Borang Portofolio

Nama Peserta: dr. Aprina Radinka Subagiyo

Nama Wahana: Rumah Sakit Umum Daerah Sampang

Topik: Epistaksis

Tanggal (kasus): 05 Agustus 2015

Nama Pasien: Tn. A No. RM:

Tanggal Presentasi: Nama Pendamping: dr. Manarul Aini

Tempat Presentasi:

Obyektif Presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi: Laki-laki, 45 tahun, keluar darah dari hidung kanan, diawali dengan sisi yang terlalu keras; Epistaksis Anterior

Tujuan: Mengatasi perdarahan

Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas:

Diskusi Presentasi dan diskusi

Email Pos

Data pasien: Nama: Tn. A Nomor Registrasi:

Nama klinik: RSUD Sampang Telp: 323956 Terdaftar sejak:

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/Gambaran Klinis:Epistaksis AnteriorKeluar darah dari lubang hidung sebelah kanan sejak 3 jam yang lalu. Darah yang keluar berwarna merah segar. Dengan jumlah ± 20 cc. Sebelumnya pasien mengorek-ngorek hidung dan bersisi terlalu keras. Pasien tidak merasa menelan darah. Hidung pilek sejak 3 hari, gatal dan tersumbat. Riwayat perdarahan gusi, dan perdarahan pada bagian tubuh lainnya disangkal. Demam disangkal.

2. Riwayat Pengobatan:Pasien tidak mengkonsumsi obat sebelumnya.

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit:Riwayat mimisan sebelumnya disangkal

Riwayat hipertensi disangkal

4. Riwayat Keluarga:Tidak ada anggota keluarga lain yang mengeluh sakit seperti ini.

5. Riwayat Pekerjaan:Pasien bekerja swasta.

6. Kondisi Lingkungan Sosial dan FisikPasien bertempat tinggal di Gunung Maddah. Hubungan pasien dengan tetangga sekitar cukup baik.

7. Riwayat Alergi: disangkal

8. Lain-lain:Pemeriksaan Fisik: Vital Sign: Nadi 84 kali/menit, RR 16 kali/menit, suhu 36,5°C, tensi 120/70 mmHgKepala-Leher : Anemi (-) Ikterus (-) Cyanosis (-) Dyspneu (-)

rhinorea (+/-)Thorax : Cor - S1/S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Pulmo - Simetris, retraksi (-). ves/ves, ronchi -/-, wheezing -/-Abdomen : Flat, bising usus (+) normal, hepar dan lien tidak teraba, meteorismus (-)Extremitas : Akral hangat, kering, merah, CRT <2 detik

Status lokalis

Pemeriksaan telinga

No Telinga Kanan Pemeriksaan Telinga

Telinga Kiri

1. Nyeri tekan (-), edema (-) Tragus Nyeri tekan (-), edema (-)

2. Bentuk dan ukuran dalam batas normal, hematoma

(-), nyeri tarik aurikula (-)

Daun telinga Bentuk dan ukuran dalam batas normal, hematoma (-), nyeri tarik

aurikula (-)

3. Serumen (-), hiperemis (-), furunkel (-), edema (-),

lapang.

Liang telinga Serumen (-), hiperemis (-), furunkel (-), edema (-), lapang.

4. Retraksi (-),bulging (-), hiperemi (-), edema (-),

perforasi (-), kolesteatoma (-), cone of light (+)

Membran timpani Retraksi (-),bulging (-), hiperemi (-), edema (-), perforasi (-),

kolesteatoma (-), cone of light (+)

Pemeriksaan hidung

N.D Penilaian N.S

Tidak ada kelainan Hidung luar Tidak ada kelainan

Normal, ulkus (-) Vestibulum nasi Tampak dipenuhi darah

Bentuk (normal), hiperemi (-)

Cavum nasi Bentuk (normal), mukosa hiperemi (+), tampak

darah (+)

Mukosa normal,sekret (-), massa berwarna putih mengkilat (-),

sekret pada meatus nasi media (-)

Konka nasi media Mukosa normal,sekret (-), massa berwarna putih

mengkilat (-), sekret pada meatus nasi media (-)

Edema (-), mukosa hiperemi (-)

Konka nasi inferior Edema (-), mukosa hiperemi (-)

Deviasi (-), benda asing (-), perdarahan (-), ulkus

(-).

Septum nasi Deviasi (-), benda asing (-), perdarahan (-), ulkus (-).

