Case Clinical Session

Ca Mamae

Disusun Oleh:

Zikra Alfa Sani 1110312125

Preseptor :

dr. Jon Effendi, Sp.B, Sp. BA

BAGIAN ILMU BEDAH

RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

2016

BAB I

PENDAHULUAN

I.1 LATAR BELAKANG

Menurut WHO 8-9 % wanita akan mengalami kanker payudara. Ini

menjadikan kanker payudara sebagai jenis kanker yang paling banyak ditemui

pada wanita. Setiap tahun lebih dari 250,000 kasus baru kanker payudara

terdiagnosa di Eropa dan kurang lebih 175,000 di Amerika Serikat. Menurut

WHO, tahun 2000 diperkirakan 1,2 juta wanita terdiagnosis kanker payudara dan

lebih dari 700,000 meninggal karenanya.1

Menurut Kemenkes RI. Di Indonesia prevalensi tumor/kanker adalah 4,3

per 1000 penduduk. Kanker merupakan penyebab kematian nomor 7 (5,7%)

setelah stroke, TB, hipertensi, cedera, perinatal, dan DM. Sedangkan berdasarkan

data Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) tahun 2007, kanker payudara

menempati urutan pertama pada pasien rawat inap di seluruh RS di Indonesia

(16,85%), disusul kanker leher rahim (11,78%).  Hal ini sama dengan estimasi

Globocan (IACR) tahun 2002. Ditambahkan, kanker tertinggi yang diderita wanita

Indonesia adalah kanker payudara dengan angka kejadian 26 per 100.000

perempuan, disusul kanker leher rahim dengan 16 per 100.000 perempuan. 2

Diagnosis karsinoma mammae dapat ditegakkan melalui anamnesis

komprehensif mengenai benjolan pada payudara, status lokalis payudara, gejala

metastasis, serta faktor risiko karsinoma mammae, juga melalui pemeriksaan fisik

dan pemeriksaan penunjang. 3

Modalitas utama terapi karsinoma mammae adalah pembedahan. Namun

modalitas lain juga tidk kalah pentingnya seperti kemoterapi, radioterapi, terapi

hormon, dan terapi biologis.4

Karsinoma mammae memiliki prognosis yang baik bila ditatalaksana pada

stadium dini. Untuk mencapai temuan dini, diseminasi pengetahuan tentang

kanker mammae, pendidikan wanita untuk memeriksa payudara sendiri

merupakan tindakan efektif yang sungguh praktis.5

1.2. Batasan Masalah

2

Tulisan ini membahas tentang karsinoma mammae mulai dari anatomi

payudara, definisi, etiologi, klasifikasi, penegakan diagnosis, dan tatalaksana

karsinoma mammae.

1.3. Tujuan Penulisan

Tulisan ini bertujuan untuk membahas kasus karsinoma mammae pada

pasien di VIP Ambun Suri RS Achmad Mochtar Bukittinngi.

1.4. Manfaat Penulisan

Tulisan ini dapat menambah pengetahuan dan memahami tentang karsinoma

mammae.

1.5 Metode Penulisan

Tulisan ini merupakan tinjauan kepustakaan yang merujuk kepada berbagai

literatur.

BAB II

3

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi

Epidermis puting dan areola lebih gelap dan berkulit, dan kulit puting

mengandung sejumlah kelenjar keringat apokrin dan sebasea dan relatif berambut.

Sekitar 15-25 duktus memasuki dasar puting dimana mereka berdilatasi

membentuk milk sinuses. Sedikit di bawah permukaan puting, sinus-sinus tersebut

berakhir pada ampula berbentuk kerucut. Areola mengelilingi puting dan

berdiameter antara 15-60 mm. Kulitnya terdiri dari rambut lanugo, kelenjar

keringat, kelenjar sebasea, dan kelenjar Montgomery, yang besar, merubah

kelenjar sebasea dengan miniatur duktus yang terbuka ke tuberkel Morgagni di

epidermis areola. Di dalam areola dan puting terdapat serabut-serabut otot polos

yang tersusun radiel dan sirkuler sebagai jaringan konektif dan secara longitudinal

sepanjang duktus laktiferus yang meluas ke puting. Serabut otot ini bertanggung

jawab untuk kontraksi areola, ereksi puting, dan pengosongan milk sinuses.6

Gambar 2.1. Anatomi payudara6

Parenkim payudara meluas dari bawah setinggi iga dua atau tiga sampai ke

lipatan inframammari yang terletak di sekitar iga enam atau tujuh dan secara

4

lateral dari ujung sternum sampai garis aksilaris anterior. Jaringan payudara juga

meluas sampai ke aksila sebagai kelenjar Tail of Spence. Permukaan posterior

payudara adalah fasia pektoralis mayor, seratus anterior, eksternal abdominal

oblik, dan otot rectus abdominis.6

Ada 3 rute arteri utama yang memperdarahi payudara : arteri mammaria

internal, arteri thoracic lateral, dan arteri interkostal.

1. Arteri mammaria internal, cabang arteri subklavia, yang memperdarahi

sekitar 60% dari total aliran payudara, terutama ke bagian medial.

2. Arteri thoracic lateral berjalan dari arteri aksilaris, atau terkadang arteri

subskapular atau thoracoacromial. Arteri ini menyuplai sampai 30% dari

aliran payudara ke lateral dan bagian luar atas payudara.

3. Arteri interkostal posterior 3, 4, dan 5 adalah yang paling sedikit

memperdarahi payudara. Arteri tersebut terletak di ruang interkostal dan

berasal dari aorta, terutama memperdarahi kuadran inferoeksternal.6

Gambar 2.2. Pembuluh darah arteri dan vena payudara.

Aliran vena payudara dibagi menjadi dua, yaitu sistem superfisial dan dalam

1. Sistem superfisial berjalan dari bawah lapisan superfisial pada fasia

5

superfisial dan dibagi menjadi 2 tipe yaitu transversal dan longitudinal.

Vena transversal (91%) berjalan secara medial pada jaringan subkutan

menuju vena mammaria interna. Vena longitudinal (9 %) berjalan naik

ke suprasternal notch menuju vena superfisial leher bawah.

