case juvenille gigantomastia bilateral

BAB I

PENDAHULUAN

Gigantomastia adalah suatu kelainan jaringan ikat pada payudara yang jarang

ditemukan, yaitu suatu kondisi dimana payudara mempunyai berat mendekati 3%

total berat badan. Pada beberapa sumber membedakan antara macromastia dimana

berat dari payudara kurang dari 2,5kg dan gigantomastia dimana berat dari

payudara adalah lebih dari 2,5kg. Hal ini dapat mengenai wanita muda saat

pubertas yang dikenal sebagai juvenil macromastia atau juvenil gigantomastia,

dan bisa juga mengenai wanita hamil bahkan pria. 1

Kondisi ini terjadi lebih sering pada perempuan berusia 8-16 tahun, dengan

ciri klinis pembesaran payudara yang cepat. Pertumbuhan yang berlebihan dari

payudara biasanya bilateral. Bauer dkk melakukan telaah pada semua kelainan

payudara anak di atas usia 11 tahun dan hanya menemukan lima kasus (12,5%)

dengan diagnosis Juvenile Breast Hypertrophy diantara 40 pasien remaja.2,3

Pada Virginal Hypertrophy of the breast (VHB), pertumbuhan berlebihan

biasanya terjadi bilateral. Awalnya pembesaran cepat pada payudara terjadi

sekitar 3-6 bulan yang diikuti oleh pertumbuhan lambat payudara.7,11 Payudara

dapat tumbuh mencapai berat 13,5-22,5 kg. Pada VHB, payudara biasanya seperti

pendulum dan terasa kenyal tidak merata, dengan atau tanpa adanya massa yang

jelas. Hal ini dapat menyebabkan rasa nyeri, serta nyeri punggung dan leher.

Dapat pula terjadi dilatasi vena dan ulserasi kulit. Keadaan ini dapat menimbulkan

masalah fisik dan psikologis.

Tujuan dari laporan kasus ini untuk memberikan pengetahuan mengenai

aspek klinis terutama yang berhubungan dengan manifestasi klinis, diagnosis,

penatalaksanaan dan prognosis juvenille breast hypertrophy pada anak melalui

ilustrasi kasus.

1

LAPORAN KASUS

DATA DASAR

A. IDENTIFIKASI

Seorang anak perempuan usia 15 tahun, berat badan 39,5 kg, tinggi badan

150,5 cm, LK 51 cm beralamat di luar kota, datang ke RSMH Palembang

tanggal 24 Februari 2014 dengan keluhan utama kedua payudara semakin

membesar.

B. ANAMNESIS

Keluhan utama : kedua payudara yang semakin membesar

Riwayat perjalanan penyakit :

Sejak 5 bulan SMRS penderita mengeluh kedua payudara semakin

membesar, nyeri (-), demam (-), awalnya payudara normal, lama kelamaan

semakin membesar, penderita belum dibawa berobat.

Sejak 2 minggu SMRS penderita dirawat di RS Muhammadiah Palembang

karena payudara yang membesar, penderita dirawat oleh dokter Spesialis

Bedah dan dikatakan bahwa payudara membesar akibat kelebihan hormon,

disarankan untuk pengangkatan payudara. Penderita lalu dikonsulkan ke

dr.SpA(K) dan dilakukan pemeriksaan laboratorium.

Riwayat Penyakit Dahulu

Penderita pernah menjalani operasi gusi sebanyak 4x operasi karena

penebalan gusi. Hasil pemeriksaan Patologi Anatomi : Epulis fibromatosa

(Februari 2013) dan Fibroepitheliomatous hiperplasia (April 2013).

Riwayat penyakit dalam keluarga

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal.

2

Riwayat Kelahiran

Penderita merupakan anak kedua dari 3 bersaudara, kehamilan penderita

merupakan kehamilan yang diinginkan, ibu penderita memeriksakan

kehamilan teratur ke bidan dan selama hamil tidak ada keluhan, tidak ada

riwayat minum obat maupun jamu. Penderita lahir spontan, cukup bulan,

ditolong dukun, lahir langsung menangis, berat lahir 2800 gr

Kesan : riwayat kelahiran dalam batas normal

Riwayat Imunisasi dasar :

BCG (+) scar (+), Hep 1,2,3 (+), DPT 1,2,3 (+), Polio 1,2,3 (+), campak (+)

Kesan : Imunisasi dasar lengkap

Riwayat Nutrisi

- ASI : lahir s/d umur 2 tahun

- Susu formula : 6 bulan s/d 5 tahun

- Bubur saring : 5 bulan – 7 bulan

- Nasi tim : 8 bulan – 1 tahun

- Nasi biasa : 1 tahun s/d sekarang, frekuensi 3 kali sehari @ 1

piring kecil dengan satu potong ukuran sedang lauk pauk berupa

ikan/telur/ayam/tahu/tempe. Penderita kurang menyukai sayur dan buah

Kesan : kualitas dan kuantitas kurang

Riwayat perkembangan

Tengkurap usia 4 bulan, duduk usia 6 bulan, merangkak usia 7 bulan

berdiri usia 9 bulan dan berjalan usia 36 bulan.

Kesan : perkembangan terlambat

3

Riwayat sosial ekonomi keluarga

Penderita anak kedua dari 3 bersaudara, berasal dari keluarga dengan

sosial ekonomi kurang. Pekerjaan ayah penderita adalah pemotong karet,

dengan pendidikan terakhir SMP. Pekerjaan ibu adalah ibu rumah tangga

dengan pendidikan terakhir SD.

C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

Kesadaran: kompos mentis

Tekanan Darah : 90/60 mmhg

Nadi : 102 x/menit (isi dan tegangan cukup)

Suhu : 37,2 ᵒC

Berat Badan : 39,5 kg (berat badan + berat tumor) 33,5 kg

Tinggi Badan : 150,5 cm

Lingkar Kepala : 51 cm

Status gizi : BB/U = 39,5/52= 75,9 % ; TB/U = 150,5/162= 92,9% ;

BB/TB = 39,5/42=94,04%

Kesan : gizi baik, namun anak tampak kurus.

Status pubertas : A2P4M5

Keadaan Spesifik

Kepala : normocefali, conjungtiva anemis (-), pupil bulat isokor,

refleks cahaya +/+ normal, T1-T1 tenang, JVP tidak

meningkat, kelenjar getah bening tidak membesar, wajah

dismorfik (+), hiperplasia ginggiva (+)

4

Toraks : Bentuk dan gerak simetris, retraksi (-).

Jantung : bunyi jantung I dan II normal, bising (-).

Paru : vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Regio mammae : tampak dua payudara yang membesar,

batas tidak tegas, bedungkul-dungkul.

