case 5- perlemakan hati

CASE 5

PERLEMAKAN HATI NON ALKOHOLIK

PENULIS :

Mutiara Nova Pratiwi 131.0211.027

Grace Fidia 131.0211.051

Isman setiawan 131.0211.068

Safitri Muliawati S 131.0211.086

Retno Putri Setiawan 131.0211.189

Overview case

Basic Science (Anatomi, Histologi, Fisiologi hati & kandung empedu)

Interpretasi kasus

Perlemakan hati

Hepatitis A, B & C

Gagal hati & sirosis hati

DIAGNOSISPerlemakan hati non alkoholik grade I

e.c syndrome metabolik

Px. Darah RBC : DBNTromboist : 250.000 DBNLeukosit : 4000 DBNMCV : 106 fl (meningkat)Kimia darahBilirubin total : 0.8 mg/dl (0.1-1.2 mg/dDirek bilirubin : 0.7 mg/dl (0.0-0.2 mg/dl)ALT(SGPT) : 92 IU/L (27-47 IU/L)AST(SGOT) : 85 IU/L (30-50 IU/L)Al. Phospatase : 200 IU/L (30-300 IU/L) γ-GT : dbn LDL : 210 mg/dl TAG : 180 mg/dl HDL : 35 mg/dl GDA : 200 GDP 150 mg/dl HbA1c 7,8% Creatinin : 0,9 mg/dl Serologis IgM anti HAV (-), IgG anti HAV (-)HbsAg (-), Igm anti HBc (-), IgG anti HBc (+) anti HBs (+)Anti HCV (-)Urinalisis : Bilirubin (-) urobilin (-)Stop obat yg diduga induce hepatitis selama 1 minggu -> AST & ALT tetap -> obat di lanjutkanProtrombin time : 10 s (10-14s) Ferritin : 180ng/dl Saturasi transferin : 35%USG Abdomen : Diameter vertical di MCL 15 cm (N: <12 cm) dgn infiltrasi lemak difus, asites (-), intraabdominal colateral (-), portal vein flow reversal (-), L/S rasio 0,87 Biopsi liver : Perlemakan hati 20%, tanpa balloning, tanpa fibrosis, inflamasi intraacinar & inflamasi kronik protal (-)

Px. PENUNJANG

Px. FISIK

KU : Tampak sehat & CM BB : 105 kg TB : 175 cm BMI 34,28 (obese II) LP : 115 cm Vital Sign - TD : 130/85 mmHg - HR : 80x/mnt - RR : 16x/mnt - T : 37oC Head to ToeKepala, THT & Leher : DBNThoraks : jantung & paru DBNAbdomen : Protuberant, hepar & lien sulit di evaluasi, shifting dulness & undulasi (-) & Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 s, Palmar erythema (-), Muscle wasting (-), edema (-), memar & purpura (-)

HIPOSTESISKelainan hati

- Infeksi (Hepatitis virus)- Non Infeksi (Drug induce hepatitis & perlemakan hati non alkoholik)

R.SOSIAL

- Pensiunan PNS kegiatan hanya dirumah

- Jarang olahraga

- Merokok, minum alkohol & narkoba disangkal

RPK

-Tidak ada yg seperti pasien

R.SOSIAL & RPK

RPD

-DM 2 sejak 10 thn

-Hipertensi (+)

-Riwayat nyeri sendi (-)

RPO & TINDAKAN MEDIS

-Metformin, atorvastatin,

Hidroclorotiazide, Lisinopril.

Transfusi & operasi disangkal

RPD & RPO

- Merasa lemas & nafsu makan turu 1 bulan sebelum checkup

- Warna kuning pada urin, mata & kulit disangkal

- Demam, gatal-gatal & tinja pucat di sangkal

- BB turun, muntah, BAB berdarah & pembesaran perut disangkal

- Mudah memar, gusi berdarah disangkal.

RPS

Bapak Jonggol 55 thn

KU : SGOT & SGPT meningkat saat medical checkup

A. Interpretasi kasus

1. Keluhan utama

- Medical check up -> SGOT & SGPT meningkat

analisis : karena usianya yang sudah cukup berumur serta mungkin

akibat beberapa penyakit penyerta maka pasien ini melakukan

medical check up.

Hasil SGOT & SGPT yang meningkat dapat diakibatkan adanya

gangguan pada sistem hepar dan non hepar, contoh pada sistem

hepar adalah perlemakan hati, hepatitis, sirosis sementara dari non

hepar bisa karena infark miokard atau kerusakan pada otot .

SGOT(AST) & SGPT(ALT) merupakan marker atau penanda yang sangat

sensitif pada kerusakan liver yang diakibatkan karena berbagai macam

penyakit atau injuri, tetapi peningkatan SGOT & SGPT dapat juga

disebabkan karena adanya kerusakan pada otot.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

- Merasa lemas dan nafsu makan menurun sejak 1 bln sebelum check

analisis : Merasa lemas menandakan produksi energi yang sedikit &

penurunan nafsu makan ini adalah gejala yang bersifat umum yang

dapat ditemukan pada beberap penyakit.

Waktu 1 bulan tersebut menunjukan prosesnya masih bersifat akut.

- Demam & Tanda jaundice disangkal (dari warna urin, mata dan kulit serta

gatal-gatal yang kemungkinan akibat peningkatan bilirubin dalam darah)

analisis : Demam disangkal melemahkan penyakit pasien adalah

infeksi.

Jaundice dapat disebabkan karena metabolisme atau eksresi dari

bilirubin yang terganggu.

Penyebab dari Jaundice dapat kategorikan menjadi 3 yaitu :

- fase pre hepatic yang disebabkan destruksi RBC yang masif,

contohnya akibat malaria, akibat thalassemia , anamia

hemolitik.

- fase hepatic yang disebabkan abnormalitas dari metabolisme

bilirubin, di fase ini dapat terjadi peningkatan bilirubin

terkonjugasi dan/atau bilirubin tidak terkonjugasi, contohnya

akibat hepatitis atau akibat sirosis hepatis

- fase post hepatic yang disebabkan obstruksi dari jalur

pembuangan dan ekskresi bilirubin terkonjugasi, di fase ini

dapat terjadi peningkatan bilirubin terkonjugasi saja,

contohnya akibat batu empedu atau akibat kolangitis

- Tanda obstruksi saluran empedu disangkal (warna tinja yang pucat )

analisis : warna tinja yang pucat biasanya akibat obstruksi dari jalur

pembuangan dan ekskresi bilirubin terkonjugasi, kemungkinan adanya

obstruksi pd ekskresi bilirubin lemah.

- Tanda gangguan saluran cerna atas disangkal (mual dan muntah)

analisis : gangguan saluran cerna atas sangat sering dan bersifat

umum (tidak khas untuk satu penyakit), ditambah adanya

penggunaan obat-obatan yang dapat memiliki efek samping Upper

GIT disorder maka hal-hal ini patut dicurigai.

- Tanda perdarahan saluran cerna bawah disangkal (BAB berdarah)

analisis : perdarahan saluran cerna bawah dapat diakibatkan karena

peptic ulcer disease, liver disease, cirrhosis gangguan koagulasi

ataupun akibat inflamatory bowel disease.

- Tanda gangguan pembekuan darah disangkal (mudah memar dan gusi

berdarah)

analisis :

o Liver berpengaruh pada pembentukan faktor-faktor

pembekuan darah, oleh karena itu jika ada kelainan pada liver

perlu ditanyakan hal-hal yang berhubungan dengan gangguan

pembekuan darah

o Selain itu jika akan dilakukan prosedur infasif kita sudah

memiliki data bahwa tidak ada kelainan pada pembekuan

darah yang dapat berbahaya ketika dilakukan prosedur yang

infasif.

o Disangkalnya tanda gangguan pembekuan darah menandakan

juga bahwa pasien tidak memerlukan transfusi darah yang

dapat beresiko menyebabkan hepatitis (terutama B & C).

