cbd difteri hasmi
DESCRIPTION
difteri anakTRANSCRIPT
Kasus Pendek
Difteri
Oleh:
Muchammmad Bagus Ali Hasmi
NIM. 115070107111035
Supervisor Pembimbing:
dr. Irene Ratridewi, SpA (K) M.Kes
dr. Savitri Laksmi Winaputri, SpA
LABORATORIUM/ SMF ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR MALANG
2015
1
LAPORAN KASUS
1. IDENTITAS
1.1 Identitas Pasien
Nama : An. M
Tanggal lahir : 28 September 2001
Usia : 13 Tahun 11 Bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jakarta Selatan
Agama / Suku : Islam / Jawa
MRS : 22 Agustus 2015
No Register : 11250xxx
Tanggal Periksa : 20 Agustus 2015
1.2 Identitas Orang Tua
Ayah
Nama : Tn. P
Usia : 52 tahun
Pekerjaan : Buruh Serabutan
Pendidikan terakhir : SMA
Penghasilan per bulan : Rp 2.000.000,- – Rp 2.500.000,-
Ibu
Nama : Ny. K
Usia : 49 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan terakhir : SMP
Penghasilan per bulan : -
2
2. ANAMNESIS
2.1 Keluhan Utama
Nyeri telan (Rujukan dari RS dr. Etty Asharto Batu, Malang dengan difteri)
2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh nyeri menelan sejak 4 hari sebelum masuk
rumah sakit, kemudian 2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien
mengeluhkan nyeri telan bertambah parah ditandai dengan sulit menelan
bahkan untuk minum air putih kesakitan. Nyeri telan timbul mendadak
sesaat setelah bangun tidur. Nyeri telan dirasakan terus menerus dan
tidak hilang walaupun dipakai istirahat. Pasien sempat pulang ke Jakarta
2 minggu yang lalu setelah balik ke Pondok keluhan tersebut muncul.
Pasien juga mengeluhkan muntah sejak 2 hari sebelum masuk
rumah sakit, dengan frekuensi 1x sehari, berisi cairan, dengan volume
muntah ± 2 sendok makan. Muntah tidak menyemprot. Pasien tidak
didapatkan muntah saat masuk RSSA.
Pasien kemudian mengeluhkan sulit bernapas lewat hidung sejak
2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien dikatakan bernapas lewat
mulut. Pada saat masuk RSSA keluhan sulit bernapas lewat hidung
masih dikeluhkan oleh pasien.
Pasien mengeluh demam sumer-sumer, demam tidak diukur
sebelumnya sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien saat ini
tinggal di Pondok Pesantren di Beji, Batu. Dikatakan banyak teman
pasien satu pondokan mengeluh nyeri telan namun tidak ada yang
memeriksakan ke dokter dan tidak ada yang mengalami keluhan separah
pasien. Pasien juga mengeluhkan pilek namun tidak didapatkan batuk.
2.3 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya
2.4 Riwayat Pengobatan
Pasien belum mendapatkan pengobatan sebelumnya dari klinik maupun
Rumah Sakit
3
2.5 Riwayat Kehamilan Ibu
• Pasien merupakan anak kesembilan dari dua belas bersaudara. Ibu tidak
memiliki riwayat keguguran.
• ANC: Jarang kontrol kandungan ke klinik maupun rumah sakit.
• Riwayat ibu hamil dengan DM (-), hipertensi (-), anyang-anyangan (-),
trauma (-), perdarahan (-), konsumsi obat-obatan (-), pijat oyok (-), infeksi
saat hamil (-), keputihan (-).
2.6 Riwayat Kelahiran
Pasien lahir ditolong oleh bidan. Pasien lahir secara spontan dengan
presentasi belakang kepala. Pasien lahir cukup bulan dengan usia kehamilan 38-
39 minggu, langsung menangis, tidak biru atau kuning, tidak sesak, dan tidak
kejang. Berat badan lahir pasien 3600 gram. Panjang badan tidak ingat.