Abdomen : Datar, lemas, bising usus (+) normal, hepar lien tidak

teraba, nyeri tekan epigastrium (-)

Ekstremitas : Tidak ada kelainan

Status Neurologis

Fungsi saraf otak : tidak ada kelainan

Fungsi motorik :

Lengan kanan Lengan kiri Tungkai kanan Tungkai

kiri

Gerakan

Kekuatan

Tonus

Klonus

R/ fisiologis

R/ patologis

Luas

5

Eutoni

Normal

-

Luas

5

Eutoni

Normal

-

Luas

5

Eutoni

-

Normal

-

Luas

5

Eutoni

-

Normal

-

Fungsi sensorik : tidak ada kelaianan

Gejala rangsang meningeal : tidak ada

5

RINGKASAN DATA DASAR

Seorang anak perempuan usia 15 tahun, berat badan 39,5 kg dan tinggi

badan 150,5 cm, beralamat diluar kota, berobat ke RSMH dengan keluhan kedua

payudara yang membesar.

Dari anamnesis didapatkan riwayat perjalanan penyakit : Sejak 5 bulan

SMRS penderita mengeluh kedua payudara semakin membesar, nyeri (-), demam

(-), awalnya payudara normal, lama kelamaan semakin membesar, penderita

belum dibawa berobat. Sejak 2 minggu SMRS penderita dirawat di RS

Muhammadiah Palembang karena payudara yang membesar, penderita dirawat

oleh dokter spesialis bedah dan dikatakan bahwa payudara membesar akibat

kelebihan hormon, disarankan untuk pengangkatan payudara. Penderita lalu

dikonsulkan ke SpA(K) dan dilakukan pemeriksaan laboratorium.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran kompos mentis, tekanan

darah 90/60 mmhg, nadi 102 x/menit (i/t cukup), suhu 37,2 ᵒC, status gizi :

kurang. Keadaan spesifik : Kepala : Normocefali, konjungtiva anemis (-), pupil

bulat isokor, refleks cahaya +/+ normal. Toraks : bentuk dan gerak simetris,

retraksi (-). Jantung : bunyi jantung I dan II normal, bising (-). Paru : vesikuler (+)

normal, ronkhi (-), wheezing (-) . Regio mammae : tampak dua payudara yang

membesar, batas tidak tegas, bedungkul-dungkul. Abdomen : datar, lemas,

bising usus (+) normal, hepar lien tidak teraba. Ekstremitas : tidak ada kelainan.

KGB: tidak teraba membesar.

6

ANALISIS AWAL

Seorang anak perempuan usia 15 tahun, berat badan 39,5 kg, tinggi badan

150,5 cm, LK 51 cm beralamat di luar kota, datang ke RSMH Palembang tanggal

24 Februari 2014 dengan keluhan utama kedua payudara semakin membesar sejak

5 bulan SMRS. Pembesaran payudara yang terjadi selama masa pubertas

kemungkinan dapat disebabkan oleh: giant fibroadenoma, phyllodes tumor

(cystosarcoma phyllodes), JHB dan gestational gigantomastia. Bentuk besar dari

fibroadenoma biasanya menyerupai JHB, karena fibroadenoma dapat tumbuh

sangat cepat hingga mencapai ukuran besar dan teraba hangat, vena yang

terdilatasi, dan penipisan kulit pada bagian tumor. Konsistensinya dapat

menyerupai tekstur payudara normal pada JHB. Sebagian besar fibroadenoma

merupakan nodul diskret yang dapat dikeluarkan secara mudah melalui tindakan

bedah dan terlihat sangat berbeda dari jaringan payudara sekitarnya. Tumor

phyllodes dapat tumbuh cepat mencapai ukuran besar dengan adanya keterlibatan

kulit seperti pada JHB. Tumor phyllodes biasanya lebih tampak sebagai massa

berbatas tegas dan konsisten heterogen daripada difus dan cukup kencang seperti

yang terlihat pada JHB. Secara umum dipercaya bahwa tiga lesi ini

(fibroadenoma, JHB, dan tumor phyllodes) memiliki etiologi yang sama, yaitu

respon yang berlebihan terhadap stimulus normal. Karena hal itulah respon

general akan menyebabkan hipertrofi virginal, dan respon lokal akan

menyebabkan fibroadenoma dan bahkan tumor phyllodes.

Berdasarkan status gizi penderita, dimana BB/TB penderita 94,04% (berat

badan dihitung beserta berat massa) maka penderita ini memiliki status gizi yang

baik, namun secara klinis penderita terlihat kurus.

7

MASALAH AWAL

1. Kedua payudara membesar

2. Penebalan ginggiva

3. Sindroma (?)

DIAGNOSIS KERJA

Juvenille gigantomastia + Penebalan ginggiva + Sindroma (?)

RENCANA AWAL

1. Juvenille gigantomastia

Rencana diagnosis :

Rencana terapi : Mastektomi bilateral

Rencana edukasi : Menjelaskan kepada orang tua penderita

mengenai penyakit anaknya, pemeriksaan,

pengobatan dan tindakan, komplikasi,

serta prognosis apabila tindakan dilakukan

atau tidak.

Darah rutin :

Hb : 12,5 gr/dl, Ht : 38%, leukosit 9100 /mm3, trombosit : 319.000/mm3,

DC : 0/2/0/58/33/7

Kimia Klinik :

BSS : 104 mg/dl, albumin : 3,4 gr/dl, ureum : 15 mg/dl, creatinin : 0,58

mg/dl, Natrium : 143 mEq/L, Kalium : 3,7 mEq/L

FSH : 6,38 mUI/ml (2-15), Estradiol : 43,20pg/ml (folikular fase 18-147,

pre ovulatory peak 93-575, lutheal fase 43-214, menopause <58), LH : 3,0

mUI/ml (2-20)

8

2. Penebalan ginggiva

Rencana diagnosis :

Rencana terapi :

Rencana edukasi : menjelaskan kepada orang tau mengenai kondisi

yang dialami anaknya, pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan yang akan

dilakukan.

3. Kemungkinan suatu sindroma

Rencana diagnosis :

Rencana terapi :

Rencana edukasi : menjelaskan kepada orang tau mengenai kondisi

yang dialami anaknya, pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan yang akan

dilakukan.

9

FOLLOW UP

Catatan Perawatan Penderita

Tanggal 24 Februari 2014 (hari rawat ke-1)

M 1. Gigantomastia

S Pembesaran kedua payudara, demam (-), nyeri (-)

O KU : Kesadaran : kompos mentis

Tekanan Darah : 90/60 mmHg


Suhu : 37,2 ᵒC

KS : Kepala : normocefali, conjungtiva anemis (-), pupil bulat

isokor, refleks cahaya +/+ normal, T1-T1 tenang, JVP tidak meningkat,

kelenjar getah bening tidak membesar




Regio mammae : tampak dua payudara yang

membesar, batas tidak tegas,

bedungkul-dungkul.




