CHRONIC STABLE ANGINADiagnosis angina pektoris stabil kronis termasuk ketidaknyamanan diprediksi dan direproduksi dada kiri anterior setelah aktivitas fisik, stres emosional, atau keduanya, gejala biasanya memburuk dalam cuaca dingin atau setelah makan dan hilang dengan istirahat atau nitrogliserin sublingual. Kehadiran satu atau lebih hambatan dalam arteri koroner utama adalah kemungkinan, tingkat keparahan stenosis biasanya lebih besar dari 70 persen.PatofisiologiAngina terjadi ketika ada iskemia miokard regional yang disebabkan oleh perfusi koroner tidak memadai dan biasanya tetapi tidak selalu disebabkan oleh peningkatan kebutuhan oksigen miokard. Fitur Kardinal angina stabil kronis termasuk reversibilitas lengkap gejala dan repetitiveness serangan angina pektoris dari waktu ke waktu, biasanya bulan sampai tahun. Baru, gejala berkepanjangan, atau baru-onset merupakan karakteristik angina tidak stabil. Kondisi hidup bersama, seperti hipertensi kurang terkontrol, anemia, atau tirotoksikosis, dapat memicu atau menonjolkan angina.Sebagai aterosklerosis koroner berlangsung, terdapat deposisi plak eksternal ke lumen arteri, plak dapat memperpanjang eksentrik dan luar tanpa mengorbankan lumen (Gambar 1 1FIGUREKhas Progresi Aterosklerosis koroner.) Dengan demikian, stress testing atau angiografi tidak mungkin menyarankan penyakit koroner, bahkan di hadapan aterosklerosis signifikan. Sebagai memburuk aterosklerosis, perambahan massa plak ke lumen dapat mengakibatkan obstruksi hemodinamik dan angina1 (Gambar 1). Gangguan vasomotor fungsi endotel dari arteri koroner adalah umum pada pasien dengan angina dan hasil dalam vasodilatasi berkurang atau bahkan vasokonstriksi dalam menanggapi berbagai rangsangan, termasuk exercise.5, 6 Kadang-kadang, pasien dengan berat aorta-katup penyakit atau hypertrophic cardiomyopathy memiliki angina-seperti nyeri dada dengan tidak adanya penyakit koroner yang jelas.Angina pektoris KlasifikasiNyeri dada ditandai sebagai klasik, atau khas, angina, seperti angina atipikal, yang meliputi gejala yang memiliki beberapa tapi tidak semua fitur dari angina, dan sebagai nyeri dada nonanginal, yang memiliki tidak ada fitur angina (Tabel 1 1TABLEGejala Angina.) .7 Nyeri dada yang terjadi selama istirahat atau di night8 baik dijelaskan pada orang dengan angina stabil kronis, terutama women.9-11Presentasi atipikal angina lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pria. Wanita dengan iskemia lebih mungkin dibandingkan pria untuk melaporkan ambang nyeri variabel, nyeri inframammary, palpitasi, atau tajam, menusuk pain.12, 13 Secara keseluruhan, nyeri dada pada wanita adalah sangat umum dan biasanya bukan karena arteri, koroner disease.9 10 , 13 Data dari Sindrom Evaluasi inisiatif Perempuan Iskemia dari National Heart, Lung, dan Darah Institute menunjukkan bahwa banyak wanita dengan gejala angina memiliki iskemia diinduksi dan cadangan aliran koroner berkurang belum ada halangan signifikan pada angiography.9 koroner, 10,13 Atypical presentasi angina juga lebih sering pada pasien yang lebih tua (yang sering memiliki dyspnea exertional, kelemahan, atau berkeringat) dibandingkan pada pasien yang lebih muda dan pada pasien dengan diabetes (yang sering memiliki atipikal atau episode iskemik bahkan diam) dibanding mereka yang tanpa diabetes; tinggi tingkat kecurigaan penyakit koroner yang diperlukan dalam kelompok-kelompok. Tingkat keparahan angina harus dinilai untuk membantu dalam keputusan manajemenMyocardial Ischemia and the Pains of the HeartAngina pektoris biasanya disebabkan oleh iskemia miokard karena penyempitan aterosklerotik arteri koroner epicardial, dengan atau tanpa vasokonstriksi lokal atau trombus tindih, yang membatasi suplai darah ke miokardium. Hal ini menyebabkan stimulasi reseptor nyeri yang