Download - Cbd
FK UKI
CASE BASED DISCUSSION
Supervisor:
dr. D Widiatmoko Sp.KJ
• Nama : Tn.Nofdiansah Angga Putra
• Usia : 25 Tahun• Jenis Kelamin : Laki-laki• Alamat : Magelang• Pekerjaan : Tidak Bekerja• Status Pernikahan : Menikah• Pendidikan Terakhir : Sekolah Menengah Atas
Identitas pasien
• Nama : Tn. Arifin• Usia : 35 Tahun• Jenis Kelamin : Laki-laki• Alamat : Magelang• Pekerjaan : Tidak Bekerja• Status Pernikahan : Married• Agama : Islam• Pendidikan Terakhir : SMA
Alloanamnesis
Pasien dibawa oleh Ayah dan Saudara pasien karena pasien mengalami peningkatan gejala yaitu mengamuk.
Keluhan utama
Pasien tidak dapat bertemu dengan anaknya sejak 1,5 tahun lalu
Stressor
Perjalanan penyakit sekarang
Pasien menikah dengan seorang wanita yang dicintainya, mereka berpacaran selama 1 tahun, dan menikah atas keinginan keluarga pihak perempuan. Setelah menikah, pasien tinggal di Magelang.
2010
Pasien baru dikaruniai anak perempuan, kelahiran anak pertama pada saat keluarga mereka sedang mengalami masalah ekonomi, sehingga pasien menjual barang-barang yang bisa dijual pada saat istrinya mau melahirkan. Namun, setelah anak perempuan mereka lahir, tanpa alasan pasien tidak diizinkan oleh istri dan keluarga istrinya untuk menemui anaknya. Setelah mendapat kabar tersebut, tidak ada perubahan tingkah laku oleh pasien. Pasien masih dapat menajalani aktivitas sehari-hari seperti sedia kala.
2013
Pasien kembali ke rumah orang tua di daerah Bintaro, pasien tinggal bersama kedua orang tuanya. Suatu hari, pasien bertemu dengan sodara pasien, dan beliau mengatakan bahwa anak pasien sudah besar, dan bermain sendiri.
Pasien disuruh oleh sodaranya untuk menemui anaknya, namun pasien mengurungkan niatnya karena pasien tidak dapat bertemu dengan anaknya. Semenjak saat itu, terjadi perubahan tingkah laku dari pasien seperti berbicara mulai melantur. Pasien masih tetap dapat melakukan aktivitas sehari-hari dan masih bekerja seperti sedia kala
2014
Kondisi pasien semakin mengalami perburukan. Pasien bicara sendiri, tertawa sendiri, pasien juga sudah mulai mudah marah, tersinggung, sampai mengamuk. Selain mengamuk pasien juga mengancam orang-orang sekitar pasien dengan kata-kata. Melihat keadaan tersebut, kedua orang tua pasien membawanya ke Rumah Sakit Cilacap, lalu pasien diberi obat dan sembuh. Setelah pasien sembuh, pasien kembali tinggal di rumahnya di Jakarta.
Januari 2015
•Satu bulan sebelum masuk rumah sakit, kondisi pasien semakin memburuk. Pasien bicara sendiri, tertawa sendiri, dan mulai marah sampai pasien mengamuk. Pasien juga pernah terfikirkan untuk bunuh diri sebanyak dua kali dengan menaiki atap rumah pasien. Pasien juga sering melamun. Pasien sangat mereasa ketakutan seperti dikejar-kejar oleh polisi. Pasien merasa curiga dengan orang lain dan menyangka orang-orang menjelekkan pasien. Pasien bercerita bahwa pasien pernah mendengar seseorang yang bisik-bisik pasien, saat pasien dalam keadaan sadar, dan berulang-ulang. Bisikan mengenai ajakan dan mengajak pasien untuk mengobrol. Pasien sulit masuk tidur, dan tidur hanya sebentar, keesokkannya pasien tidak merasa lelah. •Nafsu makan pasien berkurang, pasien masih dapat melakukan aktivitas sehari hari namun dengan perintah dari kedua orangtuanya.
Februari 2015
Pasien marah-marah sampai mengamuk dengan merusak alat rumah tangga dan mengancam orang sekitar. Pasien sudah tidak mau makan, minum dan mandi. Pasien sulit masuk tidur, dan hanya 4 jam tertidur. Pasien tidak merasa capek, dan lebih banyak melamun.