Darah rutin :

Hb : 12,5 gr/dl, Ht : 38%, leukosit 9100 /mm3, trombosit : 319.000/mm3, DC

10

: 0/2/0/58/33/7

Kimia Klinik :

BSS : 104 mg/dl, albumin : 3,4 gr/dl, ureum : 15 mg/dl, creatinin : 0,58

mg/dl, Natrium : 143 mEq/L, Kalium : 3,7 mEq/L

FSH : 6,38 mUI/ml (2-15), Estradiol : 43,20pg/ml (folikular fase 18-147, pre

ovulatory peak 93-575, lutheal fase 43-214, menopause <58), LH : 3,0

mUI/ml (2-20)

Kesan : normal hormon

FNAB (di RSUD dr. HM Rabain Muara Enim)

Makroskopis : Pada saat aspirasi keluar cairan jernih

Mikroskopis : Sediaan sitologi FNA regio mamma dextra dan sinistra dengan

populasi cukup, latar belakang RBC. Terdiri dari beberapa cluster sel

sebagian membentuk struktur asiner dengan inti bulat oval, kromatin

sitoplasma banyak. Dijumpai juga bipolar sel. Tidak ditemukan tanda-tanda

ganas pada sediaan ini.

Kesan : Fibrocystic change, fibroadenoma mammae dan tanda-tanda edema

pada mamma dextra dan sinistra.

Rontgen thoraks : dalam batas normal

11

A Fibroadenoma mammae bilateral

Epulis fibromatosa

P Rencana mastektomi bilateral

12

Tanggal 11 Maret 2014 (hari rawat ke-15)

M 1. Giant Fibroadenoma mammae

S Pembesaran kedua payudara, demam (-), nyeri (-)




Suhu : 37 ᵒC







Regio mammae : tampak dua payudara yang

membesar, batas tidak tegas,

bedungkul-dungkul.




A Giant fibroadenoma mammae bilateral

P Mastektomi bilateral dan rekonstruksi payudara dalam general anestesi

Jaringan dikirim ke bagian Patologi Anatomi

13

Tanggal 15 Maret 2014 ( hari rawat ke-21)

M 1. Post mastektomi bilateral Giant Fibroadenoma mammae

S Perdarahan bekas luka operasi (-), demam (-), nyeri (-)




Suhu : 36,8 ᵒC







Regio mammae : tampak luka bekas operasi tertutup

verban




A Post mastektomi bilateral hari ke -4

P Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gr

Injeksi Ketorolac 2 x 30 mg iv

Hasil pemeriksaan Patologi Anatomi didapatkan

14

Makroskopis :

I. Sepotong jaringan mamma sinistra dengan berat 2,5 kg, dilapisi

kulit, tanpa puting, ukuran 26 x 21 x 7 cm, dasar sayatan fascia,

pada potongan dijumpai massa solid memenuhi seluruh kuadaran,

ukuran 25,5 x 21 x 7 cm, kenyal, warna putih, berjaras-jaras, batas

tegas, licin, dijumpai kiste-kiste, jarak terdekat 0,1 cm dari dasar.

Dijumpai KGB axilla sebanyak 3 buah, diameter 1 cm, warna abu-

abu, konsistensi kenyal, dijumpai satu buah jaringan yang

menggantung pada sisa lateral atas jaringan mamma bentuk bulat,

warna abu-abu kecoklatan, ukuran 3 x 1,5 cm, pada potongan

dijumpai massa seperti jaringan mamma, berkapsul.

II. Sepotongan jaringan mamma dekstra dengan berat 5 kg, dilapisi

kulit tanpa puting, ukuran 35 x 27 x 8 cm, dasar sayatan fascia,

dijumpai massa soliter memenuhi seluruh kuadaran, konsisitensi

kenyal, warna putih abu-abu, berjaras-jaras, batas tegas, licin,

dijumpai kiste-kiste, jaringan terdekat 0,2 cm, dari dasar sayatan.

Dijumpai 8 buah KGB terbesar ukuran 3 cm, terkecil 0,5 cm,

warna abu-abu, konsistensi kenyal. Pada potongan padat,

homogen, berkapsul.

Mikroskopis :

I. Sedian dari mamma kiri dievaluasi sebagai berikut

– areola mamma epidermis dilapisi epitel squamous kompleks

berkeratin, subepitel dijumpai duktus lactiferus dilapisi sel-sel

metaplasia apokrin dan myoepitel dan jaringan ikat fibrokolagen.

Tidak dijumpai tanda ganas pada sediann ini.

- Massa : berupa asini dan duktuli dilapisi sel kuboid-sel kolumner

selapis sampai beberapa lapis myoepitel, lumen duktus melebar,

dikelilingi stroma jaringan ikat fibrokolagen hialinisasi sebagian

mikrotosis. Pada bagian lain tampak asini dan duktuli melebar kistik

15

dilapisi sel-sel metaplasia apokrin, serta duktuli yang dilapisi sel

kuboid hiperplasia dengan inti atipik dikelilingi jaringan ikat

fibrohyalinisasi.

- Dasar sayatan berupa sel-sel lemak matur dengan stroma jaringan ikat

fibrokolagenn. Tidak dijumpai massa tumor dan tanda ganas pada

sediann ini.

- Batas-batas sayatan terdiri dari jaringan ikat fibrokolagen dan sel-sel

lemak matur, tidak dijumpai massa tumor dan tanda ganas pada sedian

ini.

Kesan : giant fibroadenoma mamma dengan komponen fibrocystic

changes dan ductal hiperplasia atipik, pada mamma dekstra dan sinistra.

16 Maret 2014 (hari perawatan ke-22)

M Post mastektomi bilateral dan rekonstruksi

S Perdarahan (-), demam (-), nyeri (-)


Tekanan Darah : 90/60 mmHg


Suhu : 36,7 ᵒC

RR : 20 x /menit






16


Regio mammae : tampak luka bekas operasi sebagian

mulai mengering.




A Post mastektomi bilateral Giant fibroadenoma mammae bilateral

P Pulang kontrol

ANALISIS KASUS

Seorang anak perempuan usia 15 tahun dengan keluhan pembesaran payudara

bilateral, hal ini disebabkan oleh hipersensitivitas reseptor estrogen, kemungkinan

diagnosis yang dapat dipikirkan untuk pembesaran payudara yang terjadi selama

masa pubertas dapat disebabkan oleh: giant fibroadenoma, phyllodes tumor



sangat cepat hingga mencapai ukuran besar dan teraba hangat, vena yang

17

terdilatasi, dan penipisan kulit pada bagian tumor. Konsistensinya dapat

menyerupai tekstur payudara normal pada JHB. Ditinjau dari segi fisik,

gigantomastia menimbulkan keluhan berupa nyeri di leher dan punggung,

kesulitan saat membersihkan diri. Ditinjau dari segi psikis, penderita ini

mengalami kendala dalam pergaulan akibat besarnya kedua payudara. Penderita

tidak melanjutkan pendidikannya, penderita jarang bergaul dengan teman-teman

sebayanya karena malu untuk keluar rumah.