memicu persepsi pasien gejala angina (lihat GambarKemungkinan Mekanisme Nyeri Jantung Oleh karena itu, ketika dokter merawat pasien dengan nyeri dada yang tidak diketahui anatomi koroner, pertanyaan utama adalah apakah gejala tersebut karena aterosklerosis koroner. Pertanyaan ini relevan karena dua alasan. Pertama, penyakit jantung aterosklerotik adalah penyebab utama kematian di masyarakat Barat. Kedua, gejala pasien dan prognosis dapat diperbaiki dengan obat-obatan atau revaskularisasi.Dalam edisi ini Journal, Terengah-engah et al. (Lihat halaman 1.948-1.953) upaya untuk menjawab dua pertanyaan pertama. Hasil penelitian mereka, dilakukan dengan pencitraan resonansi magnetik selama infus adenosin, menunjukkan bahwa nyeri dada pada pasien ini dijelaskan oleh iskemia sekunder berkurang (atau tidak ada) vasodilatasi dari microvasculature koroner, yang mengarah ke underperfusion relatif subendocardium (lihat Gambar ). Atas dasar temuan ini, orang akan menyimpulkan bahwa pasien dengan nyeri dada, perubahan elektrokardiografi abnormal selama latihan, dan angiogram koroner yang normal memang memiliki bentuk penyakit jantung yang bertanggung jawab atas gejala mereka.Namun, sebagai istilah yang digunakan untuk menggambarkan kondisi ini (X sindrom jantung) mencolok menyiratkan, bukti bahwa iskemia miokard adalah mekanisme yang bertanggung jawab jauh dari meyakinkan. Beberapa studi sebelumnya dari pasien dengan sindrom X jantung telah muncul untuk menunjukkan adanya iskemia berdasarkan hasil abnormal dari berbagai tes yang dilakukan dalam kondisi stres. Pada gilirannya, studi masing-masing ternyata tidak direproduksi. Bahkan dalam studi oleh Terengah-engah et al., Tidak ada pasien dengan sindrom X jantung memiliki cacat perfusi yang konsisten dengan iskemia miokard pada pemindaian thallium yang dilaporkan dalam studi sebelumnya. Studi dengan stress echocardiography secara konsisten menunjukkan bahwa, meskipun provokasi nyeri dada, pasien tidak memiliki penurunan kontraktilitas - biasanya fenomena awal kaskade kejadian yang mengikuti iskemia miokard.Untuk memperumit masalah lebih lanjut, penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa nyeri dada yang khas dilaporkan oleh pasien dengan angiogram koroner normal dapat ditimbulkan oleh rangsangan listrik dari ventrikel kanan, yang jelas tidak menyebabkan iskemia miokard. Ini dan penelitian lain yang telah menggunakan tomografi emisi positron-scanning dari titik otak terhadap persepsi yang abnormal sensitif nyeri jantung dalam setidaknya beberapa pasien (lihat Gambar).Bagaimana dengan terapi dan prognosis? Pasien dengan angiogram koroner yang normal biasanya memiliki respon yang buruk terhadap terapi konvensional antiischemic, yang dapat mengakibatkan kinerja yang tidak perlu dari angiografi koroner berulang selama bertahun-tahun karena kekambuhan nyeri dada. Memblokir nociception jantung dengan dosis rendah antidepresan trisiklik dapat mengurangi gejala. Berkenaan dengan prognosis, penelitian secara konsisten menunjukkan bahwa pasien memiliki harapan hidup yang sama dengan populasi umum, dengan abnormalitas konduksi atau ringan disfungsi ventrikel kiri berkembang di sebagian kecil dari mereka selama masa tindak lanjut.UNSTABLE ANGINA PECTORISBaru-baru ini, istilah "sindrom koroner akut" telah digunakan untuk menggambarkan spektrum kondisi yang meliputi angina tidak stabil, non-Q-wave infark miokard (yang umumnya menyajikan tanpa ST-segmen elevasi), dan Q-wave infark miokard (yang umumnya hadiah dengan ST-segmen elevasi). Pasien dengan angina tidak stabil dan mereka dengan non-Q-gelombang miokard infark sering hadir dalam cara yang sama, dan perbedaan antara dua kondisi dapat dibuat jam hanya banyak atau hari kemudian, ketika hasil-enzim jantung tes menjadi tersediaPATOGENESISDARIInisiasi