case apendicitis
TRANSCRIPT
-
8/2/2019 Case Apendicitis
1/18
PRESENTASI KASUS
APPENDISITIS AKUT
Pembimbing:
Dr. Herry Setya Yudha Utama, Sp.B, MHKes, Finacs
Disusun oleh:
Fitria Sartika 110.2006.106
Ita Liherty 110.2006.134Vellyana Gustika 110.2006.264
Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Bedah RSUD Arjawinangun
Fakultas Kedokteran Universitas YARSIMaret 2012
-
8/2/2019 Case Apendicitis
2/18
Identitas
Nama : Tn. S
Umur : 32 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Arjawinangun
Tanggal masuk : 18 Maret 2012
Anamnesis
Dilakukan secara : Autoanamnesis
Tanggal : 20 Maret 2012
Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawah
Keluhan Tambahan : Demam
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD RSUD Arjawinangun pada tanggal 18 Maret 2012 dengan
keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari SMRS. Nyeri tersebut dirasakan tiba-tiba
dan terus menerus. Nyeri tersebut akan berkurang bila pasien tidur miring kekanan dan
menekuk kaki kanan serta akan terasa sangat sakit bila pasien beraktifitas seperti
bergerak. Keluhan demam diakui 1 hari SMRS, demam timbul terus menerus sepanjang
hari.
Pasien tidak mengeluh mual, muntah, diare, kembung, BAB bercampur lendir
atau darah, dan penurunan berat badan. BAK lancar.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat operasi hernia 10 tahun yang lalu
Riwayat DM dan Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat Penyakit keluarga
Riwayat penyakit serupa pada keluarga pasien disangkal.
2
-
8/2/2019 Case Apendicitis
3/18
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : CM
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Respirasi : 22 x/menit
Suhu : 36,5 oC
Berat Badan : 70 kg
Tinggi Badan : 165 cm
Gizi : cukup
Kepala
Mata : Konj. Anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflek pupil +/+
Hidung: Epistaksis -/-, deviasi septum (-)
Mulut : Tidak ada kelainan
Leher : Trakea ditengah, pembesaran KGB (-), massa (-)
Thoraks
Inspeksi : Hemitoraks simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi : Fremitus vokal dan taktil simetris kanan dan kiri
Perkusi: Sonor pada kedua hemitorak
Auskultasi : Pulmo : VBS kanan = kiri normal, ronki -/-, wheezing -/-
Cor : Bunyi jantung I -II murni reguler, murmur (-), Gallop (-)
Abdomen (Lihat status Lokalis)
Ekstremitas : Akral hangat, Edema - / -, sianosis -/-
Status lokalis
a/r abdomen
3
-
8/2/2019 Case Apendicitis
4/18
Inspeksi : Tampak datar, simetris, kelainan kulit (-), massa (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan (+), Nyeri lepas (-), Rovsing sign (+), Psoas Sign (+),
Obturator sign (-), Defans Muskuler (+).
Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen
Rectal Toucher:
Sfingter ani (+), NT (+) , feses (-), darah (-), lendir (-), massa (-)
Pemeriksaan penunjang:
- Pemeriksaan darah rutin:
Hb : 16,3 g/dl
Leukosit : 18500 mm/sel
Trombosit : 297000 mm/sel
- Saran : Apendicogram
BNO
Diagnosis
Appendicitis Akut
Diagnosis Banding
Gastroenteritis akut
Penatalaksanaan
Infus RL 20 gtt/menit untuk menjaga keseimbangan elektrolit
Medikamentosa:
Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr (skin test)
Ranitidin 2 x 1 amp iv
Ketorolac 2 x 1 amp iv
Antrain 3x1 amp iv
Prognosa
Quo ad vitam : Ad bonam
4
-
8/2/2019 Case Apendicitis
5/18
Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam
APPENDISITIS AKUT
Definisi Apendiks
Apendiks disebut juga umbai cacing yaitu suatu organ yang terdapat padasekum yang terletak pada proximal colon, yang sampai sekarang fungsinya belum
diketahui.