Pilihan terapi untuk kasus ini adalah mamoplasti reduksi atau mastektomi. Pada

penderita ini dipilih tindakan mastektomi bilateral untuk mencegah terjadinya

rekurensi akibat masih tersisanya reseptor estrogen di jaringan payudara.

Komplikasi dari tindakan mastektomi bilateral pada pasien ini meliputi

komplikasi post operatif yang berkaitan dengan ketidakmampuan penderita untuk

menyusui di masa depan. Komplikasi lainnya berupa komplikasi psikis seorang

remaja wanita yang tidak mempunyai payudara akan menurunkan rasa percaya

dirinya. Ditinjau dari segi fertilitas, penderita masih mengalami menstruasi setelah

mastektomi bilateral, artinya tidak ada komplikasi yang terkait dengan fertilitas.

Bila dikaitkan dengan riwayat penebalan gusi yang dialami penderita sebelum

timbulnya pembesaran payudara, ternyata ditemukan adanya korelasi antar kedua

gejala ini. Penebalan gusi yang terjadi sebelumnya juga berkaitan dengan

hipersensitivitas estrogen.

II. TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi dan Epidemiologi

Juvenile hypertrophy of the breast (JHB sinonim : virginal hypertrophy of

the breast, juvenile gigantomastia) merupakan pembesaran berlebihan dari

jaringan payudara atau pembesaran difus dari payudara dan biasanya

mengakibatkan masalah fisik dan psikososial.1,2 Kejadian ini pertama kali

18

diterangkan oleh Durston pada 1669, etiologi kelainan ini masih belum jelas,

namun kelainan ini menggambaran adanya hipersensitifitas organ akibat

gangguan regulasi endokrin.3 Gigantomastia secara secara umum, tidak hanya

juvenile gigantomastia, juga dikaitkan dengan mekanisme lain termasuk

abnormalitas hormon, hipersensitivitas reseptor hormon, keganasan, dan obat-

obatan.4

JHB biasanya berkembang secara sporadis, namun kasus familial juga telah

dilaporkan. Terdapat dua kasus familial yang dilaporkan dimana satu kasus JHB

familial disertai dengan anokia kongenital. Kondisi familial tersebut mungkin

diwariskan secara genetik sebagai ciri terpisah dalam keluarga yang besar atau

sebagai kombinasi fenotip dari kelainan gen tunggal. 3 Kondisi ini terjadi lebih

sering pada perempuan berusia 8-16 tahun, dengan ciri klinis pembesaran

payudara yang cepat. Pertumbuhan yang berlebihan dari payudara biasanya

bilateral.

Bauer dkk melakukan telaah pada semua kelainan payudara anak di atas

usia 11 tahun dan hanya menemukan lima kasus (12,5%) dengan diagnosis

Juvenile Breast Hypertrophy diantara 40 pasien remaja. Pada awalnya,

pembesaran cepat payudara terjadi selama tiga sampai enam bulan diikuti dengan

pertumbuhan pelan namun berkelanjutan. Payudara dapat tumbuh hingga seberat

13,5 kg sampai 22,5 kg.3 Le dkk melaporkan bahwa tidak ada konsensus universal

untuk definisi gigantomastia, tetapi sering digambarkan sebagai pembesaran

payudara yang membutuhkan pengangkatan lebih dari 1500g tiap payudara.4

Kondisi payudara patologis jarang terjadi pada anak-anak dan remaja.

Spektrum penyakit payudara pada kelompok usia ini berbeda dibanding dewasa,

kebanyakan lesi jinak dan tergambar sebagai jaringan payudara normal, kista, atau

fibroadenoma.5

Berikut Tabel 1 mengenai anomali perkembangan payudara dalam keluarga

BDA Total kasus Riwayat keluarga % kejadian dalam

keluarga

19

Unilateral

hipoplasia

3 0 0

macromastia 18 5 27,8

Bilateral

hipoplasia

20 5 40

Nipple aksesori 8 3 37,5

Nipple anomali 10 4 40

Tubular breast 5 2 20

Total 64 22 34,4

Tabel 1. Prevalensi Breast Development Anomalies pada keluarga6

B. Anatomi dan Fisiologi Payudara

a. Anatomi7

Kelenjar mammae (payudara) dimiliki oleh kedua jenis kelamin. Kelenjar ini

menjadi fungsional saat pubertas untuk merespons estrogen pada perempuan dan

pada laki-laki biasanya tidak berkembang. Saat kehamilan, kelenjar mammae

mencapai perkembangan puncaknya dan berfungsi untuk produksi susu (laktasi)

setelah melahirkan bayi.

1. Struktur

Setiap payudara merupakan elevasi dari jaringan glandular dan adipose yang

tertutup kulit pada dinding anterior dada. Payudara terletak diatas otot pektoralis

mayor dan melekat pada otot tersebut melalui selapis jaringan ikat. Variasi ukuran

payudara bergantung pada variasi jumlah jaringan lemak dan jaringan ikat dan

bukan pada jumlah glandular aktual.

a. Jaringan glandular terdiri dari 15 sampai 20 lobus mayor, setiap lobus

dialiri duktus laktiferusnya sendiri yang membesar menjadi sinus

lakteferus (ampula).

b. Lobus-lobus dikelilingi jaringan adipose dan dipisahkan oleh ligamen

suspensorium cooper (berkas jaringan ikat fibrosa).

20

c. Lobus mayor bersubdivisi menjadi 20 sampai 40 lobulus, setiap

lobulus kemudian bercabang menjadi duktus-duktus kecil yang

berakhir di alveoli sekretori.

d. Puting memiliki kulit berpigmen dan berkerut membentang keluar

sekitar 1 cm sampai 2 cm untuk membentuk aerola.

2. Suplai darah dan aliran cairan limfatik payudara

a. Suplai arteri ke payudara berasal dari arteri mammaria internal,

yang merupakan cabang arteri subklavia. Konstribusi tambahan berasal

dari cabang arteri aksilari toraks. Darah dialirkan dari payudara melalui

vena dalam dan vena supervisial yang menuju vena kava superior.

b. Aliran limfatik dari bagian sentral kelenjar mammae, kulit, puting, dan

aerola adalah melalui sisi lateral menuju aksila. Dengan demikian,

limfe dari payudara mengalir melalui nodus limfe aksilar.

21

Gambar 1. Anatomi payudara8

Berikut tabel 2 mengenai tahap-tahap perkembangan payudara menurut Tanner.