2.7 Riwayat Keluarga
Di keluarga pasien tidak didapatkan yang mengalami keluhan yang sama
2.8 Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan anak ke 9 dari 12 bersaudara. Kakak dan adik pasien
dalam keadaan sehat. Ibu pasien berumur 49 tahun ibu rumah tangga dan ayah
pasien berumur 52 tahun buruh serabutan. Pasien saat ini tinggal di Pondok
Pesantren Beji, Batu Malang. Pasien mengaku teman sepondokan banyak yang
mengeluhkan nyeri telan yang sama namun tidak separah pasien dan belum
diperiksakan ke dokter. Keadaan pondok menurut pasien cukup bersih. Kamar
tidur pasien berukuran 7x5 meter, 1 kamar diisi maksimal 18 orang dan jumlah
kamar keseluruhan adalah 12 kamar tidur. Kamar mandi terpisah dengan kamar
tidur dengan jumlah 5 kamar mandi. Setiap sudut ruangan terdapat tempat
sampah yang memadai.
2.9 Riwayat Nutrisi
Lahir – 2 tahun : ASI
6 bulan – 8 bulan : Bubur susu/ nasi tim saring
8 bulan – sekarang : Nasi lunak + lauk pauk (tempe, tahu, telor,
sayur)
4
2.10 Riwayat Imunisasi
Menurut ayah pasien, pasien telah mendapatkan imunisasi Hep-B, BCG,
DPT, Polio dan campak. Imunisasi diberikan di salah satu puskesmas di Jakarta.
2.11 Riwayat Tumbuh Kembang
Motorik kasar :
Duduk 7 bulan
Berdiri 9 bulan
Jalan 12 bulan
Berlari 20 bulan
Motorik halus :
Pasien bisa menggenggam mainan pada usia 3 bulan
Sekarang bisa membaca dan menulis
Bahasa :
Bicara sudah bisa mengucapkan 1-2 kata ketika berusia 12 bulan
Sosial :
Pasien mulai berinteraksi dan bermain dengan anak tetangga pada usia
24 bulan. Berat badan pasien saat ini : 27 kg dengan panjang badan saat
ini : 142 cm. Saat ini pasien tinggal dan bersekolah di Pondok Pesantren,
Beji Malang. Saat ini pasien duduk di VIII SMP. Prestasi pasien di sekolah
cukup baik, tidak pernah tinggal kelas. Hubungan dengan teman pasien
cukup baik.
3. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan
Umum
GCS 456, anak tampak sakit berat
Napas spontan adekuat
Tanda distress nafas (nafas cepat) (-)
Kesan gizi kurang
Wajah tidak dismorfik, tidak ikterik, tidak sianosis, dan
tidak edema
Rambut tampak hitam,tidak mudah dicabut
Kulit berwarna kuning langsat, tidak pucat, tidak biru,
tidak icterus
Pakaian dan higienitas cukup baik
5
Tanda-tanda
Vital
Denyut jantung : 110 kali/menit, reguler, kuat angkat
Laju napas : 27 kali/menit, reguler, spontan
Suhu aksila : 38,20C
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Status
Antropometri
BB : 27 kg (<p3)
TB : 142 cm (<p3) ~ 11 thn
LLA : 22,5 cm (p5 s/d p75)
BBI : 36 kg (p3 s/d p10)
Kesimpulan : 75% Gizi Kurang
Kepala Bentuk : mesosefal, simetris, tidak ada benjolan dan
massa.
Ukuran : normosefal
Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut
Wajah : simetris, deformitas (-), rash(-), sianosis (-)
Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), edema
palpebra (-), mata cowong (-), air mata (+/+),
pupil bulat isokor 3mm/3mm, reflek cahaya (+/+)
Telinga : bentuk dan ukuran normal, posisi normal,
sekret (-)
Hidung : bentuk simetris, deviasi (-), sekret (-), perdarahan
(-), hiperemi (-), pernapasan cuping hidung (-)
Mulut : Beslag menutupi orofaring, beslag jika dikerok
berdarah, anak bernapas melalui mulut.
Leher Inspeksi : simetris, pembesaran kelenjar leher (-),
massa (-), bullneck (+)
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe leher (-|-)
Toraks Inspeksi: bentuk dada simetris, retraksi suprasternal (+),
stridor inspiratoir (+)
Jantung:
6
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V Mid Clavicular
Line sinistra
Auskultasi : bunyi jantung S1, S2, regular, murmur (-)
gallop (-)
Paru:
Inspeksi : gerak nafas simetris pada kedua sisi dinding
dada, retraksi suprasternal (+),
Palpasi : pergerakan dinding dada saat bernafas
simetris, stem fremitus normal.