2. Tiga grup vena yang termasuk sistem vena dalam pada payudara adalah

(a) Cabang vena mammaria internal, pembuluh terbesar pada sistem vena

dalam

(b) Aliran menuju vena aksilaris

(c) Cabang dari vena intercostal posterior. Vena ini berhubungan dengan

vena vertebra dan vena azigos menuju vena kava superior.

Sel kanker payudara bisa memasuki pembuluh limfe dan mulai tumbuh di

kelenjar limfe. Kebanyakan pembuluh limfe payudara berhubungan dengan

kelenjar limfe di aksila. Beberapa pembuluh limfe berhubungan dengan kelenjar

limfe dalam dada (kelenjar mammaria internal) dan yang lainnya di kelenjar

supraklavikula atau infraklavikula. Jika sel kanker menyebar ke kelenjar limfe,

ada kesempatan besar sel masuk ke aliran darah dan meyebar ke tempat lain di

tubuh.7

Gambar 2.3. Aliran limfe payudara3

Payudara dipersarafi oleh cabang kutaneus lateral dan anterior dari saraf

6

interkostal 2-6. Cabang kutaneus lateral memotong otot interkostal dan di dalam

fasia garis mid aksilaris dan mengalir ke inferomedial. Cabang kutaneus anterior

mempersarafi bagian medial payudara.6

2.2 Fisiologi

Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi oleh

hormon. Perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa

pubertas, masa fertilitas sampai ke klimakterium, dan menopause. Sejak pubertas

pengaruh estrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium dan juga hormon

hipofise, telah menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus.

Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan siklus menstruasi.

Sekitar hari ke-8 haid, payudara jadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum

haid berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang-kadang timbul benjolan

yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang haid, payudara menjadi

tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik, terutama palpasi, tidak mungkin

dilakukan. Pada waktu itu, pemeriksaan foto mammpgraphy tidak berguna karena

kontras kelenjar terlalu besar. Begitu haid mulai, semuanya berkurang.

Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan menyusui. Pada kehamilan,

payudara menjadi besar karena epitel duktus lobul dan duktus alveolus

berproliferasi, dan tumbuh duktus baru. Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis

anterior memicu laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus,

kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu6,7.

2.3 KANKER PAYUDARA

2.3.1 DEFINISI

Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan

mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal,

cepat dan tidak terkendali. Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak

normal pada payudara yang terus tumbuh. Pada akhirnya sel-sel ini

menjadi bentuk bejolan di payudara. Jika benjolan kanker itu tidak dibuang atau

7

terkontrol, sel-sel kanker bisa menyebar (metastase) pada bagian-bagian tubuh

lain. Metastase bisa terjadi pada kelenjar getah bening (limfe) ketiak. Selain

itu sel-sel kanker bisa bersarang di tulang, paru-paru, hati, kulit, dan bawah kulit8

2.3.2 EPIDEMIOLOGI

Berdasarkan data Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) tahun 2007,

kanker payudara menempati urutan pertama pada pasien rawat inap di seluruh

RS di Indonesia (16,85%), disusul kanker leher rahim (11,78%).  Hal ini sama

dengan estimasi Globocan (IACR) tahun 2002. Ditambahkan, kanker tertinggi

yang diderita wanita Indonesia adalah kanker payudara dengan angka kejadian 26

per 100.000 perempuan, disusul kanker leher rahim dengan 16 per 100.000

perempuan. 2

Kurva insidens-usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Kanker ini

jarang sekali ditemukan pada wanita usia di bawah 20 tahun. Angka tertingi

terdapat pada usia 45-66 tahun. Insidens karsinoma mammae pada lelaki hanya

1% dari kejadian pada perempuan2

2.3.3 ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO

Etiologi kanker payudara tidak diketahui dengan pasti. Namun beberapa

faktor resiko pada pasien diduga berhubungan dengan kejadian kanker payudara,

yaitu9,10 :

1. Jenis Kelamin

Hanya 1% dari seluruh kejadian kanker payudara yang terdapat pada

laki-laki.

2. Usia

Insidens menurut usia naik seiring bertambahnya usia. Kejadian kanker

payudara meningkat pada usia di atas 45 tahun.

3. Genetik

Dua tumor suppressor gene, BRCA1 dan BRCA2 berperan dalam risiko

8

munculnya kanker payudara pada wanita. Mutasi pada BRCA1

berhubungan dengan risiko terjadinya kanker payudara mencapai 50%-

85% pada wanita. Laki-laki dengan mutasi BRCA1 tidak mengalami

peningkatan risiko kanker payudara, tetapi terjadi peningkatan risiko

kanker prostat dan kanker kolon. Wanita yang mengalami mutasi pada

BRCA2 memiliki risiko yang sama dengan mutasi BRCA1 untuk

terjadinya kanker payudara.

4. Reproduksi dan Hormonal

Menarke yang cepat dan menopause yang lambat ternyata disertai

dengan peninggian risiko. Usia menarke yang lebih dini yakni di bawah

12 tahun meningkatkan resiko kanker payudara sebanyak 3 kali,

sedangkan usia menopause yang lambat yaitu diatas usia 55 tahun

meningkatkan risiko sebanyak 2 kali lipat. Risiko terhadap karsinoma

mammae lebih rendah pada wanita yang melahirkan anak pertama pada

usia lebih muda. Menyusui dihubungkan sebagai salah satu faktor

protektif, dimana semakin lama waktu menyusui maka akan semakin

menurunkan risiko kanker payudara. Penggunaan kontrasepsi oral juga

dihubungkan dengan peningkatan risiko kanker payudara.

5. Diet.

Diet lemak hewani seperti makanan cepat saji dan makanan yang

digoreng meningkatkan resiko kanker payudara dua kali lipat8.

6. Sinar ionisasi,

Pada hewan coba terbukti adanya peranan sinar ionisasi sebagai faktor

penyebab kanker payudara. Dari hasil penelitian epidemiologi setelah

ledakan bom atom atau penelitian pada setelah pajanan sinar rontgen,

peranan sinar ionisasi sebagai faktor penyebab pada manusia lebih jelas.

7. Riwayat pernah menderita kanker payudara atau ovarium

Riwayat pernah menderita kanker payudara kontralateral meningkatkan

resiko 3-9 kali lipat, sedangkan riwayat pernah menderita kanker

ovarium meningkatkan resiko 3-4 kali lipat.

