Universitas Kristen Krida Wacana

Kasus Kecil

Hernia Nucleus Pulposus

Oleh:

Silvia Vamella

(11-2013-080)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jakarta

Kudus, September 2015

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari / Tanggal Presentasi : Rabu/ 23 September 2015

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

RS MARDI RAHAYU

Nama : Silvia Vamella

NIM : 11 – 2013 – 080

Dokter penguji : dr. Noviandi , Sp.S

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. TS

Umur : 49 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Status perkawinan : Menikah

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Pedagang

Alamat : Jengon Bagel RT 06 RW 02 Kecamatan Mayong, Kabupaten Jepara

No CM : 377398

PASIEN DATANG KE TEMPAT PRAKTEK

Sendiri / bisa jalan / tak bisa jalan / dengan alat bantu

Diantar oleh keluarga : ya/ tidak

II. SUBJEKTIF

Autoanamnesis, tanggal :10 September 2015 pukul : 13.30 WIB

1. Keluhan utama : nyeri pinggang sejak satu minggu yang lalu

2. Riwayat penyakit sekarang

Sejak satu minggu yang lalu, Os mengeluhkan nyeri pada bagian pinggang yang menjalar

sampai ke kaki. Nyeri tersebut menyebabkan Os sulit untuk berjalan normal. Nyeri

berawal dari pinggang sisi kiri lalu nyeri dirasakan sampai ke kedua kaki. Nyeri semakin

hebat bila Os berdiri terlalu lama, sedang batuk, bersin, dan mengejan. Sedangkan nyeri

akan berkurang jika Os duduk atau berbaring. Os juga merasakan kesemutan pada kedua

kakinya.

3. Riwayat penyakit dahulu

Dua tahun yang lalu, Os mengeluhkan nyeri pada pinggang bawah yang terasa

sampai pada kaki. Os juga mengeluhkan sakit saat berjalan dan kesemutan. Os

menyangkal nyeri pada pinggang didahului jatuh atau trauma. Os berobat pada

mantri dan diberikan obat pereda nyeri setelah itu nyeri pada pinggang Os

berkurang, bila obat yang diberikan sudah habis, nyeri pada pinggang Os muncul

kembali.

Satu tahun yang lalu, Os sempat berhenti untuk berdagang selama dua bulan, dan

keluhan nyeri pinggang pun tidak muncul kembali. Tetapi Os kembali berdagang

dan mulai terasa nyeri kembali sampai sulit untuk berjalan normal.

Os tidak memiliki riwayat darah tinggi namun tidak teratur memeriksakan tekanan

darahnya.

Os tidak pernah memiliki gejala diabetes seperti cepat merasa lapar, cepat merasa

haus, dan sering buang air kecil di malam hari serta tidak pernah memeriksakan

kadar gulanya.

Os tidak pernah memiliki riwayat asam urat namun tidak pernah memeriksakan

kadar asam uratnya secara teratur.

Os tidak pernah merokok seumur hidupnya.

4. Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat kencing manis

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat Stroke

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit jantung

5. Riwayat sosial dan ekonomi

Sosial : Baik

(Os berinteraksi baik dengan tetangga sekitarnya, dan memiliki hubungan

yang baik dengan anggota keluarga lainnya.)

Ekonomi : Kurang

(Os berjualan makanan namun suami Os tidak bekerja)

III.OBJEKTIF

1. STATUS PRESENS

a. Kesadaran : Compos Mentis E4M6V5

b. TD : 120/80 mmHg

c. Nadi : 82 x/menit

d. Pernafasan : 20 x/menit

e. Suhu : 36,40C

f. BB : 51kg

g. TB : 155 cm

h. BMI : 21,22 ; berat badan normal

i. Kepala : normocephali, distribusi rambut merata,

j. Leher : tidak terdapat pembesaran KGB dan tiroid

k. Paru : suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

l. Jantung: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

m. Perut : supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-)

n. Ekstremitas : edema (-), akral hangat (+)

2. STATUS NEUROLOGIS

a. Kepala

1) Bentuk : normocephali

2) Nyeri tekan : (-)

