FK UKI

CASE BASED DISCUSSION

Supervisor:

dr. D Widiatmoko Sp.KJ

• Nama : Tn.Nofdiansah Angga Putra

• Usia : 25 Tahun• Jenis Kelamin : Laki-laki• Alamat : Magelang• Pekerjaan : Tidak Bekerja• Status Pernikahan : Menikah• Pendidikan Terakhir : Sekolah Menengah Atas

Identitas pasien

• Nama : Tn. Arifin• Usia : 35 Tahun• Jenis Kelamin : Laki-laki• Alamat : Magelang• Pekerjaan : Tidak Bekerja• Status Pernikahan : Married• Agama : Islam• Pendidikan Terakhir : SMA

Alloanamnesis

Pasien dibawa oleh Ayah dan Saudara pasien karena pasien mengalami peningkatan gejala yaitu mengamuk.

Keluhan utama

Pasien tidak dapat bertemu dengan anaknya sejak 1,5 tahun lalu

Stressor

Perjalanan penyakit sekarang

Pasien menikah dengan seorang wanita yang dicintainya, mereka berpacaran selama 1 tahun, dan menikah atas keinginan keluarga pihak perempuan. Setelah menikah, pasien tinggal di Magelang.

2010

Pasien baru dikaruniai anak perempuan, kelahiran anak pertama pada saat keluarga mereka sedang mengalami masalah ekonomi, sehingga pasien menjual barang-barang yang bisa dijual pada saat istrinya mau melahirkan. Namun, setelah anak perempuan mereka lahir, tanpa alasan pasien tidak diizinkan oleh istri dan keluarga istrinya untuk menemui anaknya. Setelah mendapat kabar tersebut, tidak ada perubahan tingkah laku oleh pasien. Pasien masih dapat menajalani aktivitas sehari-hari seperti sedia kala.

2013

Pasien kembali ke rumah orang tua di daerah Bintaro, pasien tinggal bersama kedua orang tuanya. Suatu hari, pasien bertemu dengan sodara pasien, dan beliau mengatakan bahwa anak pasien sudah besar, dan bermain sendiri.

Pasien disuruh oleh sodaranya untuk menemui anaknya, namun pasien mengurungkan niatnya karena pasien tidak dapat bertemu dengan anaknya. Semenjak saat itu, terjadi perubahan tingkah laku dari pasien seperti berbicara mulai melantur. Pasien masih tetap dapat melakukan aktivitas sehari-hari dan masih bekerja seperti sedia kala

2014

Kondisi pasien semakin mengalami perburukan. Pasien bicara sendiri, tertawa sendiri, pasien juga sudah mulai mudah marah, tersinggung, sampai mengamuk. Selain mengamuk pasien juga mengancam orang-orang sekitar pasien dengan kata-kata. Melihat keadaan tersebut, kedua orang tua pasien membawanya ke Rumah Sakit Cilacap, lalu pasien diberi obat dan sembuh. Setelah pasien sembuh, pasien kembali tinggal di rumahnya di Jakarta.

Januari 2015

•Satu bulan sebelum masuk rumah sakit, kondisi pasien semakin memburuk. Pasien bicara sendiri, tertawa sendiri, dan mulai marah sampai pasien mengamuk. Pasien juga pernah terfikirkan untuk bunuh diri sebanyak dua kali dengan menaiki atap rumah pasien. Pasien juga sering melamun. Pasien sangat mereasa ketakutan seperti dikejar-kejar oleh polisi. Pasien merasa curiga dengan orang lain dan menyangka orang-orang menjelekkan pasien. Pasien bercerita bahwa pasien pernah mendengar seseorang yang bisik-bisik pasien, saat pasien dalam keadaan sadar, dan berulang-ulang. Bisikan mengenai ajakan dan mengajak pasien untuk mengobrol. Pasien sulit masuk tidur, dan tidur hanya sebentar, keesokkannya pasien tidak merasa lelah. •Nafsu makan pasien berkurang, pasien masih dapat melakukan aktivitas sehari hari namun dengan perintah dari kedua orangtuanya.

Februari 2015

Pasien marah-marah sampai mengamuk dengan merusak alat rumah tangga dan mengancam orang sekitar. Pasien sudah tidak mau makan, minum dan mandi. Pasien sulit masuk tidur, dan hanya 4 jam tertidur. Pasien tidak merasa capek, dan lebih banyak melamun.

Hari masuk rumah sakit

Riwayat Psikiatri

Riwayat psikiatri sebelumnya disangkal oleh keluarga pasien.