2.3.4 KLASIFIKASI

9

Kanker payudara dibagi menjadi kanker yang belum menembus membran

basal (noninvasif) dan kanker yang sudah (invasif). Bentuk utama karsinoma

payudara dapat diklasifikasikan sebagai berikut9,10 :

A. Noninvasif

1. Karsinoma duktus in situ (DCIS; karsinoma intraduktus)

DCIS dikenal juga dengan intraductal carcinoma adalah kanker

payudara non-invasif. DCIS berarti sel yang berada di duktus berubah

menjadi sel kanker. Perbedaan DCIS dengan kanker invasif adalah sel

yang belum menyebar melalui dinding duktus ke sekitar jaringan

payudara. Karena tidak invasif, DCIS tidak bermetastasis ke luar

payudara. DCIS dikatakan pre-kanker karena pada beberapa kasus bisa

menjadi kanker invasif. Sekitar 1 dari 5 kanker payudara baru merupakan

DCIS. Hampir semua pasien yang didiagnosa pada stadium awal bisa

disembuhkan.3

Gambar 2.4. Ductal Carsinoma In Situ3

2. Karsinoma lobulus in situ (LCIS)

Pada LCIS, sel yang terlihat seperti sel kanker tumbuh di lobulus

kelenjar susu, tapi tidak tumbuh menembus dinding lobulus. LCIS disebut

juga neoplasia lobular. LCIS berbeda dengan DCIS, karena ia tidak akan

berkembang menjadi invasif jika ditatalaksana.3

10

Gambar 2.5. Lobular Carsinoma In Situ

B. Invasif (infiltratif)

1. Karsinoma duktus invasif (“not otherwise specified”; NOS; tidak

dirinci lebih lanjut)

Ini adalah tipe terbanyak kanker payudara. Karsinoma ductal

invasif mulai dari duktus payudara, menembus dinding duktus, dan

tumbuh ke jaringan lemak payudara. Tipe ini juga dapat bermetastasis

ke bagian tubuh lain melalui sistem limfatik dan aliran darah. Sekitar

8 dai 10 kanker payudara invasif adalah infiltrating ductal carcinoma.7

Ada beberapa subtipe karsinoma invasif yang dinamai berdasarkan

temuan mikroskopik. Beberapa diantaranya mempunyai prognosis

yang baik yaitu karsinoma kistik adenoid (adenocystic), karsinoma

adenoskuamosa grade rendah, karsinoma medular, karsinoma papiler,

dan karsinoma tubular. Beberapa subtipe lain mempunyai prognosis

lebih buruk karsinoma duktal invasif standar yaitu karsinoma

metaplastik, karsinoma mikropapiler, dan mixed carcinoma (campuran

invasif duktal dan lobular).7

2. Karsinoma lobulus invasive

Karsinoma lobular invasif berawal dari lobullus payudara. Seperti

karsinoma duktal invasif, ia dapat bermetastasis ke bagian lain tubuh.

Sekitar 1 dari 10 kanker invasif payudara adalah karsinoma lobular

invasif. 7

3. Paget disease pada puting

11

Tipe kanker payudara ini berawal dari duktus payudara dan menyebar

ke kulit puting dan kemudian areola. Tipe ini jarang hanya sekitar 1% dari

semua kanker payudara. Kulit dari puting dan areola keras, kasar, dan

merah dengan area yang berdarah atau transudasi. Juga ada rasa terbakar

dan gatal. Paget disease hampir selalu berhubungan dengan DCIS.

Tatalaksana dengan mastektomi. Jika tidak ada benjolan yang teraba pada

jaringan payudara, dan biopsi menunjukkan DCIS tapi bukan kanker

invasif, maka prognosisnya baik. Namun bila hasilnya merupakan kanker

invasif, maka prognosis tidak baik dan dibuat stadium dan ditatalaksana

seperti kanker invasif. 7

2.3.5 MANIFESTASI KLINIS

Pasien biasanya datang dengan keluhan benjolan atau massa di payudara,

rasa sakit, keluar cairan dari puting susu, timbulnya kelainan kulit (dimpling,

kemerahan, ulserasi, peau de’orange), pembesaran kelenjar getah bening, atau

tanda metastasis jauh. Setiap kelainan pada payudara harus dipikirkan ganas

sebelum dibuktikan tidak.

Perubahan pada kulit yang biasa terjadi adalah :

1.  Tanda dimpling. Ketika tumor mengenai ligamen glandula mammae,

ligamen tersebut akan memendek hingga kulit setempat menjadi

cekung, yang disebut dengan ’tanda lesung’

2.  Perubahan kulit jeruk (peau de’orange). Ketika vasa limfatik subkutis

tersumbat sel kanker, hambatan drainase limfe menyebabkan udem

kulit, folikel rambut tenggelam ke bawah tampak sebagai ’tanda kulit

jeruk’

3.  Nodul satelit kulit. Ketika sel kanker di dalam vasa limfatik subkutis

masing-masing membentuk nodul metastasis, di sekitar lesi primer

dapat muncul banyak nodul tersebar, secara klinis disebut ’tanda satelit’

4.  Invasi, ulserasi kulit. Ketika tumor menginvasi kulit, tampak perubahan

berwarna merah atau merah gelap. Bila tumor bertambah besar, lokasi

itu dapat menjadi iskemik, ulserasi membentuk bunga terbalik, ini

disebut ’tanda kembang kol’

12

5.  Perubahan inflamatorik. Secara klinis disebut ’karsinoma mammae

inflamatorik’, tampil sebagai keseluruhan kulit mammae berwarna

merah bengkak, mirip peradangan, dapat disebut ’tanda peradangan’.

Tipe ini sering ditemukan pada kanker payudara waktu hamil atau

laktasi9,10.

Perubahan papilla mammae pada karsinoma mammae adalah9,10 :

1. Retraksi, distorsi papilla mammae. Umumnya akibat tumor menginvasi

jaringan subpapilar

2. Sekret papilar (umumnya sanguineus). Sering karena karsinoma papilar

dalam duktus besar atau tumor mengenai duktus besar

3. Perubahan eksematoid. Merupakan manifestasi spesifik dari kanker

eksematoid (Paget disease). Klinis tampak areola, papilla mammae

tererosi, berkrusta, sekret, deskuamasi, sangat mirip eksim.

