frm-csm-002 rev.00 cif no. sid no. - bpam.co.id · saya berharap mempunyai investasi yang terdiri...

CIF No.

SID No.

of 10

FRM-CSM-002 Rev.00

FORMULIR PEMBUKAAN REKENING / ACCOUNT OPENING FORM

FORMULIR INI CUKUP DIISI SATU KALI SAJA DAN BERLAKU UNTUK SEMUA JENIS INVESTASI BATAVIA This form will only need to be completed once. This account details will apply to your current and future investment at Batavia

DATA PERORANGAN / PERSONAL DETAILS

Nama Lengkap sesuai Kartu Identitas / Full name as stated in ID Card

Nama Depan / First Name :

Nama Tengah / Middle Name :

Nama Belakang / Last Name :

Nama Alias / Alias Name :

Kartu Identitas / Identity (ID) Card : KTP / Paspor / Passport No :

Kedaluwarsa Identitas / ID Expiry Date : : e-KTP

Bagi Nasabah WNA, mohon sertakan Kartu Izin Tinggal atau dokumen pendukung yang setara / Foreign Customer, please attach Stay Permit Card or equivalent supporting documents

Tempat Lahir / Place of Birth :

Negara Lahir / Country of Birth :

Tanggal Lahir / Date of Birth :

Jenis Kelamin / Sex : Pria/Male Wanita/Female

Kewarganegaraan / Nationality : WNI/Local WNA/Foreign …..……………………….

Status Perkawinan / Marital Status : Lajang/Single Menikah/Married Cerai/Divorce

Nama Pasangan (Suami/Istri) / Spouse Name :

Kewarganegaraan Pasangan / Spouse Nationality : WNI/Local WNA/Foreign ..………………………….

Nama Ibu Kandung / Mother’s Maiden Name :

Agama / Religion :

Islam Protestan Katholik

Hindu Budha Kong Hu Cu

Lainnya (jelaskan)/Other (specify) : ……………………………………….

Pendidikan / Education :

SD/Elementary School SMP/Junior High School

SMA (SMK)/Senior High School Diploma (D3)/Academy

Sarjana (S1)/Under Graduate Pasca Sarjana (S2)/Post Graduate

Doktor (S3)/Doctoral Degree Lainnya (jelaskan)/Other (specify) :

…………………………………………..

Nama Ahli Waris / Heir Name :

Hubungan Ahli Waris / Heir Relation :

Nomor NPWP / Nomor Identifikasi Pembayar Pajak Asing / Tax Registered No. / Foreign Taxpayer Identification No (TIN)

:

Negara Penerbit NPWP/TIN / NPWP / TIN Issuance Country

:

Tanggal Register NPWP/TIN / NPWP/TIN Registration Date

:

Alamat Sesuai Identitas / ID Address

:

Kota / City : Kode Pos / Postal Code :

Provinsi / Province : Negara / Country :

Telepon / Telephone : Faksimili / Facsimile :

CIF No.

SID No.

of 10

FRM-CSM-002 Rev.00

Alamat Tempat Tinggal / Residence Address

:




Alamat Korespondensi / Correspondence Address

:




Telepon Genggam / Handphone :

Email :

Tujuan Investasi/ Investment Objectives

:

Mendapatkan Kenaikan Harga / Price Increase Investasi / Investment

Spekulasi / Speculation Mendapatkan Penghasilan / Income

Lainnya (jelaskan) / Other (specify) : ……………………………..……………………………………………

Sumber Dana / Source of Funds (pilih satu / choose one)

:

Penghasilan/Salary Keuntungan Bisnis/ Business Profit Bunga Simpanan / Interest Income

Warisan/Heritage Hibah/Grant Hasil Investasi/ Investment Return Undian/Sweeptakes

Lainnya * :

Orang tua (Anak)/Family Suami (Istri)/Spouse Saudara Kandung/Siblings

Hadiah / Gift** Perusahaan Tempat Bekerja /

Employer ………………….………………………

* . Lampirkan Surat Pernyataan Sumber Dana / Fill in Surat Pernyataan Sumber Dana ** Hadiah yang diterima dari Manajer Investasi, Agen Penjual Efek Reksa Dana dan/atau asosiasi yang terkait dengan Reksa Dana, dalam

rangka kegiatan pemasaran Unit Penyertaan Reksa Dana berbentuk Kontrak Investasi Kolektif. Gift received from the Investment Manager, Mutual Fund Sales Agent and / or associations related to the Mutual Fund, in the framework of Collective Investment Contract (“KIK”) of Mutual Funds marketing activities.

DATA PEKERJAAN / EMPLOYMENT DATA

Pekerjaan / Occupation (pilih satu/choose one)

:

Pelajar / Mahasiswa / Student Ibu Rumah Tangga / Housewife Wirausaha/Enterpreneur

PNS (BUMN) / Civil Servant TNI (Polri) / TNI (Police) Pensiunan/Retirement

Dosen (Guru) / Lecturer(Teacher) Pegawai Swasta / Private Employee

Lainnya (jelaskan) / other (specify) : ………………………………………………………………………….

Nama Instansi Tempat Bekerja / Employer Name

:

Jabatan / Position :

Bidang Usaha (Kegiatan) / Business Field

:

Alamat Instansi Tempat Bekerja / Employer Address

:

Kota/City : Kode Pos / Postal Code :

Provinsi/Province : Negara / Country :

Telepon/Telephone : Faksimili / Facsimile :

meidhalita

Oval

CIF No.

