FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No. 6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDARUMAH SAKIT BAYUKARTA

Nama : Nella Tanda TanganNIM : 11.2014.282Dr. Pembimbing : dr. Rio Andreas SpB

I. IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : An. GHA Jenis kelamin : PerempuanTempat/tanggal lahir : Karawang, 16/03/2002 Suku bangsa : JawaStatus perkawinan : Belum Menikah Agama : IslamPekerjaan : pelajar Pendidikan : SLTPAlamat : Perum gading elok II , blok E8 /124 Masuk RS : 24 Mei 2015

II.ANAMNESISDiambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 24 Mei 2015 Jam : 07.30 WIB

Keluhan utama: Nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Satu hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh nyeri pada perut kanan bawah. Nyeri dirasakan terus menerus. Nyeri awalnya menjalar dari ulu hati. Sekarang tidak terdapat nyeri pada ulu hati. Tidak terdapat mual dan muntah namun nafsu makan menurun. Pasien belum buang air besar sejak dua hari yang lalu. Riwayat berkemih normal. Tidak ada riwayat keputihan.

Riyawat Penyakit Dahulu

Beberapa bulan yang lalu pernah mengalami hal yang sama. Nyeri pada perut kanan bawah yang hilang timbul. Nyeri biasanya muncul ketika pasien banyak beraktifitas.

1

Riwayat Hidup

Riwayat kelahiran:

(-) Di rumah ( ) Rumah sakit ( -) Rumah bersalin

Ditolong oleh ( ) Dokter (-) Bidan (- ) Dukun ( -) Lainnya

Riwayat Makanan

Frekuensi/hari : 3x dalam sehari, sekali makan 1 piring

Variasi/hari : makan bervariasi

Jumlah/hari : makan dalam jumlah yang cukup

Nafsu makan : baik

Riwayat Imunisasi

(+) BCG (+) DPT (+) Polio

(+) Hep B (+) Campak ( ) Lainnya

Penyakit Dahulu

(-) Wasir/Hemorrhoid (-) Appendisitis (-) Struma tiroid(-) Batu Ginjal/Saluran Kemih (-) Tumor (-) Penyakit jantung bawaan(-) Hernia (-) Penyakit Prostat (-) Perdarahan otak(-) Thypoid (-) Diare Kronis (+) Gastritis(-) Batu empedu (-) DM (-) Hipertensi(-) Tifus abdominalis (-) Kelainan kongenital (-) Penyakit pembuluh darah(-) Ulkus ventrikuli (-) Colitis (-) ISK(-) Tuberkulosis (-) Tetanus (-) Volvulus(-) Invaginasi (-) Hepatitis (-) Abses hati(-) Penyakit degeneratif (-) Fistel (-) Patah tulang(-) Luka bakar (-) Operasi (-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

HubunganUmur

(Tahun)Jenis Kelamin

Keadaan Kesehatan

Penyebab Meninggal

Ayah 50 Laki-laki Sehat -

2

Ibu 43 Perempuan Sehat -

Saudara 20 Laki-laki Sehat -

Adakah Keluarga /Kerabat Yang Menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi √

Asma √

Tuberkulosis √

Hipertensi √

Diabetes √

Jantung √

Ginjal √

ANAMNESIS SISTEMKulit( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis

Kepala( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus

Mata( - ) Nyeri ( - ) Kuning/ikterus ( - ) Gangguan penglihatan( - ) Sekret ( - ) Radang

Telinga( - ) Nyeri ( - ) Tinitus ( - ) Gangguan pendengaran( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran

Hidung( - ) Rhinnorhea ( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan( - ) Nyeri ( - ) Epistaksis ( - ) Gangguan penciuman( - ) Sekret ( - ) Benda asing (foreign body)

3

Mulut( - ) Bibir ( - ) Lidah kotor( - ) Gusi ( - ) Mukosa

Tenggorokan( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara

Leher( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

Thorax (Cor dan Pulmo)( - ) Sesak napas ( - ) Mengi ( - ) Nyeri dada( - ) Batuk ( - ) Batuk darah ( - ) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung / Usus)( - ) Mual ( - ) Muntah ( - ) Tinja berdarah( - ) Diare ( + ) Konstipasi ( - ) Tinja berwarna dempul( - ) Nyeri epigastrium ( - ) Nyeri kolik ( - ) Benjolan

Saluran Kemih / Alat kelamin( - ) Disuria ( - ) Nokturia ( - ) Hematuria( - ) Hesistancy ( - ) Urgency ( - ) Retensio urin( - ) Kencing batu ( - ) Kolik