Tanner

Stage

Usia rata-rata

(tahun)

Temuan fisik

1 NA Elevasi prepubertas pada papila saja

2 11,2 Kuncup payudara nampak di bawah areola yang

membesar

3 12,4 Jaringan payudara tumbuh melampaui areola

tanpa pemisahan kontur

4 13,1 Proyeksi dari areola dan papila membentuk

gundukan kedua

5 14,5 Kontur dengan proyeksi papila

Tabel 2. Tahap Perkembangan Payudara Tanner9

b. Fisiologi7

Payudara wanita mengalami tiga jenis perubahan yang dipengaruhi oleh hormon.

Perubahan pertama dimulai dari masa hidup anak, masa pubertas sampai

menopause. Sejak pubertas, estrogen dan progesteron menyebabkan

berkembangnya duktus dan timbulnya sinus. Perubahan kedua, sesuai dengan

daur haid. Beberapa hari sebelum haid, payudara akan mengalami pembesaran

maksimal, tegang, dan nyeri. Oleh karena itu pemeriksaan payudara tidak

mungkin dilakukan pada saat ini. Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan

menyusui. Saat hamil payudara akan membesar akibat proliferasi dari epitel

duktus lobul dan duktus alveolus, sehingga tumbuh duktus baru. Adanya sekresi

22

hormon prolaktin memicu terjadinya laktasi, dimana alveolus menghasilkan ASI

dan disalurkan ke sinus kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu.

C. Klasifikasi dan Patologi

JHB yang sebenarnya memiliki ciri pembesaran payudara yang cepat, unilateral

atau bilateral, tidak proporsional terhadap bagian tubuh yang lain pada masa

remaja.3,10 Normalnya, pertumbuhan dari kelenjar-kelenjar payudara dimulai

segera setelah menarke, dengan kisaran usia 8 sampai 16 tahun dimana

perkembangan dan pembesaran fisik dari payudara perempuan biasanya terjadi

secara bertahap selama periode 3-5 tahun, selama itu terjadi proliferasi dari

komponen stroma dan duktal. Terdapat perbedaan jelas dengan pola pembesaran

yang lambat dan progresif, JHB adalah pembesaran yang sangat cepat dan masif

pada satu atau kedua payudara. Pasien biasanya mengalami periode awal

perkembangan yang jelas, diikuti dengan periode pembesaran yang lebih lambat

namun lebih lama dan berkelanjutan yang apabila tidak diterapi mungkin

berlangsung terus hingga mencapai usia subur.3

Morimoto dkk mengutip dari Yehudains, mengatakan bahwa etiologi JHB

berhubungan dengan hipersensitivitas lokal terhadap reseptor estrogen. Pada suatu

penelitian oleh Jabs dkk yang menganalisis reseptor estrogen pada 25 reduksi

mamaplasty karena pembesaran payudara menemukan bahwa semua sampel tidak

memiliki reseptor estrogen.3

Pada sebagian besar anak perempuan, telarkhe biasanya merupakan tanda

pertama terjadinya pubertas dan biasanya terjadi pertumbuhan payudara selama

periode 3-5 tahun di onset pubertas. Kompleks hormon mempengaruhi

pertumbuhan payudara. Perkembangan duktus dan lobus alveolar terutama

dipengaruhi oleh estrogen dan progesteron. JHB adalah suatu kelainan yang

jarang terjadi di sekitar masa menarkhe dan membuat pertumbuhan payudara

berlebihan. Pada Virginal Hypertrophy of the breast (VHB), pertumbuhan

berlebihan biasanya terjadi bilateral. Awalnya pembesaran cepat pada payudara

terjadi sekitar 3-6 bulan yang diikuti oleh pertumbuhan lambat payudara.7,11

23

Payudara dapat tumbuh mencapai berat 13,5-22,5 kg. Pada VHB, payudara

biasanya seperti pendulum dan terasa kenyal tidak merata, dengan atau tanpa

adanya massa yang jelas. Hal ini dapat menyebabkan rasa nyeri, serta nyeri

punggung dan leher. Dapat pula terjadi dilatasi vena dan ulserasi kulit. Keadaan

ini dapat menimbulkan masalah fisik dan psikologis.12

Hipotesis bahwa hipertrofi payudara disebabkan oleh sensitivitas end-organ

terhadap hormon steroid selama pengaturan stres endokrin masih diperdebatkan.

Pada pasien SLE, payudara juga dapat menjadi target potensial. Lanzon dkk

melaporkan sebuah kasus pada pasien dengan lupus yang menderita hipertrofi

cepat dan signifikan pada payudara yang berkaitan dengan flare penyakit yang

membutuhkan steroid dosis tinggi, pasien kemudian menjalani operasi

mamoplasty reduksi untuk memperbaiki kondisinya tersebut.13

Untuk klasifikasi, sebenarnya tidak ada yang baku, namun dari satu jurnal

didapatkan bahwa kelainan pembesaran payudara dapat diklasifikasikan menjadi3:

1. Juvenile breast hypertrophy atau virginal/pubertal/juvenile

macromastia,

2. Gestational macromastia (macromastia yang terjadi selama kehamilan)

3. Macromastia pada wanita dewasa dengan penyebab yang tidak

teridentifikasi.

Fibroadenoma merupakan tumor jinak payudara yang sering ditemukan

pada masa reproduksi yang disebabkan oleh beberapa kemungkinan yaitu akibat

sensitivitas jaringan setempat yang berlebihan terhadap hormon estrogen sehingga

kelainan ini sering digolongkan dalam mamary displasia. Fibroadenoma biasanya

ditemukan pada kuadran luar atas, merupakan lobus yang berbatas jelas, mudah

digerakkan dari jaringan di sekitarnya. Fibroadenoma mammae biasanya tidak

menimbulkan gejala dan ditemukan secara kebetulan. Fibroadenoma biasanya

ditemukan sebagai benjolan tunggal, tetapi sekitar 10%-15% wanita yang

menderita fibroadenoma memiliki beberapa benjolan pada kedua payudara.

Penyebab munculnya beberapa fibroadenoma pada payudara belum

diketahui secara jelas dan pasti. Hubungan antara munculnya beberapa

24

fibroadenoma dengan penggunaan kontrasepsi oral belum dapat dilaporkan

dengan pasti. Selain itu adanya kemungkinan patogenesis yang berhubungan

dengan hipersensitivitas jaringan payudara lokal terhadap estrogen, faktor

makanan dan faktor riwayat keluarga atau keturunan. Kemungkinan lain adalah

bahwa tingkat fisiologi estrogen penderita tidak meningkat tetapi sebaliknya

jumlah reseptor estrogen meningkat. Peningkatan kepekaan terhadap estrogen

dapat menyebabkan hyperplasia kelenjar susu dan akan berkembang menjadi

karsinoma.