Anatomi
Apendiks merupakan organ yang berbentuk tabung dengan panjang kira-kira 10
cm (kisaran 3-15 cm) dan berpangkal pada sekum. Apendiks memiliki lumen sempit
dibagian proximal dan melebar pada bagian distal. Saat lahir, apendiks pendek dan
melebar dipersambungan dengan sekum. Selama anak-anak, pertumbuhannya biasanya
berotasi ke dalam retrocaecal tapi masih dalam intraperitoneal. Pada 65 % kasus,
apendiks terletak intraperitoneal. Kedudukan itu memungkinkan apendiks bergerak dan
ruang geraknya bergantung pada panjang mesoapendiks penggantungan. Pada kasus
selebihnya, apendiks terletak peritoneal, yaitu belakang kolon asendens, atau tepi lateral
kolon asendens. Gejala klinis apendisitis diketahui oleh letak apendiks. Pada apendiks
terdapat 3 tanea coli yang menyatu dipersambungan caecum dan bisa berguna dalam
menandakan tempat untuk mendeteksi apendiks. Posisi apendiks terbanyak adalah
Retrocaecal (74%) lalu menyusul Pelvic (21%), Patileal(5%), Paracaecal (2%),
subcaecal(1,5%) dan preleal (1%).
Apendiks diperdarahi oleh arteri apendicular yang merupakan cabang dari bagian
bawah arteri ileocolica. Arteri apendiks termasuk end arteri. Apendiks memiliki lebih
dari 6 saluran limfe melintangi mesoapendiks menuju ke nodus limfe ileocaecal.
5
http://yayanakhyar.files.wordpress.com/2008/09/appendiks.jpg -
8/2/2019 Case Apendicitis
6/18
KLASIFIKASI
Klasifikasi apendisitis terbagi atas 2, yakni :
1. Apendisitis akut, dibagi atas: Apendisitis akut fokalis atau segmentalis, yaitu setelah
sembuh akan timbul striktur lokal. Appendisitis purulenta difusi, yaitu sudah
bertumpuk nanah.
2. Apendisitis kronis, dibagi atas: Apendisitis kronis fokalis atau parsial, setelah
sembuh akan timbul striktur lokal. Apendisitis kronis obliteritiva yaitu appendiks
miring, biasanya ditemukan pada usia tua. Appendisitis kronis merupakan
peradangan appendiks berulang. Didefinisikan sebagai berikut : (1) pasien memiliki
riwayat nyeri RLQ sekurang-kurangnya 3 minggu yang bukan disebabkan oleh
penyakit lain; (2) setelah 1-3 bulan nyeri hilang-timbul; (3) secara histopatologi,gejala-gejala tersebut terbukti disebabkan oleh inflamasi kronik aktif dari dinding
apendiks atau fibrosis apendiks. Pada pemeriksaan fisik didapatkan gejala yang
sama dengan appendisitis akut, sedangkan pada pemeriksaan laboratorium
didapatkan leukosit normal-meningkat.
6
http://askep-asuhankeperawatan.blogspot.com/2009/08/askep-appendiksitis.htmlhttp://askep-asuhankeperawatan.blogspot.com/2009/08/askep-appendiksitis.html -
8/2/2019 Case Apendicitis
7/18
Anatomi lokasi appendiks
Fisiologis
Walaupun apendiks kurang memiliki fungsi, namun apendiks dapat berfungsi
seperti organ lainnya. Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml perhari. Lendir dicurahkan
ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke caecum. Jika terjadi hambatan maka akan
terjadi patogenesa apendisitis akut. GALT (Gut Assoiated Lymphoid Tissue) yangterdapat pada apendiks menghasilkan Ig-A. namun, jika apendiks diangkat, tidak
mempengaruhi sistem imun tubuh karena jumlahnya yang sedikit sekali.
Apendisitis disebabkan oleh berbagai faktor.
