LAPORAN KASUS

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher

Rumah Sakit Mardi Rahayu KudusA. IDENTITAS PASIEN

Nama

: An. N I R Umur

: 7 tahun 10 bulan Jenis Kelamin

: Laki-laki Pekerjaan

: Tidak bekerja Alamat

: Hos cokroaminoto, mlatimorowito

Status Perkawinan: Belum menikah Agama

: Islam No RM

: 139558 Tanggal Pemeriksaan: 10 April 2015B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

Alloanamnesis dengan ayah pasien pada hari Jumat tanggal 10 April 2015 jam 15.20 WIB di Poliklinik THT rumah sakit Mardi Rahayu Kudus.Keluhan Utama : Nyeri menelan berulangRiwayat Penyakit Sekarang :OS datang dengan keluhan nyeri menelan berulang selama 2 tahun, dalam 1 tahun lebih dari 6 kali disertai keluhan demam, batuk, pilek, lesu, nafsu makan yang menurun. Nyeri menelan diperberat saat OS makan gorengan, makanan pedas dan minum air dingin.Saat ini OS tidak sedang batuk, pilek, demam, dan nyeri menelan. 6 hari sebelumnya OS sempat nyeri menelan, demam, batuk, dan pilek. Menurut Ayah OS, OS sering lesu, mudah mengantuk, konsentrasi belajar menurun, dan mengorok saat tidur tetapi tidak ada episode henti napas saat tidur.

OS mengatakan tidak ada nyeri telinga, tidak keluar cairan dari telinga, dan fungsi pendengaran tidak berkurang. Nyeri menelan tidak disertai dengan cairan yang turun dari belakang hidung menuju ke tenggorokan, tidak bengkak pada kaki dan tidak bengkak pada sendi.Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat ISPA berulang diakui Riwayat alergi disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat penyakit yang sama sebelumnya diakuiRiwayat Penyakit Keluarga : Riwayat hipertensi disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat asma disangkal

Riwayat diabetes mellitus disangkal

Riwayat hipertensi disangkal Riwayat penyakit yang sama pada keluarga disangkal Riwayat penyakit jantung disangkalRiwayat Sosial Ekonomi :

Pasien seorang anak berusia 7 tahun, Masih bersekolah SD. Tinggal bersama kedua orang tuanya, dan biaya pengobatan di tanggung oleh orang tuanya, orang tua pasien seorang guru.Kesan ekonomi : cukup.C PEMERIKSAAN OBYEKTIF

Status Present

Keadaan umum:BaikKesadaran:Compos Mentis

Status gizi:CukupTekanan darah:120/80 mmHg

Nadi:84 x/menit

Napas:18 x/menit

Suhu:37,1 0CBerat badan: 20 kgKepala dan Leher

Kepala:NormocephaliWajah:Simetris Leher anterior : Pembesaran kelenjar submandibula dextra et sinistra (+), nyeri tekan (-), palpable , mobile Leher posterior:Tidak ada pembesaran KGBLain-lain: tidak adaStatus lokalis

1. Telinga

Pemeriksaan rutin umum telinga

DekstraSinistra

AurikulaBentuk (N), benjolan (-), nyeri tarik (-)Bentuk (N), benjolan (-), nyeri tarik (-)

PreaurikulaTragus pain (-), fistula (-), abses (-)Tragus pain (-), fistula (-),

abses (-)

RetroaurikulaNyeri tekan (-), edema (-), hiperemis(-)Nyeri tekan (-), edema (-), hiperemis(-)

MastoidNyeri tekan (-), edema (-), hiperemis(-)Nyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-)

CAESekret (-), Serumen (+), hiperemis (-)Sekret (-), Serumen (+), hiperemis (-)

Memran Timpani

- Perforasi MT intakMT intak

- Cone of Light(+) arah jam 5(+) arah jam 7

-WarnaPutih keabu-abuan seperti mutiaraPutih keabu-abuan seperti mutiara

-BentukCekungCekung

Pemeriksaan rutin khusus telinga : tidak dilakukan2. Hidung

Pemeriksaan rutin umum hidung

HidungDekstraSinistra

BentukNormal

SekretMukoserous

Mukosacavumnasi Merah muda

Konka mediaMerah muda, pembesaran (-)

Konka inferiorMerah muda, pembesaran (+)

Meatus mediaMerah muda

Meatus inferiorMerah muda

Septum DeviasiDeviasi (-)

MassaTidak ada

Pemeriksaan rutin khusus hidung: Pemeriksaan Palatal Phenomen

Kesan: fenomena gelap terang (+), tidak ada massa di nasofaring yang besarnya cukup signifikan sehingga dapat menghambat pergerakan palatum moleTes aplikasi efedrin 1%: (-) konka inferior dextra et sinistra tidak mengecil