3) Simetris : (+)

b. Leher

1) Sikap : simetris

2) Pergerakan : bebas

3) Kaku kuduk : (-)

4) Bruit : (-) kanan dan kiri

c. Nervus kranialis

1) N. I (Olfactorius) kanan kiri

Subjektif tidak mengalami gangguan penciuman

2) N. II (Optikus) kanan kiri

Tajam penglihatan tidak dilakukan tidak dilakukan

Lapangan penglihatan normal normal

Fundus okuli tidak dilakukan

3) N. III (Okulomotorius) kanan kiri

Pergerakan bola mata

*dapat bergerak Normal Normal

sesuai arah panah

Kedudukan Bulbus tengah tengah (simetris)

Strabismus tidak ada tidak ada

Nistagmus tidak ada tidak ada

Exophtalmus tidak ada tidak ada

Pupil Besar Ø3mm Ø3mm(simetris)

Bentuk bulat bulat

Membuka kelopak mata kedua kelopak mata membuka

penuh(simetris)

Refleks terhadap sinar (+) (+)

Refleks Konversi (+) (+)

Refleks konsensual (+) (+)

Melihat kembar tidak ada tidak ada

N.IV (Trokhlearis) kanan kiri

Pergerakan mata

*dapat bergerak Normal Normal

ke bawah-dalam

4) N.V (Trigeminus) kanan kiri

Membuka mulut rahang bawah tidak deviasi dan dapat

menahan tahanan ke atas

Menggigit dapat menggigit

Pergerakan rahang dapat menggerakan rahang ke kanan dan

ke kiri

Reflek kornea tidak dilakukan

Temporal Temporal

TemporalTemporal

5) N.VI (Abdusen) kanan kiri

Pergerakan mata

*dapat bergerak ( lateral) Normal Normal

N.VII (Fasialis) kanan kiri

Mengerutkan dahi normal normal(simetris)

Menutup mata kedua kelopak mata menutup total

(simetris)

Menggembungkan pipi udara tidak ada yang keluar

Memperlihatkan gigi kedua sulcus nasolabialis simetris.

6) N.VIII (Kokhlearis) kanan kiri

Gesekan rambut terdengar terdengar

Weber tidak dilakukan

Rinne tidak dilakukan

7) N.IX(Glossofaringeus)

Reflek muntah tidak dilakukan

8) N.X(Vagus) kanan kiri

Arcus pharynx simetris kiri dan kanan

Uvula tidak deviasi

Menelan baik, tidak tersedak

Fonasi baik, suara jelas tidak sengau

9) N.XI (Aksesorius) kanan kiri

Mengangkat bahu dapat mengangkat bahu & simetris

Menoleh kepala dapat menoleh ke kiri dan ke kanan

tanpa tahanan.

10) N.XII (Hipoglossus) kanan kiri

Menjulurkan lidah tidak deviasi tidak deviasi

Tremor lidah (-) (-)

Kekuatan lidah dapat memberi tahanan pada dinding

pipi kiri dan kanan

Temporal Temporal

d. Badan dan anggota gerak

1) Badan

a. Motorik

i. Duduk : posisi baik

ii. Bentuk columna vertebralis : kesan normal

iii. Pergerakan columna vertebralis : bebas

b. Sensibilitas kanan kiri

Taktil baik baik

Nyeri (+) (+)

Thermi tidak dilakukan

Diskriminasi tidak dilakukan

Refleks

Refleks kulit perut atas :tidak dilakukan

Refleks kulit perut bawah :tidak dilakukan

Refleks kulit perut tengah :tidak dilakukan

2) Anggota gerak atas

a. Motorik kanan kiri

Pergerakan Bebas Bebas

Kekuatan 5-5-5-5 5-5-5-5

Tonus normotonus normotonus

Atrofi tidak ada tidak ada

b. Sensibilitas kanan kiri

Taktil baik baik

Nyeri (+) (+)

Thermi tidak dilakukan

Diskriminasi tidak dilakukan

Refleks kanan kiri

Biceps ++ ++

Triceps ++ ++

Tromner-Hoffman (-) (-)