Etiologi
Beberapa faktor yang mempermudah terjadinya radang apendiks, diantaranya :
1. Faktor sumbatan (obstruksi)
Faktor obstruksi merupakan faktor terpenting terjadinya apendisitis (90%) yang
diikuti oleh infeksi. Sekitar 60% obstruksi disebabkan oleh hyperplasia jaringan
7
-
8/2/2019 Case Apendicitis
8/18
lymphoid sub mukosa, 35% karena stasis fekal, 4% karena benda asing dan sebab
lainnya 1% diantaranya sumbatan oleh parasit dan cacing.
2. Faktor Bakteri
Infeksi enterogen merupakan faktor pathogenesis primer pada apendisitis akut.
Adanya fekalith dalam lumen apendiks yang telah terinfeksi memperburuk dan
memperberat infeksi, karena terjadi peningkatan stagnasi feses dalam lumen
apendiks, pada kultur didapatkan terbanyak adalah kombinasi antara Bacteriodes
fragililis dan E.coli, lalu Splanchicus, lacto-bacilus, Pseudomonas, Bacteriodes
splanicus. Sedangkan kuman yang menyebabkan perforasi adalah kuman anaerob
sebesar 96% dan aerob
-
8/2/2019 Case Apendicitis
9/18
bakteri, dan ulserasi mukosa. Pada saat inilah terjadi apendisitis akut fokal yang
ditandai oleh nyeri di daerah epigastrium di sekitar umbilikus.
Jika sekresi mukus terus berlanjut, tekanan intralumen akan terus meningkat.
Hal ini akan menyebabkan terjadinya obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri
akan menembus dinding apendiks. Peradangan yang timbul pun semakin meluas dan
mengenai peritoneum setempat, sehingga menimbulkan nyeri di daerah perut kanan
bawah. Keadaan ini disebut dengan apendisitis supuratif akut. Bila kemudian aliran
arteri terganggu, maka akan terjadi infark dinding apendiks yang disusul dengan
terjadinya gangren. Keadaan ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. Jika dinding
apendiks yang telah mengalami gangren ini pecah, itu berarti apendisitis berada dalam
keadaan perforasi.
Sebenarnya tubuh juga melakukan usaha pertahanan untuk membatasi proses
peradangan ini. Caranya adalah dengan menutup apendiks dengan omentum, dan usus
halus, sehingga terbentuk massa periapendikuler yang secara salah dikenal dengan
istilah infiltrat apendiks. Di dalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang
dapat mengalami perforasi. Namun, jika tidak terbentuk abses, apendisitis akan sembuh
dan massa periapendikuler akan menjadi tenang dan selanjutnya akan mengurai diri
secara lambat. Gangren dinding apendiks disebabkan oleh oklusi pembuluh darah
dinding apendiks akibat distensi lumen apendiks. Bila tekanan intra lumen terus
meningkat terjadi perforasi dengan disertai kenaikan suhu tubuh meningkat dan
menetap tinggi.
Pada anak-anak, dengan omentum yang lebih pendek, apendiks yang lebih
panjang, dan dinding apendiks yang lebih tipis, serta daya tahan tubuh yang masih
kurang, memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua, perforasi mudah
terjadi karena adanya gangguan pembuluh darah.
Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh dengan sempurna, tetapi
akan membentuk jaringan parut. Jaringan ini menyebabkan terjadinya perlengketan
dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan tersebut dapat kembali menimbulkan keluhan
pada perut kanan bawah. Pada suatu saat organ ini dapat mengalami peradangan
kembali dan dinyatakan mengalami eksaserbasi.