SID No.

of 10

FRM-CSM-002 Rev.00

Pekerjaan Pasangan/ Spouse Occupation (pilih satu/choose one)

:

Pelajar / Mahasiswa / Student Ibu Rumah Tangga / Housewife Wirausaha/Enterpreneur

PNS (BUMN) / Civil Servant TNI (Polri) / TNI (Police) Pensiunan/Retirement

Dosen (Guru) / Lecturer(Teacher) Pegawai Swasta / Private Employee

Lainnya (jelaskan) / other (specify) : ………………………………………………………………………….

Nama Instansi Tempat Bekerja / Employer Name

:

Jabatan / Position :

Bidang Usaha (Kegiatan) / Business Field

:

INFORMASI LAPORAN KEUANGAN/FINANCIAL INFORMATION

Pendapatan Per Tahun / Income Per Year (pilih satu/choose one)

:

≤ Rp. 10 Juta/thn ≤ Rp. 10 Million/year

Rp. 10 Juta – 50 Juta/thn > Rp. 10 Million – 50 Million/year



Rp. 500 Juta – 1 Miliar/thn > Rp. 500 Million – 1 Bio/year

≥ Rp. 1 Miliar/thn ≥ Rp. 1 Bio/year

INSTRUKSI PEMBAYARAN/PAYMENT INSTRUCTION

UNTUK PERLINDUNGAN INVESTASI BATAVIA, TRANSFER HANYA AKAN DITUJUKAN KE REKENING YANG TERTERA DI BAWAH INI ATAU KE REKENING YANG TERCANTUM DALAM SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN REKENING BANK YANG DITUNJUK (JIKA ADA): TO PREVENT ANY FRAUDULENT ACTS, TRANSFERS WILL ONLY BE MADE TO THE ACCOUNT LISTED BELOW OR TO THE ACCOUNT STATED IN THE STATEMENT CHANGE OF DESIGNATED BANK ACCOUNTS (IF ANY):

PILIHAN PERTAMA / PRIMARY BANK ACCOUNT

Nama Bank / Name of Bank : Cabang/Branch :

Nomor Rekening / Account No. : Negara/Country :

Nama Pemilik / Account Name : Mata Uang/Currency :

PILIHAN KEDUA / SUPPLEMENTARY BANK ACCOUNT

Nama Bank / Name of Bank : Cabang/Branch :

Nomor Rekening / Account No. : Negara/Country :

Nama Pemilik / Account Name : Mata Uang/Currency :

INFORMASI PEMILIK MANFAAT / BENEFICIAL OWNER INFORMATION

Pemilik Manfaat / Ultimate Beneficial Owner (UBO) :

Hubungan UBO dengan Nasabah /

UBO to Customer Relationship

:

Dokumen Pendukung / Supporting Document :

INFORMASI LAIN / OTHER INFORMATION

Pengiriman Laporan**/ Statement Type**

: Fisik / Hard Copy

Elektronik / e-Statement Email :

**Berlaku efektif setelah sistem pada Bank Kustodi yang bersangkutan dapat menyediakan pengiriman laporan secara elektronik / Effective on the availability of the Custodian Bank to provide electronic statement.

CIF No.

SID No.

of 10

FRM-CSM-002 Rev.00

PROFIL INVESTASI/PROFILE INVESTMENT

PROFIL INVESTASI ANDA/YOUR INVESTMENT PROFILE

Kuesioner ini hanya merupakan salah satu media untuk membimbing Anda dalam memilih reksa dana yang sesuai dengan kebutuhan dan profil investasi Anda, sehingga Anda dapat menentukan kombinasi investasi yang paling sesuai. Hasil dari kuesioner ini bukan merupakan rekomendasi atau nasehat investasi yang akan mempengaruhi keputusan Anda dalam berinvestasi. Sebelum memutuskan untuk melakukan investasi di reksa dana, Anda diwajibkan mengisi kuesioner ini dengan

memberikan tanda () pada setiap jawaban yang sesuai dengan profil risiko dan kebutuhan investasi Anda. Kuesioner yang telah diisi berikut dengan (copy) identitas Anda akan disimpan oleh PT Batavia Prosperindo Aset Manajemen (BPAM) sebagai pemenuhan persyaratan Prinsip Mengenal Nasabah (sesuai peraturan Otoritas Jasa Keuangan yang berlaku). This questionnaire is designed to guide you in determining an appropriate mutual funds to meet your needs and investment profile, then you are able to determine the most suitable investment mix. The result of this questionnaire is not the recommendations or

advices that will affect your decision in investment. Before investing, you are obliged to fill this questionnaire by giving a mark () for every answer that is appropriate for you in accordance with your investment risk profile and needs. The filled questionnaire will be saved by PT Batavia Prosperindo Aset Manajemen (BPAM) to fulfill the prerequisites of Know Your Customers Principle term (according to the valid Financial Services Authority regulations).

1. Kategori apa yang paling menggambarkan tujuan dan tingkat kenyamanan Anda dalam berinvestasi?

What category describes the most of your goal and comfort in investing? a. Likuiditas dan Keamanan Investasi

Untuk menjaga nilai investasi awal dan likuiditas yang saya butuhkan, saya ingin berinvestasi dalam jangka pendek, memperoleh pendapatan minimal sama dengan tingkat bunga deposito berjangka dan saya merasa kurang nyaman jika terjadi fluktuasi terhadap investasi saya.

