1

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari / tanggal Presentasi Kasus: Selasa, 30 Juni 2015

SMF ILMU JIWA

Panti Sosial Bina Insan Bangun Daya I

Nama : Malaura Elfrida Tanda tangan

NIM : 11.2011.255

Dr. Pembimbing : dr. Ratna Mardiati, Sp.KJ (K) ......................

Nomor rekam medis : -

Nama pasien : Tn. M

Masuk panti pada tanggal : 13 Juni 2015

Diantar oleh masyarakat

Riwayat perawatan : -

I. Identitas Pasien

2

Nama : Tn. M

Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 15 Maret 1965

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku bangsa : Jawa

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pemulung

Status perkawinan : Belum kawin

Alamat : -

II. Riwayat Psikiatrik

Auto anamnesis dilakukan pada tanggal 29 Juni 2015 pada pukul 11.30 WIB

A. Keluhan Utama

Ditangkap karena memulung

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien ditangkap oleh masyarakat karena mengambil barang bekas di depan rumah sakit. Pasien

mengatakan banyak orang yang dirasuki oleh roh-roh jahat dan pasien harus mendengar bunyi-

bunyi yang menghasut orang-orang. Pasien tidak mungkin dirasuki oleh roh jahat karena hanya

orang kafir saja yang dirasuki. Pasien juga mengatakan tidak mau bergaul dengan orang-orang di

sekitarnya karena orang-orang tersebut memiliki hubungan dengan Partai Komunis Indonesia

(PKI). Pasien memimpin personil TNI untuk melawan gerakan PKI. Pasien mengatakan pernah

3

membunuh. Pasien mengatakan pasien mengetahui tentang keluarga kandungnya diberitahu oleh

sunan Kalijaga.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Gangguan psikiatrik

Tidak diketahui

2. Riwayat gangguan medik

Tidak ada

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Pasien memiliki riwayat merokok, tetapi tidak ada riwayat penyalahgunaan zat dan obat-

obatan terlarang, serta minum minuman keras.

4. Riwayat gangguan sebelumnya

Tidak diketahui

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat perkembangan fisik

Pasien mengatakan pasien merupakan anak angkat dari orang tuanya, sedangkan orang tua

kandungnya sudah meninggal. Tidak pernah mengalami riwayat sakit berat.

2. Riwayat perkembangan kepribadian

Pasien mengatakan dirinya merupakan orang yang senang bergaul dengan orang lain pada

waktu masih kecil. Tetapi ketika ditanyakan bagaimana interaksi sosial saat ini, pasien

mengatakan lebih memilih untuk tidak berbicara dengan orang.

3. Riwayat Pendidikan

Pasien berpendidikan sampai tamat SMA.

4

4. Riwayat pekerjaan

Pasien tidak memiliki pekerjaan tetap. Hanya bekerja sebagai memulung.

5. Kehidupan beragama

Pasien beragama Islam akan tetapi tidak menjalankan ibadah dengan taat.

6. Kehidupan sosial dan perkawinan

Pasien mengatakan dirinya belum menikah dengan alasan memikirkan kondisi

ekonominya sekaramng. Terhadap lingkungan sekitar pasien tidak senang bergaul karena

merasa banyak roh jahat mendiami diri orang-orang di sekitarnya.

E. Riwayat Keluarga

Ayah dan ibu dikatakan meninggal saat pasien masih bayi karena gerakan G30S PKI

F. Genogram

-

G. Situasi Kehidupan Sosial Sekarang

Pasien saat ini tinggal sendiri di kolong jembatan. Pasien saat ini tidak memiliki keluarga lagi.

Pasien mengatakan memiliki saudara angkat tetapi tidak mengetahui di mana rumahnya.

Pasien juga mengatakan dia berasal dari Jakarta kemudia merantau ke Sumatera Utara, ayahnya

orang Yogyakarta dan kemudian kemudian kembali lagi ke Jakarta

III. Status Mental

Pemeriksaan status mental dengan autoanamnesis (hari ke-16, 29 Juni 2015)

5

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Pasien berusia 49 tahun, terlihat sesuai dengan usianya, berpenampilan tidak rapi, kuku

kotor, kebersihan diri kurang, kulit berwarna sawo matang, rambut pendek, postur

membungkuk. Saat wawancara pasien mengenakan kaos lengan pendek, celana panjang,

tidak memakai sandal atau sepatu. Ada kontak mata.

2. Kesadaran

Kesadaran sensorium/neurologik : Compos Mentis

Kesadaran psikiatrik : Tampak terganggu

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

a. Sebelum wawancara:

Tampak tenang

b. Semasa wawancara:

Pasien duduk dengan tenang, tidak banyak bergerak, sesekali menyentuh pemeriksa

c. Sesudah wawancara:

Pasien tetap duduk tenang

4. Sikap terhadap pemeriksa

kooperatif, berhati-hati.

