case report dg dr toni

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR (KKS)

DEPARTEMEN SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT / INSTANSI PENDIDIKAN JEJARING

RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN BANDAR LAMPUNG

Referat

OLEH :

Amma, S.Ked

Dian Anggun Cesasmi, S.Ked

Lintar, S.Ked

Widya Rizki .A, S.Ked

PEMBIMBING :

dr. Toni Prasetya, Sp.PD

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

BANDAR LAMPUNG

2015

1

BAB I

LAPORAN KASUS

SMF PENYAKIT DALAM

RS PERTAMINA BINTANG AMIN

BANDAR LAMPUNG

STATUS PASIEN

IDENTIFIKASI PASIEN

No Resume Medik : 049326

Nama lengkap : Ny. S Jenis kelamin : Wanita

Umur : 71 thn Agama : Islam

Status perkawinan : Menikah Pendidikan : -

Pekerjaan : IRT

Alamat : Dusun Toto Harjo 2 jati baru tanjung bintang

ANAMNESIS

Diambil dari : Alloanamnesa dan Autoanamnesa

Tanggal : 11 Agustus 2015

Jam : 00.42 WIB

Keluhan utama : sesak hebat sejak satu hari yang lalu

Keluhan tambahan : Nyeri dada hebat disertai batuk berdarah berwarna merah

segar sejak 3 hari yang lalu

2

Riwayat perjalanan penyakit:

5 tahun yang lalu os mengalami batuk, batuk di rasakan lebih dari 1 bulan

di sertai dahak bewarna hijau, penurunan nafsu makan, demam, tidur tidak

nyeyak, berkeringan pada malam hari dan penurunan berat badan dari 50 kg

menjadi 43kg dalam 1 bulan terakhir. Karena batuk di rasakan menggamggu

aktivitas maka os mengkonsumsi obat warung namun tidak ada perbaikan. Setelah

itu os pergi ke puskesmas. Di puskesmas os di beri obat berwarna merah yang di

konsumsi selama 6 bulan tanpa dilakukan pengecekan dahak. Os mengkonsumsi

obat selama 4 bulan kemudian os merasa membaik sehingga os tidak melanjutkan

mengkonsumsi obat berwarna merah tersebut. Beberapa tahun kemudian os

merasakan sakitnya kembali kambuh dengan dahak yang bercampur darah

berwarna merah segar sekitar satu gelas.

Satu minggu yang lalu os merasakan sesak yang semakin memberat,

disertai batuk berwarna merah segar, mual, muntah, pusing, lemas, berkeringat

malam, dan nafsu makan semakin menurun. Os pernah mengkonsumsi obat

berwarna merah selama 4 bulan dan kemudian tidak melanjutkan mengkonsumsi

obatnya, Riwayat darah tinggi (-), kencing manis (-). BAB dalam seminggu

terakhir tidak lancar hanya 2 kali dalam 1 minggu, BAK tidak ada keluhan. Dari

riwayat keluarga tidak ada yang mengalami gejala yang serupa seperti os. Dari

lingkungan tetangganya ada yang mengalami gejala yang serupa dengan os. Dari

riwayat kebiasaan os sering memasak air dengan menggunakan tungku sehingga

asap sering terhirup oleh os. Os tidak mempunyai riwayat alergi obat dan alergi

makanan.

3

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Cacar Malaria Batu ginjal/saluran kemih