Hari masuk rumah sakit
Riwayat Psikiatri
Riwayat psikiatri sebelumnya disangkal oleh keluarga pasien.
Riwayat Pengobatan
Riwayat pengobatan sebelumnya disangkal
Riwayat Kehidupan PribadiPasien merokok, dan minum alkohol namun tidak sampai mabuk.
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat penyakit keluarga disangkal
Pasien merupakan anak tunggal. Pasien dibesarkan oleh ayah dan ibu pasien. Dalam keluarga pasien, tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat keluhan yang sama dengan pasien.
RIWAYAT KELUARGA
genogram
Male
Female
Patient
Living together
Progression of Illness
Role of Function
Symptom
2014 March 2015
1. Masa Prenatal and Perinatal
2. Masa Kanak Awal
3. Masa Kanak Pertengahan
4. Masa Kanak Akhir
5. Masa Dewasa
Riwayat kehidupan pribadi
Pasien merupakan anak tunggal, lahir di Bidan, dan merupakan anak yang direncanakan dan diinginkan.
Ibu hamil pada keadaan sehat fisik dan jiwa.
PRENATAL AND PERINATAL
DEVELOPMENTAL HISTORY (GROSS MOTORIC)
Ability Result Normal Range
Elevating the headUnidentifie
d0-3 months
Moving to supine position on its own
Unidentified
3-6 months
SittingUnidentifie
d6-9 months
StandingUnidentifie
d9-12 months
WalkingUnidentifie
d12-24 months
Climbing up the ladderUnidentifie
d24-36 months
Standing 1 foot/jumpUnidentifie
d36-48 months
DEVELOPMENTAL HISTORY (FINE MOTORIC)
Ability Result Normal Range
Holding a pencilUnidentifie
d3-6 months
Holding 2 objects at the same time
Unidentified
6-9 months
Piling 2 cubesUnidentifie
d9-12 months
Inserting objects into container
Unidentified
12-18 months
Rolling a ballUnidentifie
d18-24 months
DoodlingUnidentifie
d24-36 months
Wearing shirtUnidentifie
d36-48 months
DEVELOPMENTAL HISTORY (LANGUAGE)
Ability Result Normal range
Oooh-aahUnidentifie
d0-3 months
Turning toward the soundUnidentifie
d3-5 months
High-pitched soundUnidentifie
d3-6 months
Voice without meaning (mamama, bababa)
Unidentified
6-9 months
Calling 2-3 syllables without meaning
Unidentified
9-12 months
Calling 3-6 words that have meaning
Unidentified
18-24 months
Talking at least with two words
Unidentified
24-36 months
Mentioning name, age, and place
Unidentified
36-48 months
DEVELOPMENTAL HISTORY (SOCIAL & PERSONAL)
Ability Result Normal range
Know their motherUnidentifie
d0-3 months
Reach outUnidentifie
d3-6 months
ClapUnidentifie
d6-9 months
Playing peek a booUnidentifie
d6-9 months
Know their familyUnidentifie
d9-12 months
Appoint what he wants without crying or whining
Unidentified
12-18 months
Tidy up toysUnidentifie
d24-36 months
Playing with friends, follow the rules of the game
Unidentified
36-48 months
24
PsikomotorTidak ada data yang valid tentang pasien mulai
menunjukkan pertumbuhan dan perkembangan seperti pertama kali mengangkat kepala, berguling, duduk, merangkak, berdiri, berjalan-berlari, memegang benda –benda di tangannya, meletakkan segala sesuatu di mulutnya dan memegang benda-benda di tangannya.Psikososial
Tidak ada data yang valid mengenai pasien di usia berapa mulai tersenyum saat melihat wajah orang lain, ketika tertawa pertama pasien atau menggeliat ketika diminta untuk bermain dan bertepuk tangan dengan orang lain.
RIWAYAT MASA KANAK AWAL ( 0 – 3 tahun)
Komunikasi
Tidak ada data yang valid tentang pasien seperti mulai mengucapkan kata-kata yang tidak dimengerti atau disebut “bubbling” dan pengucapan “ibu” dan “ayah” pada umur 1 tahun.Emosi
Tidak ada data yang valid reaksi pasien ketika bermain, takut dengan orang asing, ketika mulau menunjukkan kecemburuan atau daya saing terhadap lainnya dan pelatihan menggunakan toilet.