dari Cascade dari Fissure Plak dan PecahnyaGangguan dari plak yang terbentuk adalah proses patologis yang kompleks yang merupakan pusat inisiasi dari sindrom koroner akut. Oklusi arteri mendadak total atau nyaris total sering berkembang di arteri yang sebelumnya muncul untuk memiliki minimal stenosis.5-8 Dua pertiga dari arteri dengan plak yang pecah dan di mana benar-benar trombus oklusif kemudian berkembang memiliki stenosis dari 50 persen atau kurang sebelum pecahnya plak , dan pada 97 persen pasien, stenosis yang awalnya kurang dari 70 persen.5 Lesi arteri pasien dengan angina tidak stabil sering memiliki kompleks, fitur morfologi eksentrik pada angiografi koroner, fitur tersebut telah ditemukan untuk mewakili plak pecah dengan thrombus.7 dilapiskan -11Plak dewasa terdiri dari dua komponen utama: inti lipid-kaya dan meshwork dari ekstraselular-matriks protein yang membentuk berserat cap.12-14 Kehadiran besar, kolam lipid eksentrik dan infiltrasi sel-sel busa adalah karakteristik lipid core paling sering dikaitkan dengan pecah-pecah atau pecah plaques.13-15 Sebagian besar pecah lesi pada situs stres mekanik terbesar, terutama persimpangan tutup plak dan intima normal yang berdekatan atau daerah bahu dari lipid pool.13 , 16 Fisura terjadi di lokasi topi lemah dan tidak di lokasi tunduk pada tekanan mekanis terbesar diperkirakan akan diprakarsai oleh proteinase disekresikan oleh makrofag yang enzimatis menurunkan berserat cap17-21 (Gambar 1 1FIGUREPathophysiologic Acara Puncak di Sindrom klinis Angina tidak stabil.

Akut Thrombosis and Agregasi trombositTrombosis lokal terjadi setelah hasil gangguan plak dari interaksi yang kompleks antara inti lipid, halus-sel otot, makrofag, dan collagen.22-24 Inti lipid merupakan substrat yang paling ampuh untuk platelet-kaya pembentukan trombus, 22 dan kedua otot halus dan busa sel dalam inti berkorelasi dengan ekspresi faktor jaringan di plaques.23 stabil Setelah terkena darah, faktor jaringan berinteraksi dengan faktor VIIA untuk memulai kaskade reaksi enzimatik menghasilkan generasi trombin lokal dan deposisi fibrin. Karena keseimbangan halus antara trombosis dan trombolisis endogen, beberapa lesi vaskular akut menyelesaikan ketika celah yang repaired.25Sebagai bagian dari respon untuk setiap jenis gangguan dinding endotel, platelet agregat dan isi rilis butiran yang lebih menyebarkan agregasi platelet, vasokonstriksi, dan pembentukan trombus (Gambar 1) .25 faktor sistemik dan peradangan juga berkontribusi terhadap perubahan dalam hemostatik dan jalur koagulasi dan mungkin memainkan peran dalam inisiasi trombosis intermiten yang merupakan karakteristik dari stabil angina.26-28 inflamasi fase akut reaktan, sitokin, infeksi kronis, dan catecholaminergic lonjakan dapat memberikan stimulus sistemik untuk meningkatkan produksi dari faktor jaringan, prokoagulan aktivitas, atau platelet hyperaggregability (Gambar 1) .29,30\

Koroner VasospasmeMeskipun tidak penting bagi patogenesis yang mendasari sindrom koroner akut, vasospasme episodik dapat menyebabkan instabilitas vaskular dengan mengubah yang sudah ada sebelumnya plak koroner, yang menyebabkan gangguan intimal dan penetrasi makrofag atau agregasi trombosit. Proses ini - pada gilirannya - dapat menyebabkan pembentukan sel busa dan proliferasi otot halus cells.31-36Erosi Plak Koroner tanpa PecahnyaMekanisme alternatif penyempitan lumen mungkin melibatkan proliferasi cepat dan migrasi halus-sel otot dalam menanggapi endotel injury.37 perubahan konformasi cepat dalam bentuk dan ukuran lesi akibat perluasan otot polos dapat menyebabkan relatif mendadak terjadinya penyempitan lumen dan gejala ischemia.38 teknik saat ini tidak bisa dengan jelas membedakan antara pasien yang akut gejala akibat pecahnya plak konvensional dan mereka yang gejalanya disebabkan oleh erosi kecil atau perubahan konformasi.Plasminogen-Activator Inhibitor Type 1 and Coronary Artery Disease

