case dina

Laporan Kasus

Stroke Non Hemoragik

dr. Dina Eka MartyanaPembimbing:

dr. GE. Aris Geson, Sp.S

Identitas

Nama : Tn. P Umur : 50 tahun Alamat : Sutoyo S Pekerjaan : Pedagang MRS : 8 Juli 2015 RM : 051018 Ruang : Sakti

Anamnesis• KU : Kelemahan tubuh sebelah kanan• RPS :

Dua hari SMRS pasien mengeluh tiba-tiba bagian tubuh kaki dan tangan kanannya menjadi lemah dibandingkan sebelah kirinya. Menurut pasien meskipun bagian tubuhnya terasa lemah, tetapi masih bisa untuk berjalan

Pasien menyangkal adanya muntah, nyeri kepala, bicara pelo, maupun wajah yang tidak simetris. Pasien masih dapat makan dan minum

Satu hari SMRS keluhan dirasakn menetap dan tidak berkurang.

Pasien sendiri merokok, dalam satu hari bisa menghabiskan satu bungkus rokok.

RPD : HT(+), DM (-), Kolesterol (+), Stroke (-)RPK : HT(+), DM (-), Kolesterol (+), Stroke (-)

Status Interna

Tanda Vital• TD : 150/80 mmHg• N : 82x/menit• RR : 20x/menit• T : 36,7 C

Kepala/Leher

• Konjunc. Pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)• Pe ↑ JVP (-), pe> KGB (-)

Thorax• Inspeksi : simetris• Palpasi : FV simetris• Perkusi : sonor/sonor• Auskultasi : Sn. Vesikular, Rh (-/-), Wh (-/-)

Statu Interna

Abdomen

• Inspeksi : tampak datar• Auskultasi : BU (+) normal• Palpasi : supel, H/L/M tidak teraba• Perkusi : timpani

Ekstremitas

• akral hangat, edema (-), parese + -• + -

Status Neurologi Kesadaran : komposmentis GCS : 4-5-6 Meningeal sign:

Kaku Kuduk (-) Brudzinsky I(-)

Lasegue (-) Brudzinsky II (-)

Kernig (-) Brudzinsky III (-)

Brudzinsky IV (-) Px. Nervus kranialis N I : Pembauan (+) NII : Penglihatan (+), R. Cahaya (+/+) NIII, IV,VI : Ptosis (-) Strabismus (-) Nistagmus (-) R.Pupil

(+) Gerakan bola mata (+/+)

NV ; Membuka dan menutup mulut (+) NVII : Diam: Bergerak:Lipatan dahi (simetris) mengerutkan dahi (simetris)Tinggi alis (simetris) mengerutkan hidung (simetris)Kerutan mata (simetris) menutup mata (simetris)Palpebra (simetris) tersenyum (simetris)Lip. Nasolabial (simetris) Disartria labial (simetris)Sudut bibir (simetris)

•NVIII: Pendengaran (+) •N IX,X : Disfonia (-) Disfagia (-) refleks muntah (+)•N XI : Mengangkat Bahu (+)

Menolehkan kepala (+)•NXII : Deviasi lidah (+) ke kanan, tremor (-), artropi (-)

Status Neurologis

• Px.Motorik3 5 N N• Kekuatan Tonus

3 5 N N• Sensibilitas N N

N N

• Fungsi otonom: BAB/BAK = +/+

Status Neurologi

• R.Fisiologis BPR + + KPR + +

TPR + + APR + +

BHR + + + + + +

Status Neurologi R. Patologis : Babinsky (-/-) - Gonda (-/-) Oppenheim (-/-) - Gordon (-/-) Chaddock (-/-) - Hoffman (-/-) Tromner (-/-)

Hasil Pemeriksaan Laboratorium (08-07-2015)

Hb : 12.9 g/dlLeukosit : 9600/mm3Eritrosit : 4.5 juta/ul Ht : 35 Vol% Trombosit : 230 ribu/ul

Ureum : 40 mg/dl

Creatinin : 1.4 mg/dl

Kolesterol tot : 216 U/ITrigliseride : 155 U/UGDS : 143

mg/dl

EKG (08-07-2015)