Pembesaran kelenjar limfe regional dapat menyertai gejala klinis pasien

penderita kanker payudara. Pembesaran kelenjar limfe aksilar ipsilateral dapat

soliter maupun multipel, pada awalnya mobile, kemudian dapat saling

berkoalesensi atau adhesi dengan jaringan sekitarnya. Dengan perkembangan

penyakit, kelenjar limfe supraklavikular juga dapat menyusul membesar. Yang

perlu diperhatikan adalah ada sebagian sangat kecil pasien kanker payudara hanya

tampil dengan limfadenopati aksilar tapi tak teraba massa mammae, ini disebut

sebagai karsinoma mammae tipe tersembunyi.

Adanya gejala metastasis jauh :

1. Otak : nyeri kepala, mual, muntah, epilepsi, ataksia, paresis, paralisis

2. Paru : efusi, sesak nafas

3. Hati : kadang tanpa gejala, massa, ikterus obstruktif

4. Tulang : nyeri, patah tulang

13

2.3.6 DIAGNOSIS

Diagnosis kanker payudara dibuat berdasarkan triple diagnostic

procedures (clinical, imaging, and pathology/cytology or histopathology). Ketiga

hal tersebut jika dijabarkan lebih detail menjadi pemeriksaan-pemeriksaan:

a. Pemeriksaan klinis (anamnesis dan pemeriksaan fisik)

Pada anamnesis sangat penting untuk menggali keluhan di

payudara dan aksila maupun di tempat lain. Selain itu faktor resiko juga

penting ditanyakan seperti usia penderita, usia melahirkan anak pertama,

mempunyai anak atau tidak, riwayat menyusui, riwayat menstruasi,

riwayat pemakaian obat hormonal, riwayat keluarga sehubungan dengan

kanker payudara dan kanker lain, Riwayat pernah operasi tumor payudara

atau tumor ginekologik dan riwayat radiasi dinding dada.

Keluhan di payudara dan aksila dapat berupa adanya benjolan

yang padat, ada tidaknya rasa nyeri (benjolan mamma yang tidak nyeri

66%, benjolan mamma yang nyeri 10%), nipple discharge (satu sisi,

satu muara, warna merah/darah/ serosanguinous, disertai massa tumor),

retraksi papila mama, krusta dan eksim yang tidak pernah sembuh pada

areola atau papila mama dengan atau tanpa massa tumor, kelainan kulit di

atas tumor (skin dimpling,ulceration, venous ectasia, peau d’orange,

satelitte nodules), perubahan warna kulit, adanya benjolan di leher atau

aksila, dan edema lengan disertai adanya benjolan di payudara atau

aksila ipsilateral. Keluhan di tempat lain dapat berupa nyeri tulang yang

terus menerus dan semakin berat di daerah vertebra, pelvis, dan femur;

rasa sakit, “nek”, dan “penuh” di ulu hati; batuk yang kronis dan sesak

nafas; sakit kepala hebat; muntah dan gangguan sensorium. Selain

menggali keluhan yang muncul hendaknya ditanyakan juga faktor

resiko terkena kanker payudara seperti yang telah dijelaskan di atas.

Pemeriksaan fisik pada kanker payudara meliputi status

generalis dan status lokalis. Pemeriksaan status lokalis meliputi

pemeriksaan payudara kanan dan kiri (ipsilateral dan kotralateral), massa

14

tumor, perubahan kulit, papila mama, kelenjar getah bening regional, dan

pemeriksaan organ yang menjadi tempat dan dicurigai terjadi metastasis.

b. Pemeriksaan radiodiagnostik (imaging)

Pemeriksaan radiodiagnostik ada dua macam yaitu

pemeriksaan yang direkomendasikan dan pemeriksaan atas

indikasi. Pemeriksaan yang direkomendasikan terutama untuk

kanker payudara yang tidak terpalpasi meliputi mamografi dan USG

mamma (untuk keperluan diagnostik dan staging), foto thorak, dan

USG abdomen untuk mendeteksi metastasis. Sedangkan pemeriksaan

atas indikasi meliputi bone scanning (diameter kanker payudara >

5 cm, T4/LABC, klinis dan sitologi mencurigakan), bone survey

(bila tidak tersedia fasilitas untuk bone scaning), CT scan, dan MRI

(penting untuk mengevaluasi volume tumor).

c. Pemeriksaan sitologi

Pemeriksaan sitologi yaitu FNAB (find needle aspiration

biopsy) dilakukan pada lesi atau tumor payudara yang klinis dan

radiologis atau imaging dicurigai ganas. Di negara maju akurasi FNAB

adalah sangat baik, sehingga dapat dijadikan standar diagnosis pasti

kanker payudara. Di Indonesia akurasi FNAB sudah semakin baik

(>90%), sehingga pada beberapa senter dapat

direkomendasikan penggunaan FNAB. Biopsi terbuka akan lebih

memberikan informasi lebih detail terutama sebagai faktor prediktor dan

prognostik.

d. Pemeriksaan histopatologi (gold standard)

Pemeriksaan histopatologi yang merupakan gold standard

diagnostic terdiri dari beberapa macam yaitu stereotatic biopsy

dengan bantuan USG atau mammogram pada lesi non palpable,

core needle biopsy (micro specimen), vacuum assisted biopsy

(mammotome), biopsi incisional yang digunakan untuk kanker

payudara operabel dengan diameter > 3cm, sebelum operasi

definitif; biopsi eksisional, spesimen mastektomi disertai

pemeriksaan kelenjar getah bening regional, dan pemeriksaan

15

imunohistokimia (IHC).

e. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium untuk membantu menegakkan diagnosis,

stadium tumor dan persiapan pengobatan. Pemeriksaan laboratorium rutin

dan kimia darah guna kepentingan pengobatan dan informasi

kemungkinan adanya metastatis (transaminase, alkali fosfatase,

calcium darah, tumor marker penanda tumor “CA 15 - 3;CEA”).