5. Pembicaraan

Cara berbicara

Pasien berbicara spontan. Volume cukup, artikulasi kurang jelas. Pasien banyak

berbicara, terkadang bergumam

Gangguan berbicara

Tidak ada

6

B. Alam Perasaan (Emosi)

1. Suasana perasaan (mood)

Eutim

2. Afek ekspresi afektif

a. Arus : cepat

b. Stabilisasi : stabil

c. Kedalaman : dangkal

d. Skala diferensiasi : sempit

e. Keserasian : tidak serasi

f. Pengendalian impuls : kuat

g. Ekspresi : terbatas

h. Dramatisasi : tidak ada

i. Empati : tidak dapat berempati

C. Gangguan Persepsi

a. Halusinasi : Halusinasi auditorik, halusinasi visual

b. Ilusi : tidak ada

c. Depersonalisasi : tidak ada

d. Derealisasi : tidak ada

D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)

1. Taraf pendidikan : tidak sesuai dengan tingkat pendidikan

2. Pengetahuan umum : rendah

3. Kecerdasan : di bawah rata-rata

4. Konsentrasi : tidak diketahui

5. Orientasi

Waktu : Baik

7

Tempat : Baik

Orang : Kurang baik

6. Daya ingat

Immediate : baik

Recent : baik

Recent past : baik

7. Pikiran abstraktif : terganggu

8. Bakat kreatif

Tidak diketahui

9. Kemampuan menolong diri sendiri

Kurang

E. Proses Pikir

1. Arus Pikir

Produktivitas : ide meluap-luap, berpikir cepat, berbicara spontan

Kontinuitas : irrelevan, asosiasi longgar

Hendaya berbahasa : tidak ada

2. Isi Pikir

Preokupasi dalam pikiran: Perlu memberantas bibit-bibit PKI yang masih ada

Waham : waham curiga, waham kebesaran

Obsesi :tidak ada

8

Fobia : tidak ada

Gagasan rujukan : tidak ada

Gagasan pengaruh : tidak ada

F. Pengendalian Impuls

Baik (pasien mampu mengendalikan diri, tenang, dan bersikap sopan selama wawancara)

G. Daya Nilai

Daya nilai sosial : terganggu

Uji daya nilai : terganggu

Daya nilai realitas : buruk

H. Tilikan

Derajat I : Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit dan membutuhkan pengobatan

I. Realibilitas

Tidak dapat dipercayai sepenuhnya.

IV. Pemeriksaan Fisik

A. Status internus

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Frekuensi nadi : tidak dilakukan

9

Frekuensi nafas : tidak dilakukan

Suhu tubuh : tidak dilakukan

Bentuk tubuh : Normal

Sistem kardiovaskular : Dalam batas normal

Sistem respiratorius : Dalam batas normal

Sistem gastro-intestinal : Dalam batas normal

Sistem musculo-skeletal : Dalam batas normal

Sistem urogenital : Dalam batas normal

Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status internus tidak

ditemukan kelainan.

B. Status Neurologik

A. Saraf kranial (I-XII) : Dalam batas normal

B. Tanda rangsang meningeal : (-) negatif

Refleks fisiologis : (+) normal

Refleks patologis : (-) negatif

C. Mata : Dalam batas normal

D. Pupil : Dalam batas normal

E. Oftalmoscopy : Dalam batas normal

F. Motorik : Dalam batas normal

G. Sensibilitas : Dalam batas normal

H. Sistim saraf vegetatif : Baik

I. Fungsi luhur : Baik

J. Gangguan khusus : Tidak ada

Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemui kelainan.

10

V. Pemeriksaan Penunjang

Darah rutin, SGOT,SGPT, Ureum, Kreatinin, Rontgen thoraks (disarankan)

VI. Ikhtisar Penemuan Bermakna

Tn. M, 49 tahun, belum menikah, dibawa ke panti sosial Bina Insan Bangun Daya I karena

memulung di depan rumah sakit.

Dari autoanamnesa didapatkan gejala halusinasi auditorik, halusinasi visual, waham curiga,

waham kebesaran, menarik diri dari hubungan interpersonal, dan penurunan fungsi perawatan diri.

Dari status mental didapatkan penampilan pasien kurang rapi, kesadaran neurologik baik,

kesadaran psikiatrik tampak terganggu. Perilaku sebelum, selama, dan sesudah wawancara baik.

Pada alam perasaan mood pasien eutim, afeknya cepat, stabil, kedalamannya dangkal, skala

diferensiasi sempit, afek tidak serasi, pengendalian impuls kuat, ekspresi terbatas, tidak didapatkan

dramatisasi, dan empati tidak dapat dirasakan.

