case besar dr. josef, sp.a

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ANAK

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

Nama : Martha Regisna Silalahi

NIM : 11.2013.106

Dr. Pembimbing: dr. Josef Setiabudi, SpA.

IDENTITAS PASIEN

PASIEN

Nama lengkap : An. NPR

Tanggal lahir :5 Agustus 2013/

Umur :10 bulan 5 hari

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat :Loram Kulon, Jati,

Kudus

Suku bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan :Belum

Sekolah

Orangtua / wali*

Ayah

Nama lengkap : Tn MA

Tanggal lahir (umur) : 27 th


Alamat :Loram Kulon,

Jati, Kudus

Agama : Islam

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Swasta

2

Ibu

Nama lengkap : Ny S

Tanggal lahir (umur) : 25 th


Alamat :Loram Kulon,

Jati Kudus

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah

Tangga

Hubungan dengan orangtua : Anak kandung

RIWAYAT PENYAKIT

Diambil dari Alloanamnesis dengan Ibu Pasien dan Rekam Medis

Keluhan utama : Perut membesar sejak 1 hari SMRS

Keluhan tambahan : Panas, muntah

Riwayat perjalanan penyakit

Empat hari SMRS ibu os mengatakan, os muntah-muntah kurang lebih

empat kali, sebanyak 1 sedok makan. Muntah tidak menyemprot, berisi makanan,

berwarna kehijauan, berlendir, berbau, tidak terdapat darah. Os juga mengeluh

panas yang naik turun, tidak di sertai menggigil. Os sudah di beri obat penurun

panas namun panas naik kembali. Diare disangkal.

1 hari SMRS ternyata panas tak kunjung turun. Menurut orang tua perut os

terasa kembung dan os juga belum buang angin. Os juga diketahui mulai susah

BAB sejak pagi. BAB 1 kali namun volumenya sangat sedikit dan Os tampak

kesakitan saat BAB dan menangis kuat. Os sering menangis sambil memegang

perut, karena rasa sakit yang hilang timbul. Rasa sakit ini tetap ada setelah BAB.

Kemudian dibawa orang tua ke kilink dokter umum dan dilakukan pemeriksaan

Laboratorium, menurut dokter tersebut Os dicurigai terserang penyakit Hepatitis

A. Os di beri obat dan disuruh pulang untuk di rawat jalan, apabila memburuk di

minta langsung membawa ke RS.

3

Tiga jam SMRS Os kembali muntah-muntah sebanyak 3 kali berwarna

hijau di sertai lendir namun tidak berdarah. Sejak semalam Os tidak BAB dan

buang angin. Orangtuanya mengatakan perutnya semakin membesar dan teraba

kencang, anak juga menangis bila perutnya ditekan oleh orangtuanya. Anak

semakin lemas dan terlihat sesak sejak perutnya membesar. Orangtua Os

memutuskan untuk langsung membawa Os ke Rumah Sakit Mardi Rahayu.

Menurut orangtua napsu makan os sebelum sakit baik, os juga tidak

memiliki masalah BAB sebelumnya. BAK berkurang dari biasanya, berwarna

kuning jernih, namun Os tidak tampak kesakitan dan tidak menangis saat BAK.

Batuk, pilek, dan kejang disangkal. BAB lendir bercampur darah disangkal, BAB

mengandung cacing disangkal. Keluhan adanya benjolan di perut dan sekitar

kelamin juga disangkal. Riwayat mengeluarkan tinja yang besar disangkal.

Riwayat trauma pada perut disangkal. Kulit dan mata berwarna kuning, kencing

berwarna seperti teh di sangkal.

Riwayat penyakit dahulu:

Os tidak pernah dirawat di RS sebelumnya. Os juga tidak pernah mengalami hal

serupa sebelumnya.

Riwayat penyakit keluarga:

Tidak ada anggota keluarga yang pernah menderita keluhan serupa seperti pasien.

Di keluarga juga tidak ada yang menderita penyakit keturunan dan kelainan

genetic.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

KEHAMILAN

Perawatan antenatal : di bidan

Penyakit kehamilan : (-)

KELAHIRAN

Keadaan bayi : Berat badan lahir: 3000 gram

Panjang badan lahir: lupa

4

Lingkar kepala: tidak tahu

Bayi langsung menangis, bergerak aktif

Bayi kemerahan, tidak kejang

Nilai APGAR: tidak tahu

Kelainan bawaan: tidak ada

Tempat kelahiran : Rumah Bersalin

Penolong persalinan : bidan

Cara persalinan : Spontan, presentasi kepala, ketuban jernih, kelainan (-)