Cacar air Disentri hernia

Difteri Hepatitis Penyakit prostat

√ Batuk rejan Tifus abdomen Wasir

Campak Dispepsia Diabetes

Influenza Sifilis Alergi

Tonsilitis Gonore Tumor

Kholera Hipertensi Penyakit pembuluh darah

Demam rematik akut Ulkus ventrikulus

Pneumonia Ulkus duodeni

Pleuritis √ Gastritis

√ Tuberkulosis Batu empedu

RIWAYAT PENYAKIT DULU

Cacar Malaria Batu ginjal/saluran kemih

Cacar air Disentri Hernia

Difteri Hepatitis Penyakit prostat

Batuk rejan Tifus abdomen Wasir

Campak Skirofula Diabetes

Influenza Sifilis Alergi

Tonsilitis Gonore Tumor

Kholera Hipertensi Penyakit pembuluh darah

Demam rematik akut Ulkus ventrikulus Asma Bronkhial

Pneumonia Ulkus duodeni √ Dispesia

Pleuritis Gastritis √ Tuberkulosis

4

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Hubungan DiagnosaKeadaan

KesehatanPenyebab Meninggal

Kakek - - -

Nenek - - -

Ayah - - -

Ibu - - -

Saudara - - -

Anak-anak - - -

Adakah kerabat yang menderita

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi

Asma

Tuberkulosis √ Tetangga

Artritis

Rematisme

Hipertensi

Jantung

Ginjal

Lambung

5

ANAMNESIS SISTEM

Kulit

- Bisul - Rambut √ Keringat malam

- Kuku - Kuning/ikterus - Sianosis

- Lain-lain

Kepala

- Trauma √ Sakit kepala

- Sinkop - Nyeri sinus

Mata

- Nyeri - Perdarahan

- Sekret - Gangguan penglihatan

- Ikterus √ Ketajaman penglihatan

Telinga

- Nyeri - Tinitus

- Sekret - Gangguan pendengaran

- Kehilangan pendengaran

Hidung

- Trauma - Gejala penyumbatan

- Nyeri - Gangguan penciuman

- Sekret - Pilek

- Epistaksis

6

Mulut

√ Bibir (kering) - Lidah

- Gusi - Gangguan pengecapan

- Selaput - Stomatitis

Leher

- Benjolan kanan - Nyeri leher

Data (Jantung/Paru)

√ Nyeri dada √ Sesak nafas

√ Berdebar √ Batuk darah

√ Ortopnoe √ Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)

√ Rasa kembung - Perut membesar

√ Mual - Wasir

√ Muntah - Mencret

√ Muntah darah - Tinja berdarah

- Sukar menelan - Tinja berwarna dempul

√ Nyeri perut - Tinja berwarna ter

√ Konstipasi - Benjolan

7

Saluran kemih/ Alamat kelamin

- Disuria - Kencing nanah

- Stranguri - Kolik

- Poliuri - Oliguria

- Polaksuria - Anuria

- Hematuria - Retensi urin

- Kencing batu - Kencing menetes

- Ngompol - Penyakit prostat

BERAT BADAN

Berat badan rata-rata (kg) : 35 kg

Tinggi badan (cm) : 150 cm

IMT : 15,6 %

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)Tetap ( )

Turun ( √ )

Naik ( )

RIWAYAT MAKANAN

Frekuensi/ hari : 2x/ hari

Jumlah/ hari : setengah porsi

Variasi/ hari : bervariasi

Nafsu makan : menurun

8

PENDIDIKAN TERAKHIR

( ) SD ( ) SMA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi

( ) Kursus (√ ) Tidak Sekolah

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum ( 11/08/2015)

Keadaan umum : Sakit Sedang

Kesadaran : composmentis

Tekanan darah : 100/60 mmHg

Nadi : 51 x/menit

Suhu : 36,0⁰C

Pernapasan : 26 x/menit (takipnea)

Keadaan gizi : kurang

Sianosis : tidak sianosis

Cara berjalan : normal

Mobilitas (aktif/pasif) : pasif

Umur : 71 tahun

STATUS GENERALIS

KULIT

Warna : sawo matang efloresensi : tidak ada

Jaringan parut : tidak ada pigmentasi : tidak ada

Pertumbuhan rambut : normal pembuluh darah: normal

Suhu raba : 36,0⁰C lembab/kering : lembab

Keringat : berkeringat turgor : normal

9

KEPALA

Ekspresi wajah : normal simetris muka : simetris

Rambut : normal

MATA

Eksolftalmus : tidak ada enoftalmus : tidak ada

Kelopak : normal gerakan mata : normal

Konjungtiva : normal

Sklera : normal

Lap.penglihatan : ketajaman penglihatan menurun

MULUT

Bibir : tidak sianonis tonsil : normal

Langit-langit : normal bau nasfas : tidak bau

trismus : normal

Faring : tidak hiperemis

Lidah : normal

LEHER

Tekanan vena jugularis : 5 - 2 mmH20

Kelenjar tiroid : normal, tidak ada pembesaran

DADA

Bentuk : normal

Buah dada : normal

Sela iga : normal

10

PARU

Inspeks : Bentuk dada normal (simetris)

Pernafsan tertinggal paru sebelah dextra

Iga tidak melebar

Palpasi : masa (-), krepitasi (-),fremitus lemah pada paru dextra

Perkusi : redup pada ICS 5-6 line mid clavicula paru dextra

Auskultasi : Ronki di pulmo dextra at sinestra di bagian apeks pulmo, bagian basal terdengar regurgitasi trikuspit sistolik.