Katamenia

( - ) Leukore ( - ) Pendarahan ( - ) lain - lain

Haid

(-) Haid terakhir (-) Jumlah dan lamanya (+) Menarche

(+) Teratur (-) Nyeri (-) Gejala Kilmakterium

(-) Gangguan haid (-) Pasca menopause

Saraf dan Otot

(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat

(-) Parestesi (-) Ataksia

4

(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi

(-) Kejang (-) Pingsan

(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick')

(-) Amnesia (-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas

(-) Bengkak (-) Deformitas

(-) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADANBerat badan rata-rata (Kg) : 43 kg Berat tertinggi (Kg) : 43 kgBerat badan sekarang (Kg) : 43 kgTetap ( √ ) Turun ( ) Naik ( )

III. STATUS GENERALISPemeriksaan Umum

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tinggi Badan : 155,0 cm

Berat Badan : 43,0 kg

Tekanan Darah : 116/62 mmHg

Nadi : 86 kali/menit

Suhu : 36,6 derajat celcius

Pernafasaan : 24 kali/menit

Keadaan gizi : Baik

Sianosis : Tidak ada

Udema umum : Tidak ada

Mobilitas (aktif / pasif) : Aktif

5

Aspek Kejiwaan

Tingkah Laku : Wajar

Alam Perasaan : Biasa

Proses Pikir : Wajar

Kulit

Warna : Sawo matang

Effloresensi : Tidak ada

Jaringan Parut : Tidak ada

Pigmentasi : Tidak ada

Pertumbuhan rambut : Merata, Hitam

Lembab/Kering : Lembab

Suhu Raba : Hangat

Pembuluh darah : Tidak tampak pelebaran

Keringat : Umum (+)

Turgor : Baik

Ikterus : Tidak ada

Oedem : Tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak teraba membesar

Leher : Tidak teraba membesar

Supraklavikula : Tidak teraba membesar

Ketiak : Tidak teraba membesar

Lipat paha : Tidak teraba membesar

Kepala

Ekspresi wajah : Tenang

Simetri muka : Simetris

6

Rambut : Merata, Hitam

Mata

Exophthalamus : Tidak ada

Enopthalamus : Tidak ada

Kelopak : Oedam (-)

Lensa : Jernih

Konjungtiva : Anemis

Sklera : Ikterik (-)

Gerakan Mata : Aktif

Nistagmus : Tidak ada

Telinga

Tuli : Tidak tuli

Selaput pendengaran : Utuh, Intak (+)

Lubang : Lapang

Penyumbatan : Tidak ada

Serumen : Tidak ada

Pendarahan : Tidak ada

Cairan : Tidak ada

Mulut

Bibir : Kering, Tampak pucat

Tonsil : T1-T1 tenang

Bau pernapasan : Tidak ada

Trismus : Tidak ada

Faring : Tidak hiperemis

Selaput lendir : Normal

Lidah : Tidak ada atrofi papil, coated tongue (-)

7

Thorax:

Paru - Paru

Depan Belakang

Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Palapasi Kiri Tidak ada benjolan Fremitus taktil simetris Nyeri tekan (-)

Tidak ada benjolan Fremitus taktil simetris Nyeri tekan (-)

Kanan Tidak ada benjolan Fremitus taktil simetris Nyeri tekan (-)

Tidak ada benjolan Fremitus taktil simetris Nyeri tekan (-)

Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi Kiri Suara vesikuler Wheezing (-) Ronki (-)

Suara vesikuler Wheezing (-) Ronki (-)

Kanan Suara vesikuler Wheezing (-) Ronki (-)

Suara vesikuler Wheezing (-) Ronki (-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis terlihat pada ICS VI, 2 cm lateral dari garis midclavicularis kiri

Palpasi : Ictus cordis terbada pada ICS VI, 2 cm lateral dari garis midclavicularis kiri

Perkusi :

Batas kanan : ICS IV linea parasternalis kanan

Batas kiri : ICS IV 1 cm lateral linea midclavicularis kiri

Batas atas : ICS III linea parasternalis kiri

Auskultasi : BJ I-II murni reguler. Murmur (-) Gallop (-)

Perut

Inspeksi : Normal, bekas luka operasi ( - ), dilatasi vena ( - )

8

Palpasi :

Dinding perut : defans muscular ( - ) nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan McBurney ( + ), nyeri lepas ( + ), nyeri kontralateral ( + )

Hati : Tidak teraba

Limpa : Tidak teraba

Ginjal : Ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)

Lain-lain : psoas sign ( + ), obturator sign ( + )

Perkusi : Timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)

Auskultasi : Bising usus normal

Alat kelamin dan Colok dubur : Tidak dilakukan

Ekstremitas ( lengan dan tungkai )Tonus : NormotonusMassa : Normal (normotrofi) Sendi : Normal Kekuatan : +5 +5 Sensori : + +

