PowerPoint Presentation

Pengobatan Parkinson DiseasesPembimbing: dr. N. Saelan Tadjudin, Sp.KJ

Oleh : Giovanni Anggasta Onggo406148051Pendahuluan Parkinson merupakan proses degeneratif progesif di sel sel Substansia Nigra pars Compacta (SNc).Karakteristik : Tremor waktu istirahat Kekakuan otot dan sendi (Rigiditas)Kelambatan gerak dan bicara (Bradikinesia) Instabilitas posisi tegak (Postural Instability) Istilah Penyakit Ada 2 istilah yang harus dibedakan : Penyakit Parkinson adalah bagian dari Parkinsonism yang secara patologis ditandai oleh degenerasi ganglia basalis terutama di Substansia Nigra Pars Compacta disertai adanya inklusi sitoplasmotik eosinifilik yang disebut Lewy bodies.Parkinsonism adalah suatu sindrom yang ditandai oleh tremor waktu istirahat, kekakuan, bradikinesia dan hilangnya refleks postural akibat penurunan kadar dopamin dengan berbagai macam penyebab. Sindrom ini sering disebut sebagai Sindrom Parkinson. Klasifikasi Sindrom ParkinsonPrimer / IdiopatikPenyebab tidak diketahuiSebagian besar merupakan penyakit parkinson Peran toksik yang berasal dari lingkunganPeran faktor genetik dan bersifat sporadis

Sekunder / AkuisitaSetelah pajanan suatu penyakit / zatInfeksi dan pasca infeksi otak (ensefalitis)Toksin Mangan, CO, Sianida, dllEfek samping obat penghambat reseptor dopamin (obat anti psikotik) dan obat yang menurunkan cadangan dopamin (reserpin) Pasca stroke (vaskular) Lain-lain : Hipotiroid, hipoparatiroid, tumor/ trauma otak, hidrosefalus bertekanan normal.

Patofisiologi

Tatalaksana Ada 3 tujuan utama pengobatan penyakit Parkinson : Simptomatik (memperbaiki gejala dan tanda)Protektif (mempengaruhi patofisiologi penyakit)Restoratif (mendorong neuron baru untuk merangsang pertumbuhan fungsi sel neuron yang masih ada) Stadium klinis Penyakit ParkinsonSTADIUMIUnilateral, ekspresi wajah berkurang, posisi fleksi lengan yang terkena, tremor, ayunan tangan berkurang. IIBilateral, postur membungkuk ke depan, gaya jalan lambat dengan langkah kecil-kecil, sukar membalikkan badan. IIIGangguan gaya berjalan menonjol, terdapat ketidakstabilan postural. IVDisabilitasnya jelas, berjalan terbatas tanpa bantuan, lebih cenderung jatuh. VHanya berbaring atau duduk di kursi roda, tidak mampu berdiri/berjalan meskipun dibantu, bicara tidak jelas, wajah tanpa ekspresi, jarang berkedip. Pendekatan terapiMeningkatkan transmisi dopaminergik dengan jalan: Meningkatkan dopamin di sinaps (dengan levodopa) Memberikan agonis dopaminMeningkatkan pelepasan dopaminMenghambat re-uptake dopaminMenghambat degradasi dopaminManipulasi neurotransmitter non-dopaminergik dengan obat antikolinergik dan obat lain yang memodulasi sistem non-dopaminergik,Pendekatan terapi Memberi terapi simptomatik terhadap gejala dan tanda yang muncul Memberikan obat neuroprotektif terhadap progresi dari penyakit ParkinsonPembedahan ablasi (tallamotomi/ pallidotomi), simulasi otak dalam, atau brain grafting Terapi pencegahan : penghilangan faktor risiko atau penyebab penyakit ParkinsonTerapi Farmakologis Obat yang mengganti dopamin (L-DOPA, Carbidopa)Agonis Dopamin (Bromociptine, Pergolide, Pramipexole, Ropinirol)Antikolinergik (Benztropin, Triheksifenidil, Biperiden)Penghambat MOA (Seleginie)AmantadinPenghambat COMT (Tolcapone, Entacapone)

10

LEVODOPA (L-DOPA)Merupakan obat utama yang selalu digunakan untuk terapi parkinson.Obat ini sangat efektif untuk menghilangkan gejala karena langsung cepat menggantikan Dopamine yang produksinya sangat menurun akibat degenerasi SNc. Levodopa melintasi sawar darah otak dan memasuki susunan saraf pusat sehingga mengalami perubahan enzimatik menjadi dopamin oleh enzim dopa-dekarboksilase. Dopamin menginhibisi aktivitas neuron di ganglia basalis dan keseimbangan antara inhibisi dopaminergik serta eksitasi kolinergik dipulihkan .