Investment liquidity and security To maintain the investment principal and liquidity I need, I want to invest for only short term and get the minimum return that is equal to time deposit interest. I feel less comfortable if there is a fluctuation in my investment.

b. Pendapatan dan Perlindungan terhadap inflasi

Saya ingin menerima pendapatan tetap yang melebihi tingkat bunga deposito, sehingga nilai investasi saya tetap terjaga dari pengaruh inflasi dalam jangka waktu kurang dari 1 (satu) tahun, untuk itu saya bersedia menerima adanya sedikit fluktuasi terhadap investasi saya.

Gain and protection toward inflation I want to receive fixed income that is higher than time deposit interest, so that my investment value is protected from inflation effect in less than 1 (one) year, therefore I agree to accept little fluctuation in my investment.

c. Pendapatan dan Pertumbuhan Investasi yang cukup tinggi

Saya berharap mempunyai investasi yang terdiri dari kombinasi surat berharga sehingga investasi saya dapat mempunyai pertumbuhan yang baik dan juga dapat memberikan pendapatan tetap yang relatif lebih tinggi dari deposito berjangka. Untuk itu saya bersedia menerima jika adanya fluktuasi dalam investasi saya dengan jangka waktu dari 1 (satu) sampai 3 (tiga) tahun.

Investment return and growth that is high enough I wish to have an investment that consists of the mix of various financial instruments so that my investment may have good growth and may also give fixed return higher enough than that of time deposit. Therefore I don’t mind have fluctuation in my investment within 1 (one) to 3 (three) years.

d. Pertumbuhan

Saya ingin investasi saya bertumbuh dan dapat menghasilkan pendapatan yang seoptimal mungkin dalam jangka panjang atau lebih dari 3 (tiga) tahun. Untuk itu saya bersedia menerima jika ada fluktuasi cukup tinggi yang memberikan kenaikan dan penurunan yang sangat berarti bagi investasi saya.

Growth I want my investment to grow and produce return as optimal as possible in long term or more than 3 (three) years. Therefore I don’t mind have quite high fluctuation that can give high upbeat and downward to myinvestment.

2. Berapa lamakah jangka waktu investasi yang Anda inginkan? How long does the investment term that you want?

a. ≤ dari 3 bulan b. 3 – 12 bulan c. 12 – 36 bulan d. ≥ dari 3 tahun ≤ than 3 months 3 – 12 months 12-36 months ≥ than 3 years

CIF No.

SID No.

of 10

FRM-CSM-002 Rev.00

3. Pengetahuan saya dalam berbagai macam investasi yang telah saya ketahui

My knowledge in a variety of investment that I have already known

a. Terbatas/Limited

Saya tidak banyak mengetahui tentang pilihan investasi selain tabungan dan deposito I don’t know many investment choices except saving accounts and time deposit.

b. Cukup/Enough

Saya mengenal pilihan investasi lain seperti reksa dana dan memiliki sedikit pengalaman dalam berinvestasi, di reksa dana atau pasar modal/pasar uang. Saya masih membutuhkan bimbingan lebih lanjut dalam berinvestasi. I know little about other investment choices such as mutual funds and have a little experience in investment, in mutual funds or securities/money market I still need further guidance in investment.

c. Mampu/Capable

Saya mengetahui berbagai tipe investasi dasar, tingkat risiko, tingkat pengembalian untuk setiap jenis investasi dan mempunyai pengalaman yang cukup lama dalam berinvestasi di reksa dana dan instrumen lainnya. I know various type of investments basis, risk level, return level for every type of investment and have enough experience in investing in mutual funds and other instruments.

d. Ahli/Expert

Saya memiliki pengetahuan investasi di pasar modal, pasar uang dan obligasi yang sangat baik dan sudah berpengalaman dalam investasi di surat berharga tersebut lebih dari 5 (lima) tahun. Saya sudah biasa memberikan nasehat investasi kepada pihak lain. I have very well investment knowledge in securities, money market and bonds and have already experienced in investing in those securities for more than 5 (five) years. I accustom used to give investment advices to other parties.

4. Bagaimana gambaran portofolio investasi Anda sekarang? How is the current picture of your investment portfolio?

a. Semua berbentuk kas atau setara dengan kas (misalnya di tabungan dan deposito berjangka). All in cash or its equivalents (for example in saving account and time deposits).

b. Kebanyakan berbentuk kas, beberapa investasi (seperti property selain rumah tinggal sendiri dan saham). Most in cash, some in investment (like properties other than dwelling house and stocks).

c. Beberapa investasi, sebagian besar tidak di kas (misalnya di saham, obligasi, reksa dana dan properti, selain

rumah tinggal sendiri). Some in investment, most not in cash (for example in stocks, bonds, mutual funds and properties, other than dwelling house).

d. Campuran investasi termasuk yang spekulatif (seperti opsi, reksa dana berisiko tinggi, valuta asing dan saham

perusahaan kecil). The mix of investments include the speculative one (such as option, high risk mutual funds, foreign exchange and small company stocks).

5. Apabila salah satu investasi Anda mengalami kerugian besar mencapai 25% dari pokok, apa yang akan Anda

lakukan? If one of your investments is in huge loss up to 25% from the principal, what are you going to do?

a. Jual secepatnya untuk mencegah kerugian lebih jauh (cut-loss).

Sell it as soon as possible to prevent any further loss (cut-loss). b. Tahan dulu dan menjualnya ketika harga sudah naik lagi agar kembali modal (break-even).