- Pembesaran perut disangkal

analisis : kemungkinan pembesaran perut yang berkaitan dengan

gangguan pada liver adalah ascites yang diakibatkan hipertensi pada

vena porta akibat adanya kerusakan yang berat pada liver (contohnya

akibat hepatitis C)

3. Riwayat Penyakit Dahulu

- DM tipe 2 sejak 10 tahun yang lalu serta hipertensi

analisis : resistensi insulin pada DM tipe 2 akan beresiko memicunya

perlemakan pada liver akibat glukosa yang terlalu tinggi pada darah,

hal ini mendukung terjadinya perlemakan hati karena sudah

berlangsung lama juga.

4. Riwayat Penyakit keluarga

- Tidak ada riwayat yang sama pada keluarga

analisis : kemungkinan penyakit infeksi dapat dilemahkan sedikit.

Karena penyakit infeksi biasanya bersifat menular contoh Hepatitis.

5. Riwayat Penyakit sosial dan lingkungan

- Aktivitas rendah dan jarang berolahraga

analisis :

o Hal ini merupakan faktor resiko untuk terjadinya perlemakan

hati. Karena intake makanan tidak sebanding dengan yang

digunakan (aktivitas) sehingga zat-zat hasil metabolisme

cenderung di deposisi.

o Hal ini kemungkinan juga akibat dari resistensi insulin yang

akan menyebabkan sel-sel otot di tubuh tidak tercukupi

pasokan glukosanya dan menyebakan pasien merasa lemah

untuk bergerak.

- Tidak merokok, minum alkohol atau memakai narkoba

analisis :

o Kemungkinan SGOT & SGPT yang meningkat akibat alcoholism

dapat disingkirkan.

o Pemakaian narkoba (terutama suntik) beresiko menimbulkan

hepatitis B & C karena penggantian jarum suntik secara

bergantian. Kemungkinan hepatitis lemah.

6. Riwayat Pengobatan

- Konsumsi metformin, artovastatin, hydrochlorothiazide dan lisinopril

analisis : artovastatin dan hydrochlorothiazide dapat beresiko menjadi

hepatotoksik yang akan menginduksi terjadinya hepatitis akibat obat

- Tidak pernah transfusi darah dan operasi disangkal

analisis : kemungkinan terjadinya hepatitis virus akibat transfusi

ataupun kontaminasi alat medis yang di gunakan untuk tindakan

operasi dapat dilemahkan

7. Hipotesis

- Non Alcoholic Fatty Liver Disease

tanda-tanda yang memperkuat :

- medical check up ->SGOT & SGPT meningkat

- tidak mengkonsumsi alkohol


- Aktivitas rendah dan jarang berolahraga

- Non-Alcoholic Steato Hepatitis





- aktivitas rendah dan jarang berolahraga

- Hepatitis non-virus (drug-induce hepatitis)


- Medical check up -> SGOT & SGPT meningkat

- Konsumsi artovastatin, hydrochlorothiazide

- Hepatitis virus



- epidemiologinya yang masih cukup tinggi

8. Pemeriksaan fisik

tanda vital

- TD : 130/85mmHg (N :90-120/60-80mmHg)

Kategori pre hipertensi (hipertensi terkontrol)

- Nadi : 80x/mnt (N: 80-100x/menit)

- Temp. : 37°C (N: (axilla) 36.4-36.7°C)

- RR : 16x/mnt (N: 12-20x/menit)

Status gizi

- BB : 105kg

- TB : 175cm

- BMI : 34.28 (obese II)

- LP : 115 cm (N : pria < 90 cm wanita < 80 cm)

Analisis : Obese (terutama obese sentral) merupakan faktor resiko

terjadinya perlemakan hati non-alkoholik.

Kepala dan THT normal

Thoraks normal

Abdomen:

- Inspeksi : protuberant (buncit)

o Menandakan obese sentral,

- Palpasi : hepar dan lien sulit dievaluasi

o hepar dan lien sulit dievaluasi karena penumpukan lemak pada

abdomen.

- Shifting dullness (-) : Tanda asites negatif

Ekstremitas

- Akral hangat & capillary refill time < 2 s : Tidak terdapat tanda

penurunan perfusi perifer ( biasanya pada anemia perfusi perifer

turun)

- Palmar erythema (-) : melemahkan hepatitis virus. Palmar erythema

khas pada hepatitis B & C.

- Muscle wasting / otot mengecil (-) : muscle wasting dapat terjadi

karena proteolisis pada otot berlebihan (karena digunakan untuk

glukoneogenesis karena resistensi insulin shg glukosa tidak

digunakan).

Bisa juga karena, fungsi hati adalah memproduksi protein penyusun

otot. Biasanya terjadi penurunan produksi protein pada penyakit hati

kronik (sirosis) sehingga terjadi muscle wasting. Berarti kemungkinan

proses penyakit belum mencapai sirosis (ditambah tidak ada edema

pd ekstremitas).

- Ekskoriasi (-) : lesi pada kulit yang biasanya timbul karena garukan.

Menguatkan bahwa tidak adanya keluhan gatal-gatal.

- Memar & purpura (-) : Tanda gangguan hemostasis negatif

9. Pemeriksaan Lab

- Hb (turun), RBC(N), Trombosit (N) -> Tidak terdapat anemia.

- MCV (meningkat) -> kemungkinan akibat tingginya tingkat glikasi pada Hb

yang menyebabkan volume intrasel darah merah meningkat

- Diff.count limfosit (naik) -> Keadaan hiperglikemia dapat mengiduksi

faktor transkripsi RNA Limfosit.

- Bilirubin direct meningkat -> menandakan adanya gangguan pada

metabolisme bilirubin di liver.

- ALT (SGPT) dan AST (SGOT) dan alkaline phospatase (meningkat) ->

menandakan bahwa adanya kerusakan pada liver.

- Gamma GT (meningkat) -> kemungkinan akibat obat yang mengandung

zat yang sama yang terkandung di dalam alkohol juga.

- Trigliserida (meningkat) dan HDL (menurun) -> dapat ditegakkan sudah

terjadi dislipidemia. Dislipidemia merupakan faktor resiko terjadinya

perlemakan hati.

- GDA (batas atas) GDP (meningkat) -> Cerminan dari penyakit DM 2 nya.

Gula darah yang tinggi dapat meningkatkan faktor resiko terjadinya

perlemakan pada hepar.

- HbA1c ( 7,8% ) -> DM cukup terkontrol ( Baik : < 7%, Cukup : 7-8 %, tidak

terkontrol : > 8%)

- Serologis menandakan bahwa tidak ada infeksi dari virus penyebab

hepatitis A B ataupun C tetapi menandakan bahwa pasien pernah

menderita Hepatitis B pada waktu dahulu ditandai dengan IgG anti-HBc.

- Urinalisis normal

- Protrombin time (N) -> tidak terdapat gangguan hemostasis, proses

pembentukan protrombin di hati masih baik.

- Ferritin dan transferin (N) -> tidak terdapat penyakit pada liver yang

menyebabkan pelepasan ferritin secara masif ke peredaran darah

- USG abdomen diameter vertikal di MCL 15cm (N:<12cm) dengan infiltrasi

lemak difus dan Long-axis/Short-axis (referansi lain : Liver to Spleen -> <1

menandakan perlemakan hati) -> menandakan bahwa adanya

perlemakan pada liver

Intraabdominal colateral (-) & Portal vein flow reversal (-) : Tanda adanya

obstruksi pada sistem porta negatif.

- Biopsi liver : perlemakan hati hingga 20% (grade 1(<33%)) tanpa baloning,

tanpa fibrosis dan tanpa inflamasi asinar serta portal-> menandakan

bahwa perlemakan hati belum mencapai tahap yang destruktif. Dan juga

perlemakan hati belum berkembang menjadi peradangan

(steatohepatitis).

o Stop obat artovastatin, hydrochlorothiazide selama satu minggu -

>cek ulang OTPT->tidak berkurang->lanjut obat

DIAGNOSA

NON-ALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE GRADE I E.C. SINDROM

METABOLIK

Diagnosis ditegakan berdasarkan hasil :



- DM tipe 2 sejak 10tahun yang lalu serta hipertensi

- aktivitas rendah dan jarang berolahraga

- Hasil Biopsi liver

- USG abdomen

- ALT(SGPT) dan AST(SGOT) dan alkaline phospatase (meningkat)

Hipotesis hepatitis viral dihilangkan karena :

- Serologis menandakan bahwa tidak ada infeksi dari virus penyebab

hepatitis A B ataupun C

Hipotesis Hepatitis non-viral(drug induce) dihilangkan karena :

- Tidak terdapat perubahan ketika obat sudah distop.