+5 +5 + +

Edema : - - Cyanosis : - -

- - - -

Lain – lain :

Refleks Kanan Kiri

Refleks Tendon Positif Positif

Bisep Positif Positif

Trisep Positif Positif

Patela Positif Positif

Achiles Positif Positif

Refleks Patologis Negatif Negatif

9

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM

Pemeriksaan Darah pada tanggal 24 Mei 2015

Hematologi dan Hemostatis

Hasil Nilai normal Satuan

Hemoglobin (Hb)

Leukosit

Hematokrit

LED/BSE

Trombosit

Eritrosit

MCV (VER)

MCH (HER)

MCHC (KHER)

Hitung jenis :

Basofil

Eosinofil

Batang

Segmen

Limfosit

Monosit

Golongan darah ABO

Rhesus

Hemostasis

13,2

8,9

38

20

282.000

4,68

80,3

28,3

35,1

0

4

0

65

24

7

AB

(+)

11,5 – 18

4,6– 10,2

37 – 54

0-20

150.000-400.000

3,8 – 6,5

80 – 100

26 – 32

31 – 36

0 – 1

0 – 3

0 – 5

50 – 80

25 – 50

2 – 10

g/dL

/uL

%

mm/1 jam

/uL

juta/uL

fL

pg

g/dL

%

%

%

%

%

%

10

Masa pembekuan

Masa perdarahan

3

9

4 – 15

1 – 6

Menit

Menit

Kimia Hasil Nilai normal Satuan

Fungsi Ginjal

Ureum

Kreatinin

Uric acid

Diabetes

Glukosa sewaktu

22

0,5

4,3

102

20 - 40

0,5 – 1,5

2,5 - 7

80 – 140

mg/dL

mg/dL

mg/dL

mg/dL

V. RESUMEAnamnesa

Satu hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh nyeri pada perut kanan bawah. Nyeri dirasakan terus menerus. Awalnya terasa nyeri pada daerah ulu hati kemudian menjalar ke perut kanan bawah. Saat ini tidak terdapat nyeri pada ulu hati. Tidak terdapat mual dan muntah namun nafsu makan menurun. Pasien belum buang air besar sejak dua hari yang lalu. Riwayat berkemih normal. Tidak ada riwayat keputihan.

Pemeriksaan fisikAbdomenInspeksi : abdomen datar, massa (-), bekas luka operasi (-)Auskultasi : Bising usus (+) NormalPalpasi : Nyeri tekan titik Mc Burney (+), Rovsing sign (+), Blumberg sign

(+)Perkusi : Timpani pada semua kuadranPemeriksaan KhususRovsing sign (+), Blumberg sign (+), Obturator sign (+), Psoas sign (+).

VI. DIAGNOSIS KERJAAppendicitis acuteDasar diagnosis: nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari yang lalu. Awalnya nyeri berasal

dari daerah epigastrium. Pada pemeriksaan fisik didapatkan hasil positif pada nyeri tekan McBurney, rovsing sign, Blumberg sign, obturator sign dan psoas sign.

11

VII. DIAGNOSIS BANDING1. Gastroenteritis 2. Demam dengue3. Limfadenitis mesenterika4. Kelainan ovulasi5. Infeksi panggul/salpingitis6. Kehamilan diluar kandungan7. Kista ovarium terpuntir8. Endometriosis eksterna

VIII.PENATALAKSANAANMedikamentosa:

IVFD Ringer Laktat 20 tpm

Non-medikamentosa:1. Bed rest 2. Puasa minimal 6 jam untuk persiapan operasi

Tindakan:Appendiktomy

Post operasi:

IVFD RL (2) : Futrolit (1)Terfacef 2 x 1 gOttozol 1 x 40 mgTorasic 3 x 30 mg

IX. PROGNOSIS- Ad vitam : bonam- Ad fungsionam : bonam- Ad sanationam : bonam

12

TINJAUAN PUSTAKA

1. Anatomi

Apendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya kira-kira 10cm

(kisaran 3-15cm), dan berpangkal di caecum. Lumennya sempit di bagian proksimal

dan melebar di bagian distal. Namun demikian, pada bayi, apendiks berbentuk

kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit ke arah ujungnya. Keadaan ini

mungkin menjadi sebab rendahnya insiden appendicitis pada usia itu. Pada 65%

kasus, apendiks terletak intraperitoneal. Kedudukan itu memungkinkan apendiks

bergerak dan ruang geraknya bergantung pada panjang mesoapendiks

penggantungnya.1

Gambar 1: anatomi appendiks

( www.bedahminor.com )

Pada kasus selebihnya, apendiks terletak retroperitoneal, yaitu di belakang

caecum, di belakang colon ascendens, atau di tepi lateral colon ascendens. Gejala

klinis appendicitis ditentukan oleh letak apendiks.

Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n.vagus yang mengikuti

a.mesenterica superior dan a.apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal

dari n.torakalis X. Oleh karena itu, nyeri visceral pada appendicitis bermula di sekitar

umbilicus.

Pendarahan apendiks berasal dari a.apendikularis yang merupakan arteri tanpa

kolateral. Jika arteri ini tersumbat, misalnya karena thrombosis pada infeksi apendiks

akan mengalami gangren.1

13

2. Fisiologi

Apendiks menghasilkan lender 1-2ml per hari. Lendir itu normalnya

dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke caecum. Hambatan aliran

lender di muara apendiks tampaknya berperan pada pathogenesis appendicitis.

Immunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (gut associated

lymphoid tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk apendiks, ialah

IgA. Immunoglobulin itu sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun

demikian, pengangkatan apendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh karena

jkumlah jaringan limf disini kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlahnya di

saluran cerna dan di seluruh tubuh.1

3. Insidensi

Terdapat sekitar 250.000 kasus appendicitis yang terjadi di Amerika Serikat

setiap tahunnya dan terutama terjadi pada anak usia 6-10 tahun. Appendicitis lebih

banyak terjadi pada laki-laki dibandingkan perempuan dengan perbandingan 3:2.

Bangsa Caucasia lebih sering terkena dibandingkan dengan kelompok ras lainnya.

Appendicitis akut lebih sering terjadi selama musim panas.

Insidensi Appendicitis acuta di negara maju lebih tinggi daripada di negara

berkembang, tetapi beberapa tahun terakhir angka kejadiannya menurun secara

bermakna. Hal ini disebabkan oleh meningkatnya penggunaan makanan berserat

dalam menu sehari-hari. Appendicitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya pada

anak kurang dari satu tahun jarang dilaporkan. Insidensi tertinggi pada kelompok

umur 20-30 tahun, setelah itu menurun. Insidensi pada laki-laki dan perempuan

umumnya sebanding, kecuali pada umur 20-30 tahun, insidensi lelaki lebih tinggi.2

4. Etiologi

Appendicitis disebabkan karena adanya obstruksi pada lumen appendix

sehingga terjadi kongseti vaskuler, iskemik nekrosis dan akibatnya terjadi infeksi.

Appendicitis umumnya terjadi karena infeksi bakteri. Penyebab obstruksi yang paling

sering adalah fecolith. Fecolith ditemukan pada sekitar 20% anak dengan appendicitis.

Penyebab lain dari obstruksi appendiks meliputi:

Hiperplasia folikel lymphoid

Carcinoid atau tumor lainnya

Benda asing (pin, biji-bijian)

14

Kadang parasit

Penyebab lain yang diduga menimbulkan Appendicitis adalah ulserasi

mukosa appendix oleh parasit E. histolytica. Berbagai spesies bakteri yang dapat

diisolasi pada pasien appendicitis yaitu:1,2

Bakteri aerob fakultatif Bakteri anaerob

Escherichia coli

Viridans streptococci

Pseudomonas aeruginosa

Enterococcus

Bacteroides fragilis

Peptostreptococcus micros

Bilophila species

Lactobacillus species

5. Patogenesis

Appendicitis terjadi dari proses inflamasi ringan hingga perforasi, khas dalam

24-36 jam setelah munculnya gejala, kemudian diikuti dengan pembentukkan abscess

setelah 2-3 hari.

Appendicitis dapat terjadi karena berbagai macam penyebab, antara lain

obstruksi oleh fecalith, gallstone, tumor, atau bahkan oleh cacing (Oxyurus

vermicularis), akan tetapi paling sering disebabkan obstruksi oleh fecalith dan

kemudian diikuti oleh proses peradangan. Hasil observasi epidemiologi juga

menyebutkan bahwa obstruksi fecalith adalah penyebab terbesar, yaitu sekitar 20%

pada ank dengan appendicitis akut dan 30-40% pada anak dengan perforasi

appendiks. Hiperplasia folikel limfoid appendiks juga dapat menyababkan obstruksi

lumen. Insidensi terjadinya appendicitis berhubungan dengan jumlah jaringan limfoid

yang hyperplasia. Penyebab dari reaksi jaringan limfatik baik lokal atau general

misalnya akibat infeksi Yersinia, Salmonella, dan Shigella; atau akibat invasi parasit

seperti Entamoeba, Strongyloides, Enterobius vermicularis, Schistosoma, atau

Ascaris. Appendicitis juga dapat diakibatkan oleh infeksi virus enteric atau sistemik,

seperti measles, chicken pox, dan cytomegalovirus. Pasien dengan cyctic fibrosis

memiliki peningkatan insidensi appendicitis akibat perubahan pada kelenjar yang

mensekresi mucus. Carcinoid tumor juga dapat mengakibatkan obstruksi appendiks,

khususnya jika tumor berlokasi di 1/3 proksimal. Selama lebih dari 200 tahun, benda

asaning seperti pin, biji sayuran, dan batu cherry dilibatkan dalam terjadinya

appendicitis. Trauma, stress psikologis, dan herediter juga mempengaruhi terjadinya

appendicitis.