Keep it first and then sell it when the price is recovered so that the investment is break-even. c. Bertahan dengan investasi ini untuk jangka panjang.

Keep up with this investment for a long term.

d. Beli lebih banyak lagi karena ini merupakan kesempatan untuk mendapatkan saham dengan harga murah. Buy it even more in a believe that this is the opportunity to get the cheap stock prices.

CIF No.

SID No.

of 10

FRM-CSM-002 Rev.00

6. Alokasi investasi yang diminati

Preferred investment allocation

a. Pasar Uang 80% ; Pendapatan Tetap 20% c. Saham 30% ; Pendapatan Tetap 40% ; Pasar Uang 30% Money Market 80% ; Fixed Income 20% Stocks 30% ; Fixed Income 40% ; Money Market 30%

b. Pendapatan Tetap 80% ; Pasar Uang 20% d. Saham 80%; Pasar Uang/instrumen lain 20%

Fixed Income 80% ; Money Market 20% Stocks 80% ; Money Market/other instruments 20%

Setelah memilih jawaban, berilah skor a (satu), b (dua), c (tiga) dan d (empat) pada jawaban a, b, c dan d kemudian jumlahkan seluruh skor untuk mengetahui type profil investasi Anda.

After giving the answers, give your score one (for a), two (for b), three (for c) and four (for d) for the answer a, b, c and d; then sum all the scores in order to get your investment type profile.

1. Jika jumlah skor Anda 6 – 9, maka Anda termasuk tipe “Menghindari Risiko”, artinya Anda tidak suka mengambil risiko

investasi dan selalu ingin melindungi nilai pokok investasi Anda. If your score is 6 – 9, you are a “Risk Averse” type means you don’t like to take investment risk and will always try to protect your investment principal.

2. Jika jumlah skor Anda 10 – 13, maka Anda termasuk tipe “Konservatif” artinya Anda berani mengambil risiko investasi

yang rendah dalam jangka waktu menengah dan ingin melindungi nilai pokok investasi Anda. If your score is 10 – 13, you are a “Conservative” type means you are willing to accept very low level of investment risk over the medium term and will try to protect your investment principal.

3. Jika jumlah skor Anda 14 – 17, maka Anda termasuk tipe “Moderat” artinya Anda berani mengambil risiko investasi yang

cukup tinggi dalam jangka waktu menengah sampai panjang dan ingin melindungi nilai pokok investasi yang berimbang. If your score 14 – 17, you are a “Moderate” type means you are willing to accept low to moderate level of investment risk over the medium to long term and will try to protect your principal in balance.

4. Jika jumlah skor Anda 18 – 21, maka Anda termasuk tipe “Cukup Agresif” artinya Anda berani mengambil risiko

investasi yang tinggi dalam jangka waktu panjang untuk mendapatkan kenaikan nilai pokok investasi yang cukup tinggi. If your score 18 – 21, you are a “Quite Aggressive” type means you are willing to accept moderate to high level of investment risk over long term and to achieve a moderate to high level of capital growth.

5. Jika jumlah skor Anda 22 – 24, maka Anda termasuk tipe “Agresif” artinya Anda berani mengambil risiko investasi yang

sangat tinggi dalam jangka waktu panjang untuk mendapatkan kenaikan nilai pokok investasi yang tinggi. If your score 22 – 24, you are an “Aggressive” type means you are willing to accept very high level of investment risk over long term and to achieve high capital growth.

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua informasi yang diberikan di sini adalah benar adanya sesuai dengan profil investasi saya. Dalam hal di kemudian hari saya berinvestasi pada reksa dana yang memiliki risiko berbeda atau lebih tinggi dari profil risiko investasi sebagaimana disebut di atas, saya bertanggung jawab penuh dengan pilihan investasi saya. By this I declare that all information given here is true according to my investment profile. In the case in the future I invest in mutual funds that have different or higher risk than the investment risk profile as mentioned above, I take full responsibility with my investment choices.

_____________________, ________, ___________,_______

Tempat/place tanggal/date bulan/month tahun/year

__________________________

Nama Lengkap & Tandatangan/ Full Name & Signature

CIF No.

SID No.

of 10

FRM-CSM-002 Rev.00

PERNYATAAN/DECLARATION

1. Saya yang bertanda tangan di bawah ini, bersedia untuk membuka rekening pada PT Batavia Prosperindo Aset Manajemen (BPAM), maka dengan ini saya mengikatkan diri pada: 1) Peraturan Pasar Modal Indonesia yang berlaku dan 2) syarat-syarat dan ketentuan pembukaan rekening yang dimuat dalam Formulir Pembukaan Rekening. I, the undersigned below, agree to open an account at PT Batavia Prosperindo Aset Manajemen (BPAM), so I hereby bind myself to: 1) the prevailing Indonesian Capital Market Regulations and 2) the terms and conditions set forth in the Account Opening Form.

2. Saya setuju untuk memberikan setiap data, informasi dan salinan dari dokumen pendukung yang diperlukan kepada BPAM untuk memenuhi peraturan Otoritas Jasa Keuangan tentang penerapan Anti Pencucian Uang dan Pencegahan Pendanaan Terorisme (Anti Money Laundering and Combating the Combating the Financing of Terrorism). I agree to provide BPAM any data, information and copy of supporting documents that are required to comply with regulation of Financial Services Authority (Otoritas Jasa Keuangan) concerning the Anti Money Laundering and Combating the Financing of Terrorism .