Fibroadenoma sensitif terhadap perubahan hormon. Fibroadenoma

bervariasi selama siklus menstruasi, kadang dapat terlihat menonjol, dan dapat

membesar selama masa kehamilan dan menyusui. Akan tetapi tidak menggangu

kemampuan seorang wanita untuk menyusui. Diperkirakan bahwa sepertiga dari

kasus fibroadenoma jika dibiarkan ukurannya akan berkurang bahkan hilang

sepenuhnya. Namun yang paling sering terjadi, jika dibiarkan ukuran

fibroadenoma akan tetap. Tumor ini biasanya bersifat kenyal dan berbatas tegas

dan tidak sulit untuk diraba. Apabila benjolan didorong atau diraba akan terasa

seperti bergerak-gerak sehingga beberapa orang menyebut fibroadenoma sebagai

“breast mouse”. Biasanya fibroadenoma tidak terasa sakit, namun kadang kala

akan menimbulkan rasa tidak nyaman dan sangat sensitif apabila disentuh.

D. Diagnosis

a. Anamnesis

Banyak pasien melaporkan gejala-gejala makromastia berupa nyeri payudara,

nyeri punggung dan leher, postur membungkuk, kesulitan membersihkan diri, lesi

intertriginosa pada lipat payudara. Para pasien dengan JHB seringkali lebih

memperhatikan masalah psikologis dan sekuele sosial akibat kelainan ini. Mereka

mengalami kesulitan memperoleh pakaian yang tepat dan tidak dapat

berpartisipasi dalam aktivitas olahraga. Kebanyakan pasien menolak untuk

menghadiri acara-acara sosial dan akhirnya terkungkung di rumah.3

25

b. Manifestasi Klinis dan Hasil Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik pada pasien JHB akan menunjukkan remaja yang nampak sehat,

berkembang normal dengan pembesaran yang sangat disproporsional dari satu

atau dua payudara. Payudara yang bermasalah berbentuk pendulum, dengan

puting dan areola yang melebar. Vena superfisial nampak melebar secara

prominen. Perubahan kulit yang terjadi bisa berupa penipisan sampai terbentuk

ulkus dan nekrosis yang terjadi sekunder akibat terhambatnya suplai darah dari

tekanan dan tarikan yang berlebihan pada kulit. Secara keseluruhan, payudara

kencang dan terkadang nyeri pada palpasi. JHB tidak berkaitan dengan

limfadenopati aksiler atau galaktorea. Deformitas tulang belakang yang terjadi

secara sekunder akibat beban yang berlebihan dapat ditemukan juga pada pasien,

termasuk kifosis, lordosis dan skoliosis lumbal kompensata pada kasus-kasus

yang asimetris. Biasanya juga tidak ditemukan sekret yang keluar dari puting.3

Gambar 2. Unilateral Juvenile Breast Hypertrophy3

Gambar 3. Bilateral Juvenile Breast Hypertrophy14

26

Gambar 4. Hipertrofi juvenil payudara kanan, tampak vena

yang terlihat superfisial dan eritema ringan pada payudara

kanan dan perbedaan ukuran yang jelas antara dua payudara1

C. Pemeriksaan Penunjang

Kadar serum estrogen, progesterons, prolaktin, dan gonadotropin (FSH,LH,

cortisol) dalam batas normal. Jumlah reseptor estrogen pada jaringan payudara

tidak meningkat. Netscher melaporkan bahwa pada JHB, bahkan pada tipe

unilateral, tidak perlu melakukan pemeriksaan kadar serum hormonal.1

Pencitraan juga harus dilakukan pada pasien untuk menyingkirkan ada

atau tidaknya tumor. Mammografi sulit diinterpretasikan pada wanita muda

karena densitas jaringan payudara. Saat pembacaan mamogram dapat dilakukan,

temuan jinak dapat ditemukan, dari densitas yang homogen hingga mastopati.

Pemeriksaan sonografi jarang memberikan informasi yang bermanfaat dan

diindikasikan hanya bila terdapat massa yang diskret. MRI dapat juga digunakan

untuk menggambarkan arsitektur payudara dan patologi secara samar.1

Mengidentifikasi tipe sel, struktur penyakit ganas, dan memperoleh sampel

ukuran besar lebih mudah dengan core needle biopsy, namun fine needle

aspiration biopsy lebih dipilih karena kurang invasif pada pasien dan masih dapat

membedakan keganasan pada pasien usia muda yang lebih banyak terkena

penyakit jinak dengan massa yang besar. Secara histologi, jaringan payudara pada

JHB tidak memiliki kapsul tumor, memiliki banyak stroma tidak beraturan, dan

27

komponen duktal lebih prominen, sering disertai dengan hiperplasi epitel namun

formasi lobulus sedikit atau tidak ada.1,15

Gambar 5. Gambaran histopatologi biopsi payudara kanan pasien dengan Juvenile

Breast Hypertrophy: proliferasi dari struktur tubuler duktal dan stroma jaringan

ikat nampak pada pewarnaan hematoxylin dan eosin(x100)1

D. Diferensial Diagnosis

Diferensial diagnosis untuk pembesaran payudara unilateral pada remaja meliputi,

dari yang paling sering terjadi : giant fibroadenoma, phyllodes tumor



sangat cepat hingga mencapai ukuran besar dan berhubungan dengan kehangatan,

vena yang terdilatasi, dan penipisan kulit pada bagian tumor. Konsistensinya

dapat menyerupai tekstur payudara normal pada JHB. Sebagian besar

fibroadenoma merupakan nodul diskret yang dapat dikeluarkan secara mudah

melalui tindakan bedah dan terlihat sangat berbeda dari jaringan payudara

sekitarnya.3

28

Gambar 6. Juvenile Giant Fibroadenoma yang menempati bagian dalam

dan kuadran atas dengan pembuluh darah yang nampak16

Tumor phyllodes dapat tumbuh cepat mencapai ukuran besar dengan

adanya keterlibatan kulit seperti pada JHB. Tumor phyllodes biasanya lebih

tampak sebagai massa berbatas tegas dan konsisten heterogen daripada difus dan

cukup kencang seperti yang terlihat pada JHB. Secara umum dipercaya bahwa

tiga lesi ini (fibroadenoma, JHB, dan tumor phyllodes) memiliki etiologi yang

sama, yaitu respon yang berlebihan terhadap stimulus normal. Karena hal itulah

respon general akan menyebabkan hipertrofi virginal, dan respon lokal akan

menyebabkan fibroadenoma dan bahkan tumor phyllodes.3

E. Tatalaksana

Pendekatan tatalaksana JHB masih kontroversial. Tatalaksana untuk JHB

meliputi aspek psikologis, farmakologis, dan pembedahan. Untuk pasien berusia

muda yang menyetujui tindakan mastektomi subkutan sebagai pembedahan

pertama dan diharapkan merupakan pembedahan definitif, rekonstruksi dengan

implan harus ditunda hingga beberapa tahun untuk follow up kemungkinan

rekurensi dan kebutuhan untuk perbaikan. Pembesaran payudara definitif dengan

implan sebaiknya dilakukan pada usia yang sesuai dengan masing-masing pasien.