13Konversi levodopa menjadi dopamin juga terjadi di perifer. Hal ini mengakibatkan efek buruk yang mencakup nausea dan hipotensi.Untuk mencegah agar levodopa tidak diubah menjadi dopamin di perifer, maka levodopa dikombinasikan dengan inhibitor enzim dopa-dekarboksilase. Dalam hal ini dapat menggunakan karbidopa atau benserazide. Dengan demikian akan lebih banyak levodopa yang dapat menembus sawar darah otak. Dosis Levodopa dimulai dari rendah, secara perlahan ditingkatkan menjadi 300-400 mg/hari dalam kurun waktu 2-3 minggu.

Efek sampingMual, muntahDizzinessHipotensi postural Konstipasi Anoreksia Insomnia Agitasi Depresi Efek samping jangka lama : Diskinesia (gerakan involunter : mioklonus, distonia, akatsia)Kelemahan Levodopa Terjadi komplikasi on-off atau disebut wearing off setelah penggunaan jangka panjang, kira-kira setelah 5 tahun sejak mulai digunakan. Oleh sebab itu pemakaian nya harus dipantau dengan baik Merk Paten Benserazide HCl 25 mg + Levodopa 100 mg Eugenix ( tab, 3-4x sehari)Levoben (1 tab, 3x sehari)Madopar Dispersible 125 ( tab, 3-4x sehari)Levazide ( tab, 3-4x sehari)Levopar ( tab, 3-4x sehari)AGONIS DOPAMINMerupakan obat yang mempunyai efek serupa dopamin pada reseptor D1 dan D2. Di dalam badan tidak akan mengalami konversi, sehingga dapat digunakan sebagai obat tunggal pengganti levodopa. Biasa digunakan sebagai kombinasi utama dengan Levodopa-Carbidopa agar dapat menghindari terjadinya diskinesia atau mengurangi feomena on-off. Dosis bromokriptin dapat dimulai dengan 1,25 mg pada malam hari, kemudian ditingkatkan menjadi 2,5 mg sehari, 2x2,5 mg, kemudian sampai 40-45 mg bergantung pada respons.18Bersifat neuroprotektif :Tidak diubah menjadi dopamin, sehingga mengurangi eksitasi neuron dopaminBekerja sebagai free radical scavenger dan menginduksi enzim yang memetabolisme radikal bebas.

Kelemahan BromokiptinPenggunaan jangka panjang bromokriptin memperlihatkan efek yang menurun. Belum jelas apakah penurunan ini disebabkan oleh berlanjutnya penyakit atau adanya toleransi terhadap obat. Secara umum dapat dikatakan bahwa monoterapi dengan bromokriptin efektif untuk jangka waktu pengobatan kurang dari satu tahun.Tidak dapat menghambat progresivitas parkinson.Efek sampingHalusinasi visual Delirium PsikosisEritomelalgiaEdema kaki Mual dan muntahSomnolen Kongesti nasal Konstipasi Merk paten Bromocriptine Cripsa (week 1: 1 1,25 mg, mlm hari; week 2: 2 2,5 mg, mlm hari: week 3: 2,5 mg, 2x sehari; week 4: 2,5 mg, 3x sehari; tingkatkan 2,5 mg setiap 3 14 hari).PramipexoleSifrol ( 0,375 mg, 3x sehari: ditingkatkan 5-7 hari max : 4,5 mg perhari)Ropinirol ReQuip PD 24 Hour (2 mg 1x seminggu)ANTIKOLINERGIKObat ini menghambat aksi neurotransmiter otak yaitu asetilkolin dan membantu mengoreksi keseimbangan antara dopamin dan asetilkolin, sehingga mengurangi tremor. Obat ini lebih efektif terhadap tremor Parkinson daripada terhadap rigiditas dan bradikinesia serta membantu memperbaiki fungsi motorik dengan jalan memblokade reseptor kolinergik-muskarinik di striatum. Obat anti kolinergik merupakan obat pilihan yang efektif terhadap gejala Parkinson yang disebabkan oleh obat-obatan.23KontraindikasiTidak diberikan pada penderita Parkinson yang berusia diatas 70 tahun, karena dapat menyebabkan penurunan daya ingat dan retensio urin pada laki-laki. Dosis harus diturunkan pada pasien yang gangguan ginjal. Efek SampingMulut kering Mata kabur (glaukoma)Retensi urin Gangguan GI (konstipasi)Efek samping lebih berat : Pelupa, mengantuk, depresi dan ansietas. Merk PatenTriheksifenidil Arkine (H-1: 1 mg; H-2: 2 mg: ditingkatkan 2 mg tiap hari selama 3-5 hari sampai 6 10 mg, 3-4x sehari.Hexymer Parkinal ( 1-2 mg/ sehari; kemudian 2 mg/ sehari selama 3 5 hari; dapat ditingkatkan sampai 6-10 mg atau 12-15 mg perhari dibagi 3-4 dosis perhari)SELEGILINEPeranan obat ini untuk mencegah degradasi dopamin menjadi 3-4 dihydroxyphenilacetic di otak. Karena MAO dihambat, maka umur dopamin menjadi lebih panjang. Biasanya dipakai untuk kombinasi dengan levodopa Carbidopa. 27Selain itu dapat menginduksi superoxide dismutase dan catalase, yang meningkatkan eliminasi free radical, sehingga selegiline dianggap mempunyai kemampuan neuroprotektif. Selain itu dapat dipakai untuk antidepresi ringan (indikasi untuk Parkinson dengan gejala depresi menonjol)Obat ini di metabolisme menjadi amfetamin yang mungkin bertanggung jawab sebagian terhadap efek euforianya.