3. Saya menyatakan bahwa semua informasi dan dokumen yang saya berikan dalam formulir pembukaan rekening ini adalah lengkap, benar dan sah serta tidak ada yang disembunyikan. Saya memberikan kuasa kepada BPAM untuk memeriksa kebenaran (memverifikasi) semua informasi yang saya berikan dari setiap sumber yang dianggap layak. I declare that all the provided information in this Account Opening Form are complete, true and valid and there is no hidden material information. I hereby authorize PT Batavia Prosperindo Aset Manajemen (BPAM) to verify any information provided by me from any sources that deemed appropriate by BPAM.

4. Saya bersedia dari waktu ke waktu untuk melakukan pengkinian data dan menyatakan bahwa setiap perubahan yang berhubungan dengan keterangan yang telah saya berikan sebelumnya ketika membuka rekening dalam rangka penerapan Anti Pencucian Uang dan Pencegahan Pendanaan Terorisme (termasuk kelengkapan dokumen yang dipersyaratkan) akan saya beritahukan kepada BPAM secara tertulis selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari bursa setelah terjadinya perubahan. Hal-hal yang timbul di kemudian hari sebagai akibat dari kelalaian tindakan saya tersebut merupakan tanggung jawab saya sepenuhnya. I agree to inform any update from time to time and declare that any changes in information that I have submitted when I opened my account, in order to implement the Anti Money Laundering and Combating the Financing of Terrorism (including required documents) will be informed to BPAM in writing at the latest 7 (seven) bourse day after the change. Any incident that could arise in the future as the result of my negligent action shall become my responsibility.

5. Saya telah membaca, memahami, mengizinkan dan menyetujui syarat-syarat dalam prospektus Reksa Dana yang akan saya investasikan. Saya memiliki wewenang dan kemampuan hukum untuk membeli unit reksa dana, cakap bertindak menurut hukum Negara Republik Indonesia dan yakin bahwa setiap investasi yang saya lakukan adalah sesuai dengan kebutuhan investasi saya. I have read, understood, consented and agreed to the terms & conditions as stated in the prospectus of the Mutual Funds, that will be invested. I have the authority and the legal capacity to subscribe the mutual fund unit. I am of age of majority according to the laws of the Republic of Indonesia and sure that each investment that I make is suitable to my investment needs.

6. Saya telah mendapatkan penjelasan dari BPAM secara jelas dan lengkap mengenai manfaat, biaya dan risiko dari Reksa Dana yang akan saya investasikan. I have to get an explanation of BPAM clearly and completely about the benefits, costs and risks of the Mutual Fund will be invested.

7. Saya mengetahui bahwa Unit Penyertaan Reksa Dana ditawarkan dan dijual berdasarkan Kontrak Investasi Kolektif (“KIK”) Reksa Dana antara BPAM (“Manajer Investasi”) dan Bank Kustodian sesuai dengan masing-masing prospektus. I acknowledge that the Participation Unit is offered and sold based on Collective Investment Contract (“KIK”) of Mutual Funds between BPAM (the “Investment Manager”) and the Custodian Bank as stated in each prospectus.

8. Saya setuju bahwa Reksa Dana atau BPAM tidak bertanggung jawab atas kerugian, gugatan, ongkos atau biaya dalam menjalankan instruksi yang saya berikan. I agree that neither Mutual Funds nor BPAM will be responsible for any losses, liabilities, costs or expenses caused by my instructions.

9. Saya memahami bahwa semua penjabaran, wewenang dan pernyataan dalam formulir ini berlaku untuk investasi yang saya lakukan dalam semua Reksa Dana BPAM, sampai saya memberitahukan BPAM (“Manajer Investasi”) atas setiap adanya perubahan secara tertulis. I understand that the details, authorization and declaration in this form will apply to all my investments in all BPAM’s Mutual Funds until I notify BPAM (the “Investment Manager”) of any changes in writing.

10. Saya menyetujui bahwa setiap instruksi penarikan dana yang dilakukan, hanya akan ditujukan ke nomor dan rekening bank yang tercantum dalam formulir pembukaan rekening atau ke rekening yang tercantum dalam Surat Pernyataan Perubahan Rekening Bank Yang Ditunjuk (jika ada). I agree that any redemption or switching instruction from me, will only be transferred to the designated account listed in this account opening form or to the account stated in the Statement Change of Designated Bank Accounts (if any).

CIF No.

SID No.

of 10

FRM-CSM-002 Rev.00

11. Saya setuju bahwa demi keamanan/proteksi, BPAM (“Manajer Investasi”) dapat meminta pernyataan tertulis dari saya

sebelum bertindak atas instruksi yang diberikan. I agree that in its sole discretion and for my protection, BPAM (the “Investment Manager”) may require my written consent to acting upon my instructions.

12. Saya mengerti bahwa persetujuan atas pengajuan formulir pembukaan rekening sepenuhnya menjadi hak BPAM dan BPAM berhak menunda atau menolak aplikasi ini dengan menyampaikan alasan penundaan atau penolakan tersebut, kecuali BPAM berhak untuk tidak memberikan alasan apapun berdasarkan peraturan perundang-undangan. I understand that this applications is subject to BPAM’s approval and BPAM reserves the right to suspend or reject this application by giving their reason, unless under the law, BPAM reserves the right not to disclose their reason.

13. Saya menjamin investasi tidak dilakukan untuk maksud mengelabui, mengaburkan atau menghindari pelaporan kepada Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan (PPATK) berdasarkan ketentuan yang berlaku. I guarantee that the investment is not made to deceive, obscure or avoid report to Financial Transaction Reports and Analysis Center PPATK based on existing regulations.