PAI-1 pada penyakit arteri koronerPentingnya sistem fibrinolitik sebagai pengatur deposisi fibrin pada dinding pembuluh menimbulkan pertanyaan tentang peran gangguan dalam sistem ini dalam perkembangan penyakit pembuluh darah. Secara teori, setidaknya, penurunan fibrinolisis akibat plasma tinggi PAI-1 konsentrasi mungkin diharapkan menghasilkan peningkatan deposisi fibrin dan pembentukan selanjutnya dari trombus. Tinggi plasma PAI-1 konsentrasi memang terkait dengan trombotik berbagai disorders36-39 dan merupakan faktor risiko independen untuk reinfarction pada pasien yang memiliki infark miokard pertama sebelum usia 45 years.6, 40 Ada hubungan antara keberadaan penyakit arteri koroner dan aktivitas fibrinolitik plasma yang rendah karena peningkatan plasma PAI-1 concentrations.41Dalam Heart Study Taman calon Northwick, ada, kuat jangka panjang hubungan antara rendahnya tingkat aktivitas fibrinolitik plasma pada pendaftaran dan kejadian selanjutnya dari penyakit arteri koroner pada pria muda, menunjukkan bahwa aktivitas fibrinolitik yang rendah hati mendahului disease.42 Dalam tersebut, calon multicenter Aksi terpadu Eropa pada studi Thrombosis and Cacat, kadar plasma tinggi PAI-1 aktivitas dan antigen dikaitkan dengan kejadian koroner selanjutnya pada pasien dengan angina pektoris, namun hubungan ini menghilang setelah penyesuaian untuk faktor-faktor yang mencerminkan resistensi insulin, seperti indeks massa tubuh dan trigliserida serum dan kolesterol concentrations.43 Selain itu, dalam studi kasus-kontrol nested melibatkan populasi Swedia utara dengan prevalensi tinggi penyakit arteri koroner, tinggi plasma PAI-1 konsentrasi memprediksi terjadinya miokard akut pertama infarction.39PAI-1 dan Progresi Penyakit VaskularAda bukti bahwa tinggi plasma PAI-1 konsentrasi berhubungan dengan perkembangan sindrom koroner dan pengembangan infark miokard. Tinggi plasma PAI-1 konsentrasi memprediksi infark miokard berikutnya pada pasien dengan angina stabil pectoris44 dan berkaitan dengan bukti angiografik dari penyakit arteri koroner progresif pada pria muda dengan riwayat miokard infarction.45 Selain itu, polimorfisme genetik di wilayah promotor dari PAI-1 gen telah dikaitkan dengan kedua plasma tinggi PAI-1 konsentrasi dan tidak stabil angina.46PAI-1 di Dinding Kapal dan PlakAteromatosa bahan yang diperoleh pada saat atherectomy koroner pada pasien dengan diabetes mellitus tipe 2 berisi lebih PAI-1, yang dideteksi oleh studi imunohistokimia, dari bahan atheromatous dari pasien tanpa diabetes.47 Demikian pula, tingkat PAI-1 RNA (mRNA) yang lebih tinggi dalam arteri parah aterosklerotik dibandingkan yang normal arteries.48 Temuan ini menunjukkan bahwa peningkatan ekspresi gen-1 PAI di dinding arteri, menyebabkan peningkatan jumlah PAI-1 di plak, dapat memfasilitasi peristiwa trombotik setelah pecah plak.PAI-1 dan Migrasi SelulerIntegrin dan reseptor adhesi lainnya yang bertindak sebagai molekul efektor dalam renovasi vaskular memulai lampiran dan penyebaran sel-sel endotel, proteoglikan, dan protease - khususnya, plasminogen aktivator-plasmin system.49 Selama penyembuhan luka, ekspresi kemih-jenis aktivator plasminogen dan integrin, termasuk v3 integrin, meningkat pada sel-sel bermigrasi seperti endotel, otot polos-, dan darah cells.50Komponen bekuan fibrin yang merangsang migrasi sel vitronektin, sebuah plasma dan ekstraseluler-matriks protein yang mengikat sel-sel endotel melalui reseptor untuk kencing-jenis aktivator plasminogen. Kenyataan bahwa PAI-1 menghambat reaksi ini, sehingga menghalangi migrasi sel, menunjukkan hubungan langsung antara aktivator plasminogen dan migrasi sel dimediasi oleh