3) Anggota gerak bawah

a. Motorik kanan kiri

Pergerakan ada sedikit tahanan ada sedikit tahanan

Kekuatan 5-5-5 5-5-5

Tonus normal normal

Atrofi (-) (-)

b. Sensibilitas kanan kiri

Taktil (+) (+)

Nyeri (+) (+)

Thermi tidak dilakukan

Diskriminasi tidak dilakukan

c. Refleks kanan kiri

Patella + +

Achilles - -

Babinski - -

Chaddock - -

4) Koordinasi

Cara berjalan : kaku dan miring ke kanan

Tes Romberg : tidak dilakukan

Disdiadokokinesia : -

5) Pemeriksaan Tambahan:

Laseque: <70 (nyeri) <70 (nyeri)

Bragard: + +

Sicard: + +

O’ Conell: + +

Patrick + +

Contra Patrick + +

6) Gerakan-gerakan abnormal

Tremor : tidak ada

Miokloni : tidak ada

Khorea : tidak ada

7) Alat vegetatif

Miksi : baik

Defekasi : baik

Status Psikikus:

Cara berpikir: wajar Perasaan hati: wajar

Tingkah laku: wajar Ingatan: baik

Kecerdasan: baik

IV. RINGKASAN

Subjektif :

Ny, TS berusia 49 tahun datang ke poliklinik saraf RS. Mardi Rahayu dengan keluhan

nyeri pada pinggang sejak satu minggu yang lalu. Nyeri semakin hebat bila Os berdiri

terlalu lama, sedang batuk, bersin, dan mengejan. Sedangkan nyeri akan berkurang jika

Os duduk atau berbaring. Os juga merasakan kesemutan pada kedua kakinya. Riwayat

jatuh (-), stroke (-), Hipertensi (-), DM tidak diketahui.

Objektif :

- Kesadaran : Compos mentis E4M6V5

- TD : 120/80 mmHg

- Pemeriksaan anggota gerak

Pergerakan : bebas pada extremitas atas dan sedikit tahanan pada ekstremitas bawah

pada kanan dan kiri

Motorik

5-5-5-5 5-5-5-5

5-5-5 5-5-5

Reflek Fisiologis

- Bisep + + ++

- Trisep ++ ++

- KPR ++ ++

- APR -- --

Tidak ada reflek Patologis pada keempat ektremitas

Pemeriksaan Tambahan:

Laseque: <70 (nyeri) <70 (nyeri)

Bragard: + +

Sicard: + +

O’ Conell: + +

Patrick + +

Contra Patrick + +

Pemeriksaan Penunjang :

o Disarankan dilakukan pemeriksaan darah rutin

tangan

kaki

kiri

kanan

kanan

kiri

o foto rontgen lumbosakral AP/ Lateral

o MRI

V. DIAGNOSIS

1 Diagnosis klinik :

Ischialgia

Parestesia

Diagnosis topis : diskus intervertebralis

Diagnosis etiologik : Herniasi nucleus pulposus

2 HNP

Dasar WD/

Nyeri pada pinggang yang menjalar sampai kaki, semakin berat bila berdiri lama,

batuk, bersin, atau mengejan dan akan mereda bila Os beristirahat.

VII RENCANA AWAL

1 Hernia Nucleus Pulposus

Non medikamentosa

Penggunaan korset lumbal

Saran lakukan fisioterapi

Medikamentosa

Natrium Diclofenac 3 x 50 mg

Metil prednisolon 3 x 4 mg

Lansoprazol 2x 30 mg

Eperisone HCl 1 x 50 mg

Edukasi

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang diagnosis penyakit pasien,

terapi yang akan dilakukan dan prognosis

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang kemungkinan

kekambuhan dari penyakit pasien bila pasien belum dapat mengurangi

kegiatannya. Lakukan perubahan life style terlebih dalam beraktivitas

secara ergonomis.

VII.PROGNOSIS

Ad Vitam : ad bonam

Ad Fungsionam : ad bonam

Ad Sanationam : ad bonam