14. Saya menyatakan dan menjamin bahwa seluruh dana yang saya setorkan/pergunakan untuk investasi di BPAM tidak berasal dari dan untuk tujuan perbuatan melanggar hukum termasuk tindak pidana pencucian uang (money laundering) atau

pendanaan terorisme sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang tentang Pencegahan & Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang dan Pencegahan & Pemberantasan Tindak Pidana Pendanaan Terorisme serta peraturan pelaksanaannya yang berlaku di Indonesia, sebagaimana undang-undang dan peraturan tersebut dapat diubah dari waktu ke waktu. I declare and guarantee that all funds which I use for the investment at BPAM are not acquired from or will be intended for a purpose of criminal act including money laundering or terrorism financing as mentioned in The Concerning the Prevention & Combating Money Laundering and Prevention & Eradication of Terrorism Financing Law and its prevailing implementation regulations in Indonesia, as well as laws and regulations may be modified from time to time.

15. Saya menyetujui bahwa pemrosesan pembukaan rekening dilaksanakan berdasarkan dokumen-dokumen asli yang terdiri dari aplikasi pembukaan rekening, kartu spesimen, profil investasi, pernyataan nasabah, pernyataan CRS yang telah disetujui oleh BPAM. Untuk selanjutnya BPAM (“Manajer Investasi”) dapat menjalankan instruksi transaksi pembelian, penjualan dan pengalihan unit penyertaan reksa dana yang dikirimkan langsung, atau melalui faksimili atau e-mail. Segala akibat yang

mungkin timbul sehubungan dengan hal di atas, akan menjadi tanggung jawab/risiko saya sepenuhnya dan saya dengan ini bertanggung jawab penuh dan membebaskan BPAM (“Manajer Investasi”) dari segala tuntutan/gugatan perdata/pidana dari pihak saya maupun pihak ketiga di kemudian hari. Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan sadar. I agree that the processing of opening an account carried out based on the original documents consist of the account opening application, specimen card, investment profile, investor declaration, CRS declaration application approved by BPAM. Furthermore, BPAM (the “Investment Manager”) can execute the instructions of subscription, redemption and switching of the mutual funds sent directly or via facsimile or e-mail. All the consequences which may arise in connection with the above will be my responsibility/risk.and I hereby fully responsible for and indemnify BPAM (the “Investment Manager”) from any charges/civil/criminal suit, neither from me nor any third party in the future. I make this statement in good health and conscious.

16. Saya memberikan kewenangan kepada BPAM untuk memberikan data, informasi dan dokumen terkait investasi saya kepada instansi berwenang untuk keperluan pembuatan nomor tunggal identitas pemodal (single investor identification/SID) dan untuk keperluan audit laporan keuangan Reksa Dana. I hereby authorize BPAM to disclose data, information and document related to my investment in mutual funds to the authorities for the purpose of creating Single Investor Identification (SID) and for the purpose of mutual fund’s financial statement audit.

17. Saya memberikan kewenangan kepada BPAM untuk memberikan data, informasi dan dokumen terkait investasi Reksa Dana

saya oleh BPAM sepanjang untuk memenuhi hukum yang berlaku atau peraturan pasar modal atau apabila didasarkan atas perintah penyidikan atau perintah pengadilan atau diperlukan berdasarkan hukum atau proses hukum yang sedang berlangsung. I hereby authorize BPAM to disclose data, information and document related to my investment in mutual funds if the purpose is to comply with the applicable laws or pursuant to inquiries or court orders or as otherwise provided by law or valid legal process.

18. Saya memberikan kewenangan kepada BPAM untuk memberikan data, informasi dan dokumen terkait investasi Reksa Dana

saya di BPAM sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia sebagai hasil kerja sama antara

Pemerintah Indonesia dengan pemerintah negara lain, maupun penerapan asas timbal balik (reciprocal) antara Pemerintah

Indonesia dengan pemerintah negara lain, seperti namun tidak terbatas peraturan perundang-undangan mengenai anti

pencucian uang, anti terorisme maupun perpajakan termasuk melaporkan dan memotong pajak yang terutang oleh saya yang

wajib dipenuhi oleh BPAM dari waktu ke waktu kepada otoritas yang berwenang.

CIF No.

SID No.

of 10

FRM-CSM-002 Rev.00

I hereby authorize BPAM to disclose data, information and document related to my investment in mutual funds if the purpose

is to comply with the applicable laws in Indonesia under inter-governmental agreements as well as application of reciprocal

principle, including but not limited to regulations of money laundering, anti-terrorism and taxation, the enforceability might

requires BPAM to disclose the information, report and deduct my witholding tax from time to time to the relevant authorities.

19. Saya memberikan kewenangan kepada BPAM untuk memberikan data dan/atau informasi pribadi saya kepada pihak ketiga sepanjang BPAM memastikan bahwa pihak ketiga dimaksud tidak memberikan dan/atau menggunakan data dan/atau informasi pribadi saya untuk tujuan selain yang disepakati antara BPAM dan pihak ketiga. I hereby authorize BPAM to disclose my personal data and information to the third parties who have been ensured by BPAM, does not provide and / or use the data and / or information for purposes other than those agreed.

20. Saya memberikan kewenangan kepada BPAM untuk memberikan data, informasi dan dokumen terkait investasi saya kepada pihak yang terkait sehubungan dengan keperluan penyelesaian pengaduan. I hereby authorize BPAM to provide data, information and documents related to my investment in the mutual funds to the relevant parties in connection with the complaint settlement purposes.

