STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESA PRIBADI Nama: M. Rizal Batubara Umur : 39 tahun Agama: Islam Jenis Kelamin: Laki-laki Status : Menikah Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : Tamat SLTA Alamat: Jln. Pahlawan Gg. Lurah no. 11 Medan Suku: Batak Tanggal Masuk: 01/11/2013 RM: 90.18.80

ANANESA PENYAKIT Keluhan utama : BAK berdarahTelaah : Hal ini dialami os dua hari ini. Riwayat BAK tersendat-sendat dijumpai, riwayat BAK berpasir dijumpai, riwayat BAK keluar batu dijumpai 5 tahunn yang lalu, nyeri saat BAK tidak dijumpai, BAK satu aqua besar per hari, BAK warna kemerah-merahan dijumpai, demam tidak dijumpai, batuk tidak dijumpai, sesak nafas tidak dijumpai, nyeri ulu hati dijumpai satu minggu ini, nyeri seperti tertusuk-tusuk dijumpai, nyeri bersifat hilang timbul dan perut terasa kembung dijumpai, mual tidak dijumpai, muntah tidak dijumpai, OS pernah dirawat di RSUPM 10 hari yang lalu dan sudah di USG dengan hasil CKD bilateral dan Giant Vesikolithiasis, Multiple Nephrolithiasis.RPT :Hipertensi dijumpai 10 tahun ini, dengan tekanan darah tertinggi > 200/100 mmHg. OS tidak minum obat secara rutinRPO : Tidak jelas

STATUS PRESENS Sensorium : Compos mentis Tekanan darah: 190/100 mmHg Pulse: 84x/i Pernapasan: 28x/i Suhu: 37,10C Anemis: (+) Ikterus: (-) Sianose: (-) Dispnoe: (-) Edema: (-) Pancaran wajah: Lemah Sikap Paksa: (-) Refleks fisiologis: (+)/(+) Reflek patologis: (-)/(-) BB: 55 Kg TB: 165 cm IMT: 55 : (1,652) X 100% = 84 % Kesan: Normoweight

KU/KP/KG : / buruk / jelek / baik

PEMERIKSAAN FISIKKepala Mata: Conjungtiva palpebra inferior pucat (+/+), sclera ikterik (-/-), RC (+/+), pupil isokor 3 mm, edema palpebra superior (-/-) Telinga: Dalam batas normal Hidung : Dalam batas normal Mulut : Dalam batas normal

Leher : TVJ R-2 cmH2O, trakea medial (+), pembesaran KGB (-/-)

Thorax depan Inspeksi : Simetris fusiformis Palpasi : SF kiri = kanan Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru Batas paru hati : R/A ICR V-VI dekstra Batas jantung : Atas : ICR II sinister Kanan : LSD Kiri : ICR V, 1 cm medial LMCS Auskultasi : SP : Vesikuler pada seluruh lapangan paru ST : - Bunyi jantung : M1>M2, A2>A1, P2>P1, A2>P2Thorak Belakang Inpeksi: Simetris Fusiformis Palpasi: SF kiri = kanan Perkusi: Sonor pada seluruh lapangan paru Auskultasi: SP : vesikuler pada seluruh lapangan paru ST : -

Abdomen Inspeksi: Simetris Palpasi: Soepel , H/L/R tidak teraba, Perkusi: tympani Auskultasi : peristaltik usus (+) normalPinggang : Tapping pain: (+)/(+)Inguinal : Pembesaran KGB (-)/(-)Genitalia: Laki-Laki, NormalEkstremitas Superior: Akral dingin, Edema (-/-) Inferior : Akral dingin, Edema (-/-) pulsasi arteri dorsalis pedis ka=ki