Pemeriksaan enzim transaminase penting dilakukan untuk

memperkirakan adanya metastasis pada liver, sedangkan alkali fosfatase

dan kalsium memprediksi adanya metastase pada tulang. Pemeriksaan

kadar kalsium darah rutin dikerjakan terutama pada kanker payudara

stadium lanjut dan merupakan keadaan kedaruratan onkologis yang

memerlukan pengobatan segera. Pemeriksaan penanda tumor seperti CA

15 - 3 dan CEA (dalam kombinasi) lebih penting gunanya dalam

menentukan rekurensi dari kanker payudara, dan belum merupakan

penanda diagnosis maupun skrining.

2.3.7 KLASIFIKASI STADIUM TNM

Stadium kanker payudara penting ditentukan setelah diagnosis

ditegakkan. Stadium akan mempengaruhi prognosis dan modalitas

pengobatan yang digunakan. Klasifikasi stadium berdasarkan UICC (Union

Internationale Contra Le Cancer) ataupun AJCC (American Joint Committee

On Cancer Stagging and -End Resulls Reporting) dari tahun 2002 yang telah

mendapatkan revisi beberapa kali.9

T = ukuran tumor primer (Ukuran T secara klinis, radiologis dan mikroskopis

adalah sama. Nilai T dalam cm, nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm)

N = kelenjar getah bening regional

M = metastasis jauh

Tx Tumor primer tidak dapat dinilai

16

T0

Tis

Tis (DCIS)

Tis (LCIS)

Tis (Paget’s)

T1

T1mic

T1a

T1b

T1c

T2

T3

T4

T4a

T4b

T4c

T4d

Tidak terdapat tumor primer

Karsinoma in situ

Ductal carcinoma in situ

Lobular carcinoma in situ

Penyakit paget pada puting tanpa adanya tumor

Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya ≤ 2 cm

Adanya mikroinvasi ukuran ≤ 0,1 cm

Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm - 0,5 cm

Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm - 1 cm

Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm -i 2 cm

Tumor dengan ukuran diameter > 2 cm – 5 cm

Tumor dengan ukuran diameter > 5 cm

Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke

dinding dada/kulit

Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pectoralis

Edema (termasuk peau d’orange), ulserasi, nodul satelit,

pada kulit yang terbatas pada 1 payudara

Mencakup kedua hal diatas (T4a+T4b)

Mastitis karsinomatosa

Nx

N0

N1

N2

N2a

Kelenjar getah bening regional tidak dapat dinilai (telah

diangkat)

Tidak terdapat metastasis kelenjar getah bening regional

Metastasis ke kelenjar getah bening regional axilla

ipsilateral, mobil

Metastasis ke kelenjar getah bening regional axilla

ipsilateral, terfiksir, berkonglomerasi, atau adanya

pembesaran kelenjar getah bening mammaria interna

ipsilateral tanpa adanya metastasis ke kelenjar getah

bening axilla

Metastasis ke kelenjar getah bening regional axilla

ipsilateral, terfiksir, berkonglomerasi, atau melekat ke

struktur lain

17

N2b

N3

N3a

N3b

N3c

Metastasis hanya ke kelenjar getah bening mammaria

interna ipsilateral secara klinis dan tidak terdapat

metastasis pada axilla

Metastasis pada kelenjar getah bening infraklavikular

ipsilateral dengan atau tanpa metastasis kelenjar getah

bening axila atau klinis terdapat metastasis pada kelenjar

getah mammaria interna ipsilateral klinis dan metastasis

pada kelenjar getah bening axilla, atau metastasis pada

kelenjar getah bening supraklavikular ipsilateral dengan

atau tanpa metastasis pada kelenjar getah bening

axilla/mammaria interna

Metastasis ke kelenjar getah bening infraklavikular

ipsilateral

Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria interna

dan kelenjar getah bening axilla

Metastasis ke kelenjar getah bening supraklavikular

Mx

M0

M1

Metastasis jauh belum dapat dinilai

Tidak terdapat metastasis jauh

Terdapat metastasis jauh

Stadium 0 Tis N0 M0

Stadium I T1 N0 M0

Stadium II A T0 N1 M0

T1 N1 M0

T2 N0 M0

Stadium II B T2 N1 M0

T3 N0 M0

Stadium III A T0 N2 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

Stadium III B T4 N0 M0

T4 N1 M0

18

T4 N2 M0

Stadium III C Any T N3 M0

Stadium IV Any T Any N M1

2.3.8 TATA LAKSANA

1. Terapi Bedah

Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0, I, II, dan sebagian

stadium III disebut kanker mamae operabel. Pola operasi yang dipakai 5

a. Mastektomi radikal:

Lingkup reseksi mencakup kulit berjarak minimal 3cm dari tumor,

seluruh kelenjar mammae, m. Pectoralis mayor, m. Pectoralis

minor dan jaringan limfatik dan lemak subkapsular, aksilar secara

kontinu enblok direseksi..

b. Mastektomi radikal modifikasi :

Lingkup reseksi sama dengan teknik radikal, tapi mempertahankan

m. Pectoralis mayor dan minor (model Auchinloss) atau

mempertahankan m. Pectoralis mayor, namun mereseksi m.

Pectoralis minor (model Patey). Pola operasi ini memiliki

kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca operasi, tapi

sulit membersihkan kelenjar limfe aksila superior.

b. Mastektomi total :

Hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan

kelenjar limfe. Modal operasi ini terutama untuk karsinoma in situ.

c. Mastektomi segmental plus diseksi kelenjar limfe aksilar :

Secara umum disebut operasi konservasi mammae (Breast

Conserving Surgery / BCS). Biasanya dibuat dua insisi terpisah di

mammae dan aksila. Mastektomi segmental bertujuan mereseksi

sebagian jaringan kelenjar mammae normal di tepi tumor. Lingkup

diseksi kelenjar limfe aksilar biasanya juga mencakup jaringan

aksila dan kelenjar limfe aksila kelompok tengah.

d. Mastektomi segmental pllus biopsi kelenjar limfe sentinel :

Metode reseksi segmental sama dengan di atas. Kelenjar limfe

sentinel adalah terminal pertama metastasis limfogen dari

19

karsinoma mammae, saat operasi dilakukan insisi kecil di aksila

dan secara tepat mengangkat kelenjar limfe sentinel, bila patologik

negatif makan operasi dihentikan, bila positif makan dilakukan

diseksi kelenjar limfe aksilar.