Auskultasi :
SuaraNapas Ronki Wheezing
Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri
Vesikular Vesikular - - - -
Vesikular Vesikular - - - -
Vesikular Vesikular - - - -
Abdomen Inspeksi : Flat
Auskultasi : bising usus (+)
Perkusi : meteorismus (-), shifting dullness (-),
undulasi (-).
Palpasi : abdomen soefl
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
turgor kulit normal
Ekstremitas Pemeriksa
an
Atas Bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri
Akral Hangatke
ring
Hangatke
ring
Hangatke
ring
Hangatke
ring
Anemis - - - -
Ikterik - - - -
Edema - - - -
Sianosis - - - -
7
Ptechiae - - - -
CRT < 2 detik < 2 detik < 2 detik < 2 detik
Tonus otot Kuat
Anus Tidak diperiksa
Neurologis Glasgow Comma Scale: 456
Meningeal Sign: Kaku kuduk (-), Kernig’s Sign (-), Brudzinski
I (-), Brudzinski II (-), Brudzinski III (-), Brudzinski IV (-)
Pupil bulatisokor 3mm/3mm, Reflek cahaya +/+, Reflek
kornea +/+
EkstrimitasKekuatan Tonus
Kanan Kiri Kanan Kiri
Atas 5 5 N N
Bawah 5 5 N N
ReflekFisiologis:
Biseps: +2 | +2
Triseps: +2 | +2
Patella: +2 | +2
Achilles: +2 | +2
ReflekPatologis:
Reflek: Kanan Kiri
Hoffmann - -
Trommer - -
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Gonda - -
Schaeffer - -
Foto Pasien Tanggal 22-08-2015
8
Hasil EKG Pasien Tanggal 23-08-2015
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN LABORATORIUM (HEMATOLOGI)
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Kesan
Darah Lengkap
Haemoglobin
WBC
Plt
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
14,0
14.670
503
42.80
85.50
28.40
32.70
g/dL
/ uL
103/uL
%
fL
pg
g/dL
11,4 – 17,7
4.700 – 11.300
142.000 – 424.000
40 – 47
80 – 93
27 – 31
32 - 36
Normal
Meningkat
Meningkat
Normal
Normal
Normal
Normal
9
Eosinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
CRP kuantitatif
0,0
0,4
71.4
14.0
14.2
6.81
fL
%
%
%
%
mg/dL
0 – 4
0 – 1
51 – 67
25 – 33
2 – 5
< 0,3
Normal
Normal
Meningkat
Menurun
Meningkat
Meningkat
5. DIAGNOSIS KERJA
I. Difteri Berat
II. Gizi kurang
III. Perawakan Pendek
6. RENCANA DIAGNOSIS
Swab Tenggorokan pada hari ke 5, hari ke 7
EKG
7. RENCANA TERAPI
• O2 masker NRBM 6 lpm (jika perlu)
• Kebutuhan cairan 1700 cc/hari
• IVFD C1:1 1100 cc/24jam = 46 cc/jam
• IV: ADS 100.000 IU dalam D5/PZ 200cc diberikan 2 jam dilakukan
skin test Observasi adanya tanda reaksi anafilaktik
Paracetamol 10mg/kg BB/kali 27 cc (jika panas belum turun)
• Tes Kulit : Penyuntikan 0,1 cc ADS dalam PZ (1:1000) ditunggu 10-20
menit untuk menilai adanya indurasi (10mm) atau tidak
• Tes Konjunctiva : ADS : PZ (1:10) diteteskan disalah satu mata
• IM: IM Penicillin procain 50.000-100.000 IU, dibagi dalam 2 dosis
dilakukan skin test
• Diet: Cairan 3 x 200 cc
8. RENCANA MONITORING
10
• Tanda-tanda vital (denyut nadi, laju pernafasan, suhu tubuh, tekanan
darah)
• Obstruksi saluran nafas atas
• Intake
9. RENCANA EDUKASI
1. Menjelaskan kepada keluarga / orang tua pasien tentang penyakit pasien
2. Menjelaskan kepada keluarga penyebab difteri dan kemungkinan adanya
karrier difteri pada orang-orang di sekitar pasien
3. Menjelaskan kepada keluarga cara penularan difteri
4. Menjelaskan kepada keluarga tatalaksana yang dilakukan dan lamanya
perawatan
5. Menjelaskan kepada keluarga prognosa dan komplikasi penyakit pasien
11