9
-
8/2/2019 Case Apendicitis
10/18
-
8/2/2019 Case Apendicitis
11/18
Gejala awal yang merupakan gejala klasik apendisitis adalah nyeri samar (nyeri
tumpul) di daerah epigastrium di sekitar umbilikus atau periumbilikus. Keluhan ini
biasanya disertai dengan rasa mual, bahkan terkadang muntah, dan pada umumnya
nafsu makan menurun. Kemudian dalam beberapa jam, nyeri akan beralih ke kuadran
kanan bawah, ke titik Mc Burney. Di titik ini nyeri terasa lebih tajam dan jelas
letaknya, sehingga merupakan nyeri somatik setempat. Namun terkadang, tidak
dirasakan adanya nyeri di daerah epigastrium, tetapi terdapat konstipasi sehingga
penderita merasa memerlukan obat pencahar. Tindakan ini dianggap berbahaya karena
bisa mempermudah terjadinya perforasi. Terkadang apendisitis juga disertai dengan
demam derajat rendah sekitar 37,5 -38,5 derajat celcius.
Selain gejala klasik, ada beberapa gejala lain yang dapat timbul sebagai akibat dari
apendisitis.
Timbulnya gejala ini bergantung pada letak apendiks ketika meradang. Berikut
gejala yang timbul tersebut.
1. Bila letak apendiks retrosekal retroperitoneal, yaitu di belakang sekum (terlindung
oleh sekum), tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada tanda
rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih kearah perut kanan atau nyeri timbul pada
saat melakukan gerakan seperti berjalan, bernapas dalam, batuk, dan mengedan.
Nyeri ini timbul karena adanya kontraksi m.psoas mayor yang menegang dari
dorsal.
2. Bila apendiks terletak di rongga pelvis
Bila apendiks terletak di dekat atau menempel pada rektum, akan timbul gejala
dan rangsangan sigmoid atau rektum, sehingga peristalsis meningkat,
pengosongan rektum akan menjadi lebih cepat dan berulang-ulang (diare).
Bila apendiks terletak di dekat atau menempel pada kandung kemih, dapat
terjadi peningkatan frekuensi kemih, karena rangsangannya dindingnya.
Gejala apendisitis terkadang tidak jelas dan tidak khas, sehingga sulit dilakukan
diagnosis, dan akibatnya apendisitis tidak ditangani tepat pada waktunya, sehingga
biasanya baru diketahui setelah terjadi perforasi. Berikut beberapa keadaan dimana
gejala apendisitis tidak jelas dan tidak khas.
11
-
8/2/2019 Case Apendicitis
12/18
Titik McBurney
PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi : tidak tampak perubahan, bila massa apendiks cukup besar, mungkin
akan terlihat benjolan pada kanan bawah abdomen.
Palpasi : pada daerah perut kanan bawah apabila ditekan akan terasa nyeri. Dan
bila tekanan dilepas juga akan terasa nyeri. Nyeri tekan perut kanan bawah
merupakan kunci diagnosis dari apendisitis. Pada penekanan perut kiri bawah
akan dirasakan nyeri pada perut kanan bawah. Ini disebut tanda Rovsing
(Rovsing Sign).
Dan apabila tekanan di perut kiri bawah dilepaskan juga akan terasa nyeri pada
perut kanan bawah. Ini disebut tanda Blumberg (Blumberg Sign).
Pemeriksaan colok dubur : pemeriksaan ini dilakukan pada apendisitis, untuk
menentukan letak apendiks, apabila letaknya sulit diketahui. Jika saat dilakukan
pemeriksaan ini dan terasa nyeri, maka kemungkinan apendiks yang meradang
12
Gambar . Rovsing sign
7
-
8/2/2019 Case Apendicitis
13/18
terletak didaerah pelvis. Pemeriksaan ini merupakan kunci diagnosis pada
apendisitis pelvika.
Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator : pemeriksaan ini juga dilakukan
untuk mengetahui letak apendiks yang meradang. Uji psoas dilakukan dengan
rangsangan otot psoas lewat hiperektensi sendi panggul kanan atau fleksi aktif
sendi panggul kanan, kemudian paha kanan ditahan. Bila appendiks yang
meradang menempel di m. psoas mayor, maka tindakan tersebut akan
menimbulkan nyeri.