JANTUNG

Inspeksi : ictus kordis tampak

Palpasi : ictus kordis teraba

Perkusi

Kiri : atas, ics I linea parasternalis sinistra

Bawah, ics VI linea axillaris anterior sinistra

Auskultasi : regurgitasi trikuspit sistolik

ABDOMEN

Inspeksi : datar, tidak teraba masa, tidak ada krepitasi

Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+)

Auskultasi : peristaltik meningkat,

Perkusi :

11

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

10/8/2014

HEMATOLOGI

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

Hemoglobin 9,7Lk: 14-18 gr%

Wn: 12-16 gr%

Leukosit 7.400 4500-10.700 ul

Hitung jenis leukosit

Basofil 0 0-1 %

Eosinofil 0 1-3%

Batang 1 2-6 %

Segmen 78 50-70 %

Limposit 17 20-40 %

Monosit 4 2-8 %

Eritrosit 4.3 jtLk: 4.6- 6.2 ul

Wn: 4.2- 5,4 ul

Hematokrit 29%Lk: 40-54 %

Wn: 38-47 %

Trombosit 512.000 159-400 ul

MCV 72 80-96

MCH 22 27-31 pg

MCHC 31 32-36 g/dl

Pemeriksaan Sputum SPS : 3 kali pemeriksaan P+,P+,P+

12

Rontgen Thorax

13

Kesan :

Kualitas bagus, simetris Trakea tidak tertarik Sela iga normal Sudut coste dextra

tumpul minimal Parengkim paru tampak

perselubungan CTR lebih dari 50 %

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS

DASAR DIAGNOSIS

TB Paru Putus Obat + Dispepsia + Sindrom pediatric + Gagal jantung

DIAGNOSIS DIFERENSIAL

PPOK

Efusi pleura

Pnemonia

ARF

Gastritis

Rencana Pengobatan :

1. O2 sebnayak 2 L/menit2. Infuse RL 20 gtt/ menit3. Ondansentron 3 kali 1 amp iv4. Asam treksanamat 3 kali 1 amp5. Sanadril DMP syr 3 kali 1 c6. PCT tab 4 kali 17. Sefoxtasim 2 kali 1 iv

Pemeriksaan Penunjang

1. Sputum SPS2. DL3. Foto thorak4. Ureum dan Cretinn5. Urin

14

Follow up 1 (11 agustus 2015/ 06.30 WIB)

S : Pusing +, perut sakit +, sesak +, BAB –

O : TN :110/80

N: 63

R : 30

S: DBN

Ronki halus di pulmo dextra et sinistra, di apeks et basal

Regurgitasi di trikuspit

A : TB paru, dyspepsia, sindrom greatri, gagal jantung

DD : PPOK

Efusi pleura

Pnemonia

ARF

Gastritis

P :

1. O2 sebnayak 2 L/menit2. Infuse RL 20 gtt/ menit3. Ondansentron 3 kali 1 amp iv4. Asam treksanamat 3 kali 1 amp5. Sanadril DMP syr 3 kali 1 c6. PCT tab 4 kali 17. Sefoxtasim 2 kali 1 iv

PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad malam

Quo ad functionam : dubia ad malam

Quo ad sanationam : dubia ad malam

15

PERKEMBANGAN SELAMA RAWAT INAP

Follow up 2 Minggu 11 agustus 2015 jam 16.00

S Pusing (+),Batuk pada saat malem hari (+), nyeri uluhati (+), dan Bab (-) belum keluar

O Keadaan Umum

Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 54 x/menit Suhu : 36.5⁰C Pernapasan : 28 x/menit

Kepala:

Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik( -/-), pupil isokor, reflek cahaya (+/+)

Leher: JVP DBN, pembesaran kelenjar getah bening (-)

Paru-paru

I: Bentuk dada asimetris, spider nevi (-), tidak ada masa, pernafasan tertinggal pulmo dektra (takipnea)

P: Vokal fremitus paru kanan melemah dan dektra et sinistra P: redup di ICS 5,6 A: Ronki basah di apex et basal di paru paru dektra et sinistra

Vesikuler melemah

Jantung

I: Iktus kordis tak terlihat P: Iktus kordis teraba P: Batas kanan ICS I parasternal dextra

Batas kiri ICS II parasternal sinistraBatas kanan ICS IV parasternal dektra

Batas kiri ICS VI linea axillaris anterior dextra Batas pinggang jantung ICS III linea parasternal sinistra

A: Regurgitasi katup triskupid sistolik

A TB paru,sindrom greatri, gagal jantung, Efusi pleura, Pnemonia

DD : PPOK

16

ARF

Gastritis

Ashd P IVFD RL xx gtt/ mnt

Furosemit 1 kali 1 Rifamfisin 1kali 450mg INH 3x1 Kalnex 3 kali 1 VIT. K 3 kali 1 Ambroxsol 3 kali 1 Levoflokasin

Senin, 12 agustus 2015 (06.00 wib)

S Batuk , sesak, dan pusing, mual, dan dada panas

O Keadaan Umum

Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36,5⁰C Pernapasan : 20 x/menit

Kepala:



Paru-paru



Vesikuler melemah

Jantung


Batas kiri ICS II parasternal sinistra

17

Batas kanan ICS IV parasternal dektra Batas kiri ICS VI linea axillaris anterior dextra Batas pinggang jantung ICS III linea parasternal sinistra