Meskipun mastektomi dengan rekonstruksi implan menawarkan terapi definitif,

pasien rentan terhadap komplikasi yang berhubungan dengan implan payudara

prostetik.3

Suplemen terapi hormon telah didemonstrasikan membantu menurunkan

risiko rekurensi setelah pembedahan reduksi dan untuk menghindari mastektomi

komplit. Suplemen terapi itu telah digunakan tersendiri atau sebagai tambahan

untuk mengurangi ukuran payudara. Beberapa preparat antiestrogen seperti

medroxyprogesterone (depo-provera), dydrogesterone (gynorest), dan tamoxifen

sitrat (novaldex) telah terbukti bermanfaat dalam menghentikan perkembangan

29

payudara. Tamoxifen ditemukan sebagai obat yang paling efektif dalam

menghentikan pembesaran ulang payudara setelah pembedahan reduksi payudara.3

O’hare dkk telah mengamati stabilisasi pertumbuhan dengan 20 mg tamoxifen

sitrat selama 6 bulan. Pada kasus lain, pertumbuhan cepat payudara dilaporkan

kembali terjadi setelah 4 bulan farmakoterapi, meskipun tamoxifen titrasi telah

ditingkatkan hingga 40 mg perhari. Dosis yang lebih tinggi dari obat-obatan ini

harus digunakan dengan sangat hati-hati karena efek samping yang signifikan.

Sebagai contoh, efek samping tamoxifen termasuk hiperplasia endometrium, hot

flushes, tromboembolisme vena, dan perubahan densitas tulang11

Sedikit peneliti merekomendasikan terapi hormon selama sedikitnya enam

bulan. Pada pasien yang gagal merespon antiestrogen yang cukup untuk

percobaan, terapi pembedahan harus dipertimbangkan, apakah prosedur

mammaplasty reduksi atau mastektomi subkutan dengan pemasangan implan

segera atau subsekuensial. Peneliti lain menyarankan bahwa pemberian terapi

hormon pada pasien usia muda harus dipertimbangkan sebelum meresepkan terapi

hormonal karena potensi risiko dan kerugian pada pemakaian obat-obatan ini. 3

Arscott dkk melaporkan kebanyakan kasus gigantomastia gestasional

merespon baik terhadap terapi bromokriptin. Dosis tinggi dari obat ini sering

memiliki hasil memperlambat atau membalikkan pertumbuhan cepat payudara

selama kehamilan. Bromokriptin merupakan komponen turunan dari ergot yang

bertindak sebagai agonis dopamin pada hipotalamus, menyebabkan penurunan

bermakna pada pelepasan prolaktin dari kelenjar pituitari anterior. Sebelum

penelitian ini terapi bromokriptin belum pernah digunakan pada JBH. Penelitian

ini menguji efektifitas bromokriptin pada pasien JBH dan ternyata hasilnya tidak

mengurangi kecepatan pembesaran.16

Dancey dkk menyimpulkan dengan mengatakan bahwa gigantomastia

sebaiknya didefinisikan sebagai pertumbuhan payudara berlebihan yakni lebih

dari 1,5 kg setiap payudara. Relevansi klinis berat payudara yang direduksi

melalui tindakan bedah masih diperdebatkan. Bagaimanapun, masalah diperoleh

dari berbagai pendapat 150 kolega di seluruh eropa. Sebagian besar responden

30

menyetujui reseksi payudara seberat 1 kg setiap payudara untuk mewakili suatu

tindakan bedah untuk gigantomastia.17

Pembedahan sebaiknya ditunda hingga akhir pubertas saat pertumbuhan

payudara telah komplit.19 Strategi pembedahan pada tatalaksana JHB juga sangat

rumit. Reduksi payudara adalah strategi yang diterima sebagai terapi JHB.

Prosedur ini harus fokus pada cara menguasai wilayah areola dan puting.

Payudara berukuran besar biasanya membutuhkan teknik free areola-nipple graft.

Yehudain dkk menggunakan teknik Mckissock pada tiga dari empat pasien yang

dilaporkannya dengan kesemuanya digunakan free areola-nipple graft. Yehudain

dkk juga melaporkan bahwa mereka melakukan satu prosedur pembedahan

McKissock tanpa free nipple graft meskipun panjang pedikel mencapai 50 cm,

semua wilayah areola-puting tetap hidup.3

Obat-obatan terbukti kurang efektif dalam meredakan gigantomastia,

karena itulah pembedahan menjadi terapi utama pada kasus ini. Berbagai teknik

digunakan untuk memelihara fungsi dan sensasi payudara. Secara tradisional

gigantomastia yang parah diterapi dengan amputasi payudara dan cangkok areola-

puting, namun laporan terakhir menyatakan bahwa hal ini tidak perlu

dipertimbangkan sebagai prosedur standar. Mammaplasty reduksi adalah

prosedur kosmetik yang sering diminta oleh populasi Kaukasia.20

Penggunaan implan pada beberapa situasi diperlukan untuk koreksi

payudara. Implan gel saline atau silikon , tergantung pilihan pasien, dpat

diguakan pada koreksi payudara. Meskipun implan ini menolong individu untuk

memperoleh kepercayaan dirinya, setelah beberapa tahun , terdapat pasien yang

mengalami komplikasi seperti kontraktur kapsuler yang merupakan komplikasi

yang paling umum, sementara yang lain harus melalui operasi ulang akibat ruptur

implan. Karena kemungkinan ruptur implan meningkat seiring usia implan,

pasien disarankan untuk kontrol teratur untuk deteksi dini menggunakan

mamografi atau MRI. MRI lebih dipilih karena hasilnya lebih akurat untuk

deteksi ruptur dan kebocoran implan.21

31

Hipertrofi dari jaringan payudara yang direseksi secara inkomplit dapat

membesar hingga mencapai titik bahwa harus dilakukan pengangkatan secara

bedah. Baker dkk menyarankan bahwa pasien yang lebih tua dapat diterapi

definitif hanya dengan pembedahan reduksi saja dan pasien muda harus diterapi

dengan mastektomi subkutan karena tingginya angka rekurensi.3

F. Prognosis

Hasil dari pembedahan dibagi menjadi secara estetik dan fungsional. Secara

estetik dapat dilihat dari simetris atau tidaknya kedua payudara, dan secara fungsi

