Case ReportSTROKE NON HAEMORAGIKM Aprimond SyuharPrataganta iradatRanintha surbaktiAnnida nurul haqGiska tri putriDebora febrina

Pembimbing:dr. Soeradi S Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNGRUMAH SAKIT AHMAD YANI METRO26 maret 2014

I. STATUS PASIEN

A. Identitas PasienNama:Bpk AFUmur: 54 tahunAlamat:Raman utaraAgama:IslamPekerjaan:PetaniStatus:MenikahSuku Bangsa:JawaTanggal Masuk:21 maret 2014Dirawat yang ke:I

B. Riwayat Perjalanan PenyakitAnamnesis:AutolloanamnesisKeluhan Utama:Kelemahan lengan dan tungkai kananKeluhan Tambahan:badan terasa lemah

Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien masuk Rumah Sakit Ahmad yani di rawat di Ruang syaraf pada tanggal 21 maret 2014 dengan keluhan kelemahan pada lengan dan tungkai kanan. Kelemahan dirasakan sejak 5 hari sebelum pasien masuk rumah sakit saat pasien sedang beristirahat di rumah. Ketika pasien sedang ingin bangun dari tempat duduk, pasien tidak dapat berdiri akibat kelemahan pada tungkai kanannya secara tiba tiba. Pasien juga merasakan baal dan kesemutan pada lengan kanannya.pasien mengatakan saat kejadian tidak mengalami pingsan dan juga kejang. Adanya keluhan mual muntah disangkal pasien. Nyeri kepala disangkal oleh pasien. Sebelum ke rumah sakit ahmad yani, pasien sempat berobat dibalai pengobatan setempat. Pasien dirawat inap selama 3 hari. Karena pasien tidak mengalami perubahan maka keluarga pasien meminta untuk dirujuk ke rumah sakit ahmad yani.

Riwayat Penyakit Dahulu:Pasien memiliki riwayat stroke sejak kurang lebih 3 tahunRiwayat hipertensi (+)Riwayat DM disangkal keluargaRiwayat trauma kepala disangkal keluargaRiwayat Penyakit Keluarga:Riwayat hipertensi dan DM di keluarga tidak diketahui keluarga.Riwayat Sosio Ekonomi:Pasien merupakan seorang buruh tani.

C. Pemeriksaan FisikStatus PresentKeadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos Mentis GCS :E4V5 M6 = 15Vital signTekanan darah :190/100 mmHgNadi: 98 x/menitRR : 18 x/menitSuhu : 36,9 o CGizi: Cukup

Status GeneralisKepala: tidak ada kelainanLeher : tidak ada kelainanToraks : ronkhi +/+Abdomen : tidak ada kelainanExtremitas: tidak ada kelainan

N.Olfactorius (N.I)Daya penciuman hidung : Normosmia/NormosmiaN.Opticus (N.II)Tajam penglihatan : (+/+)Lapang penglihatan : (+/+)Fundus oculi : Tidak dilakukanN.Occulomotorius, N.Trochlearis, N.Abdusen (N.III N.IV N.VI)Kelopak MataPtosis:(-/-)Endophtalmus : (-/-)Exopthalmus : (-/-)PupilUkuran : (3 mm / 3 mm)Bentuk : (Bulat / Bulat)Isokor/anisokor: dbn Posisi : (Sentral / Sentral)Refleks cahaya langsung: (+/+)Refleks cahaya tidak langsung: (+/+)Gerakan Bola Mata: DBN

N.Trigeminus (N.V)SensibilitasRamus oftalmikus: (+/+)Ramus maksilaris : (+/+)Ramus mandibularis : (+/+)Motorik M. masseter: (+/+)M. temporalis: (+/+)M. pterygoideus: (+/+)Refleks Refleks kornea: (+/+)Refleks bersin : (+/+)N.Fascialis (N.VII)Inspeksi Wajah SewaktuDiam :tidak tampak lateralisasiTersenyum : lateralisasi kearah kanan

Meringis : lateralisasi kearah kananBersiul : pasien tidak dapat bersiulMenutup mata : SimetrisPasien disuruh untuk Mengerutkan dahi : SimetrisMenutup mata kuat-kuat :SimetrisSensoris Pengecapan 2/3 depan lidah: (+/+)N.Vestibulocochlearis (N.VIII)N.cochlearisKetajaman pendengaran : (+/+)Tinitus : (-/-)N.vestibularisTest vertigo: Tidak dilakukanNistagmus : (-/-)

N.Glossopharingeus dan N.Vagus (N.IX dan N.X)Suara bindeng/nasal : (-)Posisi uvula : DitengahPalatum mole : Istirahat : SimetrisBersuara : SimetrisArcus palatoglossus : Istirahat : Simetris Bersuara: SimetrisRefleks batuk : (+)Refleks muntah : (+)Peristaltik usus : NormalBradikardi : (-)Takikardi : (-)

N.Accesorius (N.XI)M.Sternocleidomastodeus: (+/+)M.Trapezius : (+/+)N.Hipoglossus (N.XII)Atropi : (-)Fasikulasi : (-)Deviasi : (+)