Riwayat Pengobatan

Riwayat pengobatan sebelumnya disangkal

Riwayat Kehidupan PribadiPasien merokok, dan minum alkohol namun tidak sampai mabuk.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat penyakit keluarga disangkal

Pasien merupakan anak tunggal. Pasien dibesarkan oleh ayah dan ibu pasien. Dalam keluarga pasien, tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat keluhan yang sama dengan pasien.

RIWAYAT KELUARGA

genogram

Male

Female

Patient

Living together

Progression of Illness

Role of Function

Symptom

2014 March 2015

1. Masa Prenatal and Perinatal

2. Masa Kanak Awal

3. Masa Kanak Pertengahan

4. Masa Kanak Akhir

5. Masa Dewasa

Riwayat kehidupan pribadi

Pasien merupakan anak tunggal, lahir di Bidan, dan merupakan anak yang direncanakan dan diinginkan.

Ibu hamil pada keadaan sehat fisik dan jiwa.

PRENATAL AND PERINATAL

DEVELOPMENTAL HISTORY (GROSS MOTORIC)

Ability Result Normal Range

Elevating the headUnidentifie

d0-3 months

Moving to supine position on its own

Unidentified

3-6 months

SittingUnidentifie

d6-9 months

StandingUnidentifie

d9-12 months

WalkingUnidentifie

d12-24 months

Climbing up the ladderUnidentifie

d24-36 months

Standing 1 foot/jumpUnidentifie

d36-48 months

DEVELOPMENTAL HISTORY (FINE MOTORIC)

Ability Result Normal Range

Holding a pencilUnidentifie

d3-6 months

Holding 2 objects at the same time

Unidentified

6-9 months

Piling 2 cubesUnidentifie

d9-12 months

Inserting objects into container

Unidentified

12-18 months

Rolling a ballUnidentifie

d18-24 months

DoodlingUnidentifie

d24-36 months

Wearing shirtUnidentifie

d36-48 months

DEVELOPMENTAL HISTORY (LANGUAGE)

Ability Result Normal range

Oooh-aahUnidentifie

d0-3 months

Turning toward the soundUnidentifie

d3-5 months

High-pitched soundUnidentifie

d3-6 months

Voice without meaning (mamama, bababa)

Unidentified

6-9 months

Calling 2-3 syllables without meaning

Unidentified

9-12 months

Calling 3-6 words that have meaning

Unidentified

18-24 months

Talking at least with two words

Unidentified

24-36 months

Mentioning name, age, and place

Unidentified

36-48 months

DEVELOPMENTAL HISTORY (SOCIAL & PERSONAL)

Ability Result Normal range

Know their motherUnidentifie

d0-3 months

Reach outUnidentifie

d3-6 months

ClapUnidentifie

d6-9 months

Playing peek a booUnidentifie

d6-9 months

Know their familyUnidentifie

d9-12 months

Appoint what he wants without crying or whining

Unidentified

12-18 months

Tidy up toysUnidentifie

d24-36 months

Playing with friends, follow the rules of the game

Unidentified

36-48 months

24

PsikomotorTidak ada data yang valid tentang pasien mulai

menunjukkan pertumbuhan dan perkembangan seperti pertama kali mengangkat kepala, berguling, duduk, merangkak, berdiri, berjalan-berlari, memegang benda –benda di tangannya, meletakkan segala sesuatu di mulutnya dan memegang benda-benda di tangannya.Psikososial

Tidak ada data yang valid mengenai pasien di usia berapa mulai tersenyum saat melihat wajah orang lain, ketika tertawa pertama pasien atau menggeliat ketika diminta untuk bermain dan bertepuk tangan dengan orang lain.

RIWAYAT MASA KANAK AWAL ( 0 – 3 tahun)

Komunikasi

Tidak ada data yang valid tentang pasien seperti mulai mengucapkan kata-kata yang tidak dimengerti atau disebut “bubbling” dan pengucapan “ibu” dan “ayah” pada umur 1 tahun.Emosi

Tidak ada data yang valid reaksi pasien ketika bermain, takut dengan orang asing, ketika mulau menunjukkan kecemburuan atau daya saing terhadap lainnya dan pelatihan menggunakan toilet.