Diagnosis

•Hemiparase dekstra, parese N.XII dekstra

Diagnosis klinis

•Korteks serebri sinistraDiagnosis topis

•Stroke non hemoragik susp RIND

Diagnosis etiologi

Planning

IVFD NaCl 0.9% 20tpm Inj. Citicolin 3x500mg Drip Neurobion 1 amp/hari P.O Aspilet 1x1

Simvastatin 1x1

Cek DR, GDS, Ur/Cr, Kolesterol tot, trigliseridaCT Scan

Follow Up

Tanggal S O A P08/07/2015

Lemah tubuh sebelah kanan (+)

TD :150/80 mmHgN : 86 x/menitT : 36,7 o CRR : 20 x/menit,Kekuatan otot 3 5 3 5Deviasi lidah ke kanan(+)


Inf NaCl 0.9% 20 tpm Drip neurobion 1

amp/hari Inj. Citicolin 3x500 mg Inj. Omeprazole 1x1

amp P.O Apilet 1x1 P.O Simvastatin CekDR, GDS, ur/cr,

kolesterol tot, TG 09/07/2015

Lemah tubuh sebelah kanan (<)

TD :130/80 mmHgN : 84 x/menitT : 36,5 o CRR : 20 x/menitKekuatan otot 4 5 4 5Deviasi lidah ke kanan (+)


Inf NaCl 0.9% 20 tpm Drip neurobion 1

amp/hari Inj. Citicolin 3x500 mg Inj. Omeprazole 1x1

amp P.O Aspilet 1x1 P.O Simvastatin 1x1

Follow Up Tanggal S O A P

10/07/2015

Lemah tubuh sebelah kanan (<)



Venflon Inj. Citicolin 3x500 mg Inj. Omeprazole 1x1

amp P.O Apilet 1x1 P.O Simvastatin 1x1 BLPL

11/07/2015

Lemah tubuh sebelah kanan (-)



Venflon Inj. Citicolin 3x500 mg Inj. Omeprazole 1x1

amp P.O Aspilet 1x1 P.O Simvastatin 1x1

Tinjauan Pustaka

SSP Intracranial Ekstracranial

SST Nervi craniales Nervi spinales

Sistem saraf otonom Simpatis Parasimpatis

Lesi sistem saraf pusat UMN LMN

NEUROANATOMI FUNGSIONAL

= UMN

= LMN

Tinjauan Pustaka

Gejala klinis yang terjadi mendadak dan cepat akibat gangguan fungsi otak fokal atau global dengan kelaian yang menetap 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab yang jelas selain vaskuler. (WHO)

Definisi

Menimbulkan kelainan saraf sifatnya mendadak dan kelainan saraf sesuai dengan bagian dari otak yg terganggu

KLASIFIKASIStroke (berdasar penyebab)Stroke iskemik

(Non-hemoragik)Embolik

Trombotik

Stroke hemoragikIntracerebral

Intracereberal

Subarachnoid

Tinjauan Pustaka

Klasifikasi

STROKE ISKEMIK (SNH)

STROKE ISKEMIK (SNH)1. TROMBOTIK

Akibat adanya sumbatan/oklusi pembuluh darah trombus biasanya di pembuluh darah perifer otak.Faktor risiko: DM, Hipertensi menahun, dislipidemia, atherosclerosis, penyakit jantung.

Occlusivethrombus


2. EMBOLIKPenyumbatan pembuluh darah otak akibat lepasnya embolus dari intraluminal, jantung, dan sumber lain biasanya mengenai pembuluh darah proksimal otak.Faktor risiko: atrial fibrilasi


Macam2 stroke iskemik menurut perjalanannya a. TIA (Transient Ischemic Attack = serangan

otak sepintas) b. RIND (Reversible Ischemic Neurologic Deficit) c. Progressing stroke = stroke in Evolution;

merupakan defisit neurologis fokal yang sedang berkembang menjadi hemiparesis total.

d. Completed stroke

a. TIA (Transient Ischemic Attack)Gangguan pembuluh darah otak yang sifatnya

sementara, dimana onsetnya beberapa detik sampai menit diikuti dengan adanya defisit neurologis yang akan sembuh sempurna dalam waktu 24 jam.

b. RIND (Reversible Ischemic Neurologic Deficit)Gangguan pembuluh darah otak yang sifatnya

sementara, dengan onset yang cepat dan adanya defisit neurologis fokal yang menetap lebih dari 24 jam tetapi sembuh sempurna dalam waktu 1-2 minggu.