dinilai sensibilitas, kekenyalan payudara kanan dan kiri, fumgsi sosial dan

psikologi pasien serta aktivitas seksualnya.3

Tercatat bahwa semua terapi pembedahan dengan ablasi hampir seluruh

jaringan payudara akan menyebabkan hipertrofi selama periode hipersensitifitas

organ target akhir. Kupfer dkk melaporkan secara retrospektif dari 15 kasus JHB

yang ditatalaksana dengan mastektomi total dari 1910-1982, dua pasien

membutuhkan reseksi-reseksi ulang karena rekurensi hipertrofi, satu

membutuhkan tiga reseksi ulang yang lain (pada bulan ke 4,12,dan 48 setelah

operasi pertama). Sebagai perbandingan, 14 kasus JHB yang ditatalaksana

dengan mammaplasty reduksi dari 1937-1988, hanya empat kasus yang tidak

menunjukkan hipertrofi rekuren, yang lainnya( sepuluh kasus) membutuhkan

eksisi ulang lebih lanjut antara 6 bulan hingga 4 tahun post operatif. Baker dkk

melaporkan empat kasus ditatalaksana dengan mammaplasty reduksi, kesemuanya

membutuhkan reduksi subsekuensial lebih lanjut karen hipertrofi rekuren dimana

satu dari keempatnya berulang karena kehamilan (gestasional gigantomastia).3

Netscher dkk melaporkan satu kasus yang diterapi dengan mammaplasty

reduksi dan satu tahun setelah operasi pertama, payudara kontralateral membesar

dengan cepat, menyebabkan operasi reduksi pada sisi tersebut. Apabila

pengangkatan jaringan payudara tidak komplit, pasien berisiko mengalami

pembesaran jaringan payudara dari elemen residu tersebut, dapat secara progresif

atau merupakan respon stimulus hormonal seperti kehamilan.3

32

Pasien yang menggunakan implan ada yang dapat menyusui dan ada yang

tidak, contohnya pada pasien yang telah menjalani mastektomi tidak bisa

menyusui sementara pasien yang menjalani prosedur dimana jaringan payudara

dipertahankan bisa menyusui. Produksi ASI mungkin pada pasien tergantung

daerah pemasangan implan. Apabila insisi dibuat di bawah lipatan payudara

melalui ketiak dan implan disisipkan, menyusui menjadi mungkin, namun apabila

insisi dibuat di sekitar puting, kelenjar susu atau saraf bisa rusak dan dapat

mempengaruhi kemampuan wanita untuk menyusui.21

Tabel 2. Komplikasi pada pasien setelah pembedahan2

33

Tabel 3. Kondisi pasien preoperatif dan postoperatif2

DAFTAR PUSTAKA

1. Gunesi,D dkk. Unilateral juvenile (virginal)hypertrophy of the breast. 2008. The Turkish Journal of Pediatrics. 50: 278-281

2. Agbenorku, P. A Long Term Review of Surgically Treated Enlarged Breasts.2013. Modern Plastic Surgery. 3:113-119

3. Prasetyono, T dan Guizot, V. Modification of Wise Pattern Based Design with Free Nipple Areolar Complex Graft in a Case of Juvenile Hypertrophy of the Breasts. 2008. Med J Indonesia. 17:13-9

4. Le EN, Mcgirt and Abuav R. Gigantomastia and autoimmunity:a case report. Lupus (2009); 18: 1015-1018.

5. Miled, AB dkk. Pathologic breast Conditions in Childhood and Adolescence: Spectrum of US Findings. ESR (2011); 1-19.

6. Agbenorku, P., E. Otupiri, dan S. Fugar. Breast Developmental Anomalies in Dormaa Municipality of Ghana: Prevalence and Impact on The Life of the Individual. Hindawi Publishing Corporation, Plastic Surgery International (2013):1-7.

7. Dona, R. Kanker Payudara. 2012. diunduh dari repository.usu.ac.id. tanggal 4 Juni 2014(ONLINE)

8. Gambar Anatomi Payudara. Diunduh dari www. aanandriansaputra.blogspot.com/2011/01/operasi-payudara.html Tanggal 4 juni 2014(ONLINE)

9. Dietrich, J dan Brandt, M.L. Disorders of the Adolescent Breast. 2008. The Female Patient. Vol 34.

10. Wechselberger, G. Dkk. Juvenile Gigantomastia Treated by Reduction Mammoplasty. The American Journal of Surgery 188 (2004) 333–334.

11. Wolfswinkel, E.M., dkk. Hyperplastic Breast Anomalies in the Female Adolescent Breast. Semin Plast Surg 2013;27:49–55.

34

http://aanandriansaputra.blogspot.com/2011/01/operasi-payudara.html

http://aanandriansaputra.blogspot.com/2011/01/operasi-payudara.html

12. Patil, S.B dkk. Massive Assymetrical Virginal Breast Hypertrophy:A Case Report. 2010. East and Central African Journal of Surgery. 15:133-135.

13. Lanzon, A.E., dan S.V. Navarra. Gigantomastia in a Patient with Systemic Lupus Erythemathosus Succesfully treated by Reduction mammoplasty. Lupus 2009 18: 1309.

14. Gozu, A dkk. Juvenile Breast Hypertrophy.2010. The Journal of Breast Health. Vol 6: No 3.

15. Song B.S., dkk. Giant Juvenile Fibroadenoma of the Breast: a Case Report and Brief Literature Review. Ann Pediatr Endocrinol Metab 2014;19:45-48.

16. Yagnik, V. Juvenile Giant Fibroadenoma. 2011. Clinics and Practice. 49: 98-99

17. Arscott, GD, Craig H.R, and Gabay L. Failure of Bromocriptine Therapy to Control Juvenile Mammary Hypertrophy. 2001. British Journal of Plastic Surgery. 54:720-723

18. Van Wingerden J.J. Gigantomastia –defiition and association with hypercalcaemia. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2009) 62, 112-156.

19. Shermak, M.A. 2010. Congenital and Developmental Abnormalities of the Breast in Management of Breast Diseases. Editor I. Jatoi; M. Kaufmann. Springer-Verlag Berlin Heidelberg.

20. Oladele, A.O., Olbanji J.K, Alabi G.H. Reduction mammoplasty: The Experience in Ile-Ife, Nigeria. Nigerian Journal of Medicine, Vol.16, No.3, July-September 2007:261-267.

21. Agbenorku P. Dan Agbenorku M. A Sixteen Years Follow up on a Juvenile Macromastic Patient. Journal of Medicine and Medical Sciences Vol. 4(10) pp. 382-386, October 2013.

22. British Journal of Plastic Surgery (2001), 5423. _9 2001 The British Association of Plastic Surgeons24. doi: 10.1054/bjps.2001.3691

25.Failure of bromocriptine therapy to control juvenile mammary hypertrophy

26. G. D. L. Arscott, H. R. Craig and L. Gabay

35

case juvenille gigantomastia bilateral

Documents