2.Radioterapi

Radioterapi terutama mempunyai 3 tujuan5

a. Radioterapi murni kuratif :

Radioterapi murni terhadap kanker hasilnya kurang ideal, survival

5 tahun 10-37%. Terutama digunakan untuk pasien dengan

kontraindikasi atau menolak operasi.

b. Radioterapi adjuvan :

Radioterapi pra operasi terutama untuk pasien stadium lanjut, dapat

membuat sebagian kanker non operabel menjadi operabel.

Radioterapi pasca operasi adalah radioterapi seluruh mamae pasca

BCS maupun mastektomi. Indikasi radioterapi pasca mastektomi

adalah diameter tumor primer ≥5 cm, fasia pektoral terinvasi,

jumlah kelenjar limfe aksilanmetastatik lebih dari 4 buah dan tepi

irisan positif. Area target iradiasi harus mencakup dinding toraks

dan regio supraklavikular.

c. Radioterapi paliatif

Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan

rekurensi, metastasis Dalam meredakan nyeri, efeknya sangat baik.

3. Kemoterapi

a. Kemoterapi pra operasi

Kemoterapi sistemik untuk membuat sebagian kanker mammae

lanjut non operabel menjadi kanker operabel.5

b. Kemoterapi adjuvan pasca operasi

Indikasi kemoterapi adjuvan pasca operasi relatif luas terhadap

semua pasien karsinoma invasif dengan diameter tumor lebih besar

atau sama dengan 1 cm harus dipikirkan kemoterapi adjuvan

20

Hanya terhadap pasien lanjut usia dapat dipertimbangkan hanya

diberikan terapi hormonal.5

c. Kemoterapi terhadap kanker stadium lanjut atau rekuren dan

metastatik Obat lini pertama adalah obat golongan antrasiklin dan

golongan taksan. Obat lini kedua yang sering dipakai adalah

novelbin, vinblastin, gemsitabin, cisplatin, xeloda, dan lain lain. 5

4.Terapi hormonal

Sebagian kejadian dan perkembangan kanker mammae memiliki

kaitan tertentu dengan hormon, terutama melaui pemeriksaan reesptor

estrogen (ER) dan progesteron (PR) dari tumor untuk menentukan terapi

hormonal. Bila hasil tes positif, maka hasil terapi hormonal baik. Terapi

hormonal yang biasa digunakan adalah : 5

a. Antiestrogen

Tamoksifen merupakan penyekat reseptor estrogen, mekanismenya

adalah berikatan dengan ER secara kompetitif, menyekat transmisi

informasi ke dalam sel tumor sehingga berefek terapi.

b. Inhibitor aromatase

Obat inhibitor aromatase menghambat kerja enzim aromatase

sehingga menghambat ata mengurangi androgen menjadi estrogen.

Aminoglutenimisd adalah inhibitor aromatase generasi pertama,

namun memiliki efek samping vertigo, ataksia, dan lain-lain sehingga

tidak dipakai. Yang sekarang digunakan adalah inhibitor aromatase

generasi ketiga yaitu nonsteroid anastrozol, letrozol, dan golongan

steroid eksemestan. Inhibitor aromatase hanya digunakan untyk pasien

pasca menopause dengan hormon reseptor positif.

c. Analog LH-RH

Obat ini menghambat sekresi gonadotropin, menghambat fungsi

ovarium secara keseluruhan sehingga kadar estradiol turun.

Contohnya adalah goserelin.

d. Progesteron analog

Mekanismenya melalui umpan balik hormon progestin menyebabkan

inhibisi aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal, androgen menurun,

21

hingga mengurangi sumber perubahan menjadi estrogen sehingga

estrogen menurun. Yang sering digunakan adalah

medroksiprogesteron asetat (MPA) dan megesterol asetat (MA).

Terutama diberikan pada pasien pasca menopause atau pasca

ooforektomi.

5.Terapi Biologis

Overekspresi onkogen berperanan penting dalam timbul dan

berkembangnya tumor, antibodi monoklonal yang dihasilkan melalui

teknik transgenetik dapat menghambat perkembangan tumor. Herseptin

merupakan suatu antibodi monoklonal yang berefek anti protein HER-2

secra langsung sehingga berefek nyata terhadap karsinoma mammae

dengan overekspresi HER-2.5

2.3.9 Prognosis

Angka harapan hidup 5 tahun merujik pada persentase pasien yang hidup

setelah 5 tahun terdiagnosa kanker. Banyak dari pasien ini yang dapat berthan

hidup lebih dari 5 tahun. Angka ini diambil dari National Cancer Institute’s

SEER. Mereka menggunakan staging berdasarkan AJCC. Pada versi tersebut,

stadium juga termasuk stadium IB sekarang.3

Tabel 2.3. Angka harapan hidup 5 tahun kanker payudara3

22

Stage 5-year Relative

Survival Rate

0 100%

I 100%

II 93%

III 72%

IV 22 %

Untuk meningkatkan angka kesembuhan kanker mammae adalah penemuan

dan diagnosis dini, terapi dini, dan tepat. Untuk mencapai temuan dini, diseminasi

pengetahuan tentang kanker mammae, pendidikan wanita untuk memeriksa

payudara sendiri merupakan tindakan efektif yang sungguh praktis.5

BAB III

LAPORAN KASUS

3.1. IDENTITAS

Nama : Ny.A

No. RM : 432126

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 39 tahun

23

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Bukit Sundi, Kabupaten Solok

Agama : Islam

Status : Menikah

Tanggal Masuk : 31 Maret 2016

3.2 ANAMNESIS

Keluhan utama : Tukak pada payudara kiri sejak 4 bulan sebelum masuk

rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang

- Tukak pada payudara kiri sejak 4 bulan sebelum masuk rumah sakit

- Awalnya pasien merasakan adanya benjolan pada payudara kiri sejak ± 8

tahun yang lalu. Benjolan awalnya dirasakan sebesar kelereng dan

dirasakan tidak nyeri.

- Benjolan kemudian semakin membesar sejak 1 tahun yang lalu. Benjolan

berwarna merah dan terasa nyeri.

- Benjolan kemudian pecah dan mengeluarkan pus sejak 4 bulan yang lalu.

- Benjolan juga terdapat di leher kiri (+) sebanyak 1 buah sejak 4 bulan yang

lalu.