Hasil Pemeriksaan Laboratorium IGD 01/11/2013DARAH RUTINHASILNILAI NORMAL

WBC137004000-10000/ul

RBC 2,614-5 x 106/ul

HGB 7,512-14 gr/dl

HCT20,836,0-42,0 %

MCV79,780,0-97,0/fl

MCH28,727,0-33,7/pg

MCHC36,131,5-35,0/dl

PLT157000150000-440000/ul

RESUME Bapak R usia 39 tahun datang dengan keluhan BAK berdarah dialami sejak 2 hari yang lalu, riwayat BAK berpasir dijumpai, riwayat BAK keluar batu dijumpai 5 tahun yang lalu, BAK berwarna kemerah-merahan dijumpai, BAK 1 aqua besar per hari. Nyeri ulu hati dijumpai, nyeri seperti tertusuk-tusuk dijumpai, nyeri bersifat hilang timbul dijumpai. Perut terasa kembung dijumpai. BAB normal. OS pernah dirawat di RSUPM 10 hari yang lalu dan sudah di USG dengan hasil CKD bilateral dan Giant Vesikolithiasis, Multiple Nephrolithiasis. Keluhan tambahan : sesak nafas, nyeri ulu hati RPT : HT RPO : tidak jelas Dari pemeriksaan fisik di jumpai mata anemis (+), tapping pain (+), Dari hasil laboratorium didapati Urinalisa reduksi , protein , urobilinogen (-), bilirubin (-).Darah Rutin

WBC13700

RBC 2,61

HGB 7,5

HCT20,8

MCV79,7

MCH28,7

MCHC36,1

PLT157000

Pada pemeriksaan fisik : Mata : Conjungtiva palpebra inferior pucat (+/+)Thorak : SP : vesikular pada kedua lapangan paru,ST : -Abdomen : soepel H/L/R tidak terabaPinggang :Tapping pain (+)/(+)Diagnosis Banding CKD stage V ec PGOI CKD stage V ec HN CKD stage V ec PNC CKD stage V ec GNC AKI stadium ENDDiagnosis SementaraCKD stage V ec PGOI, HN + multiple nephrolithiasis + giant vesikolithiasis

Terapi1. Tirah baring2. Diet MB RG3. IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i4. Inj. Ciprofloksasin 200 mg / 12 jam5. Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam6. Inj. Transamin 1 amp/12 jam7. Inj. Ketorolac 1 amp/12 jam (k/p)8. Captopril 12,5 mg 2 x 19. Amlodipin 10 mg 1 x 1Anjuran 1. Urinalisa PK dan Ruangan2. Feses Rutin3. Elektrolit4. Faal ginjal/faal hati5. Konsul bedah urologi6. Konsul bedah nephrologi

Follow Up ruangan tanggal 01 - 03 November 2013Berat badan : 55 kg S: BAK berdarah (+)O: Sensorium : Composmentis TD : 160-190/90-110 mmHg HR : 84 - 90 x/ menit RR : 24-26 x/menit T : 36,0- 37,1oC UOP : 1000-1500 cc/24jamPemeriksaan fisik sama seperti pemeriksaan fisik sebelumnya.ACKD stage V ec PGOI, HN + multiple nephrolithiasis + giant vesikolithiasisTerapi1. Tirah baring2. Diet ginjal 1700 kkal + 36 gr protein rendah garam3. IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i (mikro)4. Drips Ciprofloxacin 200 mg/12 jam5. Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam6. Inj. Ketorolac 1 amp/12 jam7. Inj. Transamin 1 amp/8 jam8. Captopril 12,5 mg 2 x 19. Amlodipin 10 mg 1 x 1

Anjuran : 1. Urinalisa PK dan Ruangan2. Feses Rutin3. Elektrolit4. AGDA5. KGD Ad Random6. Faal ginjal/faal hati7. Konsul bedah urologi8. Konsul bedah nephrologi

Jawaban Konsul Nephrologi:Dx: CKD stage V ec PGOI, HN + Multiple nephrolithiasis + giant vesikolithiasisThy: Diet MB RG IVFD NaCl 0,9 % 10 gtt/i (mikro) Lain-lain sesuai ruanganAnj: Hemodialisa apabila keluarga setuju

Jawaban Konsul Bedah Urologi:Dx: CKD bilateral dengan multiple nephrolithiasis + giant vesikolithiasisThy: Sesuai ruanganPasien ACC rawat bersama di bagian Interna

Hasil Pemeriksaan Laboratorium IGD 01/11/2013KIMIA KLINIKHASILNILAI NORMAL

Glukosa Ad Random95