LAPORAN KASUS

OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIS AURIS DEXTRA

Dokter Pembimbing :dr. Santo Pranowo Sp.THT

Disusun Oleh :Jose Tymothy Manuputty (11.2012.262)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANAPERIODE 5 JANUARI 7 FEBRUARI 2015RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUSLAPORAN KASUSKEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROKRUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

I. IDENTITASNama : Ny.TUsia : 50 tahunJenis kelamin : PerempuanPekerjaan : PetaniPendidikan: Tidak sekolahAlamat : Jerukrejo RT 02/RW 07Agama : IslamStatus Pernikahan : MenikahNomor RM : 399946

II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIFDiambil secara autoanamnesa pada, 13 januari 2015 pukul 12.30 di Poliklinik THT rumah sakit Mardi Rahayu.

Keluhan Utama : telinga kanan keluar cairan.

Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang dengan keluhan telinga kanan keluar cairan sejak 3 hari ini. Cairan yang keluar berwarna coklat dan berbau tetapi tidak menyengat dari telinga kanan dan tidak bercampur darah. Pasien juga mengeluh pendengaran pada telinga kanan berkurang disertai berdengung hilang timbul, dan nyeri pada telinga kanan hilang timbul. Selama 1 minggu ini sebelum keluar cairan dari telinga kanan , os mengeluh demam di sertai pilek. Keluhan pilek dan demam yang berulang telah di alami selama 3 tahun. Keluar cairan dari telinga kanan, pendengaran berkurang dan berdengung sudah di rasakan pasien selama 1 tahun dan pasien mengaku tidak pernah keluar nanah dari dalam telinga. Pasien sudah berobat kebeberapa dokter dan diberi obat, setiap minum obat sembuh, tapi setelah obat habis keluhan sama akan muncul kembali.Tidak ada keluhan nyeri menelan dan batuk, tidak ada riwayat kemasukan benda asing ke dalam telinga.tidak ada kebiasaan mengorek telinga.tidak ada riwayat trauma dan paparan bising dalam telinga.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat alergi disangkal Riwayat hipertensi disangkal. Riwayat ISPA (+). Riwayat asma disangkal. Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat alergi disangkal. Riwayat hipertensi disangkal Riwayat ISPA (+) Riwayat asma disangkal Riwayat kencing manis disangkal Tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit serupa

Riwayat Sosial EkonomiPasien bekerja sebagai petani.Kesan : Ekonomi lemah

III. PEMERIKSAAN OBJEKTIFStatus PresentTanggal Pemeriksaan: 13-01-2015Jam : 12.30 WIBKeadaan Umum: Tampak Sakit RinganKesadaran: Compos MentisStatus Gizi: Baik

Tanda VitalTekanan Darah: 130 / 80 mmHgNadi: 88 x / menitFrekuensi Napas: 18 x / menitSuhu: 36,8OCBerat badan: 55 Kg

Status Lokalis Kepala dan LeherKepala: NormocephaliWajah: SimetrisLeher: Anterior: KGB tidak tampak membesar Posterior: KGB tidak tampak membesarLain-lain: Tidak ada kelainan

Telinga Pemeriksaan rutin umum telingaBagianDextraSinistra

AuriculaBentuk normal, benjolan (-), nyeri tekan (-)Bentuk normal, benjolan (-), nyeri tekan (-)

PreauriculaTragus pain (-), fistula (-), abses (-)Tragus pain (-), fistula (-). abses (-)

RetroauriculaNyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-)Nyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-)

MastoidNyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-)Nyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-)

CAEDischarge (+), serumen (-), hiperemis (-), edema (-), corpus alienum (-)Discharge (-), serumen (+), hiperemis (-), edema (-), corpus alienum (-)

Membran timpani keutuhan

Cone of light Warna

Bentuk

Mobilitas(-) perforasi atik, tepi rata

(-)merah

(-)

Menurunintak

(+), arah jam 7Putih abu-abu, mengkilat seperti mutiaraCekung

Normal

Kesan : terjadi perforasi pada MT dekstra.