RIWAYAT MASA KANAK AWAL ( 0 – 3 tahun)

KognitifTidak ada data yang valid usia pasien

ketika dapat mengikuti objek, mengakui ibunya, mengenal anggota keluarganya

 

RIWAYAT MASA KANAK AWAL ( 0 – 3 tahun)

•Psikomotor

Tidak ada data yang valid pada saat pertama kali mengendarai sepeda roda tiga, jika pasien pertama terlibat dalam setiap jenis olahraga.•Psikososial

Tidak ada data yang valid tentang kapan pasien masuk sekolah dasar dan pasien dapat bermain bersama teman-temannya di sekolah.•Komunikasi

Tidak ada data yang valid tentang pengekspresian perasaan pasien di masa kecil.•Emosional

Tidak ada data yang valid tentang emosi pasien saat masih kecil.•Kognitif

Pasien masuk sekolah dasar saat usia 7 tahun, dan pasien tidak pernah tinggal kelas saat pasien sekolah dasar.

 

Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

•Psikomotor

Tidak ada data yang valid saat pasien bermain, dan olahraga.•Psikososial

Pasien merupakan orang yang mudah bergaul dengan sesama.•Komunikasi

Pasien tidak mudah untuk mengutarakan perasaan pasien, pasien sangat menjaga perasaan orang lain dan takut menyakiti.•Emosional

Tidak ada data yang valid tentang emosi pasien.•Kognitif

Pasien lulus Sekolah Menengah Atas sama seperti teman-teman sebayanya. Pasien tidak melanjutkan ke Perguruan tinggi karena masalah biaya

Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja

•Psikomotor

Tidak ada data yang valid saat pasien bermain, dan olahraga.•Psikososial

Pasien merupakan orang yang mudah bergaul dengan sesama.•Komunikasi

Pasien tidak mudah untuk mengutarakan perasaan pasien, pasien sangat menjaga perasaan orang lain dan takut menyakiti.•Emosional

Tidak ada data yang valid tentang emosi pasien.•Kognitif

Pasien lulus Sekolah Menengah Atas sama seperti teman-teman sebayanya. Pasien tidak melanjutkan ke Perguruan tinggi karena masalah biaya

RIWAYAT MASA KANAK AKHIR DAN REMAJA

•Riwayat PendidikanPasien bersekolah sampai SMA dan tidak melanjutkan ke jenjang pendidikan berikutnya.•Riwayat PekerjaanSetelah lulus SMA, pasien bekerja di jakarta sebagai buruh•Riwayat PernikahanPasien sudah menikah sejak tahun 2010, merupakan pernikahan yang diinginkan, dan tanpa paksaan. Pasien sudah mempunyai 1 anak perempuan yang sudah berusia 2 tahun. •Riwayat Pelanggaran HukumPasien tidak pernah berurusan dengan penegak hukum karena melakukan pelanggaran hukum.

RIWAYAT Masa dewasa

•Riwayat Aktivitas SosialSebelum timbul gangguan, pasien dapat melakukan hubungan sosial dengan tetangga-tetangganya.•Riwayat Kehidupan BeragamaPasien beragama Islam dan pasien rajin untuk melakukan ibadah.•Riwayat PsikoseksualPasien menyadari dirinya seorang laki - laki, berpakaian seperti selayaknya laki - laki, bertingkah laku seperti laki - laki dan tertarik terhadap lawan jenis.•Riwayat Situasi HidupPasien tinggal bersama kedua orangtuanya sebelum masuk rumah sakit.

RIWAYAT Masa dewasa

Erikson’s Stages of Psychosocial Development

Stage Basic ConflictImportant

Events

Infancy (birth to 18 months)

Trust vs mistrust Feeding

Early childhood (2-3 years)

Autonomy vs shame and doubt

Toilet training

Preschool (3-5 years)

Initiative vs guilt Exploration

School age (6-11 years)

Industry vs inferiority

School

Adolescence (12-18 years)

Identity vs role confusion

Social relationships

Young adulthood (19-40 years)

Intimacy vs isolation

Relationship

Middle adulthood (40-65 years)

Generativity vs stagnation

Work and parenthood

Maturity (65- death)

Ego integrity vs despair

Reflection on life

Keadaan umumSeorang laki - laki, wajah sesuai umur, rawat diri baik, cara berpakaian rapi.KesadaranNeurologi: composmentis