Tinjauan PustakaFaktor Risiko

Fx Risiko yg tdk dapat

dimodifikasiFx Risiko yg dpt

dimodifikasi

Aktifitas fisik

Obesitas

HT, DM, Dislipidemia

Gaya hidup

Riwayat keluarga

Ras atau etnis

Umur

Jenis Kelamin

Tinjauan Pustaka

Vaskuler

Kelainan jantung

Kelainan darah

Aterosklerosis, trombosis sinus/ vena

Trombus mural, aritmia jantung, fibrilasi atrium

Trombositosis, polisitemia, hiperkoagulasi

Etiologi

Tinjauan Pustaka

Manifestasi Klinis

Tinjauan Pustaka

Anamnesis Keluhan utama (RPS): tangan dan kaki sulit/tidak

dapat digerakkan dan/atau kesemutan, bicara pelo, wajah merot/asimetris, gangguan penglihatan, gangguan menelan penurunan kesadaran.

Gejala SNH SHOnset Perlahan Sangat akutKronologis Saat istirahat Saat aktivitasNyeri kepala (-) (+++)Penurunan kesadaran

(+) (+++)

Kejang (+) (++)Muntah proyektil (-) (++)

Diagnosis

Tinjauan Pustaka

Anamnesis (cont..)

RPD : riwayat TIA, Hipertensi, DM, Penyakit jantung, dll

RPK : riwayat stroke/TIA, Hipertensi, DM, Penyakit jantung, dll

Riwayat kebiasaan : riwayat merokok, aktivitas (olahraga, pekerjaan), pola makan, penggunaan obat-obatan tertentu.

Diagnosis

Pemeriksaan fisik Vital sign Pemeriksaan neurologis

1. Kesadaran2. Fungsi Luhur3. Fungsi Vegetatif4. Fungsi Sensoris5. Fungsi motorik: kekuatan, tonus, refleks fisiologis,

refleks patologis6. Pemeriksaan nervi craniales: N.III, N.VII, N.XII7. Meningeal Sign (k/p)

Tinjauan PustakaDiagnosis

Pemeriksaan fisik- Pemeriksaan khusus:

Siriraj’s score = (2,5 x Kesadaran) + (2 x Muntah) + (2 x Nyeri Kepala) + (0,1 x Diastole) – (3 x ateroma) – 12

Interpretasi Hasil:> O,5 = SH< -1 = SNH


Pemeriksaan Penunjang- Pemeriksaan Laboratorium: cek darah

lengkap, profil lipid, GDS, fungsi ginjal, fungsi hati, elektrolit.

- ECG- Pemeriksaan Radiologis: Foto rontgen

thorax PA, CT Scan Kepala Polos (Gold Standart)


PENATALAKSANAAN Medikamentosa

SNH1. Trombotik

a. Anti agregasi platelet: Aspilet, CPG, dipiridamol, ticlopidin, cylostazol

b. Trombolitik: rtPA (golden periode < 3 jam)c. Neuroprotektan: citicolin

2. Embolika. Antikoagulan: heparin, warfarin (oral), LMWHb. Neuroprotektan: citicolin

Penutup

Telah dilaporkan kasus seorang laki-laki 50 tahun dengan keluhan kelemahan tubuh sebelah kanan secara mendadak. Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang pasien didiagnosis dengan stroke non hemoragik. Dilakukan tatalaksana pada pasien. Pasien kemudian diperbolehkan pulang dengan keadaan membaik.

Terima Kasih ....

case dina

Documents