CASE REPORTSEORANG PEREMPUAN 38 TAHUN DENGAN INFEKSI

SALURAN KEMIH (ISK) DAN VOMITUS

Pembimbing:

dr. YM. Agung Prihatiyanto, Sp. PD

Oleh :

Bentarisukma Damaiswari Rahmaika, S.Ked (J51045048)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

Identitas• Nama : Ny. D• Usia : 38 Tahun• Jenis kelamin : Perempuan• Alamat : Jetis 2/3 Suruh Tasikmadu Karanganyar• Pekerjaan : Buruh pabrik• Status perkawinan : Menikah• No. RM : 2042xx• Tgl masuk RS : 24 Februari 2015• Tgl pemeriksaan : 27 Februari 2015

LAPORAN KASUS

ANAMNESIS

Keluhan Utama

Panas

Riwayat Penyakit Sekarang

3HMRSPasien mengeluh panas sejak 3 hari. Panas tidak disertai mengigil. Panas disertai dengan BAK anyang-anyangan (+), pinggang terasa panas (+), nyeri diatas kemaluan (+), selain itu pasien merasakan pusing cekot-cekot, mual disertai muntah kurang lebih 5x. BAK nyeri dan panas diakui. Pasien jarang minum air putih dan suka menahan BAK. BAB dbn.

HMRSPasien datang ke IGD RSUD Karanganyar pada tanggal 24 Februari 2015 dengan keluhan panas. Saat di rumah sakit keluhan muntah sudah dirasa membaik dibanding 3 hari yang lalu. Keluhan lain pada pasien seperti BAK anyang-anyangan (+), BAK nyeri dan panas (+), pinggang terasa panas (+), nyeri di atas kemaluan (+), pusing cekot-cekot (+), mual (+), batuk (-), pilek (-), sesak (-), BAB dbn.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa : disangkalRiwayat penyakit hipertensi : disangkalRiwayat penyakit DM : disangkalRiwayat penyakit mondok : disangkalRiwayat alergi : disangkal

• Riwayat serupa : disangkal• Riwayat hipertensi : disangkal• Riwayat diabetes melitus : disangkal• Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal• Riwayat mondok : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat jarang minum air putih : diakui• Riwayat suka menahan BAK : diakui

Riwayat Kebiasaan

• Pasien merupakan seorang buruh pabrik yang bekerja dari jam 8 pagi sampai sekitar jam 4 sore yang pasien lakukan setiap hari. Pasien mengakui kurang minum air putih serta suka menahan BAK. Dari hasil pekerjaannya dirasa pasien cukup untuk mencukupi kebutuhan keluarganya. Anak pasien masih sekolah di bangku sekolah dasar.

Riwayat Lingkungan Sosial, Ekonomi, dan Gizi

ANAMNESIS SISTEMSistem Cerebrospinal Gelisah (-), lemah (-), demam (+), pusing cekot-cekot (+),

kejang (-)

Sistem Cardiovascular Akral hangat (+), sianosis (-), anemis (-), berdebar-debar (-)

Sistem Respiratorius Batuk (-), sesak napas (-), mengi (-)

Sistem Genitourinarius BAK anyang-anyangan (+), nyeri di atas kemaluan (+),

nyeri dan panas saat BAK (+)

Sistem Gastrointestinal Mual (+), muntah (+), perut sebah (-), nyeri ulu hati (-),

mual (-), muntah (-), BAB (+) dbn

Sistem Musculosceletal Badan terasa lemes (+), ekstremitas bawah udem (-/-),

Sistem Integumentum Perubahan warna kulit (-), sikatriks (-), tanda penyakit kulit

(-)

Sistem Cerebrospinal Gelisah (-), lemah (-), demam (+), pusing cekot-cekot (+),

kejang (-)

Sistem Cardiovascular Akral hangat (+), sianosis (-), anemis (-), berdebar-debar (-)

• Keadaan Umum : Cukup• Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4V5M6

• TB : ±160cm• BB : ±55 kg IMT : 21,4 (Normal)• Status Gizi : Baik

PEMERIKSAAN FISIK

TD: 140/90 mmHg

RR: 20x/menit

N

a

d

i

:

8

4

x

/

m

e

n

it,

r

e

g

u

l

e

r

i

s

i

d

a

n

t

e

g

a

n

g

a

n

c

u

k

u

p

Suhu

: 36.8o

C

Vital Sign

• Pemeriksaan Kepala• Kepala : Normocephal• Mata : Conjungtiva pucat (-/-), Sklera Ikterik (-/-),

Sianosis (-), reflek pupil (+)

• Pemeriksaan Leher• Leher : Leher simetris, distensi vena leher (-),

deviasi trachea (-), massa (-), peningakatan JVP (-), pembesaran kelenjar limfe (-)