Masa getasi : 9 bulan

RIWAYAT NUTRISI

Susu : Susu formula sampai usia 6 bulan

Makanan padat : Dimulai pada umur 7 bulan, yaitu bubur tim, biskuit bayi,

dan pisang

Makanan sebelum sakit:

Nafsu makan : Baik

Variasi : susu formula, biskuit bayi, bubur tim, pisang

Jumlah : satu piring anak kecil

Frekuensi : 2-3 kali / hari

Kesan : kualitas baik, kuantitas baik

Makanan sekarang sejak sakit :

Nafsu makan : Menurun

Variasi : Susu formula

Jumlah : 1-2 botol dan dimuntahkan

Frekuensi : 2-3 kali/hari

Kesan : kualitas kurang, kuantitas kurang

RIWAYAT PERKEMBANGAN

Pertumbuhan gigi pertama : lupa

Psikomotor :

5

Miring : lupa

Tengkurap : 8 bulan

Duduk : 7 bulan

Merangkak : 9 bulan

Kesan: perkembangan psikomotor anak sesuai anak seusianya

RIWAYAT IMUNISASI

Imunisasi di lakukan di Bidan

Vaksin Dasar (umur dalam bulan) Ulangan (umur dalam bulan)

BCG 1 - - - - -

DPT 2 3 4 - -

Polio 1 2 3 4 - -

Campak 9 - - - -

Hepatitis B 0 2 3 4 -

PEMERIKSAAN FISIS

Tanggal: 10 Juni 2014 Jam: 14.30

PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan umum : Anak tampak sesak, lemas, gerakan minimal

Kesadaran : tidak dapat dinilai

Tanda vital :

Frekuensi nadi : 158x/menit

Tekanan darah : tidak diukur

Frekuensi nafas : 42x/menit

Suhu tubuh : 38 Celcius

Saturasi O2 : 98%

6

Data antropometri

Berat badan : 7,5 kg

Tinggi badan : 70 cm

WAZ (berdasarkan Z score WHO pada -1 SD): (75-8,2)/ |8,2-7,3| = 0.77 SD

HAZ (berdasarkan Z score WHO pada -1 SD): (70-70,1)/ |70,1-67,7| = 0,04 SD

WHZ (berdasarkan Z score WHO pada -1 SD): (7,5-8,2)/ |8,2-7,5| = -1 SD

Kesan: pertumbuhan dan gizi anak sesuai dengan anak seusianya

PEMERIKSAAN SISTEMATIS

Kepala

Bentuk dan ukuran : deformitas (-), UUB belum menutup, cekung (-),

LK: 46cm

Wajah :nyeri tekan sinus frontalis (-), nyeri tekan sinus

maksilaris (-), trismus (-)

Mata :pupil isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya

langsung (+) ,refleks cahaya tidak langsung (+),

konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Telinga : normotia, sekret -/-, serumen -/-, membran timpani

sulit dinilai

Hidung : normosepta, sekret mukous -/-

Bibir : lembab, warna kemerahan, sianosis (-), lidah kotor (-)

Gigi-geligi : caries (-)

Mulut :

Lidah : lidah kotor (-), lesi mukosa (-)

Tonsil : T1-T1 tenang

Faring : mukosa tenang, hiperemis (-)

Leher

Trakea lurus di tengah, KGB dan tiroid tidak teraba membesar

Toraks

7

Dinding toraks : pectus pectinatum, pergerakan nafas simetris, retraksi

(-)

Paru : bunyi nafas vesikular +/+, ronki -/-, wheezing -/-

Jantung : bunyi jantung I – II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : membuncit, meteorismus (+), bising usus (-),

perkusi hipertimpani, nyeri tekan (+), hepar tidak

teraba, lien tidak teraba.

Anus dan rektum : perianal rash (-)

Genitalia : vulva tenang, hiperemis (-), tidak ada kelainan.

Tulang belakang : lurus, deformitas (-)

Kulit : putih – sawo matang, turgor baik, ikterik (-)

Extremitas

Tonus : Normotonus Akral hangat:

Massa : Normotrofi + +

Sendi : Normal + +

Kekuatan : +5 +5 Sensori : + +

+5 +5 + +

Edema : _ _ Cyanosis : _ _

_ _ _ _

Refleks

Kanan Kiri

Refleks Bisep (+) (+)

Trisep (+) (+)

Patela (+) (+)

8

Achilles (+) (+)

Refleks Patologis

Babinski

Rangsang meningeal

Kaku kuduk

Brudzinski I

Brudzinski II

Kernig

(-)

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

(-)

