PENDAHULUAN

Penyakit Parkinson adalah bagian dari parkinsonism yang patologis ditandai dengan

degenerasi ganglia basalis terutama dipars compacta subtansia nigra disertai dengan inklusi

sitoplastik eosinoofilik (Lewy’s bodies).3 Parkisonism adalah sindroma yang ditadai dengan

tremor, waktu istirahat, rigiditas,bradikinesia, dan hilangnya reflek postural akibat penurunan

dopamine karena beberapa sebab.3

Penyakit parkinson cukup sering ditemukan, mungkin mengenai 1-2% populasi

berusia lebih dari 60 tahun.relatif tidak ada faktor genetik yang diketahui. Perbandingan laki

laki banding wanita mencakup 5:4.1 penyakit parkinson biasa nya mulai timbul usia 40-70

tahun dan mencapai puncak pada dekade keenam.di Amerika utara meliputi 1 juta penderita

atau 1% dari populasi lansia berusia lebih dari 65 tahun. Penyakit parkinson mempunyai

prevalensi 160 per 100.000 populasi dan angka kejadian nya berkisar 20 per 100.000

populasi. Kedua nya meningkat seiring bertambah nya umur. Riwayat keluarga biasa nya

tidak ada pada pasien parkinson idiopatik. Akan tetapi, telah dilaporkan adanya anggota

keluarga yang terkena secara acak dan kadang ditemukan mutasi gen spesifik baik gen

dominan maupun resesif. 1 Pada umumnya diagnosis sindrom Parkinson mudah ditegakkan,

tetapi harus diusahakan menentukan jenisnya untuk mendapat gambaran tentang etiologi,

prognosis dan penatalaksanaannya.

Etiologi Penyakit Parkinson belum diketahui ( idiopatik ) , akan tetapi ada beberapa

faktor resiko ( multifaktorial ) yang telah diidentifikasikan , yaitu seperti usia, ras dan

genetik.

Diagnosis penyakit Parkinson berdasarkan klinis dengan ditemukannya gejala motorik

utama antara lain tremor pada waktu istirahat, rigiditas, bradikinesia dan hilangnya refleks

postural.

Parkinson sendiri tidak dianggap sebagai penyakit yang fatal, tetapi berkembang sejalan

dengan waktu. Rata-rata harapan hidup pada pasien Parkinson pada umumnya lebih rendah

dibandingkan yang tidak menderita Parkinson. Progresifitas gejala pada Parkinson dapat

berlangsung 20 tahun atau lebih. Namun demikian pada beberapa orang dapat lebih singkat.

Tidak ada cara yang tepat untuk memprediksikan lamanya penyakit ini pada masing-masing

individu. Dengan treatment yang tepat, kebanyakan pasien Parkinson dapat hidup produktif

beberapa tahun setelah diagnosis.

Obat-obatan yang ada sekarang hanya menekan gejala-gejala parkinson, sedangkan

perjalanan penyakit itu belum bisa dihentikan sampai saat ini. Sekali terkena parkinson, maka

penyakit ini akan menemani sepanjang hidupnya. Tanpa perawatan, gangguan yang terjadi

mengalami progress hingga terjadi total disabilitas, sering disertai dengan ketidakmampuan

fungsi otak general, dan dapat menyebabkan kematian. Dengan perawatan, gangguan pada

setiap pasien berbeda-berbeda. Kebanyakan pasien berespon terhadap medikasi. Perluasan

gejala berkurang, dan lamanya gejala terkontrol sangat bervariasi.

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn K.

Jenis Kelamin : Laki-laki.

Umur : 65 tahun.

Pekerjaan : Pensiun.

Agama : Islam.

Status Perkawinan : Menikah.

Alamat : jl. Swakarsa Duren Sawit

Pengambilan Data : 22 Maret 2012

ANAMNESIS

Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis di Poli Saraf RSUD Budhi Asih pada tanggal

22 maret 2012

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke poli saraf RSUD Budi Asih dengan maksud untuk kontrol penyakit

parkinson yang sudah diderita nya ± 2 tahun yang lalu.