Pemeriksaan rutin khusus telinga : PemeriksaanDextraSinistra

1. Tes Valsava(-)(+)

2. Tes Toynbee(-)(+)

3. Tes Penala Rinne Weber SchwabachBC > AC(-)memanjangAC > BCTerjadi LateralisasiSama dengan pemeriksa

Kesan : Conductive Hearing Lose Auricular Dextra

Hidung Pemeriksaan rutin umum hidungDextraSinistra

BentukNormalNormal

SekretMukoserousMukoserous

Mukosa

Konka mediaMerah mudaPembesaran (-)Merah mudaPembesaran (-)

Konka inferiorMerah mudaPembesaran (-)Merah mudaPembesaran (-)

Meatus mediaMerah mudaPembesaran (-)Merah mudaPembesaran (-)

Meatus inferiorMerah muda

Merah muda

SeptumDeviasi (-)

MassaTumor (-)Tumor (-)

Kesan : dalam batas normal

Tenggorok Pemeriksaan rutin umum tenggorok Orofaring Oral: Dapat membuka mulut dengan baik Mukosa bukal: Merah muda Ginggiva: Merah muda Gigi geligi: Dalam batas normal, Caries (-) Lidah 2/3 anterior : Merah muda Arkus faring: Simetris Palatum durum: Merah muda Palatum molle: Merah muda

TonsilDextraSinistra

UkuranT1T1

KriptaTidak melebarTidak melebar

PermukaanRataRata

WarnaMerah mudaMerah muda

DetritusTidak adaTidak ada

Fixative(-)(-)

PeritonsilAbses (-)Abses (-)

Pilar anteriorMerah mudaMerah muda

Dinding posterior faring : granulasi (+), hiperemis (-).

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Audiometri Pemeriksaan darah rutin Rontgen X-foto Mastoid.

V. RESUME Pemeriksaan subyektif Keluhan utama: Otorea dextra RPS: Episode akut : Otorea dextra Otalgia dextra Hearing Loss Tinitus Residivitas 1 tahun antara lain : Febris Rhinorrea dextra et sinistra Tinitus Hearing loss Eliminasi diagnosis banding : Cough (-) Odinofagia (-) Corpus alienum (-) Trauma (-)

RPD: alergi (-), asma (-), ISPA (+), hipertensi (-),DM (-) RPK: alergi (-), asma (-), ISPA (+), hipertensi (-),DM(-), Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan Sama. Riwayat sosial ekonomi: Lemah

Pemeriksaan obyektif Pemeriksaan rutin umum kepala leher : dalam batas normal Pemeriksaan rutin umum telinga AS: Dalam batas normal AD: Membran Timpani perforasi , warna merah , discharge (+) Pemeriksaan rutin umum hidung : dalam batas normal. Pemeriksaan rutin khusus hidung Tes proyeksi nyeri sinus paranasal (-) Pemeriksaan rutin umum tenggorok : dalam batas normal.

VI. DIAGNOSIS BANDING Otitis Media Supuratif Kronis Tipe Maligna AD Otitis Media Supuratif Kronis Tipe benigna AD

VII. DIAGNOSIS SEMENTARAOtitis Media Supuratif Kronis Tipe Maligna AD

VIII. DIAGNOSIS PASTIBelum dapat dipastikan

IX. PROGNOSISDubia

X. PENATALAKSANAAN1. Perbaikan keadaan Umum2. Toilet CAE AD.3. Medikamentosa Antibiotik local dan sistemik adekuat. Antiinflamasi sistemik dan local. Dekongestan.XI. KOMPLIKASIa. Ekstrakranial: Hearing Loss . Paralisis n. VII. Abses Retroauricula. Mastoiditis . Labirintitis . Petrositis .

b. Intrakranial: Meningitis Abses otak

c. Septikemia.

Dokter pembimbing

dr. Santo Pranowo Sp.THT