Hipotesis Non-Alcoholic Steato Hepatitis dihilangkan karena :

- Tidak terdapat gambaran kerusakan jaringan liver pada biopsi hepar.

BASIC SCIENCE

FUNGSI HATI

Hati (liver) merupakan organ terbesar dalam tubuh. Hati terletak di bawah rongga

dada di sisi kanan perut dan melebar ke bagian tengah hingga ke sisi kiri. Hati dilindungi oleh

tulang rusuk. Pada orang dewasa berat hati sekitar 1.2 – 1.5 kg dan berwarna merah gelap.

Hati merupakan organ yang vital sehingga kematian sering terjadi antara 8 hingga 24 jam

setelah hati berhenti bekerja. Fungsi hati antara lain untuk :

1. Metabolisme karbohidrat, lemak dan protein menjadi zat penting yang dibutuhkan

tubuh untuk hidup dan tumbuh.

2. Memproduksi cairan empedu yang diperlukan untuk membantu mencerna makanan

dan menyerap zat gizi penting.

3. Menyediakan enzim yang diperlukan untuk metabolisme

4. Membantu pembekuan darah

5. Memproduksi beberapa macam hormon.

6. Menyimpan beberapa macam vitamin (A,D,K dan B12), mineral (termasuk zat besi) dan

gula

7. Mengatur penyimpanan lemak dan mengontrol produksi serta pengeluaran kolesterol

8. Membersihkan darah dari zat-zat racun (termasuk racun dari obat-obatan)

9. Metabolisme alkohol

PERLEMAKAN HATI

DEFINISI

Perlemakan hati (Fatty liver) adalah suatu keadaan di mana adanya penimbunan

lemak yang berlebihan di sel-sel hati. Dalam kondisi normal, hati mengandung lemak.

Namun bila kadar lemaknya sudah lebih dari 10% dari berat hati itu sendiri, maka sebagian

sel-sel hati yang sehat akan diganti dengan sel lemak. Hati akan berubah warnanya menjadi

kuning mengkilat karena berlemak, membesar dan lebih berat dari keadaan normal. Inilah

yang disebut dengan fatty liver (perlemakan hati).

ETIOLOGI

1. Obesitas (terutama obesitas sentral)

2. Diabetes Melitus II

3. Asupan lemak dan karbohidrat yang

berlebihan

4. Kebiasaan minum alkohol yang

berlebihan

5. Bahan kimia dan obat-obatan spt

kortikosteroid, tetrasiklin, asam

valproat, metotreksat, karbon

tetraklorid, fosfor kuning)

6. Gangguan maupun perubahan

hormonal seperti kehamilan

7. Kurang gizi dan diet rendah protein

8. Keracunan vitamin A

9. Operasi bypass pada usus kecil

10. Fibrosis kistik (bersamaan dengan

kurang gizi)

11. Kelainan bawaan pada metabolisme

glikogen, galaktose, tirosin atau

homosistin

12. Kekurangan rantai-medium

arildehidrogenase

13. Kekurangan kolesterol esterase

14. Penyakit penumpukan asam fitanik

(penyakit Refsum)

15. Abetalipoproteinemia

16. Sindroma Reye.

EPIDEMIOLOGI

Perlemakan hati dapat menyerang di segala usia bahkan pada anak- anak yang

gemuk, namun tersering pada usia di atas 30 tahun. Data dari Amerika Serikat, fatty liver

terjadi pada 25-35% jumlah populasi.

KLASIFIKASI

Berdasarkan berat ringannya, fatty liver dapat di bagi menjadi :

1. Steatosis (hanya perlemakan hati ), keadaan ini masih ringan

2. Steatohepatitis (perlemakan hati disertai dengan peradangan sel hati) di bagi menjadi

ASH (Alcoholic Steatohepatitis) terjadi akibat konsumsi alkohol yang berlebihan.

Fatty liver jenis ini dapat terjadi dengan meminum kurang lebih 300 ml alkohol

perminggu.

NASH (Nonalcoholic Steatohepatitis) : Fatty liver jenis ini 80% disebabkan

karena obesitas, DM tipe 2 dan dislipidemia.

Fatty liver jenis steatohepatitis bisa menyebabkan kematian sel hati dan akhirnya

akan membentuk jaringan parut pada hati (fibrosis). Proses peradangan hati dapat terus

berlanjut sampai 10-20 tahun, kemudian hati menjadi keras dan mengecil (sirosis). Kondisi

ini akan menyebabkan kerusakan hati yang permanen bahkan dapat menyebabkan kanker

hati.

MANIFESTASI KLINIS

Fatty liver jarang menimbulkan keluhan, karena penimbunan lemak ini terjadinya secara

perlahan-lahan. Namun bila kondisi ini berlanjut dapat menimbulkan keluhan seperti :

- Perut terasa penuh

- Terkadang daerah ulu hati terasa keras

- Tidak nyaman atau nyeri tumpul pada daerah perut kanan atas

- Lesu, mudah lelah dan lemas

- Kadang bisa kembung, mual dan muntah

- Pada keadaan yang berat berat badan dapat menurun

DIAGNOSIS

Anamnesis

- Ditemukan keluhan-keluhan yang tidak khas terhadap perlemakan hati

(lihat manifestasi klinis)

- Tanyakan mengenai faktor resiko yang mendasari perlemakan hati (DM,

obese, dislipidemia, konsumsi alkohol)

Px. Penungjang

Evaluasi fungsi hati

Peningkatan ringan sampai sedang konsentrasi AST

Peningkatan ringan sampai sedang konsentrasi ALT

Kenaikan enzim hati tidak melebihi empat kali dengan rasio AST:ALT kurang

dari satu

Fosfatase alkali, g-glutamiltransferase & feritin darah dapat meningkat,

sedangkan hipoalbuminemia, waktu protrombin yang memanjang dan

hiperbilirubinemia ditemukan pada pasien sirosis.

Pencitraan

Ultrasonografi menunjukkan infiltrasi lemak di hati

CT : gambar parenkim hati dengan densitas rendah yang bersifat difus

MRI : membedakan nodul akibat keganasan dari infiltrasi lokal lemak di hati

Histologi : steatosis, infiltrasi sel radang, hepatocyte balloningdan nekrosis,

nukleus kolagen, mallorys boddies dan fibrosis

TERAPI

Farmakologis

No Nama Obat Dosis Mekanisme kerja Efek samping

1 Antidiabetik &

insulin sensitizer

(Metformin)

3 x 500 mg / hari

selama 4 bulan

-Meningkatkan kerja insulin

pada sel hati dan menurunkan

produksi glukosa sel hati

-Menghambat TNF-α sehingga

terjadi perbaikan insulin,

downregulation konsentrasi

UCP 2 messenger RNA di hati,

penurunan pengikatan DNA

oleh SREBP 1

Hipoglikemia

2 Tiozolidindion

(antidiabetik)

Bekerja sbg ligan untuk PPARg

dan memperbaiki sensitivitas

insulin pada jaringan adiposa

serta menghambat ekspresi

leptin dan TNF-α

3 Obat anti

hiperlipidemia

(Gemfibrozil)

4 Antioksidan : Vit E : 300 IU/ha -Vitamin E menghambat

vitamin E,

vitamin C, Betain

& N-asetilsistein.

Betain : 20 mg /

hari selama 12

bln

produksi sitokin oleh leukosit.

- Betain sebagai donor metil

dalam pembentukan lesitin

dalam siklus metabolik

metionin

Hepatoprotektor:

ursodeoxycholic

acid (UDCA)

Dosis : 13-15

mg / kg / hari

selama satu

tahun.

Adalah asam empedu yang

memiliki efek :

imunomodulator, pengaturan

lipid, efek sitoproteksi

Non Farmakologi

Pengontrol faktor resiko : mengurangi berat badan dengan diet dan latihan jasmani

1. Aktivitas fisik berupa aerobik minimal 30 menit sehari (berjalan & bersepeda) tidak

perlu menjalankan latihan yang berat.