Pada awal nya ± tahun 2009 pasien mengeluh tangan kanan gemetaran, pasien

menyadari hal ini awal nya wakti dia membaca koran pada waktu pagi hari, dirasakan

koran yang dia pegang bergetar, setelah diamati tangan kanan nya yang gemetaran,

beberapa bulan kemudian menyusul tangan kiri pasien dirasakan ikut bergetar saat sedang

menonton TV. Umum nya gemetaran terjadi tiba-tiba, hal teresbut disebut pasien dengan

“kambuhan”, terjadi dimana saat pasien tidak sedang mengerjakan apa-apa dan bertambah

berat saat pasien gelisah atau mendengar berita yang membuat pasien kaget. Gemetaran

teresbut hilang apabila pasien tidur atau digerakkan. Keadaan ini berlanjut memburuk

sehingga dirasakan tulisan tangan nya semakin jelek, kecil dan sulit untuk di baca.

Semakin lama, kadang kala pasien juga merasa kedua kaki pun seakan akan ikut

gemetaran.

Beberapa bulan kemudian pasien merasakan jalan sempoyongan seperti akan jatuh

pasien menyangkal rasa sempoyongan yang dirasakan nya akibat sakit kepala atau

pusing. Ia merasakan kaki nya sulit digerakkan karena kaku dan gerakan menjadi

lambat. Menurut penuturan istri nya postur tubuh pasien menjadi terlihat agak bungkuk

saat berjalan. Langkah pasien saat berjalan juga menjadi kecil-kecil, tetapi pasien masih

dapat berjalan tanpa bantuan. Pasien juga mengeluh sulit untuk memulai suatu kegiatan

dan merasa lambat dalam mengenakan pakaian karena pasien merasakan sulit untuk

membuka, mengenakan dan memasang kancing baju. Setiap bangun pagi pasien sering

mengeluh sendi-sendi nya kaku dan berkurang setelah menjalankan aktifitas terutama

di kaki, bahu dan punggung yang terkadang terasa nyeri. Pasien sering berobat teratur

ke poli saraf RSUD Budi Asih ±1 bulan sekali dan selalu rutin meminum obat dengan

kesadaran nya sendiri tanpa perlu diperintah oleh keluarga nya. Keluhan pun dirasakan

berkurang dan lebih baik setelah mendapatkan obat.

Namun akhir-akhir ini pasien merasa kadang kala air mata dan liur nya menetes

tanpa ia sadari. Menurut penuturan istri nya bicara pasien juga menjadi agak perlahan

namun masih jelas dimengerti. BAK tidak ada masalah, namun terkadang pasien sulit

untuk BAB. Penggunaan obat-obatan rutin dalam waktu lama disangkal. Riwayat

trauma, rasa berdebar, mulut kering, dan penglihatan kabur pun disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya. Riwayat darah tinggi

(+). Pasien menyangkal adanya riwayat trauma, stroke, kencing manis, penyakit jantung,

ataupun adanya kejang.

Riwayat Penyakit Keluarga

keluarga pasien ada yang mempunyai keluhan yang sama dengan pasien yaitu kakak

pasien. Tidak ada riwayat darah tinggi, kencing manis, stroke dan sakit jantung dalam

keluarga pasien.

Riwayat Kebiasaan

Pasien tidak merokok, tidak pernah meminum alkohol.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik didapatkan tampak sakit ringan dan kesadaran compos mentis dengan

tanda vital dalam batas normal yakni tekanan darah 130/80, Suhu 36,5C, Respirasi :20x, Nadi

80x/m. Status generalis tidak ditemukan kelainan. Status neurologi didapatkan kesadaran

compos mentis dengan GCS =E4M6V5=15, tremor pada tangan kanan saat istirahat minimal

dan rigiditas (+) yang lebih dirasakan pada tangan kanan, brakinesia (+) serta didapatkan

posture tubuh ‘flexed posture’.nerves cranialis dalam batas normal. Untuk kekuatan motorik

dan sensorik dalam batas normal. Fungsi luhur kesadaran baik, intelektual baik, reaksi emosi

baik, bicara menjadi perlahan,. Pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lain

tidak dilakukan.