VII. Formulasi diagnostik

Aksis I: Gangguan klinis dan kondisi klinis yang menjadi fokus perhatian klinis

Berdasarkan PPDGJ III sesuai dengan diagnosis F 20.0: Skizofrenia paranoid karena pasien

menunjukkan gejala utama yaitu adanya suara-suara halusinasi, halusinasi penglihatan, waham

curiga dan waham kebesaran.

11

Different Diagnosis

Skizoafektif tipe Manik

Diagnosis ini dapat dikemukakan bila gejala-gejala definitif adanya skizofrenia dan gangguan

afektif sam-sama menonjol pada saat yang bersamaan (simultaneously), atau salam beberapa

hari yang satu sesudah yang lain, dalam satu episode penyakit yang sama, dan bilamana,

sebagai konsekuensi dari inim episode penyakit tidak memenuhi kriteria baik skizofrenia

maupun episode manik. Yang dikatakan tipe manik sendiri bila afek meningkat secara

menonjol atau ada peningkatan afek yang tak begitu menonjol dikombinasi dengan iritabilitas

atau kegelisahan yang memuncak.

Pada pasien ini gejala psikotiknya terlihat berupa halusinasi dan waham sedangkan gejala

manik yang ditunjukkan berupa waham kebesaran, percepatan bicara, dan kebanyakan bicara

tetapi tidak diketahui kebutuhan tidur pasien sehingga tidak benar-benar mendukung

diagnosis skizoafektif ini.

Gangguan waham menetap

Gejala satu-satunya yang menonjol hanya waham dan tidak digolongkan sebagai gangguan

mental organik, skizofrenik, gangguan afektif.

Pada pasien ini adanya waham menyokong diagnosis akan tetapi yang mematahkan diagnosis

ini adalah adanya halusinasi auditorik (yang seharusnya pada gangguan waham tidak ada

ataupun hanya sesekali)

Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Tidak ada (Z03.2 tidak ada diagnosis)

Aksis III : Kondisi Medis Umum

Tidak ada kelainan

12

Aksis IV : Problem Psikososial dan Lingkungan

Masalah keluarga karena pasien tinggal dengan keluarga angkat bukan dengan orang tua kandung

dikarenakan orang tua kandung meninggal waktu kecil. Pasien mengatakan terpisah dengan

keluarga angkatnya saat berusia 13 tahun.

Masalah ekonomi karena pasien belum siap menikah karena tidak kondisi ekonomi yang kurang.

Masalah lingkungan sosial di sini berupa pasien mengatakan tidak ingin bergaul dengan orang-

orang sekitarnya.

Aksis V : Penilaian Fungsi Secara Global

GAF 70 61 yaitu beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara

umum masih baik.

VIII. Evaluasi Multiaksial

Aksis I : F 20.0 Skizofrenia paranoid

Aksis II : Z03.2 tidak ada diagnosis

Aksis III :tidak ada (none)

Aksis IV : Masalah keluarga; Masalah ekonomi; Masalah lingkungan

Aksis V : Global Assesment Functional (GAF) Scale 70 61 gejala ringan dan menetap

13

IX. Prognosis

Faktor yang mempengaruhi

Faktor yang meringankan

Onset dimulai pada usia tua

Merupakan perawatan pertama

Adanya gejala positif (waham dan halusinasi)

Tidak ada defisit neurologis

Tidak ada riwayat trauma

Faktor yang memperberat

Pasien tidak merasakan menderita gangguan jiwa (tilikan derajat I)

Pasien belum menikah

Faktor presipitasi tidak jelas

Riwayat sosial dan pekerjaan premorbid buruk

Ada perilaku autistik

Adanya gejala negatif (kurang merawat diri, kurang motivasi, dan penarikan diri secara sosial)

Tidak ada dukungan keluarga untuk kesembuhan pasien

Kesimpulan prognosis

Ad vitam : Bonam

Ad fungsionam : dubia ad malam

14

X. Daftar Masalah

Organobiologis : tidak ada

Psikologi/psikiatrik : Halusinasi auditorik, halusinasi visual, waham curiga, waham kebesaran

Sosial/keluarga : Masalah dalam keluarga, dengan lingkungan, ekonomi

XI. Rencana Tatalaksana

a. Psikofarmaka

R/ Risperidone 2 mg tab

S 2 dd tab 1 (1-1-0)

--------------------------------------- paraf

b. Psikoterapi

Pasien dibimbing untuk menceritakan segala permasalahannya, apa yang menjadi

kekhawatirannya, sehingga dapat diberikan terapi yang tepat dan mengetahui antisipasi

dari faktor pencentus. Perlu dilakukan edukasi terhadap pasien pentingnya memastikan diri

untuk kontrol teratur dan minum obat secara rutin.