integrin dan vitronectin.51 Temuan-temuan ini didukung oleh pengamatan bahwa penyembuhan luka dan pembentukan neointima arteri setelah vaskular cedera yang dipercepat pada tikus dengan defisiensi PAI-1.52 Dengan demikian, PAI-1 memiliki peran penting dalam renovasi vaskular yang independen dari perannya sebagai inhibitor dari t-PA.Hubungan antara PAI-1 dan Faktor Risiko KardiovaskularBahwa sistem fibrinolitik pada umumnya, dan PAI-1 pada khususnya, memiliki peran dalam perkembangan penyakit arteri koroner didukung oleh karakteristik biologis PAI-1 dan hubungan antara plasma tinggi PAI-1 konsentrasi dan faktor risiko kardiovaskular lainnya. Plasma konsentrasi PAI-1 lebih rendah pada siang hari daripada pada malam hari, 53 dan telah diusulkan bahwa insiden yang lebih tinggi dari infark miokard di pagi hari bisa disebabkan oleh plasma yang lebih tinggi PAI-1 konsentrasi, dan karena aktivitas fibrinolitik rendah, pada night.54Banyak faktor risiko penting untuk penyakit arteri koroner telah diidentifikasi, termasuk kelebihan berat badan, merokok, gaya hidup, dislipidemia, hipertensi, dan diabetes mellitus.55-57 Sebuah pengelompokan faktor-faktor yang dikaitkan dengan peningkatan eksponensial dalam risiko penyakit kardiovaskular. Pada tahun 1983, Reaven mengusulkan adanya sindrom resistensi insulin di mana pengelompokan faktor risiko kardiovaskular terjadi lebih sering dari yang diharapkan secara kebetulan alone58 (3FIGURE Gambar 3

Hubungan antara Sintesis Plasminogen-Activator Inhibitor Tipe 1 (PAI-1) dan Sindrom Resistensi Insulin.). Fitur utama dari sindrom ini adalah resistensi insulin disertai dengan hiperinsulinemia, metabolisme glukosa, hipertrigliseridemia dengan serum rendah high-density lipoprotein konsentrasi kolesterol, obesitas, dan hipertensi.Karena deskripsi Reaven tentang pengelompokan faktor risiko ateromatosa, telah menjadi jelas bahwa faktor risiko trombotik juga terkait dengan resistensi insulin. Penekanan fibrinolisis akibat konsentrasi plasma tinggi PAI-1 terjadi di kedua mata pelajaran normoglycemic dengan resistensi insulin dan pasien dengan tipe 2 diabetes.59 konsentrasi plasma dari faktor-faktor risiko trombotik, seperti koagulasi faktor VII, faktor von Willebrand, dan fibrinogen, yang juga berkorelasi dengan insulin resistance60, 61 dan tinggi pada pasien dengan tipe 2 diabetes.62-64 Seperti faktor risiko ateromatosa, faktor risiko trombotik cenderung mengelompok pada subyek nondiabetes dengan resistensi insulin dan kerabat nondiabetes pasien dengan tipe 2 diabetes.65Secara keseluruhan, data ini menunjukkan adanya suatu sindrom atherothrombosis terkait dengan resistensi insulin yang mendasari dan dengan segregasi keluarga. Subyek dengan resistensi insulin, apakah mereka memiliki toleransi glukosa normal atau diabetes, memiliki tinggi plasma PAI-1 concentrations.66 Intervensi yang rendah resistensi insulin, seperti penurunan berat badan, yang selalu disertai dengan penurunan plasma PAI-1 concentrations.67 Studi klinis menunjukkan bahwa pasien dengan penyakit arteri koroner memiliki kedua insulin resistance68 dan plasma tinggi PAI-1 concentrations.6, 39,69 Temuan ini menunjukkan bahwa PAI-1 memiliki peran dalam gangguan atherothrombotik, terutama melalui asosiasi dengan faktor-faktor risiko yang didirikan di hadapan resistensi insulin yang mendasariThe Relation between Green Tea Consumption and Cardiovascular Disease as Evidenced by Epidemiological Studies

Kami menemukan bahwa konsumsi teh hijau berbanding terbalik dikaitkan dengan kematian dari semua penyebab, dan hubungan terbalik lebih jelas pada wanita (P = 0,03 untuk interaksi dengan seks) (Tabel 1). Pada pria, HR multivariat (95% CI) kematian dari semua penyebab yang berhubungan dengan berbagai frekuensi konsumsi teh hijau adalah 1.00 (referensi) untuk