15

Awalnya, pasien akan merasa gejala gastrointestinal ringan seperti

berkurangnya nafsu makan, perubahan kebiasaan BAB yang minimal, dan kesalahan

pencernaan. Anoreksia berperan penting pada diagnosis appendicitis, khususnya pada

anak-anak.

Distensi appendiks menyebabkan perangsangan serabut saraf visceral dan

dipersepsikan sebagai nyeri di daerah periumbilical. Nyeri awal ini bersifat nyeri

dalam, tumpul, berlokasi di dermatom Th 10. Adanya distensi yang semakin

bertambah menyebabkan mual dan muntah, dalam beberapa jam setelah nyeri. Jika

mual muntah timbul lebih dulu sebelum nyeri, dapat dipikirkan diagnosis lain.

Appendiks yang obstruksi merupakan tempat yang baik bagi bakteri untuk

berkembang biak. Seiring dengan peningkatan tekanan intraluminal, terjadi gangguan

aliran limf, terjadi oedem yang lebih hebat. Akhirnya peningkatan tekanan

menyebabkan obstruksi vena, yang mengarah pada iskemik jaringan, infark, dan

gangrene. Setelah itu, terjadi invasi bakteri ke dinding appendiks; diikuti demam,

takikardi, dan leukositosis akibat kensekuensi pelepasan mediator inflamasi dari

jaringan yang iskemik. Saat eksudat inflamasi dari dinding appendiks berhubungan

dengan peritoneum parietale, serabut saraf somatic akan teraktivasi dan nyeri akan

dirasakan lokal pada lokasi appendiks, khususnya di titik Mc Burney’s. Nyeri jarang

timbul hanya pada kuadran kanan bawah tanpa didahului nyeri visceral sebelumnya.

Pada appendiks retrocaecal atau pelvic, nyeri somatic biasanya tertunda karena

eksudat inflamasi tidak mengenai peritoneum parietale sampai saat terjadinya rupture

dan penyebaran infeksi. Nyeri pada appendiks retrocaecal dapat muncul di punggung

atau pinggang. Appendiks pelvic yang terletak dekat ureter atau pembuluh darah testis

dapat menyebabkan peningkatan frekuensi BAK, nyeri pada testis, atau keduanya.

Inflamasi ureter atau vesica urinaria pada appendicitis dapat menyebabkan nyeri saat

berkemih, atau nyeri seperti terjadi retensi urine.

Perforasi appendiks akan menyebabkan terjadinya abscess lokal atau

peritonitis umum. Proses ini tergantung pada kecepatan progresivitas ke arah perforasi

dan kemampuan pasien berespon terhadap adanya perforasi. Tanda perforasi

appendiks mencakup peningkatan suhu melebihi 38.6oC, leukositosis > 14.000, dan

gejala peritonitis pada pemeriksaan fisik. Pasien dapat tidak bergejala sebelum terjadi

perforasi, dan gejala dapat menetap hingga > 48 jam tanpa perforasi. Secara umum,

semakin lama gejala berhubungan dengan peningkatan risiko perforasi. Peritonitis

difus lebih sering dijumpai pada bayi karena tidak adanya jaringan lemak omentum.

16

Anak yang lebih tua atau remaja lebih memungkinkan untuk terjadinya abscess yang

dapat diketahui dari adanya massa pada pemeriksaan fisik.

Konstipasi jarang dijumpai tetapi tenesmus sering dijumpai. Diare sering

didapatkan pada anak-anak, dalam jangka waktu sebentar, akibat iritasi ileum terminal

atau caecum. Adanya diare dapat mengindikasikan adanya abscess pelvis.1,2,3

6. Gambaran Klinis

Appendicitis dapat mengenai semua kelompok usia. Meskipun sangat jarang

pada neonatus dan bayi, appendicitis akut kadang-kadang dapat terjadi dan diagnosis

appendicitis jauh lebih sulit dan kadang tertunda. Nyeri merupakan gejala yang pertama

kali muncul. Seringkali dirasakan sebagai nyeri tumpul, nyeri di periumbilikal yang

samar-samar, tapi seiring dengan waktu akan berlokasi di abdomen kanan bawah.

Terjadi peningkatan nyeri yang gradual seiring dengan perkembangan penyakit.