PENATALAKSANAAN

Non medikamentosa:

1. Mengedukasikan pasien tentang penyakitnya yang bersifat progresif.

2. Menganjurkan sering berolahraga dan melakukan aktifitas berkelompok.

3. Fisioterapi.

Medikamentosa

Sifrol (Pramipexole diHCL) 1 x 0,375 mg p.0

Stalefo ( Levodopa 100 mg, Carbidopa 25 mg, Entacapone 200 mg ) 2x1

Fitbone ( Glucosamine) 1x1

Sohobion ( vitamin B1,B6, B12) 1x1

ANALISA KASUS

Telah diperiksa seorang pasien laki-laki berumur 65 tahun datang ke Poli Saraf RSUD

Budi Asih pada tanggal 22 Maret 2012 dengan diagnosis Parkinson’s Disease. Diagnosis

ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.

Pada kasus ini, pasien memiliki trias gejala Parkinson yaitu tremor, rigiditas, dan

bradikinesia yang sudah berlangsung kurang lebih 2 tahun ini. Hal ini bisa dilihat berdasarkan

kriteria diagnosis Parkinson (Harsono, 2005) yaitu tiga gejala utama (trias) penyakit

Parkinson : Kekakuan anggota gerak & hilangnya reflek-reflek postural, Mobilitas berkurang

secara abnormal, Gemetar (tremor).

Dari anamnesis didapatkan pada tahun 2009 pasien mengeluh gemetar yang terasa

pada tangan kiri, kemudian beberapa bulan kemudian pasien merasa tangan kanan nya ikut

gemetar , gemetar terjadi saat pasien tidak sedang mengerjakan apa-apa dan bertambah berat

saat pasien gelisah atau mendengar berita yang membuat pasien kaget. Gemetaran teresbut

hilang apabila pasien tidur atau digerakkan. Hal ini sesuai dengan gejala parkinson yaitu ada

nya resting tremor. Tremor sendiri didefinisikan sebagai gerakan ritmis yang involunter dan

berulang, biasa nya terjadi pada satu atau lebih anggota gerak. Pada parkinson dapat

ditemukan tremor yang terutama terjadi di tangan, tetapi dapat juga pada anggota gerak atas

dan bawah. Tremor tersebut terjadi saat istirahat dan dieksaserbasi dengan ansietas atau stres

dan membaik dan dapat hilang saat bergerak. Pada penyakit parkinson tahap awal, tremor

umum nya asimeris bahkan unilateral1. Gemetaran ini berkembang secara sedikit demi sedikit

dan lambat sehingga penderita nya jarang dapat tidak lagi mengikuti perintah nya. Gemetaran

pada tangan dan jari-jari masih dapat ditahan sejenak, namun begitu perhatian teralihkan

mulailah kembali bergemetaran seolah-olah menghitung uang logam atau memulung-mulung

pil. Sewaktu makan, tangan yang memegang sendok sukar mengambil makan dan

menyampaikan nya ke mulut2.

Beberapa bulan kemudian pasien merasakan jalan sempoyongan seperti akan jatuh

pasien menyangkal rasa sempoyongan yang dirasakan nya akibat sakit kepala atau pusing. Ia

merasakan kaki nya sulit digerakkan karena kaku dan gerakan menjadi lambat. Menurut

penuturan istri nya postur tubuh pasien menjadi terlihat agak bungkuk saat berjalan. Langkah

pasien saat berjalan juga menjadi kecil-kecil, tetapi pasien masih dapat berjalan tanpa

bantuan. Hal ini sesuai dengan gejala parkinson lain nya yakni flexed posture dimana

dicirikan dengan kepala tampak menunduk, badan terdorong ke depan, punggung dalam

posisi kiposis, lengan terletak didepan tubuh dengan siku, panggul dan lutut dalam posisi

fleksi4. Penderita berjalan dengan langkah kecil menggeser dan makin menjadi cepat

( marche a petit pas), kepala dan badan terdorong ke depan dan sukar berhenti atas kemauan

sendiri (propulsion) bisa mendadak dapat terhenti membeku sehingga bisa jatuh terjungkal

(freezing) kadang-kadang terdorong ke belakang (retropulsion) atau ke samping

( lateralpulsion) dan juga mempunyai kecenderungan beralih seperti gerakan berlari

( festination) serta sulit atau tidak dapat berbalik dengan cepat2. Tidak ada ayunan saat

berjalan. Instabilitas postural berat pada penyakit parkinson tahap lanjut menyebabkan

peningkatan resiko jatuh.