2. Mengurangi asupan lemak total menjadi <30% dari total asupan energi, mengurangi

asupan lemak jenuh, mengganti dengan karbohidrat kompleks yang mengandung

setidaknya 15 gram serat serta kaya akan buah dan sayuran.

- Hindari makanan hewani terutama yang berlemak, gorengan dan

makanan yang diawetkan.

- Kurangi konsumsi karbohidrat seperti gula, roti putih, nasi putih, mie,

kue-kue, biscuit, pudding dll.

- Hindari susu dan produk susu seperti susu sapi, keju atau butter.

- Hindari semua margarine

- Hindari semua makanan dan minuman yang manis.

- Hindari pemanis buatan.

- Perbanyak makan buah-buahan dan sayuran.

- Minumlah paling sedikit 2 liter air sehari

3. Merujuk kepada ahli gizi

HEPATITIS A

DEFINISI

Hepatitis adalah proses peradangan difus pada sel hati. Hepatitis A adalah hepatitis yang

disebabkan oleh virus hepatitis A.

ETIOLOGI

Hepatitis A disebabkan oleh hepatitis A virus.

Morfologi dan sifat virus:

HAV terdiri dari asam nukleat yang dikelilingi oleh satu atau lebih protein dan

beberapa juga memiliki outer-membran envelop. Bersifat parasit obligat intraseluler.

Replikasi HAV terbatas di hati, tetapi virus ini terdapat didalam empedu, hati, tinja

dan darah selama masa inkubasi dan fase akhir preicterik akut penyakit.

Ordo : Picornavirales

Famili : Picornaviridae

Genus : Hepatovirus

Species : Hepatitis A virus

FAKTOR RESIKO

Sanitiasi diri dan lingkungan yang buruk

Kontak intim dengan penderita hepatitis A ( hubungan seks anal-oral)

Orang yang belum di vaksinasi hepatitis A

Orang yang sedang melakukan perjalanan ke luar negeri terutama orang yang

sedang berkunjung ke negara-negara di mana hepatitis A umum terjadi

TRANSMISI HEPATITIS VIRUS A

Penyakit ini ditularkan secara fekal-oral dari makanan dan minuman yang terinfeksi.

Enteral

- Menelan makanan/ minuman yang terkontaminasi feses

- Makan kerang yang mengandung virus hepatitis A yang dimasak kurang matang

- Hubungan seks (anal-oral)

Parenteral

Melalui transfusi darah, namun sangat jarang terjadi.

EPIDEMIOLOGI

Diperkirakan sekitar 1,5 juta kasus klinis dari hepatitis A terjadi di seluruh dunia setiap

tahun, tetapi rasio dari infeksi hepatits A yang tidak terdeteksi dapat mencapai sepuluh

kali lipat dari jumlah kasus klinis tersebut.

Banyak pada usia 10-30 tahun

Pada tahun 2010 prevalensi di Indonesia mencapai 9.3%

MANIFESTASI KLINIS

Gambaran klinis hepatitis virus sangat bervariasi mulai dari infeksi asimptomatik tanpa

ikterus sampai yang sangat berat yaitu hepatitis fulminant yang dapat menimbulkan

kematian hanya dalam beberapa hari. Umumnya gejala yang muncul adalah ringan bahkan

asimptom saat anak-anak, semakin dewasa gejala klinis semakin muncul dan tingkat

morbiditas lebih tinggi.

Infeksi asimptomatik

Biasanya pasien teridentifikasi dengan ditemukannya antibodi antivirus secara tidak

sengaja.

Hepatitis Akut

Gejala hepatitis akut terbagi dalam 4 tahap yaitu:

1. Fase Inkubasi

Merupakan waktu antara masuknya virus dan timbulnya gejala atau ikterus.

Fase ini berbeda-beda lamanya untuk tiap virus hepatitis.

Durasi : Umumnya berlangsung selama 14-50 hari, dengan rata-rata 28-30 hari.

Penularan : Masa penularan tertinggi pada minggu ke-2 sebelum timbul ikterus

(sylvia) dan 2-3 minggu sebelum dan 1 minggu sesudah muncul ikterus (Robbin

Kumar).

2. Fase Prodromal (pra ikterik).

Fase diantara timbulnya keluhan-keluhan pertama dan timbulnya gejala

ikterus.

Durasi : Berlangsung 1-2 minggu sebelum ikterik.

Ditandai :

- Malaise - Nyeri otot

- Nafsu makan turun - Nyeri kepala

- Mual & muntah - Penurunan BB

- Demam ringan - Perubahan AST/ALT

- Nyeri abdomen biasanya ringan dan menetap di kuadran kanan

atas atau epigastrium.

3. Fase Ikterus

Onset : Ikterus muncul setelah 5-10 hari, tetapi dapat juga muncul bersamaan

dengan munculnya gejala.

Durasi : Berlangsung 4-6 minggu

Pada banyak kasus fase ini tidak terdeteksi. Setelah timbul ikterus jarang terjadi

perburukan gejala prodromal, tetapi justru akan terjadi perbaikan klinis yang nyata.

Ditandai :

• Bilirubinemia (terutama bilirubin terkonjugasi)

- Sklera ikterik

- Urin berwarna gelap

- Pruritus karena retensi garam empedu

4. Fase Penyembuhan

Onset : Dimulai dari 1-2 minggu fase ikterus

Ditandai : Diawali dengan menghilangnya ikterus dan keluhan lain, tetapi

hepatomegali dan abnormalitas fungsi hati tetap ada. Muncul perasaan sudah lebih

sehat dan kembalinya nafsu makan. Keadaan akut biasanya akan membaik dalam 2-3

minggu.

Durasi : Berlangsung 2 - 9 minggu umumnya terjadi perbaikan klinis dan

laboratorium lengkap.

DIAGNOSIS

Diagnosis Hepatitis A Virus untuk menegakan diagnosis HAV diperlukan beberapa

pemeriksaan. Pemeriksaan tersebut antara lain adalah:

a. Pemeriksaan Klinis

Ditegakan berdasarkan keluhan seperti demam, kelelahan, malaise, anorexia, mual dan

rasa tidak nyaman pada perut. Beberapa individu dapat mengalami diare. Ikterus (kulit

dan sclera menguning), urin berwarna gelap, dan feses berwarna dempul dapat

ditemukan beberapa hari kemudian. Tingkat beratnya penyakit beraragam, mulai dari

asimtomatik (biasa terjadi pada anak-anak), sakit ringan, hingga sakit yang menyebabkan

hendaya yang bertahan selama seminggu sampai sebulan

b. Pemeriksaan Serologik

Adanya IgM anti-HAV dalam serum pasien dianggap sebagai gold standard untuk

diagnosis dari infeksi akut hepatitis A. IgM anti-HAV dapat dideteksi selama fase akut dan

3-6 bulan setelahnya. Dikarenakan IgG anti-HAV bertahan seumur hidup setelah infeksi

akut, maka apabila seseorang terdeteksi IgG anti-HAV positif tanpa disertai IgM anti-HAV,

mengindikasikan adanya infeksi di masa yang lalu.

c. Pemeriksaan Penunjang Lain

Diagnosis dari hepatitis dapat dibuat berdasarkan pemeriksaan biokimia dari fungsi liver

(pemeriksaan laboratorium dari: bilirubin urin dan urobilinogen, total dan direct bilirubin

serum, alanine transaminase (ALT) dan aspartate transaminase (AST), alkaline

phosphatase (ALP), prothrombin time (PT), total protein, serum albumin, IgG, IgA, IgM,

dan hitung sel darah lengkap).

TERAPI

Tidak ada pengobatan khusus untuk virus hepatitis A (HAV) karena bersifat self-limiting

dan biasanya sembuh sendiri.

Farmakoterapi atau obat-obatan yang biasa digunakan adalah antipiretik analgesik atau

penghilang demam dan rasa sakit, antiemetik untuk menghilangkan gejala yang muncul.

PENCEGAHAN

- Suplai air bersih yang adekuat dengan pembuangan kotoran yang baik dan benar

didalam komunitas, dikombinasikan dengan praktik higiene personal yang baik, seperti

teratur mencuci tangan, dapat mengurangi penyebaran dari HAV.