Tanda Perangsangan Selaput Otak Kaku kuduk : (-)Kernig test : (-)Laseque test : (-)Brudzinsky I: (-)Brudzinsky II: (-)

Sistem Motorik Superior ka/ki Inferior ka/kiGerak (pasif/aktif)(pasif/aktif)Kekuatan otot (4/5)(4/5)Tonus (Normotonus/normotonus) (Normotonus/normotonus)Klonus (-/-)(-/-)Atropi (-/-)(-/-)Refleks fisiologis Biceps (+/+) Pattela (+/+)Triceps (+/+)Achiles (+/+)Refleks patologis Hoffman Trommer (-/-)Babinsky (-/+)Chaddock (-/-)Oppenheim (-/-)Schaefer (-/-)Gordon (-/-)Gonda (-/-)

SensibilitasEksteroseptif / rasa permukaanRasa raba : (+/+)Rasa nyeri : (+/+)Rasa suhu panas : (+/+)Rasa suhu dingin : (+/+)Proprioseptif / rasa dalamRasa sikap : (+/+)Rasa getar : (+/+)Rasa nyeri dalam : (+/+) Fungsi kortikal untuk sensibilitasAsteriognosis : (+/+)Grafognosis: (+/+)

Koordinasi Tes telunjuk hidung : (+/+)Tes pronasi supinasi : (+/+)Susunan Saraf Otonom Miksi : NormalDefekasi : Normal Salivasi : Normal Fungsi Luhur Fungsi bahasa : (+/+)Fungsi orientasi : (+/+)Fungsi memori : (+/+)Fungsi emosi : (+/+)

D.ResumeBpk. AF berusia 54 tahun datang dengan keluhan kelemahan pada lengan dan tungkai kanan. Kelemahan dirasakan sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit saat pasien sedang beristirahat di rumah. Ketika pasien sedang ingin bangun dari tempat duduk, pasien tidak dapat berdiri akibat kelemahan pada tungkai kanannya secara tiba tiba. Pasien juga merasakan baal dan kesemutan pada lengan kanannya.pasien mengatakan saat kejadian tidak mengalami pingsan dan juga kejang. Adanya keluhan mual muntah disangkal pasien. Nyeri kepala disangkal oleh pasien. Sebelum ke rumah sakit ahmad yani, pasien sempat berobat dibalai pengobatan setempat. Pasien dirawat inap selama 3 hari. Karena pasien tidak mengalami perubahan maka keluarga pasien meminta untuk dirujuk ke rumah sakit ahmad yani.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, GCS E4V5 M6 = 15. Tanda vital didapatkan tekanan darah 190/100 mmHg, nadi 98 x/menit, RR 18 x/menit, suhu 36,9oC. Pada status generalis, tidak didapatkan adanya kelainan. Status neurologis didapatkan pada sistem motorik gerakan pasif pada lengan dan tungkai kanan, dengan kekuatan otot 4/5 4/5 untuk kedua ekstrimitas.

E.DiagnosisKlinis: Hemiparese dextra + hipertensi urgency e.c suspek stroke non haemoragicTopis: Hemisfer sinistraEtiologis: Suspek stroke non haemoragicF.Diagnosis Banding- Hemiparese dextra e.c stroke non hemoragik- Hemiparese dextra e.c stroke hemoragik

G. PenatalaksanaanNonmedikamentosaBed restPosisi kepala dan badan 30 derajat,sisi yang lemah diganjal dengan bantalmedikamentosaIVFD RL gtt XX/mntCiprofloxacin 2x500 mgAspirin 50 mg 1dd1Piracetam 12gr/hariCiticolin 250 mg/hariManitol 100 ccCaptopril 3x25 mgVitamin K 3x1 amp

H.Pemeriksaan PenunjangKimia DarahGula darah sewaktu 150 mg/dl (N= 70-110 mg/dl)HematologiHemoglobin 12 gr/dL (N= 13,5-18,0 gr/dL)Leukosit 9100/ul (N= 4500-10.700/ul)Trombosit 219.000/ul (N = 150.000-400.000/ul)Eritrosit5.580.000/ul(N = 3 juta-5,63 juta)

I. PrognosaQuo ad vitam = ad bonamQuo ad functionam = Dubia ad bonamQuo ad sanationam = ad bonam

III. ANALISA KASUS

AnamnesisKelemahan pada lengan dan tungkai kanan. Kelemahan dirasakan sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit saat pasien sedang beristirahat di rumah.pasien mengatakan saat kejadian tidak mengalami pingsan dan juga kejang. Adanya keluhan mual muntah disangkal pasien. Nyeri kepala disangkal oleh pasien. Terkadang pasien muntah menyembur. Sebelum ke rumah sakit ahmad yani, pasien sempat berobat dibalai pengobatan setempat. Pasien dirawat inap selama 3 hari. Karena pasien tidak mengalami perubahan maka keluarga pasien meminta untuk dirujuk ke rumah sakit ahmad yani.