21. Saya mengizinkan BPAM untuk merekam komunikasi lisan yang saya berikan termasuk saat tatap muka maupun melalui telepon maupun sarana komunikasi lainnya, termasuk melalui short message service (SMS), Blackberry messenger (BBM) dan media elektronik lainnya. Hasil rekaman tersebut dapat digunakan sebagai pembuktian apabila di kemudian hari terjadi perselisihan antara saya dan BPAM. I give permission to BPAM to record my verbal communication including when meeting in personal (face to face) or telephone conversation or any other kind of communication, including short message service (SMS), Blackberry messenger (BBM) or other electronic media of communication. The record shall be used as evidence for any dispute that may arise between me and BPAM in the future.

22. Saya setuju apabila perselisihan atau perbedaan pendapat yang timbul di kemudian hari antara saya dan BPAM yang tidak dapat diselesaikan secara musyawarah, maka perselisihan atau perbedaan pendapat tersebut dapat diselesaikan melalui Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa (yang diatur dalam Peraturan Otoritas Jasa Keuangan) atau Pengadilan. I agree when dispute or disagreement between BPAM and me arise in the future which cannot be resolved amicably, then the dispute or disagreement shall be resolved through Alternatif Dispute Resolution Body/Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa (which is stipulated in the Financial Services Authority regulations) or the court.

23. Bahwa semua informasi yang saya berikan kepada BPAM pada Formulir Pembukaan Rekening ini adalah benar, akurat dan lengkap serta saya bertanggung jawab penuh atas segala akibat yang timbul apabila terdapat kesalahan informasi. All information provided to BPAM by me in this Opening Account Form are accurate, true and complete and I shall be fully responsible to any consequences arising if there is any mistake about those information.

24. Saya dengan ini memahami dan setuju kecuali ditentukan lain oleh BPAM, Formulir Pembukaan Rekening ini dibuat dalam Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris. Apabila timbul ketidaksesuaian antara versi Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris dari Formulir Pembukaan Rekening ini atau seandainya timbul sengketa mengenai arti atau interpretasi dari ketentuan-ketentuan tertentu dalam Formulir Pembukaan Rekening ini, maka yang berlaku adalah versi Bahasa Indonesia dan versi Bahasa Inggris yang bersangkutan dengan sendirinya dianggap diubah agar memenuhi dan sesuai dengan versi Bahasa Indonesia. I hereby agree and understand that unless determined otherwise by BPAM, this Opening Account Form is made in Indonesian and English language version. In the event of any inconsistencies between the Indonesian and English version of this Opening Account Form or in case of any disputes concerning the meaning or interpretation of certain requirements in this Opening Account Form, the Indonesian version shall prevail and the English version shall be automatically changed to align and conform to the Indonesian version.

_____________________, ________, ___________,_______ Tempat/place tanggal/date bulan/month tahun/year

Materai Rp. 6000

__________________________ Nama Lengkap & Tandatangan/ Full Name & Signature

CIF No.

SID No.

of 10

FRM-CSM-002 Rev.00

CUSTOMER SIGNATURE / SPECIMEN CARD

Diisi oleh BPAM / Filled in by BPAM

Nama Pemilik Rekening

Name of Account Holder : _______________________________________________

Kode Nasabah/CIF No. : _______________

Tanda Tangan dicocokkan oleh / Signature verified by : _________________

Disetujui oleh / Approved by : _______________

Tanda Tangan Signature

Nama/Name: _____________________________________________


Nama/Name: _____________________________________________

Specimen ini berlaku mulai / This specimen is valid on : Nama/Name: ___________________

of 2

FRM-CRS-003 Rev. 00

FORMULIR PERNYATAAN DIRI DOMISILI PAJAK (FATCA& CRS) - INDIVIDU CRS - I

INDIVIDUAL TAX RESIDENCY DECLARATION FORM (FATCA & CRS)

Bagian 1 – Identifikasi Nasabah Individu / Part 1 – Identification of Individual Customer

1.

Nama Lengkap Full Name

2. No. ID / Paspor ID No. / Passport

Kewarganegaraan* Citizenship*

3.

Kota & Tanggal Lahir City & Date of Birth

Negara Country

4. Alamat Domisili Terkini Current Domicile Address

Provinsi, Kode Pos Province, ZIP Code

Negara Country

5.

Alamat Surat Menyurat Correspondence Address

Provinsi, Kode Pos Province, ZIP Code

Negara Country

* Jika Saudara adalah warga negara / pemegang green card Amerika Serikat, silakan lampirkan form W-9 /

If you hold US Citizenship or Green Card Holder, please submit W-9 Form

Bagian 2 – Pernyataan Status Wajib Pajak / Part 2 – Declaration of Tax Residency Status

a. TIN _________________________________________ a. TIN ______________________________________

b. Negara Country _________________________________________

b. Negara Country ______________________________________

c. Jika TIN tidak ada mohon untuk memilih alasan di bawah ini : If TIN is not available, please select a reason :


TIN tidak dikeluarkan oleh negara TIN is not issued by country

TIN tidak diwajibkan oleh negara TIN is not required by country

Saya tidak dapat memperoleh TIN I am unable to obtain TIN Mohon jelaskan alasannya / Please provide reason