- Imunisasi pasif dengan immunoglobulin normal atau immune serum globulin

prophylaxis dapat efektif dan memberi perlindungan selama 3 bulan. Imunisasi pasif ini

diindikasiskan untuk turis yang berkunjung ke daerah endemik dalam waktu singkat,

wanita hamil, orang yang lahir di daerah endemis HAV, orang dengan

immunocompromised yang memiliki resiko penyakit berat setelah kontak erat, dan

pekerja kesehatan setelah terpajan akibat pekerjaan.

- Imunisasi aktif dengan vaksin mati memberikan imunitas yang sangat baik. Vaksinasi

HAV memberikan kemanjuran proteksi terhadap HAV sebesar 94-100% setelah 2-3

dosis suntikan yang diberikan 6-12 bulan secara terpisah, dengan efek samping yang

minimal.

PATOGENESIS & PATOFISIOLOGI

Dikenali MHC I & dipresentasikan ke

sel T CD8

Kerusakan hepatositMasuk duct. Billiaris bersama empedu

Virus terdapat di feses

Sekresi empedu ke duodenum

Merangsang rx. inflamasi

Masuk sirkulasi ‘viremia’

Refluks ke sirkulasi

Gangguan ekskresi

bilirubin direk

Protrombin time memanjang & tanda-tanda perdarahan (purpura)

Gangguan sintesis

protrombin & faktor

pembekuan Malaise

Metabolisme nutrien

(glukosa) terganggu

Gangguan fungsi hati

Destruksi hepatosit terinfeksi

-Bilirubin total meningkat

- Bilirubin direk menigkat

Urin berwarna gelap

Pruritus

Jaundice

Bilirubinemia

Gejala komstitusional

IgM anti-HBA

IgG anti- HBA

Induksi sel B produksi antibodi

Produksi sitokin

Sel T naif berubah menjadi sel TCD4

Dikenali MHC II & dipresentasikan

Bereplikasi di dalam sel hepatosit

Menuju hepar & masuk ke dalam sel hepatosit

Menembus epitel usus lalu ke sirkulasi enterohepatik

Virus tahan thd asam lambung

Virus Teringesti

Close kontak : Seks anal-oralMakanan & minuman terkontaminasi HAV

HEPATITIS B

DEFINISI

Hepatitis adalah proses peradangan difus pada sel hati. Hepatitis B adalah hepatitis yang

disebabkan oleh virus hepatitis B.

ETIOLOGI

- HBV Merupakan Hepadnaviridae (virus DNA) DNAds, berselubung 42nm

- Genom HBV adalah molekul DNA sirkular untai ganda parsial dengan 3200

nukleotida mengkode :

► Core nukleokapsid (HBcAg—antigen core yang ada jika hepatosit terinfeksi

dan HbeAg—antigen ‘e’ yang disekresikan ke darah)

► Glikoprotein selubung (HbsAg—antigen permukaan)

► DNA Polimerase

► Protein X (dari regio X protein X HBV) sebagai promiscuous transcriptional

transactivator gen pejamu dan berperan dalam timbulnya HCC setelah

integrasi dengan genom pejamu.

- Dapat bertahan dalam suhu dan kelembapan ekstreme

EPIDEMIOLOGI

- Dapat menginfeksi seluruh usia.

- Endemis di daerah Timur Jauh, sebagian besar kepulauan Pasifik dan Afrika, sebagian

Timur Tengah, dan Lembah Amazon.

- 75% pembawa kronis hidup di Asia dan pesisir Pasifik Barat.

- Infeksi di awal kehidupan, menyebabkan carrier 90-95% (utamanya yang terinfeksi

vertikal). Infeksi saat dewasa hanya menyebabkan carrier 1-10%.

- Mengarah ke keadaan Hepatitis Fulminan <1%; Keadaan Pembawa 0,1-1%; Keadaan

hepatitis kronis 5-10%; bisa Karsinoma Hepatoseluler.

TRANSMISI

- Terdapat di semua cairan tubuh fisiologis dan patologis pasien.

- Penularan melalui parenteral (kecelakaan tertusuk jarum pada petugas kesehatan,

menggunakan obat terlarang intravena dengan jarum yang bergantian), seksual

(homo atau heterosexual), perinatal (dari ibu terinfeksi ke anak saat persalinan), dan

via darah (transfusi, produk darah, hemodialisis).

FAKTOR RESIKO TINGGI

- Imigran dari daerah endemis HBV

- Pengguan obat IV yang sering bertukar

jarum dan alat suntik

- Pelaku hbungan seksual dengan banyak

orang atau dengan orang terinfeksi

- Pria homoseksual yang secara seksual

aktif

- Pasien rumah sakit jiwa

- Narapidana pria

-Pasien hemodialisis dan penderita

hemofilia yang meneria produk dari

plasma utamanya.

- Kontak serumah dengan HBV

-Pekerja sosial di bidang kesehatan

terutama yang banyak kontak dengan

darah

- Bayi baru lahir dengan ibu terinfeksi

(saat atau segera setelah lahir)

FASE INFEKSI HBV

1. Fase proliferatif : Antigen virus berinteraksi dengan MHC Kelas I dan mengaktivasi

limfosit T CD8+.

2. Fase integratif : DNA virus bergabung dengan genom host.

Inefektivitas dan kerusakan hati mereda saat replikasi behenti dan antibodi antigen virus

muncul

KARIER HBV

Individu dengan HbsAg positif pada sedikitnya dua kali pemeriksaan yang berjarak 6 bulan,

atau hasil pemeriksaan HbsAg positif tapi IgM anti-HBc negatif dari satu spesimen tunggal.

MANIFESTASI KLINIS

Setelah terpajan virus hepatitis, seseorang dapat mengalami :

Keadaan pembawa

Tanpa memperlihatkan gejala penyakit tapi berpotensi menularkan kepada orang

lain. Hal ini terjadi terutama pada anak-anak yang mendapat infeksi secara vertikal,

90-95% nya adalah pembawa (carier).

Asimptomatik

Pasien teridentifikasi secara tidak sengaja dengan ditemukannya peningkatan kadar

aminotransferase atau antibodi terhadap HBV

Hepatitis virus akut

Hepatitis virus akut dibagi menjadi 4 fase :

o Masa Inkubasi

Masa inkubasi 50-180 hari (rata – rata 60- 90 hari) (patofisiologi sylvia). 4-

26 minggu (robbin kumar)

o Fase praikterik simptomatik

- Ditandai dengan gejala konstitusional non spesifik

Malaise, nafsu makan turun, nyeri kepala, mual & muntah, BB turun,

demam ringan, nyeri otot, pada perokok kehilangan keinginan utk merokok &

terjadi perubahan biokimia darah ( AST/ALT).

-10 % hepatitis B mengalami sindrom mirip serum sickness

Demam, ruam kulit & artralgia yang dikaitkan dengan adanya

kompleks antegen-antibodi di dalam darah.

o Fase Ikterus

Sering terjadi pada orang dewasa yang terinfeksi HAV, tapi tidak pada

separuh kasus infeksi HBV dan pada sebagian besar HCV.

o Fase pemulihan

Hepatitis virus kronik

Ditemukannya bukti simptomatik, biokimiawi/serologi penyakit hati selama > dari 6

bulan, disertai bukti histologi peradangan & nekrosis.

- Bukti simptomatik

► Gejala klinis : Rasa lelah, malaise, hilangnya nafsu makan & serangan ikterus

ringan

► Px.Fisik : Spider angioma, eritema palmaris, hepatomegali & splenomegali

ringan serta nyeri tekan hepar.

► Laboratorium : Peningkatan persisten aminotransferase serum, pemanjangan

waktu protrombin & pada beberapa kasus hipergamaglobulinemia,

hiperbilirubinemia & peningkatan alkalin fosfatase.

Hepatitis Fulminan/ gagal hati/ Nekrosis hati masif atau submasif

Ditandi dengan :

- Penciutan hati (atropi hati)

- Bilirubin serum meningkat

- Pemanjangan waktu protrombin yang nyata

- Koma hepatikum

PENGOBATAN

Preventif :

- Jika belum pernah atau tidak yakin sudah melakukan vaksin hepatitis B, maka

sebaiknya injeksi vaksin dalam jangka waktu 12 jam setelah kontak dengan virus.