Variasi lokasi anatomis appendiks dapat mengubah gejala nyeri yang terjadi.

Pada anak-anak, dengan letak appendiks yang retrocecal atau pelvis, nyeri dapat mulai

terjadi di kuadran kanan bawah tanpa diawali nyeri pada periumbilikus. Nyeri pada

flank, nyeri punggung, dan nyeri alih pada testis juga merupakan gejala yang umum

pada anak dengan appendicitis retrocecal arau pelvis.

Jika inflamasi dari appendiks terjadi di dekat ureter atau bladder, gejala dapat

berupa nyeri saat kencing atau perasaan tidak nyaman pada saat menahan kencing dan

distensi kandung kemih.

Anorexia, mual, dan muntah biasanya terjadi dalam beberapa jam setelah onset

terjadinya nyeri. Muntah biasanya ringan. Diare dapat terjadi akibat infeksi sekunder

dan iritasi pada ileum terminal atau caecum. Gejala gastrointestinal yang berat yang

terjadi sebelum onset nyeri biasanya mengindikasikan diagnosis selain appendicitis.

Meskipun demikian, keluhan GIT ringan seperti indigesti atau perubahan bowel habit

dapat terjadi pada anak dengan appendicitis.

Pada appendicitis tanpa komplikasi biasanya demam ringan (37,5 -38,5 0 C).

Jika suhu tubuh diatas 38,6 0 C, menandakan terjadi perforasi. Anak dengan

appendicitis kadang-kadang berjalan pincang pada kaki kanan. Karena saat menekan

dengan paha kanan akan menekan Caecum hingga isi Caecum berkurang atau kosong.

Bising usus meskipun bukan tanda yang dapat dipercaya dapat menurun atau

menghilang.

17

Anak dengan appendicitis biasanya menghindari diri untuk bergerak dan

cenderung untuk berbaring di tempat tidur dengan kadang-kadang lutut diflexikan.

Anak yang menggeliat dan berteriak-teriak jarang menderita appendicitis, kecuali pada

anak dengan appendicitis retrocaecal, nyeri seperti kolik renal akibat perangsangan

ureter.1,3

Tabel 1. Gejala Appendicitis Akut1

Gejala Appendicitis AkutFrekuensi

(%)

Nyeri perut 100

Anorexia 100

Mual 90

Muntah 75

Nyeri berpindah 50

Gejala sisa klasik (nyeri periumbilikal kemudian anorexia/mual/muntah

kemudian nyeri berpindah ke RLQ kemudian demam yang tidak terlalu

tinggi)

50

*-- Onset gejala khas terdapat dalam 24-36 jam

7. Pemeriksaan Fisik

Pada Apendicitis akut sering ditemukan adanya abdominal swelling, sehingga

pada pemeriksaan jenis ini biasa ditemukan distensi perut. Secara klinis, dikenal

beberapa manuver diagnostik:

Rovsing’s sign: dikatakan posiif jika tekanan yang diberikan pada LLQ

abdomen menghasilkan sakit di sebelah kanan (RLQ), menggambarkan iritasi

peritoneum. Sering positif tapi tidak spesifik.

Psoas sign: dilakukan dengan posisi pasien berbaring pada sisi sebelah kiri

sendi pangkal kanan diekstensikan. Nyeri pada cara ini menggambarkan iritasi pada

otot psoas kanan dan indikasi iritasi retrocaecal dan retroperitoneal dari phlegmon

atau abscess.

Dasar anatomis terjadinya psoas sign adalah appendiks yang terinflamasi

yangterletak retroperitoneal akan kontak dengan otot psoas pada saat dilakukan

manuver ini.

18

Obturator sign: dilakukan dengan posisi pasien terlentang, kemudian gerakan

endorotasi tungkai kanan dari lateral ke medial. Nyeri pada cara ini menunjukkan

peradangan pada M. obturatorius di rongga pelvis. Perlu diketahui bahwa masing-

masing tanda ini untuk menegakkan lokasi Appendix yang telah mengalami radang

atau perforasi.

Dasar anatomis terjadinya psoas sign adalah appendiks yang terinflamasi yang

terletak retroperitoneal akan kontak dengan otot obturator internus pada saat

dilakukan manuver ini.4

8. Skor Alvarado

Semua penderita dengan suspek Appendicitis acuta dibuat skor Alvarado dan

diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu: skor <6>6. Selanjutnya dilakukan

Appendectomy, setelah operasi dilakukan pemeriksaan PA terhadap jaringan

Appendix dan hasilnya diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu: radang akut dan

bukan radang akut.1

Tabel 2. Alvarado scale1

Keterangan:

0-4 : kemungkinan Appendicitis kecil

5-6 : bukan diagnosis Appendicitis

7-8 : kemungkinan besar Appendicitis

9-10 : hampir pasti menderita Appendicitis

19

Manifestasi Skor

Gejala Adanya migrasi nyeri 1

Anoreksia 1

Mual/muntah 1

Tanda Nyeri RLQ 2

Nyeri lepas 1

Febris 1

Laboratorium Leukositosis 2

Shift to the left 1

Total poin 10

Bila skor 5-6 dianjurkan untuk diobservasi di rumah sakit, bila skor >6 maka

tindakan bedah sebaiknya dilakukan

9. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Jumlah leukosit diatas 10.000 ditemukan pada lebih dari 90% anak

dengan appendicitis akuta. Jumlah leukosit pada penderita appendicitis

berkisar antara 12.000-18.000/mm. Peningkatan persentase jumlah neutrofil

(shift to the left) dengan jumlah normal leukosit menunjang diagnosis klinis

appendicitis. Jumlah leukosit yang normal jarang ditemukan pada pasien

dengan appendicitis.

Pemeriksaan urinalisis membantu untuk membedakan appendicitis

dengan pyelonephritis atau batu ginjal. Meskipun demikian, hematuria ringan

dan pyuria dapat terjadi jika inflamasi appendiks terjadi di dekat ureter.

Ultrasonografi

Ultrasonografi sering dipakai sebagai salah satu pemeriksaan untuk

menunjang diagnosis pada kebanyakan pasien dengan gejala appendicitis.

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa sensitifitas USG lebih dari 85% dan

spesifitasnya lebih dari 90%. Gambaran USG yang merupakan kriteria

diagnosis appendicitis acuta adalah appendix dengan diameter anteroposterior

7 mm atau lebih, didapatkan suatu appendicolith, adanya cairan atau massa

periappendix.

False positif dapat muncul dikarenakan infeksi sekunder appendix

sebagai hasil dari salphingitis atau inflammatory bowel disease. False negatif

juga dapat muncul karena letak appendix yang retrocaecal atau rongga usus

yang terisi banyak udara yang menghalangi appendix.

CT-Scan

CT scan merupakan pemeriksaan yang dapat digunakan untuk

mendiagnosis appendicitis akut jika diagnosisnya tidak jelas.sensitifitas dan

spesifisitasnya kira-kira 95-98%. Pasien-pasien yang obesitas, presentasi klinis

tidak jelas, dan curiga adanya abscess, maka CT-scan dapat digunakan sebagai

pilihan test diagnostik.

Diagnosis appendicitis dengan CT-scan ditegakkan jika appendix

dilatasi lebih dari 5-7 mm pada diameternya. Dinding pada appendix yang

terinfeksi akan mengecil sehingga memberi gambaran “halo”.1,2

20

11. Diagnosis Banding

Gastroenteritis

Ada mual, muntah, dan diare mendahului rasa nyeri. Nyeri pada perut bersifat

lebih ringan dan tidak berbatas tegas. Sering dijumpai ada hiperperistaltik.

Demam Dengue

Dapat dimulai dengan nyeri perut seperti peritonitis. Pada penyakit ini

didapatkan hasil positif pada tes ruple leed, trombositopenia dan peningkatan

hematocrit

Limfadenitis Mesenterika

Didahului oleh eneteritis atau gastroenteritis. Ditandai dengan nyeri perut,

mual dan nyeri tekan yang sifatnya samar

Kelainan ovulasi

Folikel yang pecah pada ovulasi dapat menimbulkan nyeri di tengah siklus

menstruasi. Tidak ada tanda radang dan nyeri biasanya hilang dalam waktu 24

jam

Infeksi panggul

Suhu lebih tinggi daripada appendiks dan nyeri bagian bawah perut lebih

difuse. Biasanya disertai keputihan dan infeksi urin. Pada colok vagina akan

timbul nyeri hebat pada panggul.

Kehamilan diluar kandungan

Hamper selalu ada riwayat terlambat haid dengan keluhan tidak menentu. Jika

ada rupture tuba atau abortus kehamilan di luar Rahim dengan perdarahn akan

timbul nyeri mendadak.

Kista ovarium terpuntir

Timbul nyeri mendadak dengan intensitas tinggi dan teraba massa rongga

pelvis dan tidak terdapat demam

Endometriosis eksterna

Endometrium di luar kandungan akan menimbulkan nyeri ditempat

endometriosis berada dan darah menstruasi terkumpul ditempat itu karena

tidak ada jalan keluar.1

12. Komplikasi

Komplikasi yang paling sering ditemukan adalah perforasi, baik berupa

perforasi bebas maupun perforasi pada apendiks yang telah mengalami pendindingan

21

berupa massa yang terdiri atas kumpulan apendiks, sekum, dan lekuk usus halus.