Kesan : hipertrofi konka inferior dextra et sinstraTes Pengembunan

Kesan : 5/6|5/6, terdapat obstruksi nasi parsial ringan simetris dextra et sinistraPemeriksaan rutin khusus sinus paranasal : tidak dilakukan3. Tenggorok

Pemeriksaan rutin umum tenggorok Oral

: dapat membuka mulut dengan baik Mukosa buccal

: merah muda

Ginggiva

: merah muda

Gigi geligi

: dalam batas normal

Palatum durum dan palatum mole: merah muda

Lidah 2/3 anterior

: dalam batas normal Tonsil

TonsilDekstraSinistra

UkuranT3T3

Kriptemelebarmelebar

PermukaanTidak rata Tidak rata

WarnaMerah mudaMerah muda

Detritus(+)(+)

PeritonsilAbses (-)Abses (-)

Pilar anteriorMerah mudaMerah muda

Fixative (-)(-)

Orofaring

Arkus faring: dalam batas normal Palatum: merah muda Mukosa: merah muda Dinding posterior orofaring:merah muda, granulasi (-), post nasal drip (-) Pemeriksaan rutin khusus tenggorok :

Pemeriksaan rhinoskopi posterior : tidak dilakukanPalpasi adenoid : (+)

Kesan : Hipertrofi adenoid (+)

D.PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan darah rutin (Hb,Trombosit,Leukosit), dan CT, BT X-foto soft tissue nasofaring (menilai rasio adenoid) X-foto thorax

E.RESUME

Pemeriksaan subyektif

Keluhan utama : odinofagi residif Riwayat penyakit sekarang : Epidode akut tidak ada Residifitas odinofagi 2 tahun, rata-rata lebih dari 6 kali dalam setahun Malaise (+), snoring (+) Otorrhea (-), otalgia (-), tinnitus (-), hearing loss (-), cough (+), rhinorrhea (+), febris (+), snoring (+), nausea (-) vomitus (-) RPD : Riwayat ISPA berulang diakui Riwayat penyakit yang sama diakui RPK : - Riwayat sosial ekonomi :

Kesan ekonomi : cukupPemeriksaan obyektif1. Status Presens : dalam batas normal2. Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher: Wajah: SimetrisLeher anterior:Pembesaran kelenjar submandibular dextra dan sinistra palpable, nyeri tekan (-), mobile3. Pemeriksaan rutin umum telinga

: Dalam batas normal4. Pemeriksaan rutin khusus telinga

: Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi5. Pemeriksaan rutin umum hidung

: Konka inferior cavum nasi dextra et sinistra tampak membesar6. Pemeriksaan rutin khusus hidung

: Tes Palatal Phenomen

Kesan : fenomena gelap terang (+), tidak ada massa di nasofaring yang besarnya cukup signifikan sehingga dapat menghambat pergerakan palatum mole Tes aplikasi efedrin 1% : (-) konka inferior dextra et sinistra tidak mengecilKesan : hipertrofi konka inferior dextra et sinstra Tes Pengembunan

Kesan : 5/6|5/6, terdapat obstruksi nasi parsial ringan simetris dextra et sinistra7. Pemeriksaan rutin umum tenggorok

:Tonsil: T3-T3, kripta melebar, permukaan tidak rata, warna merah muda, detritus (+), abses peritonsil (-), fixative (-)8. Pemeriksaan rutin khusus tenggorok

: Palpasi adenoid: palpable, kesan hipertrofi adenoidPemeriksaan penunjang Pemeriksaan darah rutin (Hb, Trombosit, Leukosit), dan CT,BT X-foto soft tissue nasofaring (menilai rasio adenoid) X-foto thorax

F.DIAGNOSIS BANDING

1. Adenotonsilitis kronis2. Tonsillitis kronis

3. Tonsilofaringitis kronisG.DIAGNOSIS SEMENTARA

Adenotonsilitis kronis H.DIAGNOSIS PASTI

Belum adaI.PROGNOSIS

Dubia ad bonamJ.PENATALAKSANAAN

1. OperatifAdenotonsilektomi

2. Medika mentosa post operatifi. Antibiotik profilaksisii. Simptomatik (analgetik, antiinflamasi)3. Suportifa. Istirahat tirah baringb. Banyak minumc. Diet cair hingga lunak secara bertahapd. Hindari makanan dan minuman yang mengiritasi tenggorokan ( minuman dingin, makanan pedas, dan goreng-gorengan)e. Menjaga higienitas mulut dengan menyikat gigi secara teratur dan menggunakan obat kumur antiseptikK.KOMPLIKASI

1. Komplikasi lokal:a. Abses peritonsil

b. Oklusi tuba kronis : otitis media akut (OMA), otitis media supuratif kronik ( OMSK)

c. Faringitis, nasofaringitis, laryngitis2. Komplikasi sistemik : toksin streptokokus (endocarditis, arthritis, nefritis) 1