- Melakukan seks yang aman. Gunakan kondom latex atau polyurethane untuk

mengurangi resiko (bukan menghilangkan) setiap melakukan hubungan seksual.

Ketahui status HBV pasangan juga.

- Berhenti menggunakan obat- obatan terlarang.

- Jangan berbagi alat – alat pribadi. Seperti jarum suntik dan syringe, pisau cukur, sikat

gigi yang dapat membawa darah dengan virus.

- Berhati – hati melakukan body-piercing dan tato. Pastikan untuk konfirmasi cara

membersihkan peralatan yang digunakan. Jika tidak dapat dipastikan, cari pemberi

jasa yang lain.

- Konsultasi tentang vaksin hepatitis B sebelum berpergian (utamanya daerah

endemis)

Hepatitis B akut : istirahat, memberikan nutrisi dan cairan yang adekuat karena self limited

disease.

- Perubahan diet harian :

Rendah sodium 1,5 g/hari

Tinggi protein (utamanya dari daging putih)

Restriksi cairan jika ada hiponatremia 1,5 L/hari

Hepatitis B Kronik :

AGEN DOSIS ANJURAN DEWASA JALUR PEMBERIAN

Lamivudin

e

100 mg sekali sehari Oral

Adefovir 10 mg sekali sehari Oral

Entecavir 0,5-1 mg sekali sehari Oral

IFN alfa-2β 5jt unit sekali sehari, atau 10jt unit 3x seminggu Subkutan atau intamuskular

Antiviral

Menurut buku farmaklogi katzung, ada 3 antivirus yang punya efek kuat untuk HBV :

Emtrisitabin, Lamivudin, dan Tenofovir, tapi hanya Lamivudin yang disetujui untuk terapi

klinis

LAMIVUDINE Mekanisme : menghambat DNA Polimerase HBV dan reverse trascriptase HIV melalui

kompetisi dengan deoksisitidin trifosfat untuk bergabung dengan DNA virus,

menyebabkan terminasi rantai.

Farmakodinamik : Waktu paruh lebih lama (17-19 jam) sehingga memungkinkan

pemberian dosis lebih rendah dan lebih jarang. Aman diberikan pada dekompesasi

hati.

Terapi lanjutan 4-8 bulan dapat meningkatkan periode ketahanan respons. Tapi

terapi jangka panjang dibatasi pada hepatitis karena bisa muncul isolat HBV Resisten

Lamivudin (karena mutasi YMDD).

ESO : Cukup aman. Efek samping umumnya nyeri kepala, mual, pusing jarang terjadi.

Koinfeksi dengan HIV bisa menyebabkan risiko pankreatitis.

Interferon α Mekanisme : Berfungsi untuk menginduksi sinyal intrasel setelah berikatan dengan

reseptor membran sel tertentu sehingga menghambat penetrasi, transkripsi,

translasi, pemrosesan protein, maturasi, dan pelepasan virus dan meningkatkan

ekspresi antigen kompleks histokompatibilitas mayo, meningkatkan aktivitas fagositik

makrofag, dan augmentasi proliferasi, dan kesintasan sel T sitotoksik.

Farmakodinamik : IFN 2α/2β waktu paruhnya 2-5 jam, tergantung cara pemberian.

Farmakokinetik : Disaring di glomeruli dan degradasi proteolitiknya cepat saat

reabsorpsi tubulus. Metabolisme di hati, ekskresi di empedu. IFN 2α/2β pegylated

memiliki pembersihan yang lebih lambat sehingga waktu paruh terminal lebih lama

dan konsentrasi obat lebih stabil.

ESO : sindrom spt flu (nyeri kepala, demam, menggigil, mialgia, malaise) terjadi dalam

6 jam selama minggu pertama terapi.

Efek kronik potensial : neurotoksisitas (gangguan mood, depresi, somnolen,

kebingungan, kejang), mielosupresi, lelah yg nyata, penurunan BB, ruam, batuk,

mialgia, alopesia, tinitus, tuli reversibel, retinopati, pneumonitis, mungkin

kardiotoksisitas.

Kontraindikasi : dekomensasi hati, penyakit autoimun, riwayat aritmia jantung.

Kombinasi dengan NRTI menyebabbkan gagal hati.

- Terapi definitif : Liver transplanta

PATOFISIOLOGI HEPATITIS B

HbsAg dan HbcAg berinteraksi dg MHC Kelas I

Aktivasi sel T CD4+ (inisiasi clearance), diferensiasi dan proliferasi menjadi

Menuju ke hepar :Hepatosit terinfeksi sintesis dan sekresi HbsAg jumlah besar ke sel dan serum

& sekresi IFN α/β (upaya inhibisi replikasi HBV)

Virus masuk ke sirkulasi

Macam – macam cara penularan

Sel B Sel T CD8+

↑Ig spesifik virus :Ig anti-Hbe,Ig anti-HBcIg anti-HBs

Menuju ke hepatosit terinfeksi

apoptosis Sekresi IFN-γ, TNF α

-me↓ hepatosit-me↑ enzim hati

Rx inflamasi

Komplikasi :Sirosis

Cell proliferation/Regeneration

Growth Factors

Fibrosis

-Demam-Nyeri

Mencegah penyatuan kapsid RNA virus di sitoplasma. (Intervensi pada proses proteasome-kinase)

Carrier

Induksi NK, NKT

Menghentikan ekspresi dan replikasi HBV tanpa membunuh hepatositKapsid/selubung

hilang, RNA virus tetap stabil melalui mekanisme SSB/Ladependen di nukleus, Hepatitis tetap sehat

Hepatitis Kronis

Mitogenesis

-mutan virus-strain HBV tanpa HbeAg-Inadekuatnya sistem imun

Mutagenesis

Kemungkinan :-kerusakan DNA sel-Mutasi genetik sel

-Kromosom abnormal-Kesalahan integrasi DNA virus ke genom host

-Aktivasi gen X

Hilangnya kontrol pertumbuhan

Komplikasi :HCC (Hepatocarsinoma cellular)

Gangguan fungsional hati

Glikogen hati↓

glikogenolisis↓

Gangg. Metabolisme:-glikogenesis↓-glukoneogenesis↓Penyempitan

duktus

Pembengkakan sel kupffer

-Hepatomegali-Tidak nyaman di kuadaran kanan atas

Peregangan kapsula hati

Edema

Lemas Letih

Glukosa darah ↓

Obstruksi

Gangg. Ekskresi empedu

pe↓ aliran empedu ke duodenum, retensi bilirubin, masuk ke darah (hiperbilirubinemia)Tak-terkonjugasi :

Tinja warna pucat

Deposit ke jaringan :Ikterus

Pruritus(gatal-gatal)

Terkonjugasi :Urine gelap

HBV DNA masuk ke sel hepatosit, juga HbeAg, DNA Polimerase reverse transcriptase ke nukleus sel integrasi dengan DNA host transkripsi di nukleus translasi di sitoplasma penyusunan dan pembungkusan RNA sintesis rantai rantai & partikel lainnya bergabung dengan RE (selain itu ada juga yang kembali ke nukleus untuk di-recycle) menggunakan transpor vesikular ke luar sel sebagai HBV & HbsAg.