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hasil tanggal 10 Juni 2014

Parameter Hasil Satuan Nilai rujukan

Hemoglobin 10,9 g/dl 10,5-12,9

Leukosit 10,49 ribu 6,0-17,5

Eusinofil % 0,1 % 1-5

Basofil % 0,3 % 0-1

Netrofil % 78,2 % 17-60

Limfosit % 12,8 % 20-70

Monosit % 3,2 % 1-11

Luc % 4,8 % 1-4

MCV 68,2 fL 74-106

MCH 23,10 Pg 21-33

MCHC 33,8 % 28-32

Trombosit 405 ribu 229-553

Eritrosit 4,71 Juta 3,8-5,2

RDW 14,90 % 11.5 -14,5

PDW 40,10 fL 10-18 (sysmex)

25-65 (adura)

MPV 7,6 Mikro/m3 6,8 -10

LED 10/30 mm/jam 0-20

9

Golongan

Darah/Rhesus

O / -

BT/Waktu

Perdarahan

1,00 menit 1-3

CT/Waktu

Pembekuan

4,3 menit 2-6

KIMIA

Ureum 114 mg/dl 11-36

Kreatinin darah 1,40 mg/dl 0,60-1,10

Natrium 124,5 mmol/l 129-143

Kalium 3,05 mmol/l 3,5-5

Calcium 7,67 mg/dl 8,5-10,2

Ringkasan (anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan laboratorium)

Anak perempuan berusia 10 bulan 5 hari empat hari SMRS os muntah,

frekuensi kurang lebih 4 kali, volume 1 sedok makan. Muntah tidak menyemprot,

isi makanan, berwarna kehijauan, berlendir, berbau, darah (-). Panas naik turun

meskipun dengan obat penurun panas. Diare (-).

1 hari SMRS panas tidak turun, kembung (+), flatus (-), BAB sulit, 1x

volume sangat sedikit, kesakitan saat BAB. Os sering memegang perut, sakit

10

hilang timbul, meskipun sudah BAB. Telah di bawa ke dokter, hasil pemeriksaan

laboratorium dicurigai Hepatitis A, telah diberi obat dan rawat jalan.

Tiga jam SMRS Os kembali muntah 3 kali berwarna hijau, lendir (+),

darah (-), sejak semalam BAB (-), flatus (-), perut semakin membesar, teraba

kencang, nyeri tekan (+). Os tampak lemas dan sesak..

Nafsu makan sebelum sakit baik, masalah BAB (-), BAK berkurang dari

biasanya, warna kuning jernih, nyeri berkemih (-), batuk (-), pilek (-) dan kejang

(-), BAB lendir (-), darah (-), cacing (-). Benjolan di perut (-), benjolan sekitar

kelamin (-), Riwayat mengeluarkan tinja yang besar (-) Riwayat trauma pada

perut (-). Kulit dan mata berwarna kuning (-), kencing berwarna seperti teh (-).

PF: KU sesak lemas gerakan minimal, tidur tenang dan gerakan aktif, kes sulit

dinilai, Frekuensi nadi 158x/menit, frekuensi nafas 42x/menit, suhu tubuh 38

Celcius, Saturasi O2 : 98%. BB : 7,5 kg. Status Gizi berdasarkan Z-Score SD -1

didapatkan status gizi baik. Abdomen : Meteorismus, distensi (+), massa (-), nyeri

tekan seluruh lapangan paru (+). Perkusi : Hiperimpani, Auskultasi: BU (-)

Pemeriksaan penunjang di dapatkan Hb 10,9 g/dL; leukosit 10.490 /µL; Ht

32,10%; trombosit 405.000/µL, neutrofil 78,20%, limfosit 12,8%, MCV 68,20 Fl,

Ureum 114 mg/dl, Kreatinin darah 1,40 mg/dl, Natrium 124,5 mmol/l, Kalium

3,05 mmol/l, Calcium 7,67 mg/L.

DIAGNOSIS BANDING

Ileus obstruktif susp. Invaginasi

Sepsis ec perforasi ileus

Appendisitis

Konstipasi

DIAGNOSIS KERJA

Ileus obstruktif susp. Invaginasi

PEMERIKSAAN ANJURAN

11

1. Pemeriksaan foto polos dan USG abdomen

2. Pemeriksaa urin lengkap

PENATALAKSANAAN

Medikamentosa :

Rehidrasi : IVFD KN3A 16 tpm

Dekompresi : Pemasangan nasogastric tube (NGT)

Antibiotik : Cefotaxim injeksi 50-100mg/KgBB/hari dibagi dalam 2-4

dosis setara

Antipiretik : Paracetamol injeksi 10-15mg/KgBB/hari

Non Medikamentosa :

Tirah baring

Puasa

Konsultasi dan kolaborasi dengan dokter spesialis Bedah

Edukasi :

Menjelaskan kepada orangtua tentang kemungkinan penyakit yang diderita

oleh anak

Menjelaskan tindakan-tindakan yang akan dilakukan, baik itu untuk

diagnostik atau terapi

Menganjurkan orangtua untuk tidak memberikan makanan dan minum

kepada anak

Jika mendadak anak mengeluh perut terasa sangat sakit, segera

beritahukan kepada perawat

PROGNOSIS

Ad vitam : dubia

Ad functionam : dubia

Ad sanationam : dubia

12

Follow Up

11 Juni 2014, pukul 14.00

S : Muntah-muntah 3 kali, ampas (+), warna kehijauan, berlendir dan

berbau. BAB (-). Demam (-).