Nyeri (-) Sinus Nyeri (-)

Pemeriksaan Tengorokan

Bibir Mukosa bibir basah, berwarna merah muda (N)

Mulut Mukosa mulut basah berwarna merah muda

Geligi Normal

Lidah Tidak ada ulkus, pseudomembrane (-)

Uvula Bentuk normal, hiperemi (-), edema (-), pseudomembran (-)

Palatum mole Ulkus (-), hiperemi (-)

Pemeriksaan Penunjang :

Darah Rutin Nilai Normal

Leukosit 7.200 4.500 - 11.000

Eritrosit 4,9 4.5-6-2

Hemoglobin 12,5 13,5 g/dl

Hematokrit 35 % 40 - 54 %

Trombosit 220.000 150 - 450 ribu/cmm

Kimia Klinik

Gula darah sewaktu 135 mg/dl <180

Hemostasis

Bleeding Time 3 1-6 menit

Clotting Time 9 6-14 menit

DIAGNOSIS :

Epistaksis Anterior

TERAPI :

- Menjaga kestabilan Airway, Breathing, dan Circulation

- elevasi kepala 30-45 derajat

- Tampon anterior

- vit K 3x10mg po

- As. Tranexamat 3x500 mg po

Daftar Pustaka

1. Mangkusumo, E. Dan Wardani, R. 2007. Perdarahan Hidung dan Gangguan Penghidu. Dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi keenam. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Hal 155-159.

2. Mansjoer A, dkk, 2008. Epistaksis. Kapita Selekta Kedokteran jilid I cetakan 9, Jakarta FKUI. Hal 95-97.

Hasil Pembelajaran:

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subyektif: Keluhan utama: Keluar darah dari hidungKeluar darah dari lubang hidung sebelah kanan sejak 3 jam yang lalu. Darah yang keluar berwarna merah segar. Dengan jumlah ± 20 cc. Sebelumnya pasien mengorek-ngorek hidung dan bersisi terlalu keras. Pasien tidak merasa menelan darah. Hidung pilek sejak 3 hari, gatal dan tersumbat. Riwayat perdarahan gusi, dan perdarahan pada bagian tubuh lainnya disangkal. Demam disangkal. Riwayta hipertensi disangkal.

2. Objektif:

Hasil Pemeriksaan Fisik:

KU : Lemah, Compos mentis E4V5M6 Vital Sign:

Nadi : 84 kali/menitRR : 16 kali/menitSuhu : 36,5°CTekanan darah : 120/70 mmHg

Pemeriksaan lokalis :

Pemeriksaan hidung

N.D Penilaian N.S

Tidak ada kelainan Hidung luar Tidak ada kelainan

Normal, ulkus (-) Vestibulum nasi Tampak dipenuhi darah

Bentuk (normal), hiperemi (-)

Cavum nasi Bentuk (normal), mukosa hiperemi (+), tampak

darah (+)

Mukosa normal,sekret (-), massa berwarna putih mengkilat (-),

sekret pada meatus nasi media (-)

Konka nasi media Mukosa normal,sekret (-), massa berwarna putih

mengkilat (-), sekret pada meatus nasi media (-)

Edema (-), mukosa hiperemi (-)

Konka nasi inferior Edema (-), mukosa hiperemi (-)

Deviasi (-), benda asing (-), perdarahan (-), ulkus

(-).

Septum nasi Deviasi (-), benda asing (-), perdarahan (-), ulkus (-).

Nyeri (-) Sinus Nyeri (-)

Hasil Pemeriksaan Penunjang : tak tampak penurunan anthal eritrosit dan Hb.3. Assessment (Penalaran Klinis):

Diagnosis: Epistaksis AnteriorDiagnosis Banding: Epistaksis Posterior

4. Planning a. Terapi

- Menjaga kestabilan Airway, Breathing, dan Circulation- Elevasi kepala 30-40 derajat - Pemasangan tampon anterior 2-4 buah yang sudah diberikan adrenalin dan

pantocain/lidocain 2% . Observasi apakah perdarahan berhenti atau tidak, tampon dievaluasi 3 hari kemudian.

- Vit K 3x1 tab po- As. Tranexamat 3x500mg po

b. Edukasi- Perlu diberika edukasi penanganan awal epistaksis bila keluhan kembali muncul

kembali yaitu dengan menekan hidung selama 5-10 menit.- Etiologi yang memungkinkan pada pasien ini mengalami epistaksis dikarenakan

trauma saat dikorek-korek dan sisi yang terlalu keras, sehingga pasien disarankan untuk jangan mengorek,mengucek dan sisi yang terlalu keras.

- Diet bebas