HEPATITIS C

DEFINISI

Infeksi hepar yang disebabkan oleh Hepatitis Virus C (VHC)

EPIDEMIOLOGI

o Dapat ditemukan di seluruh dunia

o Umumnya genotipe yang didapatkan di Indonesia adalah genotip 1 (60-70%)

diikuti dengan genotipe 2 dan genotipe 3

o Prevalensi tinggi pada kelompok pasien pengguna narkotika

VIROLOGI

- VHC merupakan virus RNA rantai tunggal golongan Flavivirus

- Target utama VHC merupakan sel-sel hati dan kemungkinan sel limfosit B karena

reseptor CD81 atau reseptor LDL

- Setelah berada dalam sitoplasma sel hati, VHC akan melepas selubung virusnya

dan RNA siap dilepaskan

- RNA memiliki daerah open reading frame (ORF) diapit oleh nukleotida yang tidak

ditranslasikan (untranslated region atau UTR)

- Translasi protein VHC dilakukan oleh ribosom sel hati yang akan memulai

membaca RNA VHC dari satu bagian spesifik (internal ribosom entry site atau

IRES)

- Daerah ORF akan menghasilkan satu poliprotein yang terdiri dari 3011 asam

amino yang akan diproses oleh peptidase sel hati untuk protein-protein

struktural VHC (core dan envelope) dan protease-protease yang dikode oleh VHC

untuk protein-protein regulator dari regio nonstruktural

- Ada 3 macam protein struktural = core, E1, dan E2

- Ada 7 macam protein non struktural (regulator) = NS2, NS3, p7, NS4a, NS4b, dan

NS5b

- Protein core dalam proses pengemasan virus setelah keluar dari sel akan

membungkus RNA VHC dan protein ini juga ditemukan didalam nukleus sel hati

(bertanggung jawab dalam timbulnya kerusakan sel hati)

- 2 bagian dari regio E2 dikenal sebagai hypervariable region (HVR1 dan HVR2)

susunannya sangat bervariasi dan merupakan hasil interaksi antara virus dengan

sistem imunologik yang khas untuk VHC

- Regio E2 juga mentraslasikan CD81 yang berperan sebagai reseptor virus untuk

infeksi kedalams sel

- Regio E2 juga memuat sequence yang identik dengan tempat fosfolirasi protein

kinase interferon (PKR) yang mungkin berperan dalam kerentanan VHC terhadap

terapi interferon

- Regio NS2, NS3, dan NS4a menghasilkan protease

- NS3 menghasilkan helikase

- NS5B menghasilkan RNA-dependent RNA polymerase

- Protein-protein tersebut penting untuk kepentingan berlangsungnya hidup VHC

- Virus ini bereplikasi melalui RNA-dependent RNA polymerase salinan RNA

virus (tanpa mekasinme proof reading atau tanpa mekanisme yang akan

menghancurkan salinan nukleotida yang tidak persis sama dengan aslinya)

banyak salinan RNA VHC yang berbeda namu sedikit sama (quasispecies)

- Untaian ganda RNA ini akan diurai oleh helikase VHC (hasil translasi NS3) dan

dalam proses pengeluaran virus dari sel, untaian RNA positif tunggal dimasukkan

dalam protein C (core) dan E (envelope)

- Saat ini telah diidentifikasikan 6 genotipe yang berbeda beda dengan subtipe

yang banyak dan setiap saat bertambah terus

- Terbanyak adalah genotip 1a dan 1b

GEJALA KLINIS

o Umumnya infeksi akut VHC tidak memberikan gejala atau hanya bergejala

minimal (hanya 20-30% kasus saja menunjukkan tanda-tanda hepatitis akut

berkisar 2-26 minggu setelah terjadinya paparan). Dari beberapa laporan,

didapatkan adanya gejala malaise, mual-muntah dan ikterus

o Infeksi akan menjadi kronik pada 70-90% kasus dan sering kali tidak

menimbulkan gelaja apapun walaupun proses kerusakan hati berjalan terus.

Diperlukan 20-30 tahun untuk terjadinya sirosis hati yang terjadi pada 15-20%

pasien hepatitis C kronik

o Kerusakan hati akibat infeksi kronik tidak dapat tergambar pada pemeriksaan

fisis maupun laboratorium kecuali bila sudah terjadi sirosis hati (contoh :

pada pasien dengan ALT normal, 18-20% sudah terjadi kerusakan dan bila ALT

meningkat menandakan kerusakan hati sedang sampai berat)

o Progesivitas hepatitis kronik menjadi sirosis hati tergantung beberapa faktor

resiko yaitu asupan alkohol, HIV, jenis kelamin laki-laki, usia tua

PATOGENESIS

DIAGNOSIS

o Memeriksa antibodi yang dibentuk tubuh terhadap VHC. Antibodi ini akan

bertahan lama setelah infeksi terjadi dan tidak mempunyai antiprotektif

o Deteksi antibodi dilakukan umumnya dengan teknik enzym immuno assay

(EIA)

o Antibodi terhadap VHC dapat ditemukan pada minggu 4-10. Negatif palsu

dapat terjadi pada pasien dengan defisiensi sitem kekebalan tubuh (HIV)

o Deteksi RBA VHC digunakan untuk mengetahui adanya virus ini didalam

tubuh pasien terutama dalam serum sehingga memberikan gambaran infeksi

yang sebenarnya

PENATALAKSANAAN

o Indikasi penatalaksanaan pada hepatitis C kronik apabila nilai ALT >2x batas

normal

o Pada pasien yang tidak terjadi fibrosis hati (F0) atau hanya merupakan

fibrosis hati ringan (F1) terapi tidak perlu dilakukan karna mereka biasanya

tidak berkembang menjadi sirosis hati

o Nilai fibrosis hati pada tingkat menengah atau tinggi sudah merupakan

indikasi untuk terapi sedangkan apabila sudah terdapat sirosis hati maka

pemberian interferon harus berhati-hati karena dapat menimbulkan

penurunan fungsi hati secara bermakna

o Hepatitis C kronik diobati dengan interferon alfa dan ribavirin. VHC genotipe

1 dan 4 diberikan selama 48 minggu dan bila genotipe 2 dam 3 terapi cukup

diberikan selama 24 minggu

o Kontra indikasi :

Pasien berumur>60 tahun

Hb <10g/dL

Leukosit darah <2500/uL

Trombosit <100.000/uL

o Dosis :

Interferon alfa konvensional = 3 jt unit subkutan setiap kali pemberian

diberikan 2 hari atau 3 kali seminggu

PEG (interferon yang telah diikat dengan poly-ethylen glycol / Peg-

Interferon) diberikan setiap minggu dengan dosis 1,5 ug/kgBB/kali

Pemberian interveron diikuti dengan pemberian ribavirin dengan

dosis pada pasien dengan BB <50 kg = 800 mg setiap hari. 50-70 kg =

1000mg/hari. >70 kg 1200 mg setiap hari dibagi dalam 2 kali

pemberian

o Keberhasilan terapi dinilai 6 bulan setelah pengobatan dihentikan dengan

memeriksa RNA VHC

o Beberapa peniliti menganjurkan pemeriksaan RNA VHC kuantitatif 12 minggu

setelah terapi dimulai untuk menentukan prognosis keberhasilan (baik bila

RNA VHC turun >2 log)

o Efek samping interferon = demam, gejala menyerupai flu (nyeri otot, malaise,

tidak napsu makan), depresi, gangguan emosi, kerontokan rambut

o Efek samping ribavirin = penurunan Hb

o Untuk hepatitis akut, interferon dapat digunakan secara monoterapi tanpa

ribavirin dan lama terapi hanya 3 bulan dengan kesembuhan mencapai

100% )berbeda dengan kronik yang kesembuhannya <60%)

o Interferon adalah sitokin antivirus dari jenis glikoprotein yang disintesis oleh

sel sebagai respon dari infeksi virus, penggertakan sistem imun atau dari

berbagai stimulator kimiawi lainnya.

o Mekanisme interferon dalam resistensi antiviral : Meningkatkan aktivitas sel

T sitotoksik, sel B, makrofag dan sel NK (natural killer) sehingga

memperlambat pembelahan dan pertumbuhan sel tumor dan sel virus ,

meningkatkan fagositosis makrofag dan merangsang produksi antibody

o Ribavirin merupakan analog sintetik guanosin, efektif terhadap virus RNA dan

DNA.

Mekanisme kerja : Ribavirin merupakan analog guanosin yang cincin

purinnya tidak lengkap. Setelah mengalami fosforilasi intrasel , ribavirin

trifosfat mengganggu tahap awal transkripsi virus, seperti proses capping dan

elongasi mRNA serta menghambat sintesis ribonukleoprotein.

SIROSIS HATI

DEFINISI

Keadaan patologis yang menggambarkan stadium akhir fibrosis hepatik yang

berlangsung progresif ditandai dengan distorsi dari arsitektur hepar dan pembentukan

nodulus regeneratif.

