LAPORAN KASUS G1P0A0 Gravida 38 Minggu Inpartu Kala 1 Fase Aktif Dengan Ketuban Pecah Dini

LAPORAN KASUS

G1P0A0 Gravida 38 Minggu Inpartu Kala 1 Fase Aktif Dengan Ketuban Pecah DiniPembimbingdr. GUNAWAN, Sp.OGDisusun olehToni Periyanto, S.ked 406137001Susan Natalia B 406138006

Identitas Pasien

Nama: Ny. Y. Y.Usia: 30 tahunJenis kelamin: PerempuanAlamat: Jl. Parung Banteng RT/RW 03/01,Katulampa BogorSuku Bangsa: Sunda/ IndonesiaAgama: IslamPendidikan: SMAPekerjaan: Ibu rumah tanggaTanggal masuk RS: 04 Januari 2015No. Registrasi: 493***

II. Riwayat PenyakitDiperoleh melalui autoanamnesa pada tanggal 04 Januari 2015 pukul 18.18 WIBKeluhan utama: MulesKeluhan tambahan: Keluar lendir, darah, dan air-airRiwayat penyakit sekarang:Os datang ke RS mengeluh mulas-mulas sejak PK 18.00 (03/01/2015). Mulas dirasakan sampai sekarang, hilang timbul. Os mengatakan sudah keluar lendir dan darah sejak Pk 08.00 (04/04/2015). Sudah keluar air-air sejak Pk 11.30 (04/01/2015), tidak berbau, jernih dan tidak bisa di tahan. Tidak ada keluhan mual, muntah, sesak nafas, pengelihatan kabur, maupun sakit kepala. Os sedang hamil anak pertama, tidak ada riwayat keguguran sebelumnya. Riwayat menggunakan KB di sangkal. HPHT: 12 April 2014. TP 19 Januari 2015. Riwayat menstruasi teratur dengan siklus haid 28 hari, dengan lama menstruasi 7 hari.

Riwayat penyakit dahuluRiwayat Penyakit darah tinggi, kencing manis, asma, dan alergi obat maupun makanan disangkal.

Riwayat penyakit keluargaTidak ada penyakit darah tinggi, kencing manis, asma, dan alergi pada keluarga.

Riwayat MenstruasiMenarche : Usia 13 tahunSiklus : 28 hariLama haid: 7 hariPembalut / hari: 3 pembalut per hariNyeri haid: ringanHPHT: 12 April 2014Taksiran Persalinan: 19 Januari 2014Usia Kehamilan: 38 minggu

Antenatal Care (ANC)Pasien melakukan pemeriksaan kehamilan secara rutin setiap bulan selama kehamilan di Bidan.KontrasepsiPasien tidak pernah menggunakan KB.Riwayat OperasiPasien belum pernah menjalani operasi sebelumnya.

III. PEMERIKSAAN FISIKAntropometri: Berat badan 64 kg, Tinggi Badan 158 cmKeadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos MentisTanda Vital:Tekanan darah: 110/70Nadi: 90x/ menit, regular, isi cukupPernafasan: 20x/ menit, abdomino-thoracalSuhu: 36,5 oC

Status GeneralisataKepalaMata: Ca -/- SI -/-, pupil bulat, isokor, reflek cahaya +/+Telinga: bentuk normal, sekret -/-Hidung: bentuk normal, septum deviasi, sekret (-)Tenggorokan: tonsil T1/T1, tidak hiperaemisMulut: mukosa basah, lidah kotor (-), karies (-)LeherKGB dan tiroid tidak teraba membesarThoraxPayudara: bentuk normal, inverted nipple -/-, fissure -/-Paru-paruInspeksi: gerak simetris saat statis dan dinamisPalpasi: stem fremitus kanan dan kiri sama kuatPerkusi: sonor +/+Auskultasi: vesikuler kanan dan kiri, rhonki -/-, wheezing -/-

JantungInspeksi: pulsasi ictus cordis tidak tampakPalpasi: pulsasi ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistraPerkusi: redup, batas batas jantung dalam keadaan normalAuskultasi: Bunyi jantung I dan II normal, regular, murmur (-), gallop (-)EkstremitasAkral hangat, edema -/-

Status Obstetrik dan GinekologiAbdomenInspeksi: perut tampak buncit, striae gravidarum (+)Auskultasi: DJJ: 152 x/menitPalpasi: supel, membuncit, nyeri tekan epigastrium (-)Leopold 1: Teraba bagian lunak, kurang bulat, tidak melenting.Leopold 2: Teraba bagian besar janin pada bagian kanan ibuLeopold 3: Teraba bagian keras, bulat ,dan melentingLeopold 4: Bagian terendah janin sudah masuk PAPTinggi fundus uteri: 29 cmHIS: 1-2x/10/15-20Taksiran berat janin: 2790 gramGenitalia eksterna: vulva dan vagina tidak ada kelainan, lendir darah (+), edema (-)Genitalia interna: vulva dan vagina tidak ada kelainan, porsio tebal lunak, pembukaan 4 cm, ketuban (-), presentasi kepala, Hodge II/ station -1