Efek samping Penurunan tekanan darah Aritmia AMANTADINBerperan sebagai pengganti dopamin yaitu membebaskan sisa dopamin yang ada pada neuron di jalur nigrostriatal. Dahulu ditemukan sebagai antivirus, selanjutnya ditemukan dapat menurunkan gejala tremor, bradikinesia dan fatigue pada awal Parkinson, serta dapat menghilangkanfluktuasi motorik (fenomena on-off) dan diskinesia pada Parkinson lanjut. Dapat dikombinasi dengan levodopa atau agonis dopamin. 30Efek samping MengantukMulut kering Depresi HalusinasiAnsietasPusing Psikosis Kebingungan

COMT INHIBITORCara kerja menghambat degradasi dopamin oleh enzim COMT dan memperbaiki transfer levodopa ke otak. Digunakan sebagai kombinasi bersama setiap dosis levodopa saat efektivitas levodopa menurun.

KeuntunganMemperbaiki fenomena on-off pada parkinson yang sudah lanjut.Memperbaiki kemampuan aktivitas kehidupan sehari-hari.Efek SampingGangguan fungsi hati Warna urin menjadi merah oranye

Merk PatenCarbidopa + Levodopa + EntacaponeStalevo

Entacapone Comtan (200 mg, 1x dosis dengan 1x dosis levodopa; maksimum 10 kali dosis dalam sehari)Algoritma Manajemen ParkinsonTerapi non Farmakologis Terapi Bedah Terapi Rehabilitasi 38Terapi Bedah Pemakaian lama Levodopa sering terkena efek samping obat diskinesia. Wearing off dan diskinesia yang terjadi kadang-kadang tidak dapat dikontrol dengan terapi medikamentosa dan memerlukan terapi pembedahan. Ada 3 macam terapi pembedahan : Terapi Ablasi lesi di otak Terapi stimulasi otak dalam Transpatasi otakTerapi Ablasi lesi di otak Thalamotomy dan PallidotomyPada prosedur ini dilakukan penghancuran di pusat lesi di otak dengan menggunakan kauterisasi. Tidak digunakan instrument apapun yang dipasang di otak setelah penghancuran tersebut. Saat ini Thalamotomy hanya digunakan untuk terapi definitif penderita tremor essensial, tapi tidak digunakan lagi sebagai terapi Parkinson.

Efek Samping Seumur hidup Sangat tidak aman untuk melakukan ablasi di kedua tempat tersebut Terapi Stimulasi Otak DalamPada prosedur ini diletakan semacam elektroda pada beberapa pusat lesi di otak yang dihubungkan dengan alat pemacu jantung. Relatif lebih aman. Tetapi belum ada data mengenai efek sampingnya. Transpantasi otak Terapi ini menggunakan graft sel otak janin atau autologous adrenal. Kekurangan : Ketiadaan pendonor Kesulitan prosedur baik teknis dan perijinanNamun memberikan harapan baik bagi penyembuhan

TERAPI REHABILITASIFisioterapi sangat penting untuk mengurangi kehilangan nya kemampuan aktivitas fungsional kehidupan sehari-hari. Terapi ini meliputi : Latihan Fisioterapi Latihan Okupasi Latihan Psikoterapi44Latihan FisioterapiLatihan gelang bahu dengan tongkatLatihan ekstensi Latihan Frenkle untuk berjalan dengan menapakkan kaki pada tanda-tanda di lantai Latihan isometrik untuk otot kuadrisep femoris dan otot ekstensor panggul agar memudahkan menaiki tangga dan bangkit dari kursi Latihan OkupasiStrategi Kognitif : untuk konsentrasi, bicara jelas dan tidak cepat, mampu menggunakan tanda-tanda verbal maupun visual. Strategi gerak : bila akan belok saat berjalan gunakan tikungan yang agak lebar dan jarak kedua kaki harus agak lebar untuk memungut sesuatu dari lantai.Strategi keseimbangan : melakukan latihan dengan duduk dan berdiri dengan kedua kaki terbuka lebar dan dengan berpegangan pada dinding.Daftar Pustaka Wells B. Parkinsons Disease. Dalam: Pharmacotherapy Handbook Sixth Edition. Medical Publishing Division. 2006. h. 563 - 571Bagian Farmakologi FKUI. (1995), Farmakologi dan Terapi edisi ke 4. Gaya baru, Jakarta.Rahayu R. Penyakit Parkinson. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi ke-V. Jakarta: Interna Publishing; 2010. h. 851-858http://www.nature.com/nrn/journal/v7/n4/fig_tab/nrn1883_F1.html