- Riwayat keluar cairan dari puting susu kiri (+)

- Benjolan di payudara kanan (-), ketiak kanan (-)

- Benjolan di bagian tubuh lainnya (-)

- Batuk – batuk kering sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, sesak

nafas (-)

- Nyeri tulang (+) sejak 1 tahun yang lalu

- Rasa penuh di ulu hati (+) sejak 1 bulan yang lalu

- Mual (+) muntah (-) sakit kepala (-) demam (-)

- Penurunan nafsu makan (+), Penurunan berat badan (+)

- Pasien memiliki 4 orang anak, melahirkan anak pertama usia 24 tahun

- Riwayat menyusui (+) masing-masing anak kurang lebih selama 2 tahun

- Pasien masih haid sampai sekarang, menarche usia 15 tahun, siklus haid

24

teratur setiap bulan, lama ± 5-7 hari

- Riwayat menggunakan KB implan sejak 4 tahun yang lalu sampai

sekarang

- Riwayat paparan radiasi (-)

- Riwayat sering memasak dengan penyedap rasa buatan (+)

- Riwayat pengobatan sebelumnya tidak ada

Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien tidak pernah menderita tumor pada payudara sebelumnya

- Pasien tidak pernah menderita tumor lainnya sebelumnya

- Riwayat DM(-),Hipertensi (-),penyakit hati, ginjal dan jantung (-),alegi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat tumor payudara pada keluarga (+)

- Riwayat tumor lainnya (+)

3.3 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis Kooperatif

Tanda vital :

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi : 80x/ menit

Respirasi : 28x / menit

Suhu : 37,2 ˚C

Status generalis:

Kepala : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Eksoftalmus (-), retraksi palpebra (-)

Leher : Kelenjar getah bening membesar (-)

Thorax : Inspeksi : Bentuk dada normal dan gerak simetris

Palpasi : fremitus normal kanan = kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi : suara nafas vesicular diseluruh lapangan paru, ronkhi

25

(-), Wheezing (-)

Jantung : Bunyi jantung murni reguler

Abdomen : Inspeksi : Datar

Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : Tympani

Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas: Edema (-/-), siaosis (-/-)

Kulit teraba lembab dan hangat, Tremor (-/-)

Status Lokalis: a/r mammae sinistra

I: Terlihat mammae sinistra lebih besar, perubahan warna kulit (+),

peau d’orange (+), nodul satelit (+), retraksi puting susu (+), skin

dimple (-), nipple discharge (-)

Tampak benjolan ber nodul-nodul sebanyak 2 buah di kuadran atas

mammae sinistra dimana benjolan disebelah medial tampak edema

dan berwarna kemerahan dan benjolan disebelah lateral disertai

ulserasi yang mengeluarkan pus.

Pa: Teraba massa benodul-nodul sebanyak 2 buah di kuadran atas

mammae sinistra,

Massa disebelah medial teraba dengan konsistensi keras,

permukaan tidak rata, ukuran ± 6x5x4 cm, bentuk tidak khas, batas

tidak tegas, terfiksir, nyeri tekan (+)

Massa disebelah lateral teraba dengan konsistensi keras,

permukaan tidak rata, ukuran ± 7x5x3 cm, bentuk tidak khas, batas

tidak tegas, terfiksir, nyeri tekan (+)

Regio aksila sinistra:

I: tidak terlihat adanya benjolan

Pa: teraba 1 buah benjolan, konsistensi kenyal, permukaan licin, ukuran

0,5x0,5x0,5 cm, bentuk bulat, batas tegas, mobile, tidak nyeri.

Regio aksila dextra:

I: tidak terlihat adanya benjolan

Pa: teraba 1 buah benjolan, konsistensi kenyal, permukaan licin, ukuran

0,5x0,5x0,5 cm, bentuk bulat, batas tegas, mobile, tidak nyeri.

26

Supra klavikula:

I: tidak terlihat adanya benjolan

P: tidak teraba adanya benjolan

Infra klavikula:

I: tidak terlihat adanya benjolan

Pa: tidak teraba adanya benjolan

Colli

I : tidak terlihat adanya benjolan

Pa : tidak teraba adanya benjolan

Laboratorium

Darah rutin (tanggal 4 maret 2016)

Hb : 9,7 mg/dl

Leukosit : 9420/mm3

Ht : 36%

Trombosit : 443.000/mm3

1.4 Diagnosis Kerja

Tumor Mammae Sinistra T4N1M1 suspek malignancy

1.5 Pemeriksaan Penunjang

Darah lengkap dan Kimia Klinik (4 Maret 2016)

27

Ureum/Kreatinin : 19/0,8 mg/dl

Na/K/Cl : 131/5,4/104 mmol/l

PT/APTT : 9,7/31,5 detik

SGOT/SGPT : 37/28 u/l

GDS/GDP : 87/98 mg/dl

Foto Thorak ( 26 Februari 2016)

Ekspertise :

- Trakea ditengah

- Jantung tidak membesar (CTR<50%)

- Aorta dan mediastinum superior tidak melebar

- Kedua hilus tidak melebar/ menebal

- Tampak infiltrate halus tersebar merata dikedua paru

- Kedua diagfragma licin

- Kedua sinus costofrenikus lancip

Kesan : suspek miliary type metastasis paru

USG Mammae ( 25 Februari 2016)

28

Kesan :

- Hepar : tampak gambaran multiple nodul, heterochoic, dilobus dextra

dan sinistra, tidak tampak pelebaran sistem biliar

- Lien : besar dan bentuk normal

- Pankreas : besar dan bentuk normal

- Aorta abdominal : tidak tampak pembesaran KGB aorta abdominal

- Ginjal : besar dan bentuk normal

Kesan : Liver metastase

1.6 Tatalaksana

- Pro- biopsi

1.7 Prognosis

Quo ad vitam : Dubia ad malam

Quo ad fungsional : Dubia ad malam

Quo ad sanationam : Dubia ad malam

Quo ad cosmeticum : Malam

29

BAB IV

DISKUSI

Telah dirawat seorang pasien perempuan, usia 39 tahun dengan diagnosa

kerja Tumor Mammae sinistra T4N1M1 susp malignancy. Pada anamnesis didapatkan

Awalnya pasien merasakan adanya benjolan pada payudara kiri sejak ± 8 tahun yang

lalu. Benjolan awalnya dirasakan sebesar kelereng dan dirasakan tidak nyeri. Benjolan

