case report tht
DESCRIPTION
tugas THTTRANSCRIPT
1
CASE REPORTOTITIS MEDIA AKUT STADIUM
HIPEREMISPEMBIMBING :
KRH. dr. H. Djoko Sindhusakti Widyodiningrat, Sp.THT - KL (K), MBA., MARS., M.Si, Audiologistdr. H. Iwan Setiawan Adji, Sp. THT - KL
Oleh : ROMADHONA PERMATASARI (J 5000 600 56)KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG
DAN TENGGOROKANFAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2012
2
IDENTITAS PASIEN• Nama : Nn. Y.S• Usia : 21 tahun• Jenis Kelamin :
Perempuan• Alamat : Mojogedang -
Karanganyar• Pekerjaan : Tidak
bekerja• No . RM : 25. 27. XX• Tanggal pemeriksaan : 18
September 2012
3
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Keluhan pendengaran telinga kiri terganggu muncul dan dirasakan pasien sejak pasien mengalami flu pada 2 minggu yang lalu
• Awalnya keluhan berupa telinga kiri terasa penuh, seperti setelah kemasukan air dan dirasa semakin memberat hingga pendengaran telinga kiri pasien terganggu
• Pasien tidak mengeluhkan nyeri pada telinga, telinga tidak berdengung, tidak terasa gatal, tidak mengeluarkan cairan, tidak ada riwayat kemasukan air pada telinga, tidak ada riwayat mengorek - orek telinga dengan cotton bud, pasien tidak mengalami pusing berputar
• Pasien batuk pilek, namun tidak mengalami demam
KELUHAN UTAMA
Pendegaran telinga kiri terganggu
4
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (Lanj.)• Batuk dengan dahak, namun dahak kadang
susah keluar dan pilek dengan lendir kental warna putih kekuningan.
• Tidak ada keluhan lain pada hidung, seperti nyeri, mimisan, hidung tersumbat dan gangguan membau
• Tidak ada keluhan pada tenggorokan seperti nyeri tenggorok, nyeri telan, sulit menelan, rasa mengganjal pada tenggorokan, suara sengau, sakit gigi, keluar ludah banyak, nafas berbau
• Pasien sudah memeriksakan diri ke bidan desa, memperoleh obat minum, namun keluhan pada telinga kiri dirasa belum membaik.
5
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat keluhan serupa sebelumnya: disangkal
• Riwayat batuk pilek sebelumnya : diakui
• Riwayat Hipertensi : disangkal
• Riwayat DM : disangkal
• Riwayat Allergi : disangkal
• Riwayat Asma : disangkal
• Riwayat benturan kepala : disangkal
• Riwayat Trauma Sebelumnya : disangkal
• Riwayat Paparan suara keras : disangkal
6
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Riwayat keluhan serupa : disangkal
• Riwayat Hipertensi : disangkal
• Riwayat DM : disangkal
• Riwayat Allergi : disangkal
• Riwayat Asma : disangkal
7
PEMERIKSAAN FISIK : STATUS LOKALIS - TELINGA
INSPEKSI• AD : Bentuk telinga normal, deformitas (-),
bekas luka (-), bengkak (-), hiperemis (-), sekret(-)
• AS : Bentuk telinga normal, deformitas (-), bekas luka (-), bengkak (-), hiperemis (-), sekret(-)
PALPASI• AD : Tragus pain (-), manipulasi auricula tidak
sakit• AS : Tragus pain (-), manipulasi auricula tidak
sakit
8
PEMERIKSAAN FISIK : STATUS LOKALIS - TELINGA
OTOSKOPI :AS : CAE udem (-), hiperemis (-), serumen (-), membran timpani hiperemis, discharge (-)AD : CAE udem (-), hiperemis (-), serumen (-), membran timpani utuh, discharge (-)
Telinga kanan Telinga kiri
Tes Rinne : (+) Tes Rinne : (-)
Tes Weber : tidak ada
lateralisasi
Tes Weber : terdapat
lateralisasi
Tes Swabach : sama
dengan pemeriksa
Tes Swabach : memanjang
PEMERIKSAAN GARPU TALA
KESIMPULAN : Terdapat Tuli Konduksi pada Telinga Kiri
9
PEMERIKSAAN FISIK : STATUS LOKALIS - HIDUNG
Inspeksi : Deformitas (-), bekas luka (-), sekret (-), edema (-)
Palpasi : Krepitasi (-), nyeri tekan (-)RINOSKOPI ANTERIORND: Mukosa hiperemis (-), concha
media dan inferior hipertrofi (-), concha hiperemis (-), secret (+), septum nasi deviasi (-), udem (-), massa dirongga hidung (-).
NS: Mukosa hiperemis (-), concha media dan inferior hipertrofi (-), concha hiperemis (-), secret (+), septum nasi deviasi (-), udem (-), massa dirongga hidung (-).
10
PEMERIKSAAN FISIK : STATUS LOKALIS - HIDUNG
(Lanj.)RINOSKOPI POSTERIOR
Dinding belakang : tdk ada kelainan
Muara tuba eustachii : tdk ada kelainan
Adenoid : tdk ada kelainan
Tumor : tdk ada kelainan
11
PEMERIKSAAN FISIK : STATUS LOKALIS - TENGGOROKLARINGOSKOPI DIREK
Inspeksi : Mukosa faring hiperemis (-), granulasi (-), tonsil membesar (-), tonsil hiperemis (-), kripte melebar (-), detritus (-), uvula dbn, palatum mole dbn.
Palpasi : limfadenopati (-), nyeri tekan (-)LARINGOSKO
PI INDIREKEpiglotis : dbnAritenoid : dbnPlika vokalis : dbn
Gerak plika vokalis: dbn
Subglotis : dbn
Tumor : (-)
12
PEMERIKSAAN FISIK : STATUS LOKALIS - KL
Kepala : dbn
Leher : nyeri tekan submandibula (-), edema (-)
13
PEMERIKSAAN PENUNJANG
TIDAK DILAKUKAN
USULAN PEMERIKSAAN
1. LABORATORIUM : DARAH RUTIN2. PEMERIKSAAN AUDIOMETRI
14
DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING
DIAGNOSIS OTITIS MEDIA AKUT STADIUM HIPEREMIS
DIAGNOSIS BANDING
TUBAIR CATHAR
15
TERAPI
Antibiotik
Cefadroxil 2 x 1 (p.c)
Anti Inflamasi
Metylpredmisolon ( sediaan 4 mg) diberikan 3 x 1
Dekongestan
Efedrin 2 x 1
Antitusiv GG tab 3 x 1
TeRiMaKaSiH …
16