PEMERIKSAAN KHUSUS

Paru Hasil pemeriksaan

Inspeksi Dada kanan dan kiri simetris, tidak ada ketinggalan gerak,

pelebaran costa (-), retraksi (-), bentuk dada normal

Palpasi Tidak ada nafas yang tertinggal, Fremitus dada kanan dan

kiri sama

Perkusi Sonor

Auskultasi Terdengar suara dasar vesikuler (+/+), Wheezing (-/-),

Ronkhi (-/-)

PEMERIKSAAN THORAX

Jantung Hasil pemeriksaan

Inspeksi Dinding dada pada daerah pericordium tidak cembung / cekung,

tidak ada memar maupun sianosis, ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC VI linea axilla anterior

sinistra

Perkusi Bunyi : redup

Batas Jantung :

Batas Kiri Jantung

^ Atas : SIC II di sisi lateral linea sternalis sinistra.

^ Bawah : SIC VI linea axilla anterior sinistra

Batas Kanan Jantung

^ Atas : SIC II linea sternalis dextra

^ Bawah : SIC IV linea sternalis dextra

Auskultasi HR= 84 x/menit BJ I/II murni eguler, bising systole (-), gallop (-)

Abdomen Hasil pemeriksaan

Inspeksi Perut sejajar dengan dinding dada, distended (-),

sikatriks (-)

Auskultasi Suara peristaltik (+)

Palpasi Nyeri tekan (-), defans muskuler (-), hepar dan lien

tidak teraba

Perkusi Timpani

PEMERIKSAAN ABDOMEN

Ekstremitas Superior Dextra Akral Hangat (+), Edema (-)

Ekstremitas Superior Sinistra Akral Hangat (+), Edema (-)

Ekstremitas Inferior Dextra Akral Hangat (+), Edema (-)

Ekstremitas Inferior Sinistra Akral Hangat (+), Edema (-)

24 Februari 2015

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 14,2 12,00 – 16,00 g/dl

Hematokrit 40,7 37,00 – 47,00 %

Leukosit 15,17 (H) 5-10 103/ ul

Trombosit 234 150-300 103/ ul

Eritrosit 4,69 4,00 – 5,00 103/ ul

MPV 7,4 6,5 – 12,00 fL

PDW 15,8 9,0 – 17,0

INDEX

MCV 86,8 82,0 – 92,0 fL

MCH 30,3 27,0 – 31,0 pg

MCHC 34,9 32,0 – 37,0 g/dl

HITUNG JENIS

Limfosit% 11,6 25,0 – 40,0 %

Monosit% 5,0 3,0 – 9,0 %

Eosiofil% 0,8 0,5 – 5,0 %

Basofil% 0,3 0,0 – 1,0 %

Gran% 82,3 50,0 – 70,0 %

GULA DARAH

Glukosa darah sewaktu 136 70 - 150 mg/dl

25 Februari 2015

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 14,2 12,00 – 16,00 g/dl

Hematokrit 39,6 37,00 – 47,00 %

Leukosit 14,56 (H) 5-10 103/ ul

Trombosit 238 150-300 103/ ul

Eritrosit 4,53 4,00 – 5,00 103/ ul

MPV 7,5 6,5 – 12,00 fL

PDW 16,0 9,0 – 17,0

INDEX

MCV 87,4 82,0 – 92,0 fL

MCH 30,2 27,0 – 31,0 pg

MCHC 34,6 32,0 – 37,0 g/dl

HITUNG JENIS

Limfosit% 7,1 25,0 – 40,0 %

Monosit% 6,3 3,0 – 9,0 %

Eosiofil% 0,4 0,5 – 5,0 %

Basofil% 0,2 0,0 – 1,0 %

Gran% 86,0 50,0 – 70,0 %

27 Februari 2015

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

URINALISA

Warna-kekeruhan Kuning-jernih Kuning-jernih

BJ 1.015 1.005-1.030

pH 6 5,0-6,5

Keton - Negative

Protein - Negative

Glukosa - Negative

Nitrit + Negative

Bilirubin - Negative

URINALISA (SEDIMEN)

Leukosit 4-5 0-3 per LPB

Eritrosit 5-6 0-5 per LPB

Silinder - Negative

Epithel bulat + Negative

Epithel squameus + +1

Epithel transisional - Negative

Bakteri - Negative

Kristal - Negative

Jamur -

DIAGNOSIS

• ISK ( Infeksi Saluran Kemih)• Vomitus

Medikamentosa

• Inf RL 20 tpm• Inf Ciprofloxacin fl/24 jam• Inj. Ranitidin 1amp/12 jam• Inj. Ondancetron 1amp/8 jam• Inj. Pragesol 1amp/8 jam• Urinter 2x1