Perforasi dapat menyebabkan timbulnya abses lokal ataupun suatu peritonitis

generalisata. Peritonitis merupakan infeksi yang berbahaya karena bakteri masuk

kerongga abdomen, dapat menyebabkan kegagalan organ dan kematian.1

13. Penatalaksanaan

Perjalanan patologis penyakit dimulai pada saat apendiks menjadi dilindungi oleh omentum dan gulungan usus halus didekatnya. Jika peradangan pada apendiks tidak dapat mengatasi rintangan-rintangan sehingga penderita terus mengalami peritonitis umum, massa tadi menjadi terisi nanah, semula dalam jumlah sedikit, tetapi segera menjadi abses yang jelas batasnya. Masalah ini adalah bilamana penderita ditemui lewat sekitar 48 jam, ahli bedah akan mengoperasi untuk membuang apendiks yang mungkin gangrene dari dalam massa perlekatan ringan yang longgar dan sangat berbahaya. Massa apendiks terjadi bila terjadi apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi ditutupi atau dibungkus oleh omentum dan atau lekuk usus halus. Pada massa periapendikular yang pendindingannya belum sempurna, dapat terjadi penyebaran pus keseluruh rongga peritoneum jika perforasi diikuti peritonitis purulenta generalisata. Pada anak, dipersiapkan untuk operasi dalam waktu 2-3 hari saja. Pasien dewasa dengan massa periapendikular yang terpancang dengan pendindingan sempurna, dianjurkan untuk dirawat dahulu dan diberi antibiotik sambil diawasi suhu tubuh, ukuran massa, serta luasnya peritonitis.

Bila sudah tidak ada demam, massa periapendikular hilang, dan leukosit normal, penderita boleh pulang dan apendiktomi elektif dapat dikerjakan 2-3 bulan kemudian agar perdarahan akibat perlengketan dapat ditekan sekecil mungkin. Bila terjadi perforasi, akan terbentuk abses apendiks. Hal ini ditandai dengan kenaikan suhu dan frekuensi nadi, bertambahnya nyeri, dan teraba pembengkakan massa, serta bertambahnya angka leukosit. Massa apendiks dengan proses radang yang masih aktif sebaiknya dilakukan tindakan pembedahan segera setelah pasien dipersiapkan, karena dikuatirkan akan terjadi abses apendiks dan peritonitis umum.1 Pembedahan dilakukan segera bila dalam perawatan terjadi abses dengan atau pun tanpa peritonitis umum. Terapi sementara untuk 8-12 minggu adalah konservatif saja. Pada anak kecil, wanita hamil, dan penderita usia lanjut, jika secara konservatif tidak membaik atau berkembang menjadi abses,dianjurkan operasi secepatnya. Kalau sudah terjadi abses, dianjurkan drainase saja dan apendiktomi dikerjakan setelah 6-8 minggu kemudian. Analgesik diberikan hanya kalau perlu saja. Observasi suhu dan nadi. Biasanya 48 jam gejala akan mereda. Bila gejala menghebat, tandanya terjadi perforasi maka harus dipertimbangkan appendiktomy. Kalau sudah terjadi abses, dianjurkan drainase saja dan apendiktomi dikerjakan setelah 6-8 minggu kemudian. Analgesik diberikan hanya kalau perlu saja. Observasi suhu dan nadi. Biasanya 48 jam gejala akan mereda. Bila gejala menghebat, tandanya terjadi perforasi maka harus dipertimbangkan appendiktomy.1,3

22

14. Prognosis

Komplikasi yang paling sering ditemukan adalah perforasi, baik berupa perforasi bebas maupun perforasi pada apendiks yang telah mengalami pendindingan berupa massa yang terdiri atas kumpulan apendiks, sekum, dan lekuk usus halus. Perforasi dapat menyebabkan timbulnya abses lokal ataupun suatu peritonitis generalisata. Peritonitis merupakan infeksi yang berbahaya karena bakteri masuk kerongga abdomen, dapat menyebabkan kegagalan organ dan kematian.

DAFTAR PUSTAKA

1. De jong, Syamsuhidajat. Usus halus, apendiks, kolon dan anorektum dalam

buku ajar ilmu bedah. Edisi ke-3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;

2007.756-63.

2. Lally KP, Cox CS, Andrassy RJ. Appendix In: Sabiston Texbook of Surgery.

17th edition. Philadelphia: Elsevier Saunders. 2004: 1381-93

3. Jaffe BM, Berger DH. The Appendix. In Schwartz’s Principles of Surgery

Volume 2. 8th edition. New York: McGraw Hill Companies Inc. 2005:1119-34

4. Way LW. Appendix In: Current Surgical Diagnosis & Treatment. 11 edition.

Boston: McGraw Hill. 2003:668-72

23