O : TTV ( Nadi 140 kali/menit. Suhu 36,9C. RR 30 kali/menit)

Status lokasli (regio abdomen) : Meteorismus, simetris, bising usus

(+), defans muskular (-), nyeri tekan (+), nyeri lepas (-), hipertimpani

seluruh lapangan abdomen,

A : Ileus Obstruktif susp. Invaginasi

P : Konsul dokter spesialis bedah

USG abdomen – BNO 2 posisi

Hasil Konsul : Diagnosis Ileus Obstruktif ec Invaginasi

BNO : Gambaran ileus obstruksi disertai suspek adanya peritonitis

USG : Gambaran dilatasi bowel loop suspek adanya ileus

Hasil Operasi tanggal 10 Juni 2014, pukul 16:05

Invaginasi sudah terlepas

Colon tidak kolaps

Ileum dan yeyenum dalam batas normal

13

Tanggal 12 Juni 2014, pukul 15 : 00

S : BAB (-), buang angin (+), muntah (-). Panas (-).

O : TTV ( Nadi 112 kali/menit. Suhu 37C. RR 24 kali/menit)

Status lokasli (regio abdomen) : BU (+), supel, nyeri tekan (-), timpani

pada seluruh lapangan abdomen.

A : Post Operatif Ileus Obstruktif ec Invaginasi Hari -1

P : Minum dua sendok setiap tiga jam

IVFD KN3A 10 tpm

Alinamin F 2x1/4 ampul

Metronidazole 30-50 mg/kgBB/hari di bagi 3 dosis (3x125 mg)

Ceftriaxon 50-100mg/kgBB/hari di bagi 2 dosis ( Broadced 2x125mg)

Azithromycin 10mg/KgBB/hari (Zypramax Syr 1x 2ml bila sudah boleh

minum obat)

Ganti Verban

Lepas NGT

14

Tanggal 13 Juni 2014, pukul 15.00

S : Rewel, demam (-), tadi malam BAB 2x encer, berwarna hitam, ampas

(+), BAK normal


Status lokalis (regio abdomen) : BU (+), supel, nyeri tekan (-), timpani

pada seluruh lapangan abdomen.

A : Post Operatif Ileus Obstruktif ec invaginasi Hari-2

P : Lanjutkan terapi.

DC di lepas

Boleh diberi susu formula

Tanggal 14 Juni 2014, jam 15.00

S : BAB Normal, Perut kembung (+), nyeri tekan suprapubic (+), muntah

1x, BAK (-)


Status lokasli (regio abdomen) : BU (+), supel, nyeri tekan suprapubic

(+), timpani pada seluruh lapangan abdomen, vesika urinaria penuh (+)

A : Post Operatif Ileus Obstruktif ec invaginasi Hari-3

Gangguan Eliminasi BAK

P : Lanjutkan terapi.

DC di pasang kembali

15

Bladder Training

Tanggal 15 Juni 2014, jam 15.00

S : BAB (N) Kembung (-), BAK (+), nyeri tekan suprapubic (-), muntah (-)


Status lokasli (regio abdomen) : BU (+), supel, nyeri tekan suprapubic (-),

timpani pada seluruh lapangan abdomen, vesika urinaria terisi sebagian

A : Post Operatif Ileus Obstruktif ec invaginasi Hari-4 dengan perbaikan

Gangguan Eliminasi BAK teratasi sebagian

P : Lanjutkan terapi

Lanjutkan bladder Training

16 Juni 2014, jam 15.00

S : Tidak ada keluhan, BAB Normal, ampas (+), BAK (+)



timpani pada seluruh lapangan abdomen, vesika urinaria terisi


Gangguan Eliminasi BAK teratasi

16


Hentikan Bladder training

Lepas DC

17 Juni 2014, jam 15.00

S : Tidak ada keluhan, BAB Normal, ampas (+), BAK (+)



timpani pada seluruh lapangan abdomen, vesika urinaria terisi



Pulang

17

case besar dr. josef, sp.a

Documents