RIWAYAT MASA KANAK AWAL ( 0 – 3 tahun)
KognitifTidak ada data yang valid usia pasien
ketika dapat mengikuti objek, mengakui ibunya, mengenal anggota keluarganya
RIWAYAT MASA KANAK AWAL ( 0 – 3 tahun)
•Psikomotor
Tidak ada data yang valid pada saat pertama kali mengendarai sepeda roda tiga, jika pasien pertama terlibat dalam setiap jenis olahraga.•Psikososial
Tidak ada data yang valid tentang kapan pasien masuk sekolah dasar dan pasien dapat bermain bersama teman-temannya di sekolah.•Komunikasi
Tidak ada data yang valid tentang pengekspresian perasaan pasien di masa kecil.•Emosional
Tidak ada data yang valid tentang emosi pasien saat masih kecil.•Kognitif
Pasien masuk sekolah dasar saat usia 7 tahun, dan pasien tidak pernah tinggal kelas saat pasien sekolah dasar.
Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
•Psikomotor
Tidak ada data yang valid saat pasien bermain, dan olahraga.•Psikososial
Pasien merupakan orang yang mudah bergaul dengan sesama.•Komunikasi
Pasien tidak mudah untuk mengutarakan perasaan pasien, pasien sangat menjaga perasaan orang lain dan takut menyakiti.•Emosional
Tidak ada data yang valid tentang emosi pasien.•Kognitif
Pasien lulus Sekolah Menengah Atas sama seperti teman-teman sebayanya. Pasien tidak melanjutkan ke Perguruan tinggi karena masalah biaya
Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja
•Psikomotor
Tidak ada data yang valid saat pasien bermain, dan olahraga.•Psikososial
Pasien merupakan orang yang mudah bergaul dengan sesama.•Komunikasi
Pasien tidak mudah untuk mengutarakan perasaan pasien, pasien sangat menjaga perasaan orang lain dan takut menyakiti.•Emosional
Tidak ada data yang valid tentang emosi pasien.•Kognitif
Pasien lulus Sekolah Menengah Atas sama seperti teman-teman sebayanya. Pasien tidak melanjutkan ke Perguruan tinggi karena masalah biaya
RIWAYAT MASA KANAK AKHIR DAN REMAJA
•Riwayat PendidikanPasien bersekolah sampai SMA dan tidak melanjutkan ke jenjang pendidikan berikutnya.•Riwayat PekerjaanSetelah lulus SMA, pasien bekerja di jakarta sebagai buruh•Riwayat PernikahanPasien sudah menikah sejak tahun 2010, merupakan pernikahan yang diinginkan, dan tanpa paksaan. Pasien sudah mempunyai 1 anak perempuan yang sudah berusia 2 tahun. •Riwayat Pelanggaran HukumPasien tidak pernah berurusan dengan penegak hukum karena melakukan pelanggaran hukum.
RIWAYAT Masa dewasa
•Riwayat Aktivitas SosialSebelum timbul gangguan, pasien dapat melakukan hubungan sosial dengan tetangga-tetangganya.•Riwayat Kehidupan BeragamaPasien beragama Islam dan pasien rajin untuk melakukan ibadah.•Riwayat PsikoseksualPasien menyadari dirinya seorang laki - laki, berpakaian seperti selayaknya laki - laki, bertingkah laku seperti laki - laki dan tertarik terhadap lawan jenis.•Riwayat Situasi HidupPasien tinggal bersama kedua orangtuanya sebelum masuk rumah sakit.