13Gambar . Psoas sign
5
-
8/2/2019 Case Apendicitis
14/18
Sedangkan pada uji obturator dilakukan gerakan fleksi dan endorotasi sendi
panggul pada posisi terlentang. Bila apendiks yang meradang kontak dengan
m.obturator internus yang merupakan dinding panggul kecil, maka tindakan ini
akan menimbulkan nyeri. Pemeriksaan ini dilakukan pada apendisitis pelvika.
2. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : Pada pemeriksaan darah lengkap ditemukan jumlah leukosit
antara 10.000-20.000/ml (leukositosis) dan neutrofil diatas 75%.
Radiologi : terdiri dari pemeriksaan ultrasonografi dan CT-scan. Pada
pemeriksaan ultrasonografi ditemukan bagian memanjang pada tempat yang
terjadi inflamasi pada apendiks. Sedangkan pada pemeriksaan CT-scan
ditemukan bagian yang menyilang dengan apendikalit serta perluasan dari
apendiks yang mengalami inflamasi serta adanya pelebaran sekum.
Berdasarkan keadaan klinis, harusnya diperlihatkan secara rutin yaitu :
1. Analisa urin. Test ini bertujuan untuk meniadakan batu ureter dan untuk
evaluasi kemungkinan dari infeksi saluran kemih sebagai akibat dari nyeri perut
bawah.
14
6
-
8/2/2019 Case Apendicitis
15/18
2. Pengukuran enzim hati dan tingkatan amilase ini membantu mendiagnosa
peradangan hati, kandung empedu dan pancreas jika nyeri dilukiskan pada perut
bagian tengah bahkan kuadrant kanan atas.
3. Serum B-HCG untuk memeriksa adanya kemungkinan kehamilan.
Sistem skoring Alvarado
Skor alvarado adalah sistem skoring sederhana yang bisa dilakukan dengan mudah,
sepat, dan kurang invasif. Alfredo Alvarado tahun 1986 membuat sistem skor yang
didasarkan pada 3 gejala, 3 tanda, dan 2 temuan laboratorium. Klasifikasi ini
berdasarkan pada temuan pra-operasi dan untuk menilai derajat keparahan apendisitis.
Dalam sistem skor Alvarado ini menggunakan faktor risiko meliputi perpindahan nyeri,
anoreksia, nausea dan atau vomitus, nyeri tekan di kuadran kanan bawah abdomen,
nyeri lepas tekan, temperatur > 37,2 C, leukositosis, dan netrofil > 75%. Nyeri tekan
kuadran kanan bawah abdomen dan leukositosis mempunyai nilai 2 dan keenam sisanya
masing-masing memiliki nilai 1, sehingga kedelapan faktor ini memberikan jumlah skor
10.
Skor Alvarado untuk diagnosis apendisitis akut
No. Gejala dan tanda Skor
1. Nyeri berpindah 12. Anoreksia 1
3. Mual-muntah 1
4. Nyeri fossa iliaka kanan 2
5. Nyeri lepas 1
6. Peningkatan suhu > 37,2 C 1
7. Jumlah leukosit 10x10 /L 2
8. Jumlah neutrofil 75% 1
Total 10
Komplikasi
Beberapa komplikasi dari apendisitis:
Massa periappendikulae
Appendisitis perforata
Differensial Diagnosis
* Limfedenitis Mesenterika
15
-
8/2/2019 Case Apendicitis
16/18
Biasanya didahului oleh enteritis atau gastroenteritis ditandai dengan sakit perut,
terutama kanan disertai dengan perasaan mual, nyeri tekan, perut samar terutama
kanan.
*Gastroenteritis
Pada terjadi mual, muntah, diare mendahului rasa sakit. Sakit perut lebih ringan dan
terbatas tegas. Hiperperistaltis sering ditemukan. Panas dan leukosit kurang menonjol
dibandingkan apendisitis akut. laboratorium biasanya normal karena hitung normal.
* Infeksi Panggul
Salpingitis akut kanan, Suhu biasanya lebih tinggi daripada apendisitis dan nyeri perut
bagian bawah lebih difus. Infeksi panggul pada wanita biasanya disertai keputihan
dan infeksi urin. Pada gadis dapat dilakukan colok vagina jika perlu untuk diagnosis
banding. Rasa nyeri pada colok vagina jika uterus diayunkan.