Psikologi : Berkabut

Pembicaraan SpeechKualitas : meningkat

Kuantitas : menurun

STATUS MENTALSELASA, 24 MARET 2015

SIKAP

Normoaktif

Hipoaktif

Hiperaktif

Ekopraksia

Katatonia

Negativism

Katapleksi

Stereotipy

Mannerism

Automatism

Perintah Automatism

Bizarre

Agitasi

Mutism

Acathysia

TIC

Somnabulism

Psychomotor agitation

Kompulsif

Ataxia

Mimicry

Agresif

Impulsif

Abulia

Tremor

Floxilation

Anergi

Diskinesia

Khorea

Konvulsi

Distonia

Aminia

TINGKAH LAKU

Non-cooperative

Indiferrent

Apathy

Tension

Dependent

Passive

Active

Infantile

Distrust

Labil

Rigid

Passive negativism

Stereotipy

Catalepsy

Cerea flexibility

Excited

Emotion

Mood:

Euthymic

Elevated

Dysphoric

Euphoria

Expansive

Irritable

Affect:

Appropriate

Inappropriate

Restrictive

Blunted

Flat

Labile

Gangguan persepsi

Halusinasi

• Auditory (+)• Olfactory (-)• Visual (-)• Gustatory (-)• Tactile (-) • Somatic (-)

Ilusi

• Auditory (-)• Visual (-)• Olfactory (-)• Gustatory (-)• Tactile (-)• Somatic (-)

Depersonalisasi (-) Derealisasi (-)

ARUS PIKIR

Quantity

• Logorrhea• Talk active• Blocking• Remming• Mutism

Quality

• Jawaban Irelevan• Inkoheren• Flight of idea• Confabulation• Miskin Ide• Bicara Lambat• Asosiasi Longgar• Neologisme• Sirkumstansial• Tangensial • Verbigrasi • Perseverasi• Asosiasi Bunyi• Word salad• Ekolalia

Idea of referencePreoccupationObsessionPhobia Delusion of persecutionDelusion of referenceDelusion of enviousDelusion of hipochondryDelusion of magic-

mysticFantasy

ISI PIKIR

Delusion of grandiose Delusion of control Delusion of influence Delusion of passivity Delusion of perception Thought echo Thought insertion Thought withdrawal Thought broadcasting Can’t be assessed Delusion of suspicious

40

• Realistik

• Non Realistik

• Dereistik

• Autistik

BENTUK PIKIR

Pengetahuan Umum : Baik Orientasi waktu/tempat/orang/situasi : Baik / buruk/ baik/

baik Memori : baik Kemampuan membaca dan menulis : baik Kemampuan merawat diri sendiri : baik

Sensorium and Cognition

PEMERIKSAANSelasa, 24 Maret 2015

Keadaan Umum : Tampak Sakit SedangKesadaran : GCS : E4M5V6 Composmentis

Tanda-tanda vitalTD : 120/90 mmhgNadi : 84 x / menitPernafasan : 20 x / menitSuhu : 36,5oC

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : NormocephaliMata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-Leher : Kelenjar getah bening teraba tidak membesarThoraks•Paru – paru : Bising nafas dasar vesikuler, wheezing -/-, Rhonki -/-•Jantung : Bunyi jantung I dan II reguler, Murmur (-) , Gallop (-)Abdomen : Supel di seluruh lapang paru, NT (-), NK (-), BU (+)Ekstremitas : Akral hangat, edem (-)

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS

CN I : NORMAL

CN II : NORMAL

CN III, IV, VI : NORMAL

CN V : NORMAL

CN VII : NORMAL

CN VIII : NORMAL

CN IX : NORMAL

CN X : NORMAL

CN XI : NORMAL

CN XII : NORMAL

PEMERIKSAAN NEUROLOGI

REFLEX FISIOLOGIS

Ekstremitas Atas: Biceps reflex, triceps reflex, brachioradial : NORMAL

Ekstremitas Bawah: Patella reflex, achilles tendon reflex : NORMAL

REFLEKS PATOLOGI

Ekstremitas Atas: Hoffman, tromner : NORMAL

Ekstremitas Bawah: Babinski, chaddock, gordon, oppenheim: NORMAL

PEMERIKSAAN MOTORIK

Normotonus, Pergerakan normal, koordinasi baik, kekuatan normal.