RIWAYAT Masa dewasa
Erikson’s Stages of Psychosocial Development
Stage Basic ConflictImportant
Events
Infancy (birth to 18 months)
Trust vs mistrust Feeding
Early childhood (2-3 years)
Autonomy vs shame and doubt
Toilet training
Preschool (3-5 years)
Initiative vs guilt Exploration
School age (6-11 years)
Industry vs inferiority
School
Adolescence (12-18 years)
Identity vs role confusion
Social relationships
Young adulthood (19-40 years)
Intimacy vs isolation
Relationship
Middle adulthood (40-65 years)
Generativity vs stagnation
Work and parenthood
Maturity (65- death)
Ego integrity vs despair
Reflection on life
Keadaan umumSeorang laki - laki, wajah sesuai umur, rawat diri baik, cara berpakaian rapi.KesadaranNeurologi: composmentis
Psikologi : Berkabut
Pembicaraan SpeechKualitas : meningkat
Kuantitas : menurun
STATUS MENTALSELASA, 24 MARET 2015
SIKAP
Normoaktif
Hipoaktif
Hiperaktif
Ekopraksia
Katatonia
Negativism
Katapleksi
Stereotipy
Mannerism
Automatism
Perintah Automatism
Bizarre
Agitasi
Mutism
Acathysia
TIC
Somnabulism
Psychomotor agitation
Kompulsif
Ataxia
Mimicry
Agresif
Impulsif
Abulia
Tremor
Floxilation
Anergi
Diskinesia
Khorea
Konvulsi
Distonia
Aminia
TINGKAH LAKU
Non-cooperative
Indiferrent
Apathy
Tension
Dependent
Passive
Active
Infantile
Distrust
Labil
Rigid
Passive negativism
Stereotipy
Catalepsy
Cerea flexibility
Excited
Emotion
Mood:
Euthymic
Elevated
Dysphoric
Euphoria
Expansive
Irritable
Affect:
Appropriate
Inappropriate
Restrictive
Blunted
Flat
Labile
Gangguan persepsi
Halusinasi
• Auditory (+)• Olfactory (-)• Visual (-)• Gustatory (-)• Tactile (-) • Somatic (-)
Ilusi
• Auditory (-)• Visual (-)• Olfactory (-)• Gustatory (-)• Tactile (-)• Somatic (-)
Depersonalisasi (-) Derealisasi (-)
ARUS PIKIR
Quantity
• Logorrhea• Talk active• Blocking• Remming• Mutism
Quality
• Jawaban Irelevan• Inkoheren• Flight of idea• Confabulation• Miskin Ide• Bicara Lambat• Asosiasi Longgar• Neologisme• Sirkumstansial• Tangensial • Verbigrasi • Perseverasi• Asosiasi Bunyi• Word salad• Ekolalia
Idea of referencePreoccupationObsessionPhobia Delusion of persecutionDelusion of referenceDelusion of enviousDelusion of hipochondryDelusion of magic-
mysticFantasy
ISI PIKIR
Delusion of grandiose Delusion of control Delusion of influence Delusion of passivity Delusion of perception Thought echo Thought insertion Thought withdrawal Thought broadcasting Can’t be assessed Delusion of suspicious
40
• Realistik
• Non Realistik
• Dereistik
• Autistik
BENTUK PIKIR
Pengetahuan Umum : Baik Orientasi waktu/tempat/orang/situasi : Baik / buruk/ baik/
baik Memori : baik Kemampuan membaca dan menulis : baik Kemampuan merawat diri sendiri : baik
Sensorium and Cognition
PEMERIKSAANSelasa, 24 Maret 2015
Keadaan Umum : Tampak Sakit SedangKesadaran : GCS : E4M5V6 Composmentis
Tanda-tanda vitalTD : 120/90 mmhgNadi : 84 x / menitPernafasan : 20 x / menitSuhu : 36,5oC
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : NormocephaliMata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-Leher : Kelenjar getah bening teraba tidak membesarThoraks•Paru – paru : Bising nafas dasar vesikuler, wheezing -/-, Rhonki -/-•Jantung : Bunyi jantung I dan II reguler, Murmur (-) , Gallop (-)Abdomen : Supel di seluruh lapang paru, NT (-), NK (-), BU (+)Ekstremitas : Akral hangat, edem (-)
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS
CN I : NORMAL
CN II : NORMAL
CN III, IV, VI : NORMAL
CN V : NORMAL
CN VII : NORMAL
CN VIII : NORMAL
CN IX : NORMAL
CN X : NORMAL
CN XI : NORMAL
CN XII : NORMAL
PEMERIKSAAN NEUROLOGI
REFLEX FISIOLOGIS
Ekstremitas Atas: Biceps reflex, triceps reflex, brachioradial : NORMAL
Ekstremitas Bawah: Patella reflex, achilles tendon reflex : NORMAL
REFLEKS PATOLOGI
Ekstremitas Atas: Hoffman, tromner : NORMAL
Ekstremitas Bawah: Babinski, chaddock, gordon, oppenheim: NORMAL
PEMERIKSAAN MOTORIK
Normotonus, Pergerakan normal, koordinasi baik, kekuatan normal.