V. RESUMETelah diperiksa seorang pasien perempuan usia 30 tahun mengeluh mulas-mulas sejak PK PK 18.00 (03/01/2015). Mulas dirasakan sampai sekarang, hilang timbul. Os mengatakan sudah keluar lendir dan darah sejak Pk 08.00 (04/04/2015). Sudah keluar air-air sejak Pk 11.30 (04/01/2015), tidak berbau, jernih dan tidak bisa di tahan. Tidak ada keluhan mual, muntah, sesak nafas, pengelihatan kabur, maupun sakit kepala. Os sedang hamil anak pertama, tidak ada riwayat keguguran sebelumnya. Riwayat menggunakan KB di sangkal. HPHT: 12 April 2014. TP 19 Januari 2015. Riwayat menstruasi teratur dengan siklus haid 28 hari, dengan lama menstruasi 7 hari. Riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, asma, dan alergi disangkal.Pemeriksaan fisikKesadaran :Compos MentisKeadaan umum : Tampak sakit sedangTanda vitalTekanan darah :110/70 mmHgNadi :90x/ menitPernapasan: 20x/ menitSuhu :36,5 oCPemeriksaan sistematis dalam batas normal

Status Obstetrik dan GinekologiAbdomenInspeksi: perut tampak buncit, striae gravidarum (+)Auskultasi: DJJ:152x/menitPalpasi: supel, membuncit, nyeri tekan epigastrium (-)Leopold 1: BokongLeopold 2: Punggung kananLeopold 3: KepalaLeopold 4: DivergenTinggi fundus uteri: 29 cmHIS: 1-2x/10/10-15Taksiran berat janin: 2970gramGenitalia eksterna: vulva dan vagina tidak ada kelainan, lendir darah (+), edema (-)Genitalia interna: vulva dan vagina tidak ada kelainan, porsio tebal lunak, pembukaan 1 cm, ketuban (+), presentasi kepala, UUK kiri depan, Hodge IIPemeriksaan laboratorium pada tanggal 4 Januari 2015 didapatkan Hb 11.1 g/dL, Ht 32 %, Leukosit 20.500 /uL, pemeriksaan lain dalam batas normal.VI. DIAGNOSIS KERJA

Ibu: G1P0A0 Gravida 38 Minggu Inpartu Kala 1 Fase Aktif Dengan Ketuban Pecah Dini Bayi: Janin tunggal hidup, intrauterine, presentasi kepala

VII. FOLLOW UP04/01/2015(18:20) ibu mengatakan mules sejak kmrn pukul 18.00(3/1/2015), keluar air-air sejak pukul 11.30 wib hari ini, lendir dan darah (+)KU: Tampak sakit sedang, TD: 110/80 TFU 29cm; DJJ (+) 152x/m, HIS: Jarang dan sangat lemah ; PD: Pembukaan 4cm, Ketuban (-), Persentasi Kepala, H-II,Cek lab: tunggu hasil(18.45) O: KU: Tampak Sakit Sedang, DJJ (+) HIS: Jarang dan sangat lemah, TFU 29cm. Ketuban (-), Presentasi kepala, H-II(19.00) Konsul dr.SpOG/advis dr residentPasang CTGInjeksi Cefotaxim 1 gr/ivRencana partus pervaginam

(20.00) S: Ibu mengatakan mules masih jarangO: KU: tampak sakit sedang,, DJJ ; 155 x/Menit, His jarangA:Ny. Y G101A0 gravida 38 minggu kala 1 fase aktif dengan KPDP: - Observasi KU dan TTV - Melanjutkan terapi sesuai advis dokter - Mengobservasi kemajuan persalinan(22.00) S: Ibu mengatakan mules masih jarangO: KU: tampak sakit sedang,, DJJ ; 150 x/Menit, His jarang, pembukaan 4 cmA:Ny. Y G101A0 gravida 38 minggu kala 1 fase aktif dengan KPDP: - Konsul dr residentRencana drip Oxytocin 0.5 IU dalam RL 500cc Labu 1

5 januari 2015(06.00) S: Ibu mengatakan mules masih jarangO: KU: tampak sakit sedang,, DJJ ; 160 x/Menit, His jarang, pembukaan 5 cmA: Ny. Y G101A0 gravida 38 minggu kala 1 fase aktif dengan KPDP: - Observasi KU dan TTV - Melanjutkan terapi sesuai advis dokter - Mengobservasi kemajuan persalina

(09.00) Advis dr SPOGRencana Seksio cesaria atas indikasi partus tidak maju, KPD dan gagal induksi (09.30) Konsul dr SpANTD : 120/80, N: 100 x/mnt, R: 18x/mnt, S: 36,80 C, DJJ 150 x/mnt, diuresis 500 cc dari 2 jam yang lalu, makan terakhir 3 jam yang laluKonsul Sp. AN ACC operasi SC