Pada parkinson daat terjadi pula akinesia/ bradikinesia dimana gerakan fisik menjadi

lambat, dan terutama mengalami kesulitan pada gerakan motorik kompleks misal nya

berpakaian, mengancingkan baju1, bradikenesia mempunyai banyak bentuk, bergantung pada

bagian tubuh mana yang terkena. bradikinesia pada tangan yang dominan mengakibatkan

tulisan yang kecil dan lambat ( mikrografia). Intensitas bicara melemah ( hipofonia)4. Posisi

berdiri dan berjalan yang abnormal sebagian disebabkan karena akinesia dan sebagian lagi

karena hilang nya kontrol postural normal1. Hal ini sesuai dengan gejala yang dialami pada

pasien ini yaitu mengeluh sulit untuk memulai suatu kegiatan dan merasa lambat dalam

mengenakan pakaian karena pasien merasakan sulit untuk membuka, mengenakan dan

memasang kancing baju. Bahkan tulisan pun menjadi kecil-kecil dan sulit untuk di baca.

Bicara pasien juga sudah menjadi perlahan. Dari pemeriksaan fisik juga didapatkan rigiditas

positif, yaitu peningkatan tonus otot yang muncul saat menggerakan lengan pasien secara

pasif4. Dari poin-poin di atas bisa kita menduga suatu anamnesis kearah penyakit Parkinson

dengan adanya tremor, rigiditas, bradikinesia, dan micrografia.

Pada penyakit parkinson kekuatan otot, refleks tendo dan sensasi dalam batas

normal.1. Selain gejala motorik pasien juga terdapat gejala non motorik yaitu pasien

mengeluh kan kesulitan dalam BAB.4 Serta terdapat nya kesulitan dalam menelan ludah nya

sendiri, sehingga mengakibatkan pasien cenderung berliur (sialorea)1.

Sedangkan perjalanan klinis penyakit Parkinson dilihat berdasar tahapan menurut

Hoehn dan Yahr3 Pada kasus ini pasien berada pada stadium kedua karena pada pasien ini

sudah terjadi secara bilateral yakni kedua tangan dan kakinya, sikap dan cara berjala nsudah

mulai terganggu namun masih seimbang ketika berjalan ataupun berdiri serta baru terjadi

kecacatan minimal2

Dari pemeriksaan fisik lain didapatkan otot-otot hipertonus dengan rigiditas Cog-Wheel

fenomena (+) fenomena ini paling sering ditemukan pada fleksi dan ekstensi berulang pada

pergelangan tangan. Rigiditas pada satu lengan dapat terlihat jelas dengan meminta pasien

mengangkat dan menurunkan lengan yang lain secara simultan dan berulang-ulang

(sinkinesis)1, resting tremor (+) minimal, brakinesia (+), refleks glabela (+) refleks glabela

dipicu dengan ketukan berulang pada dahi. Pada individu yang tidak terkena, akan terjadi

kelelahan refleks sehingga respon menjadi negatif, sementara pada penyakit parkinson terjadi

respon kedip pada setiap ketukan, tanpa ada nya kelelahan. Akan tetapi, tanda ini tidak

spesifik untuk penyakit parkinson1. fungsi luhur bicara menjadi perlahan, langkah menjadi

kecil (+). Hilang nya refleks postural. Dan pada saat pasien disuruh menulis di sebuah kertas

terlihat tulisan pasien tampak kecil dan rapat (mikrografia). Dengan ini disimpulkan

kesahihan diagnosa kerja.

Pada tahun 2010 pasien sempat dilakukan pemeriksaan ct-scan dan didapatkan kesan

tidak ada kelainan. pencitraan otak dengan teknik CT-scan atau MRI standar tidak dapat

membantu diagnosis namun dapat untuk menyingkirkan kausa lain1. Dan dari hasil rontgen

tulang belakang didapatkan kesan pasien menderita low back pain et causa osteoartritis

lumbal.

Terapi pada parkinson terutama bersifat simptomatik dan ditujukan untuk

mengembalikan keseimbangan neurokimia. Penatalaksanaan pada pasien ini adalah dengan

pemberian Stalefo yang berisi Levodopa 100mg, Carbidopa 25mg dan Entacapone 200 mg.

levodopa merupakan terapi medikamentosa utama untuk penyakit parkinson. Levodopa

merupakan substrat alami untuk sintesis dopamin. Tidak seperti dopamin, levodopa dapat

menembus sawar darah otak sehingga dapat mencapai lokasi kerja nya pada pemberian oral.