ETIOLOGI

Di negara Barat tersering akibat alkohol, sedangkan di Indonesia akibat infeksi

hepatitis B atau C

EPIDEMIOLOGI

- Keadaan sirosis sering ditemukan saat pemeriksaan rutin kesehatan atau saat

autopsi

- Insiden di Amerika 360 per 100.000 penduduk

- Di RS Sardjito 2004 selama setahun ada 4,1% pasien sirosis di Bagian Penyakit Dalam

KLASIFIKASI

1. Berdasarkan klinisnya :

- Kompensata : belum ada gejala klinis nyata

- Dekompensata : gejala dan tanda klinis nya sudah jelas

2. Berdasarkan ukuran nodulnya :

- Makronodular : nodul >3mm

- Mikronodular : nodul <3mm

- Campuran makro dan mikronodular

3. Berdasarkan etiologi dan morfologisnya :

- Alkoholik - Kriptogenik

- Biliaris - Kardiak

- Metabolik, keturunan, terkait obat

MANIFESTASI KLINIS

Stadium Awal sering tanpa gejala

Gejala awal (Kompensata) - Perasaan mudah lelah dan lemas

- Nafsu makan kurang

- BB menurun

- Perasaan perut kembung

- Mual

- Pada laki – laki mungkin : impotensi, testis mengecil,

buah dada membesar, hilangnya dorongan seksualitas

Gejala lanjut (Dekomensata) (Muncul komplikasi gagal hati dan hipertensi porta)

- Hilang rambut badan

- Gangguan tidur

- Demam tidak terlalu tinggi

- Gangguan pembekuan darah

- Perdarahan gusi

- Epistaksis

- Gangguang siklus haid

- Ikterus dan warna kemih teh pekat

- Muntah darah dan/atau melena

- Perubahan mental (mudah lupa, sulit konsentrasi,

bingung, agitasi, koma)

Temuan Fisik

Spider Telangiektasi/Angiomata Lesi vaskular yang dikelilingi beberapa vena kecil. Sering

di bahu, muka, lengan atas. Diduga karena peningkatan

rasio estradiol/testosteron bebas. Bukan tanda spesifik.

Eritema Palmaris Warna merah saga pada thenar dan hipothenar telapak

tangan. Diduga karena metabolisme esterogen. Bukan

tanda spesifik.

Perubahan kuku Muchrche Pita putih horisontal dipisahkan oleh warna normal kuku.

Diduga karena hipoalbuminemia.

Jari gada

Kontraktur Dupuytren Kontraktur fleksi jari – jari. Berkaitan dengan alkoholisme

dan diduga akibat fibrosis fasia palmaris. Bukan tanda

spesifik.

Ginekomastia dan Hilang

rambut dada dan aksila

Diduga karena peningkatan androstenedion sehingga

timbul proliferasi benigna glandula mammae.

Impotensi dan fertil Diduga karena atrofi testis dan hipogonadisme

Pada perempuan menstruasi

ceat berhenti sehingga seperti

menopause

Hepatomegali Jika teraba seperti keras dan nodular. Tapi juga bisa

normal atau mengecil.

Splenomegali Karena kongesti pulpa merah lien akibat hipertensi porta

Asites Penimbunan cairan dalam rongga peritoneum (karena

hipertensi porta dan hipoalbuminemia)

Caput medusa Karena hipertensi porta

Fetor Hepatikum Bau napas khas sirosis. Karena peningkatan konsentrasi

dimetil sulfid akibat pintasan porto sistemik yang berat.

Ikterus Pada kulit dan membran mukosa, disertai urine yang

gelap. Karena bilirubinemia.

Asterixis bilateral Gerakan mengepak – ngepak dari tangan, dorsofleksi

tangan.

Tanda Peyerta Lain

Demam tidak tinggi Karena nekrosis hepar

Batu di vesika fellea Karena hemolisis

Pembesaran kelenjar parotis Karena infiltrasi lemak, fibrosis, dan edema

Diabetes (pada 15-30% pasien) Karena resistensi insulin dan sekresi insulin tidak adekuat.

Temuan Laboratorium

- AST dan ALT meningkat - Globulin meningkat

- Alkali fosfatase meningkat - PT memanjang

- GGT meningkat - Natrium serum menurun

- Bilirubin kompensata normal - Bilirubin lanjut meningkat

- Albumin menurun - Anemia

Pemeriksaan Penunjang

Radiologi Barium Meal Untuk memastikan varises karena hipertensi porta

USG abdomen Cek hati (sudut, permukaan, ukuran, homogenitas, dan

massa). Pada sirosis lanjut biasanya ada pengecilan,

nodular, permukaan irregular, peningkatan eksogenitas

parenkim hati.

Selain itu untuk cek asites, splenomegali, trombosis atau

pelebaran di vena porta, dan skrinning karsinoma hati.

KOMPLIKASI

- Peritonitis bakterial spontan

- Gangguan ginjal

- Varises esofagus pecah sehingga perdarahan

- Ensefalopati hepatik

- Hidrothoraks dan hipertensi portopulmonal (Sindrom Hepatopulmonal)

PENGOBATAN

Tujuan : mengurangi progresi penyakit, menghindarkan dari bahan yang dapat menambah

kerusakan hati, mencegah dan menangani komplikasi.

► Jika tanpa koma hepatik : berikan diet protein 1g/kgBB dan kalori 2000-3000 kkal per

hari.

TERAPI KOMPENSATA

► Utama untuk Hepatitis B : Interferon α dan Lamivudin (analog nukleosida)

- Interferon α 3 MIU injeksi 3x seminggu + Ribavirin 800-1000mg/hari selama 6 bulan

- Lamivudin 100mg oral setiap hari selama satu tahun

► Utama untuk Hepatitis C kronik : Interferon dan Ribavirin

- Interferon injeksi subkutan 5 MIU 3x seminggu

- Ribavirin 800-1000 mg/hari selama 6 bulan

Interferon punya aktivitas antifibrotik dan mengurangi aktivitas sel stelata

Kolkisin punya efek anti radang dan mencegah oembentukan kolagen

► Pilihan lain untuk fibrosisnya : metotreksat, vitamin A, obat herbal.

► Hentikan konsumsi alkohol dan bahan toksik hati yang lain

► Berikan asetaminofen/kolkisin/obat herbal (menghambat kolagenik)

► Jika hepatitis autoimun : beri steroid atau imunosupresif

► Jika hemokromatosis : Flebotomi tiap minggu sampai kadar besi normal (diulang

sesuai kebutuhan)

► Penyakit hati non alkoholik : turunkan BB untuk cegah sirosis

TERAPI DEKOMPENSATA

Asites - Tirah baring

- Diet rendah garam (konsumsi 5,2 gram atau 9 mmol/hari)

- Diuretik Spironolakton 100-200 mg sekali sehari (Respon positif jika

BB turun 0,5 kg/hari tanpa edema kaki atau 1 kg/hari dengan adanya

edema kaki)

- Jika tidak efektif dikombinasi Furosemid 20-40 mg/hari (maks

160mg/hari)

- Jika terlalu besar : Parasentesis 4-6 lt, dilindungi dengan pemberian

albumin

Ensefalopati

hepatik

- Laktulosa untuk mengeluarkan amonia

- Neomisin untuk menurunkan bakteri usus penghasil amonia

- Diet protein sampai 0,5 gr/kgBB/hari (utamanya yang kaya asam

amino rantai cabang)

Varises

Esofagus

- Sebelum dan sesudah berdarah diberikan Propanolol (obat penyekat

beta)

- Saat perdarahan akut : Preparat somatostatin atau oktreotid, lanjut

tindakan skleroterapi atau ligasi endoskopi

Peritonitis

bakterial

spontan

Antibiotik, contoh : Sefotaksim, Amoksilin, Aminoglikosida

Sindrom

Hepatorenal

Mengatasi perubahan sirkulasi darah di hati, mengatur

keseimbangan garam dan air

Terapi definitif Transplantasi hati

PROGNOSIS

Berdasarkan klasifikasi Child-Pugh, prognosis pasien yang akan operasi kelangsungan

hidupnya berurutan untuk Child A, B, C adalah 100%, 80%, 45%.

Derajat kerusakan Minimal Sedang Berat

Bil. Serum (mu.mol/dl) <35 35-50 >50

Alb. Serum (g/dl) >35 30-35 <30

Asites nihil Mudah dikontrol Sukar

PSE/Ensefalopati nihil minimal Berat/koma

Nutrisi sempurna baik Kurang kurus

case 5- perlemakan hati

Documents