(14.15) Operasi SC di mulai oleh dr resident(14.30) lahir bayi laki-laki dengan berat 3200 gram, PB 49 cm, LK 44 cm, LD 45 CM(15.00) operasi SC selesai(17.00) S : Os mengaku masih lemes dan pusingO: KU : CM, TSS. TD : 110/70, N : 88x/mnt, RR : 18 x/mnt, S : 36,50 C Infus terpasang, DC terpasang , perdarahan (-)Datar lembut, BU (-), DM (-), PS/PP (-/- )kontraksi uterus baik, fundus uteri 2 jari di bawah pusat, Luka operasi tertutup verbanA: P1A0 post partus maturus dengan SC a/i Partus tidak maju, gagal induksi dan KPDP:Instruksi Post Operasi :Observasi TTV, perdarahan, diuresisCek HB post OP bila 5 kontraksi dalam 10 menit interval his terlalu seringKontraksi berlangsung > 60 detik durasi his terlalu lamaFetal distressBila terjadi hiperstimulasiHentikan stimulasiUsaha relaksasi uterus dg tokolitikTerbutalin 250 mcg (0,25 mg) iv perlahan dalam 5 menitSalbutamol 5 mg dalam 500 mL NS atau RL drip 10 tetes/menitOksigenasi & monitor DJJHis kuat (hypertonic uterine contraction)His terlalu kuat, shg persalinan singkatPartus presipitatusPartus AP, arcus pubis >90oAntropoid: AP > transversa, arcus pubis 15.000 plp Protein C-reactivePenatalaksanaan KPD tergantung pada sejumlah faktor, antara lain :Usia kehamilan Ada atau tidak adanya chorioamnionitisPenatalaksanaan KPD pada kehamilan aterm (> 37 Minggu)Penatalaksanaan ketuban pecah dini pada kehamilan aterm berupa penanganan aktif, antara lain:Kehamilan > 37 minggu, induksi dengan oksitosin, bila gagal seksio sesaria. Dapat pula diberikan misoprostol 50 g intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali.Bila ada tanda-tanda infeksi, berikan antibiotika dosis tinggi, dan persalinan di akhiri:Bila skor bishop < 5 lakukan pematangan serviks kemudian induksi. Jika tidak berhasil akhiri persalinan dengan seksio sesaria.Bila skor bishop > 5 induksi persalinan, partus pervaginam.Penatalaksanaan Ketuban Pecah DiniPenanganan konservatif, antara lain:Rawat di Rumah Sakit, ditidurkan dalam posisi trendelenberg, tidak perlu dilakukan pemeriksaan dalam untuk mencegah terjadinya infeksi dan kehamilan diusahakan bisa mencapai 37 minggu.Antibiotika (ampisilin 4500 mg atau eritromisin bila tidak tahan ampisilin) dan metronidazol 2 x 500 mg selama 7 hari.Jika umur kehamilan < 32 34 minggu, dirawat selama air ketuban masih keluar atau sampai air ketuban tidak keluar lagi Pada usia kehamilan 32-34 minggu berikan steroid, untuk memacu kematangan paru janin, dan kalau memungkinkan periksa kadar lesitin dan spingomielin tiap minggu. Sedian terdiri atas betametason 12 mg sehari dosis tunggal selama 2 hari atau deksametason IM 5 mg setiap 6 jam sebanyak 4 kali.20-28 mggu

28-36 mggu

37 mggu

Aktif

KonservatifRawat 2 hariAktif

Pulang dgn saran: tdk melakukan coitus/irigasi vaginaSegera kontrol bila ada tanda-tanda infeksi/gerak janin berkurangKick count test

KPDUmur kehamilanTanpa komplikasi lain

PNC tiap minggu sampai 37 mggu

HIS (+)Infeksi

Aktif

Jika usia kehamilan 32-37 minggu, belum inpartu, tidak ada infeksi, tes busa (-): beri deksametason, observasi tanda-tanda infeksi, dan kesejahteraan janin. Terminasi pada kehamilan 37 minggu.Jika usia kehamilan 32-37 minggu, sudah inpartu, tidak ada infeksi, berikan tokolitik (salbutamol), deksametason dan induksi sesudah 24 jam.Jika usia kehamilan 32-37 minggu, ada infeksi, beri antibiotik dan lakukan induksi.Nilai tanda-tanda infeksi (suhu, leukosit, tanda-tanda infeksi intrauterin)

KU: keluar cairan dari jalan lahirANAMNESISSifat cairan:Warna (jernih)Bau (tdk berbau)Konsistensi (encer)Panas badan (-) Tanda-tanda persalinan (-) Nyeri perut (-)Riwayat tambahan:HPHTR. MenikahR. ObstetriR. Penyakit terdahuluFaktor predisposisi

PEM.FISIKKondisi umum Tanda vitalPem. luar:TFULPBJAHISLeopoldLAPem. Dalam:(jika ada indikasi)VaginaPortioOstium (tertutup)OUE: fluxus (+)3 tanda penting:Posterior fornix: PoolingTes nitrazinFerning

PEM.PENUNJANGINSPEKULOKETUBAN PECAH DINI

Kriteria diagnosis:Umur kehamilan >20 mgguKeluar cairan ketuban dari vaginaInspekulo: cairan keluar dari OUENitrazin merah jadi biruMikroskopis: lanugo dan vernix caseosaGerak anak: (+)/(-)CBCUSGDarah (-)69