ResumeRESUME
IKHTIAR PENEMUAN BERMAKNA
•Saat diperiksa pasien merasa senang dengan adek datar.•Pasien senang karena dapat memberantas ketidakadilan mengenai agama, pasien sangat sensitif kalau bicara mengenai agama, pasien akan emosi dan mengamuk. •Pasien merasa kecewa dengan istrinya karena ga boleh ketemu sama anaknya, anaknya wanita dan berusia 2 tahun.•Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya di bintaro sektor 9, dan pasien merupakan anak tunggal•Pasien merasa mendapat bisikan mengenai agama, dan tahu banget tentang syekh syekh di jawa.•Pasien juga mengatakan bahwa ia mendengar bisikan bisikan yang mengajak ngobrol, saat pasien sadar, dan berulang ulang.•Pasien merasa semua orang kafir dan hanya dia yang beragama dan ibadahnya benar.•Pasien yakin bahwa dirinya dapat membaca pikiran orang lain.•Pasien merasa dirinya ketakutan karena dikejar-kejar orang bahkan saat pasien sedang diwawancara.
Symptom: Mental Status: Impairment:
• Patient rampage, angry with no reason, bashed the trash.
• Patient always talking and laughing by himself.
• Patient always daydreaming and wandering, and also brings the secondhand with him when he went back home.
• Patient ate and took a bath when he was ordered to.
• Patient difficult to sleep at night.
• Behavior: Hyperactive
• Attitude : Non-cooperative, labile
• Mood : Elevated• Affect :
Inappropriate, labile
• Perception : hallucination auditory (+). Visual(+)
• Progression of Thought: logorrhea, irrelevant answer, flight of ideas, loosening of association
• Content of thought : delusion of control, thought broadcasting, thought of withdrawal
• Form of thought : non realistic
• Insight: Impaired insight
• Patient couldn’t groom for herself
• Patient do less socialize
A man, 29 years old, married, unemployed, change in behavior : rampage, angry with no reason, bashed the trash, poor
grooming, didn’t take the medicine and control regularly to the doctor for 2 years
50
Syndrome
Hyperactive
Logorrhea
Elevated mood
Difficult to sleep
SchizophreniasyndromeSchizophreniaParanoid Syndrome
Thought of broadcasting
Thought of withdrawal
Delusion of control
Auditory hallucination
Visual hallucination
Impairement of grooming, and eating
Auditory hallucinationDelusion of control
ManicSyndrome
Differential Diagnosis
F20.0 Paranoid Schizophrenia
F25.0 Schizoaffective disorder type manic
Multiaxial Diagnosis
Axis I : F20.0 Paranoid Schizophrenia Z91.1 Not regularly taking
medication Axis II : R46.8 Delayed axis II
diagnosis Axis III : No diagnosis Axis IV : Unclear Axis V : GAF admission 20-11
53
Patient’s problems
Biological problem
Patient symptoms because of an imbalance in dopamine & serotonin activity, receptors and sensibility in the post synaptic neuron.
Psychological problems
Unclear
Social problem
She can’t socialize well with others
ttMANAGEMENT
PLANNING MANAGEMENT
Management Planning
Hospitalization
Patient was hospitalized because she is mutism and poor impairement.
Emergency Department
Inj. Haloperidol 5 mg 1 Amp IM Inj. Diazepam 5 mg 1 Amp IV
Response Phase
Target Therapy• 50% decrease of symptoms
Maintenance Therapy
Risperidone tab. 2 x 2 mg daily ECT
58
Remission phase
• Target therapy : 100% remission of symptom
• Inpatient management Risperidone tab 3mg 2x1 daily
Improving the patient quality of life : Teach patient about her social & environment
(interact with her family, socialize with her neighbor or friends, find a hobby to do on her
spare time)• Outpatient management
Continuation of pharmacotherapy Psychosocial therapy
Recovery Phase
Continue the medication, control to psychiatrist
Rehabilitation : -Consult to psychologist to help patient finding a hobby
-Help patient to interact normally with her family and neighboor
60
Family Education
Mental disorders can be controlled by medicines, so it is important to take the medicines routinely
Treat patient like you treat any other people Help patient if he should be helped
Don’t push patient to understand the family, but her family that has to understand her
Don’t be too emotional to patient
Thank you!
PLANNING MANAGEMENT
Target of Teraphy
Hospitalization Patient need to be hospitalized because he cause some
dangerous to himself
Emergency Department Inj. Haloperidol IM 5 mg (1 ampule) Inj. Diazepam IV 1 ampule
PLANNING MANAGEMENT
64
Target Therapy (50% decreasing of symptoms)
•Haloperidol 2x5 mg
RESPONSE PHASE
65
Target therapy (100% remission of symptoms)
Continue the medication
REMISSION PHASE
RECOVERY PHASE
- Continue the medication, and routine control to child psychiatrist
- Cognitive behaviour therapy (communication skill, social interaction skill, coqnitive skill, and academic skill).
THANK YOU