________________________________________________




______________________________________________

a.TIN _________________________________________ a. TIN ______________________________________

b.Negara Country _________________________________________

b. Negara Country ______________________________________

b.Jika TIN tidak ada mohon untuk memilih alasan di bawah ini : If TIN is not available, please select a reason :





________________________________________________




______________________________________________

Jika alamat Saudara berbeda dengan deklarasi status wajib pajak, mohon jelaskan alasannya : If your address is different from your tax residency status, please state the reason :

Ini adalah salah satu dari beberapa alamat saya / This is one of many addresses

Ini adalah alamat dari pihak terdekat saya (anggota keluarga, rekan kerja) / This is the address of a trusted person (e.g. family member, colleagues)

Ini adalah alamat sementara saya (pendidikan, bekerja) / This is a temporary address (e.g. for study, work)

Alasan lainnya, jelaskan / Other, please specify : __________________________________________________________

of 2

FRM-CRS-003 Rev. 00

Mohon untuk memberikan salah satu dokumen di bawah ini yang berasal dari negara manapun Saudara tunduk sebagai pemegang status wajib pajak Please provide one of the following documents form any of the country which you are a tax resident of

Paspor / Passport

Kartu Tanda Penduduk / Citizen ID

Dokumen identitas lain yang dikeluarkan oleh pemerintah (SIM, Izin Kerja) / Other government identity document (Driving License, Working Permit)

Bagian 3 – Pernyataan dan Tanda Tangan

Part 3 – Declaration and Signature

1. Saya menyatakan bahwa semua informasi yang saya cantumkan dalam dokumen pernyataan diri ini adalah lengkap, benar dan sah. Saya memberikan kuasa kepada PT Batavia Prosperindo Aset Manajemen untuk memeriksa kebenaran (memverifikasi) semua informasi yang saya berikan dari setiap sumber yang dianggap layak. I declare that all the provided information in this Self Certification are complete, true and valid. I hereby authorize PT Batavia Prosperindo Aset Manajemen to verify any information provided by me from any sources that deemed appropriate by PT Batavia Prosperindo Aset Manajemen.

2. Saya mengetahui bahwa saya bertanggung jawab atas kewajiban perpajakan saya dan menyatakan bahwa saya sepenuhnya taat dan akan tetap taat dengan hukum pajak dan/atau kewajiban laporan pajak dari negara di mana saya bertempat tinggal atau sebagai warga negara dan/atau sebagai subjek pajak terkait seluruh dana dan aset yang saya tempatkan di PT Batavia Prosperindo Aset Manajemen dari waktu ke waktu dan seluruh keuntungan dan/atau laba yang didapat. I acknowledge that I am responsible to my tax obligation and declare that I am fully and will always obey the tax law and/or tax reporting obligations from countries where I reside or the citizen of such country and/or subject to tax in respect of the funds and assets that I have placed in PT Batavia Prosperindo Aset Manajemen from time to time and all the proceeds and/or profits that I have obtained.

3. Saya menyatakan bahwa setiap perubahan keadaan yang mempengaruhi status wajib pajak dalam negeri Pemegang Rekening yang diidentifikasi di Bagian 1 formulir ini atau yang menyebabkan informasi yang tercantum di sini menjadi tidak benar akan saya beritahukan kepada PT Batavia Prosperindo Aset Manajemen secara tertulis selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari setelah terjadinya perubahan keadaan tersebut. Hal-hal yang timbul di kemudian hari sebagai akibat dari kelalaian tindakan saya tersebut merupakan tanggung jawab saya sepenuhnya. I declare that any changes in circumstances which affects the tax residency status of the Account Holder identified in Part 1 of this form or causes the information contained herein to become incorrect will be informed to PT Batavia Prosperindo Aset Manajemen in writing at the latest 30 (thirty) days after the change. Any incident that could arise in the future as the result of my negligent action shall become my responsibility.


:

Nama Name

:

Tanggal (tgl/bln/thn) Date (dd/mm/yyyy)

:

FRM-CRS-005 Rev. 00

Diisi oleh BPAM (wajib diisi) / Filled in by BPAM (mandatory)

Nama Investor : _________________________ No. CIF : __________________________ Investor’s Name CIF No.

Bilateral Multilateral

FATCA Status : CRS Status :

US Person Nasabah Asing (Foreign Customer)

Non US Person Non Nasabah Asing (Non Foreign Customer)

Recalcitrant Account Holder with US Indicia

Recalcitrant Account Holder without US Indicia

Dormant Account

FATCA Declaration Form: CRS Declaration Form :

W8 BEN Mengisi dan menyerahkan W8 BEN CRS-I Mengisi dan menyerahkan form CRS

Fill in & submit W8 BEN form Fill in & submit CRS form

W9 Mengisi dan menyerahkan W9 RC Menolak memberikan informasi status

Fill in & submit W9 form perpajakan

NA Tidak teridentifikasi US Indicia Refuse to provide tax residency information

US Indicias are not identified

NF Terindentifikasi US Indicia dan belum

menyerahkan W8 BEN/W9

US Indicia are identified & has not submitted W8 BEN/W9 form

RC Menolak mengisi form W8 BEN/W9

Refuse to fill in W8 BEN/W9 form

Kolom Verifikasi & Pengesahan - BPAM Verification & Legalization Column – BPAM

Sales/Marketing

Compliance

Input ke Sistem

Nama/Name : Nama/Name : Nama/Name :

Bagian/Dept :

frm-csm-002 rev.00 cif no. sid no. - bpam.co.id · saya berharap mempunyai investasi yang terdiri...

Documents