A Tb paru, efusi pleura, gagal jantung, pneumonia, ASHD

DD : PPOK, ARF

P IVFD RL xx gtt/ mnt Inj. Ceftriaxone 1 gr/ vemplon Cellocid 2x1 Sanadril syr 3x1 Ondansetron 1 ampl/ vemplon Paracetamol 3 kali 1 Pemeriksaan ureum dan creatinin

Selasa, 12 agustus 2015 ( 15.30 wib)

S Batuk berdarah sedikit, pusing, lemas, susah bab

O Keadaan Umum


Kepala:



Paru-paru



Vesikuler melemah

Jantung

18






DD : PPOK, ARF

P Rifastar 1x3 Kalnex 3x1 Vit k Racikan (cams) Opilac syp 2x1 Paracetamol 3 kali 1

Rabu, 13 agustus 2015 (06.00)

S Batuk mereda, dahak tidak berdarah, sakit kepala (+), sesak (+)

O Keadaan Umum


Kepala:

Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, reflek cahaya (+/+)


Paru-paru


19


Vesikuler melemah

Jantung






P Rifastar 1x3 Kalnex 3x1 Vit k Racikan (cams) Opilac syp 2x1

Rabu, 13 agustus 2015 (16.30)

S Batuk mereda, namum masih lemas

O Keadaan Umum


Kepala:



Paru-paru

I: Bentuk dada asimetris, spider nevi (-), tidak ada masa, pernafasan

20

tertinggal pulmo dektra (takipnea) P: Vokal fremitus paru kanan melemah dan dektra et sinistra P: redup di ICS 5,6 A: Ronki basah di apex et basal di paru paru dektra et sinistra

Vesikuler melemah

Jantung






P Kalnex 3x1 Vit k Racikan (cams) Ambroxol 1 tab/oral

Rabu, 14 agustus 2015 (06.00)

S Batuk mereda, dahak tidak berdarah, sakit kepala (+), sesak (+)

O Keadaan Umum


Kepala:



Paru-paru


21


Vesikuler melemah

Jantung







Rabu, 14 agustus 2015 (16.30)

S Batuk mereda, dahak tidak berdarah, sakit kepala (+),

O Keadaan Umum


Kepala:



Paru-paru


22


Vesikuler melemah

Jantung







Saran PCT

Rabu, 15 agustus 2015 (06.00)

S Nyeri dada, lemas, dan batuk mereda

O Keadaan Umum


Kepala:



Paru-paru


23


Vesikuler melemah

Jantung







Rabu, 15 agustus 2015 (06.00)

S Batuk mereda, nyeri dada, demam

O Keadaan Umum


Kepala:



Paru-paru


P: Vokal fremitus paru kanan melemah dan dektra et sinistra

24

P: redup di ICS 5,6 A: Ronki basah di apex et basal di paru paru dektra et sinistra

Vesikuler melemah

Jantung







Saran PCT

Rabu, 15 agustus 2015 (16.30)

S Batuk mereda, dahak tidak berdarah, sakit kepala (+), lemas

O Keadaan Umum


Kepala:



Paru-paru


P: Vokal fremitus paru kanan melemah dan dektra et sinistra

25

P: redup di ICS 5,6 A: Ronki basah di apex et basal di paru paru dektra et sinistra

Vesikuler melemah

Jantung







Rabu, 16 agustus 2015 (06.00)

S Batuk lemas dan pusing

O Keadaan Umum


Kepala:



Paru-paru


26


Vesikuler melemah

Jantung






P KSR 2x1Furosemid 1-0-0MecobalaminRacikanOpilac siru

Rabu, 16 agustus 2015 (16.30)

S Batuk lemas dan pusing dan nyeri perut

O Keadaan Umum


Kepala:



Paru-paru


27


Vesikuler melemah

Jantung






P KSR 2x1Furosemid 1-0-0MecobalaminRacikanOpilac sirup

Rabu, 17 agustus 2015 (06.00)

S Batuk lemas dan pusing , demam , sakit pada tangan pemasangan infuse

O Keadaan Umum


Kepala:



Paru-paru

I: Bentuk dada asimetris, spider nevi (-), tidak ada masa, pernafasan

28

tertinggal pulmo dektra (takipnea) P: Vokal fremitus paru kanan melemah dan dektra et sinistra P: redup di ICS 5,6 A: Ronki basah di apex et basal di paru paru dektra et sinistra

Vesikuler melemah

Jantung





A Tb paru, efusi pleura, gagal jantung, pneumonia, ASHD , flebitis

P BAPL (sore)

Rifastar 1x3Ksr 2x1Furosemid 1-0-0Mecobalamin 3x1Racikan (CAMS) 3x1Opilac

Pantau demam, turun suhu maka bapl

BAPL

29

case report dg dr toni

Documents