kemudian semakin membesar sejak 1 tahun yang lalu. Benjolan berwarna merah dan

terasa nyeri, kemudian pecah dan mengeluarkan pus sejak 4 bulan yang lalu. Benjolan

yang membesar secara cepat dalam satu tahun mengarahkan penyakit ini ke suatu

keganasan. Tidak adanya demam dapat menyingkirkan kemungkinan penyebab

penyakit adalah infeksi. Pada anamnesis selanjutnya nyeri di ulu hati, batuk dan nyeri

tulang pada pasien. Hal ini dapat menggambarkan kemungkinan adanya metastasis di

paru, hati dan di tulang. Dari anamnesis juga didapatkan faktor resiko pada pasien ini

yaitu penggunaan kontrasepsi hormonal berupa implan selama 4 tahun dan pengaruh

diet yang sering menambahkan penyedap rasa buatan pada makanan.

Pada pemeriksaan fisik, secara keseluruhan terlihat mammae sinistra lebih

besar, terdapat perubahan warna kulit, dan tampak benjolan sebanyak 2 buah di kuadran

atas mammae sinistra. Benjolan disebelah medial tampak edema dan berwarna

kemerahan dan benjolan disebelah lateral disertai ulkus yang mengeluarkan pus. Peau

d’orange, , nodul satelit, retraksi puting susu, ditemukan sedangkan skin dimple,nipple

discharge tidak ada. Pada palpasi teraba massa sebanyak 2 buah di kuadran atas

mammae sinistra, dimana massa disebelah medial teraba dengan konsistensi keras,

permukaan tidak rata, ukuran ± 6x5x4 cm, bentuk tidak khas, batas tidak tegas, terfiksir,

nyeri tekan (+). Sedangkan massa disebelah lateral teraba dengan konsistensi keras,

permukaan tidak rata, ukuran ± 8x5x3 cm, bentuk tidak khas, batas tidak tegas, terfiksir,

nyeri tekan (+). Dari pemeriksaan fisik dapat disimpulkan kemungkinan terjadinya

keganasan pada mamae sinistra dengan stage T4 karena terdapat ektensi tumor ke kulit

payudara, edema, peau d’orange, , nodul satelit, ulserasi dan inflamasi.

Pada pemeriksaan kelenjar getah bening, ditemukan benjolan sebanyak 1 buah

dengan ukuran 0,5x0,5x0,5 cm di regio aksila sinistra, konsistensi kenyal, permukaan

30

licin , bentuk bulat, batas tegas, mobile, tidak nyeri. Sedangkan pada supra klavikula,

infraklavikula dan region colli tidak terlihat dan tidak teraba adanya benjolan. Hal ini

menunjukkan kemungkinan telah terjadi metastasis ke kelenjer getah bening ipsilateral

dengan stage N1.

Kemudian dilakukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratorium

dan pemeriksaan radiologis berupa foto rontgen thoraks AP dan USG. Dari

pemeriksaan laboratorium hasil yang didapat menunjukkan adanya hiponatremia dan

peningkatan kadar SGOT dan SGPT. Pemeriksaan radiologis foto thoraks ditemukan

kesan suspek military type metastasis paru. Selanjutnya pemeriksaan USG abdomen

ditemukan kesan liver metastase. Hal ini menunjukkan kemungkinan sudah terjadi

metastasi jauh dari suatu keganasan pada mamae dengan stage M1.

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang

telah dilakukan dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita Tumor Mammae Dekstra

T4N3M1 suspek malignancy. Penatalaksanaan untuk pasien ini tergantung kepada

diagnosis berdasarkan hasil pemeriksaan histopatologi. Pemeriksaan histopatologi

untuk menentukan diagnosis pasti dan modalitas terapi yang akan digunakan. Jadi,

tindakan selanjutnya yang akan dilakukan pada pasien adalah merencanakan tindakan

biopsi untuk pemeriksaan secara histopatologi. Apabila ditemukan positif suatu

keganasan pada pemeriksaan histopatologi dan digabungkan dengan hasil anamnesis

dan pemeriksaan fisik sebelumnya maka dapat disimpulkan pasien menderita Ca

mamae stadium IV. Terapi yang dapat dilakukan adalah terapi untuk stadium lanjut.

Dimana dapat diberikan kemoterapi di awal (neo-adjuvan), selanjutnya dilakukan

masektomi dan diteruskan dengan terapin adjuvan berupa kemoterapi dan radioterapi.

31

DAFTAR PUSTAKA

1 .Scodan, 2010. Treatment Of The Primary Tumor In Breast Cancer

Patients With Synchronous Metastases. Available at

http://www.annonc.oxfordjournals.org (diakses 25 Agustus 2012).

2. Depkes RI, 2010. Angka Kejadian Kanker payudara. Available at

http://www.depkes.go.id/index.php.

3. WHO. Guidelines for management of breast cancer. Diakses dari :

http://www.emro.who.int/dsaf/dsa697.pdf. Diakses pada 10 Februari 2015.

4. American Cancer Society. Breast Cancer. Diakses dari :

http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/003090-pdf.pdf. Diakses

pada 10 Februari 2015.

5. Yang Mintian dan Wang Yi. Karsinoma mammae dalam Wan Desen (ed.)

Buku Ajar Onkologi Klinis. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2008: 366-383

6. Moustapha Hamdi, Elisabeth Würinger, Ingrid Schlenz, Rafic Kuzbari

Anatomy of the Breast: A Clinical Application. Diakses dari :

http://eknygos.lsmuni.lt/ springer/477/1-8.pdf. Diakses pada 10 Februari 2015.

7. American Cancer Society. Breast Cancer. Diakses dari :

http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/003090-pdf.pdf. Diakses

pada 10 Februari 2015

8. Swart, 2010. Breast Cancer. Available at

http://emedicine.medscape.com/article/283561-overview (diakses 25

Agustus 2012).

9. Sjamsuhidayat, R. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah Sjamsuhidajat-de Jong,

Edisi 3, EGC, Jakarta.

10. Staf Pengajar Bagian Ilmu Bedah FKUI. 2010. Kumpulan Kuliah Ilmu

Bedah. Binarupa Aksara, Jakarta.