ResumeRESUME

IKHTIAR PENEMUAN BERMAKNA

•Saat diperiksa pasien merasa senang dengan adek datar.•Pasien senang karena dapat memberantas ketidakadilan mengenai agama, pasien sangat sensitif kalau bicara mengenai agama, pasien akan emosi dan mengamuk. •Pasien merasa kecewa dengan istrinya karena ga boleh ketemu sama anaknya, anaknya wanita dan berusia 2 tahun.•Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya di bintaro sektor 9, dan pasien merupakan anak tunggal•Pasien merasa mendapat bisikan mengenai agama, dan tahu banget tentang syekh syekh di jawa.•Pasien juga mengatakan bahwa ia mendengar bisikan bisikan yang mengajak ngobrol, saat pasien sadar, dan berulang ulang.•Pasien merasa semua orang kafir dan hanya dia yang beragama dan ibadahnya benar.•Pasien yakin bahwa dirinya dapat membaca pikiran orang lain.•Pasien merasa dirinya ketakutan karena dikejar-kejar orang bahkan saat pasien sedang diwawancara.

Symptom: Mental Status: Impairment:

• Patient rampage, angry with no reason, bashed the trash.

• Patient always talking and laughing by himself.

• Patient always daydreaming and wandering, and also brings the secondhand with him when he went back home.

• Patient ate and took a bath when he was ordered to.

• Patient difficult to sleep at night.

• Behavior: Hyperactive

• Attitude : Non-cooperative, labile

• Mood : Elevated• Affect :

Inappropriate, labile

• Perception : hallucination auditory (+). Visual(+)

• Progression of Thought: logorrhea, irrelevant answer, flight of ideas, loosening of association

• Content of thought : delusion of control, thought broadcasting, thought of withdrawal

• Form of thought : non realistic

• Insight: Impaired insight

• Patient couldn’t groom for herself

• Patient do less socialize

A man, 29 years old, married, unemployed, change in behavior : rampage, angry with no reason, bashed the trash, poor

grooming, didn’t take the medicine and control regularly to the doctor for 2 years

50

Syndrome

Hyperactive

Logorrhea

Elevated mood

Difficult to sleep

SchizophreniasyndromeSchizophreniaParanoid Syndrome

Thought of broadcasting

Thought of withdrawal

Delusion of control

Auditory hallucination

Visual hallucination

Impairement of grooming, and eating

Auditory hallucinationDelusion of control

ManicSyndrome

Differential Diagnosis

F20.0 Paranoid Schizophrenia

F25.0 Schizoaffective disorder type manic

Multiaxial Diagnosis

Axis I : F20.0 Paranoid Schizophrenia Z91.1 Not regularly taking

medication Axis II : R46.8 Delayed axis II

diagnosis Axis III : No diagnosis Axis IV : Unclear Axis V : GAF admission 20-11

53

Patient’s problems

Biological problem

Patient symptoms because of an imbalance in dopamine & serotonin activity, receptors and sensibility in the post synaptic neuron.

Psychological problems

Unclear

Social problem

She can’t socialize well with others

ttMANAGEMENT

PLANNING MANAGEMENT

Management Planning

Hospitalization

Patient was hospitalized because she is mutism and poor impairement.

Emergency Department

Inj. Haloperidol 5 mg 1 Amp IM Inj. Diazepam 5 mg 1 Amp IV

Response Phase

Target Therapy• 50% decrease of symptoms

Maintenance Therapy

Risperidone tab. 2 x 2 mg daily ECT

58

Remission phase

• Target therapy : 100% remission of symptom

• Inpatient management Risperidone tab 3mg 2x1 daily

Improving the patient quality of life : Teach patient about her social & environment

(interact with her family, socialize with her neighbor or friends, find a hobby to do on her

spare time)• Outpatient management

Continuation of pharmacotherapy Psychosocial therapy

Recovery Phase

Continue the medication, control to psychiatrist

Rehabilitation : -Consult to psychologist to help patient finding a hobby

-Help patient to interact normally with her family and neighboor

60

Family Education

Mental disorders can be controlled by medicines, so it is important to take the medicines routinely

Treat patient like you treat any other people Help patient if he should be helped

Don’t push patient to understand the family, but her family that has to understand her

Don’t be too emotional to patient

Thank you!

PLANNING MANAGEMENT

Target of Teraphy

Hospitalization Patient need to be hospitalized because he cause some

dangerous to himself

Emergency Department Inj. Haloperidol IM 5 mg (1 ampule) Inj. Diazepam IV 1 ampule

PLANNING MANAGEMENT

64

Target Therapy (50% decreasing of symptoms)

•Haloperidol 2x5 mg

RESPONSE PHASE

65

Target therapy (100% remission of symptoms)

Continue the medication

REMISSION PHASE

RECOVERY PHASE

- Continue the medication, and routine control to child psychiatrist

- Cognitive behaviour therapy (communication skill, social interaction skill, coqnitive skill, and academic skill).

THANK YOU