Rencana Terapi

PROGNOSIS

• Quo ad vitam : ad bonam• Quo ad functionam : ad bonam• Quo ad sanam : ad bonam

24-

02-

2015

S/

Pasien mengeluh panas. Keluhan panas dirasakan sejak

kurang lebih 3 hari yang lalu. Panas meningkat tidak

menentu, seringnya sore atau malam hari. Panas tidak

disertai mengigil. Panas disertai dengan BAK anyang-

anyangan (+), pinggang terasa panas, nyeri diatas

kemaluan (+), selain itu pasien merasakan pusing cekot-

cekot, mual disertai muntah kurang lebih 5x. BAK nyeri

dan panas diakui. Pasien jarang minum air putih dan

suka menahan BAK. BAB dbn.

O/

TD: 140/90 N: 84

S: 36,8 RR: 20

KU: cukup, CM

K/L: CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-/-)

Tho: SDV (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)

BJ I/II murni reguler, galop(-)

Abd: NT (-), nyeri kostovertebrae (-)

Eks: oedem tungkai (-/-)

A/

Obs. Febris Hr III dd ISK

Vomitus

P/

- Inf RL 20 tpm

- Inf Ciprofloxacin fl/24 jam

- Inj. Ranitidin 1amp/12 jam

- Inj. Ondancetron 1amp/8 jam

- Inj. Pragesol 1amp/8 jam

25-

02-

2015

S/

Pasien mengeluh panas berkurang, BAK masih

anyang-anyangan, pinggang masih terasa panas, nyeri

diatas kemaluan (-), mual sedikit berkurang, muntah

(-), pusing (-)

O/

TD: 120/80 N: 80

S: 36,3 RR: 20

KU: cukup, CM

K/L: CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-/-)

Tho: SDV (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)

BJ I/II murni reguler, galop(-)

Abd: NT (-), nyeri kostovertebrae (-)

Eks: oedem tungkai (-/-)

A/

Obs. Febris Hr. IV dd ISK

Vomitus perbaikan

P/

- Inf RL 20 tpm

- Inf Ciprofloxacin fl/24 jam

- Inj. Ranitidin 1amp/12 jam

- Inj. Ondancetron 1amp/8 jam

- Inj. Pragesol 1amp/8 jam

- Urinter 2x1

26-

02-

2015

S/

Pasien sudah tidak mengeluh panas, anyang-anyangan

(-), pinggang panas (-), mual (-), muntah (-), pusing (-)

O/

TD: 120/80 N: 80

S: 36,3 RR: 20

KU: cukup, CM

K/L: CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-/-)

Tho: SDV (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)

BJ I/II murni reguler, galop(-)

Abd: NT (-), nyeri kostovertebrae (-)

Eks: oedem tungkai (-/-)

A/

Obs. Febris Hr V dd ISK

Vomitus teratasi

P/

- Inf RL 20 tpm

- Inf Ciprofloxacin fl/24 jam

- Inj. Ranitidin 1amp/12 jam

- Inj. Ondancetron 1amp/8 jam

- Inj. Pragesol 1amp/8 jam

- Urinter 2x1

- Usul : Pemeriksaan urin rutin

27-

02-

2015

S/

Pasien merasa panas sudah tidah dirasa. BAK sudah

lancar, mual (-), muntah (-), pusing (-), pinggang

panas (-)

O/

TD: 120/80 N: 76

S: 36,0 RR: 20

KU: cukup, CM

K/L: CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-/-)

Tho: SDV (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)

BJ I/II murni reguler, galop(-)

Abd: NT (-), nyeri kostovertebrae (-)

Eks: oedem tungkai (-/-)

A/

ISK

Vomitus

P/

- Inf RL 20 tpm

- Inf Ciprofloxacin fl/24 jam

- Inj. Ranitidin 1amp/12 jam

- Inj. Ondancetron 1amp/8 jam

- Inj. Pragesol 1amp/8 jam

- Urinter 2x1

BLPL

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI

Infeksi Saluran Kemih

• suatu respon inflamasi tubuh terhadap invasi mikroorganisme pada urin

ETIOLOGI

MIKROORGANISME

Eschericia coli

Proteus sppKlebsiella spp

Stafilokokus

PATOGENESIS

Peranan faktor virulensi

Peranan host

KLASIFIKASI

ISK

ISKA (Infeksi Saluran Kemih Atas)

PNA

PNK

ISKB (Infeksi Saluran Kemih Bawah)

Sistitis

MANIFESTASI KLINIS

MK

DisuriaPolakisuria

Urgensi

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Analisa urin rutin

Kultur urin

Renal imaging procedures (IVP, USG)

TERAPI

Memperbaiki intake cairan

Pemberian antibiotik

PROGNOSIS

Prognosis pada umunya baik dan dapat sembuh sempurna