Akan tetapi, kebanyakan dosis oral levodopa dimetabolisme menjadi dopamin oleh

dekarboksilase DOPA perifer sebelum mencapai otak. Oleh karena itu, obat ini biasa nya

diberikan bersama dengan kombinasi inhibitor dekarboksilase DOPA perifer yakni

Carbidopa. Kombinasi ini memberikan keuntungan tambahan yaitu mengurangi efek samping

perifer levodopa yaitu mual dan muntah. Namun kombinasi ini dapat menyebabkan efek

samping sentral berupa hipotensi postural, kebingungan, halusinasi akan tetapi kebanyakan

pasien penyakit parkinson idiopatik akan tertolong dengan obat ini. Sayang nya setelah 2-5

tahun efikasi levodopa menjadi terbatas karena ada nya komplikasi fluktuasi motorik dan

diskinesia. Fluktuasi motorik mencakup pada ‘wearing off’ dimana dosis individual hanya

menghasilkan efek sementara saja damn mekanis me ‘on-off’ dimana pasien mengalami

perbaikan gejala akibat obat ( on) dan diselingi gejala rigiditas-akinetik ( off), seringkali

tanpa adanya hubungan yang dapat diprediksi antara waktu dan dosis obat. Sementara

diskinesia adalah gerakan involunter yang terjadi sehubungan dengan terapi obat yaitu

gerakan berputar dan berkelok jika kadar dopamin tinggi ( diskinesia dosis maksimal).

Fluktuasi motorik dan diskinesia tersebut dapat dihilangkan secara parsial pada beberapa

pasien dengan kombinasi preparat levodopa dengan Entacapone, yatu suatu inhibitor enzim

COMT ( catechol-o-methyl-transferase) yang memblok metabolisme levodopa. Selain itu

obat ini juga dapat berfungsi menghambat degradasi dopamin oleh enzim COMT dan

memperbaiki transfer levodopa ke otak. Selain itu untuk mencegah efek tersebut secara

langsung pasien juga mendapat kan Sifrol yang berisi Pramipexol HCL yang merupakan

suatu agonis reseptor dopamin non ergot yang bekerja dengan merangsang reseptor

dopamin.1

Selain obat-obatan tersebut pasien juga mendapatkan Fitbone yang berisi glucosamine

untuk mengatasi rasa kaku pada sendi-sendi nya akibat proses degeneratif sehingga dapat

memperbaiki fungsi gerak lutut pasien serta Sohobion yang berisi vitamin B1,B6 dan B12

sebagai roboransia saraf.

Selain pengobatan secara medikamentosa pasien juga diharapkan mendapatkan terapi

non medika mentosa berupa fisioterapi tujuan nya adalah untuk meningkatkan kualitas hidup

penderita dan menghambat bertambah beratnya gejala penyakit serta mengatasi masalah-

masalah sebagai berikut :

• Abnormalitas gerakan

• Kecenderungan postur tubuh yang salah

• Gejala otonom

• Gangguan perawatan diri ( Activity of Daily Living – ADL )

Terapi tersebut mencakup latihan-latihan mengatasi perasaan kaku, dan berat pada

anggota gerak, serta memperbaiki sikap tubuh, cara melangkahkan tungkai dan

melenggangkan lengan. Prognosis pada pasien ini dengan tetapi yang adukuat, pasien dapat

cukup lama hidup produktif setelah didiagnosis.2

DAFTAR PUSTAKA

1. Ginsberg L. Lecture Notes Neurologi. Jakarta : Penerbit Erlangga. 2008: hal 100-108

2. Harsono. Penyakit Parkinson. Kapita Selekta Neurologi. Perhimpunan Dokter

Spesialis Saraf Indonsia dan UGM. 2008. Hal 331-338

3. Misbach J, dkk. Standar Pelayanan Medis dan Prosedur Operasional

Neurologi.Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta. 2006: hal 119-122

4. Dewanto G, dkk. Diagnosis dan Tatalaksana Penyakit Saraf. EGC. Jakarta.2007:hal

142-152