Skor Siriraj :( 2,5 x derajat kesadaran ) + ( 2 x vomitus ) + ( 2 x nyeri kepala ) + ( 0,1 x tekanan diastolik ) ( 3 x petanda ateroma ) 12 =Hasil : SS > 1= Stroke Hemoragik -1 > SS > 1 = perlu pemeriksaan penunjang ( Ct- Scan )SS < -1 = Stroke Non HemoragikPada kasus :(2,5x0) + (2x0) + (2x0) + (120x0,1) - (0x3) 12 = 0Kesimpulan : perlu pemeriksaan penunjang ( Ct-Scan )

Proses penyumbatan pembuluh darah otak memiliki beberapa sifat spesifik :Timbul mendadakMenunjukkan gejala neurologis kontralateral terhadap pembuluh darah yang tersumbatKesadaran dapat menurun sampai koma terutama pada perdarahan otak. Sedangkan pada stroke iskemik lebih jarang terjadi penurunan kesadaran

Pada pasien ini didapatkan adanya gejala-gajala defisit neurologik yang mendadak.Bicara pelo ini disebut juga dengan disartria yang merupakan suatu gangguan artikulasi, pengucapan kata. Pada keadaan ini, kemampuan berbahasa seperti gramatika (tata bahasa), komprehensi dan pemilihan kata tidak terganggu. Disartria disebabkan oleh gangguan pada kontrol neuromuscular pada proses artikulasi. Dalam praktek, hal ini biasanya berarti kesulitan dalam menggerakkan palatum, lidah dan bibir sewaktu artikulasi

FAKTOR RESIKO PADA KASUSTidak dapat dimodifikasi : Umur Jenis kelamin faktor keturunan

Dapat dimodifikasi :HipertensiMerokok

Pemeriksaan FisikKeadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos Mentis GCS :E4V5 M6 = 15Vital signTekanan darah :190/100 mmHgNadi: 98 x/menitRR : 18 x/menitSuhu : 36,9 o CGizi: Cukup

Compos mentis kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.Gerakan spontan (+), menangkis (+), verbal lemahGCS E4: spontanV5: orientasi baikM6: mengikuti perintah

Dari sistem motorik, didapatkan hemiparese dextra Dari keluhan ini, dicurigai terdapat lesi pada hemisfer sinistra.

Kekuatan otot kedua ekstrimitas 4/5 superior 4/5 inferior.4 Mampu melawan tahanan pemeriksa, tetapi kekuatan menurun5 Mampu melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan penuh.

Parese N VII pada kasus

TatalaksanaNonmedikamentosaBed restPosisi kepala dan badan 30 derajat,sisi yang lemah diganjal dengan bantalmedikamentosaIVFD RL gtt XX/mntCiprofloxacin 2x500 mgAspirin 50 mg 1dd1Piracetam 12gr/hariCiticolin 250 mg/hariManitol 100 ccCaptopril 3x25 mgVitamin K 3x1 amp

Posisi kepala dengan mengelevasikannya menjadi 30-45o melancarkan drainase vena serebri sehingga secara tidak langsung dapat mengurangi peningkatan tekanan intracranial.

Ciprofloxacin 2x500 mgAntibiotik diberikan untuk menghindari terjadinya infeksi sekunder.

Aspirin-Indikasi: pada stroke iskemik akut yang disebabkan oleh emboli otak.-Tujuan: untuk mencegah stroke iskemik ulang.

Piracetam. Suatu Neuroprotektan--untuk mencegah terjadinya early ischemic injury.

Citicholin pada metabolisme neuron meningkatkan ambilan glukosa dan menghambat radikalisasi asam lemak dalam keadaan iskemik, merangsang pembentukan glutation, menurunkan resistensi vaskuler.

Manitol : pada penanganan perdarahan intrakranial manitol dapat digunakan sebagai anti edema

Captopril : sebagai anti hipertensi golongan ACE inhibitor, bertujuan untuk menurunkan tekanan darah pasien yang tinggi.

Vit k : mengurangi efek samping dari captopril

REFERENSI

Harsono (Ed). Gambaran Umum tentang GPDO dalam Kapita Selekta Neurologi, Yogyakarta : Gadjah Mada University Press. 2003 : 81 - 102Mansjoer, Arif (Ed). Stroke dalam Kapita Selekta Kedokteran, Jakarta : Media Aesculapius FKUI, 2000 : 17 26American Heart Association. Stroke. Online: (http://www.americanheart.org/, diakses 23 April 2013. Last modified 29 September 2007).Lumbantobing, SM. Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental. Jakarta: Fakultas kedokteran Universitas Indonesia, 2012.Ghofir, Abdul. 2010. Manajemen 60 Menit Pertama Kegawatan Stroke dan Evaluasinya. Yogyakarta: UGM.Marjono M, Sidharta P. 2008. Neurologi klinis dasar. 13th ed. Jakarta: Penerbit Dian Rakyat.Harsono.2005.Kapita Selekta Neurologi.Yogyakarta:Gajah Mada University Press.Perdossi. 2004.

TERIMA KASIH