* Kelainan ovulasi
Folikel ovarium yang pecah dapat memberikan nyeri perut kanan bawah pada
pertengahan siklus menstruasi. Tidak ada tanda radang dan nyeri biasa hilang dalam
waktu dalam 24 jam, tetapi mungkin dapat mengganggu selama dua hari, pada
anamnesis nyeri yang sama pernah timbul lebih dahulu.
* Kehamilan di luar kandungan
Hampir selalu ada riwayat terlambat haid dengan keluhan yang tidak menentu Ruptur
tuba, abortus kehamilan di luar rahim disertai pendarahan maka akan timbul nyeri
mendadak difus di pelvis dan bisa terjadi syok hipovolemik. Nyeri dan penonjolan
rongga Douglas didapatkan pada pemeriksaan vaginal dan didapatkan pada
kuldosintesis.
* Divertikulosis Meckel
Gambaran klinisnya hampir serupa dengan apendisitis akut. Pembedahan sebelum
operasi hanya teoritis dan tidak perlu, sejak diverticulosis Meckel dihubungkan
dengan komplikasi yang mirip pada apendisitis akut dan diperlukan pengobatan serta
tindakan bedah yang sama.
* Batu Ureter
16
-
8/2/2019 Case Apendicitis
17/18
Jika diperkirakan mengendap dekat apendiks, ini menyerupai apendisitis retrocecal.
Nyeri menjalar ke labia, scrotum, atau penis, hematuria dan / atau demam atau
leukosotosis membantu. Pielography biasanya untuk mengkofirmasi diagnosa.
* kista ovarium terpuntir
Timbul nyeri mendadak dengan intensitas yang tinggi dan teraba massa dalam rongga
pelvis pada pemeriksaan perut, colok vaginal, atau colok rectal. Tidak terdapat
demam. Pemeriksaan USG dapat menetukan diagnosis.
PENCEGAHAN
Pencegahan pada apendisitis yaitu dengan menurunkan resiko obstruksi dan
peradangan pada lumen appendiks. Pola eliminasi klien harus dikaji,sebab obstruksi
oleh fekalit dapat terjadi karena tidak ada kuatnya diit tinggi serat. Perawatan dan
pengobatan penyakit cacing juga menimbulkan resiko. Pengenalan yang cepat terhadap
gejala dan tanda appendisitis menurunkan resiko terjadinya gangren,perforasi dan
peritonitis.
PENATALAKSANAAN
1. Operasi sito: untuk apendisitis akut, abses dan perforasi
2. Operasi elektif : untuk apendisitis kronis
3. Konservatif: - Bed rest total posisi fowler
- Diet rendah serat
- Antibiotik spektrum luas
PROGNOSA
Dengan diagnosa yang akurat serta pembedahan, tingkat mortalitas dan
morbiditas sangat kecil. Keterlambatan diagnosa akan meningkatkan mortalitas dan
morbiditas. Serangan berulang dapat terjadi jika apendik tidak diangkat.
DAFTAR PUSTAKA
17
-
8/2/2019 Case Apendicitis
18/18
1. Jong, wim de dan Sjamsuhidajat, R. Apendiks Vermiformis dalam Buku Ajar
Ilmu Bedah, edisi 2. Halaman 639-645. 2005. EGC
2. Reksoprodjo, Soelarto. Apendisitis Akut dan Apendisitis Perforasi dalam
kumpulan kuliah Ilmu Bedah, Bagian Bedah Sraf Pengajar Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. Halaman 109-110. 1995. Binarupa Aksara
3. http://kudus.net78.net/2009/03/penyakit-radang-usus-buntu-appendicitis/
4. http://kumpulan-asuhan-keperawatan.blogspot.com/2009/06/asuhan-
keperawatan-appendiksitis-askep.html
5. http://jhonkarto.blogspot.com/2009/02/apendiksitis.htm
18
http://kudus.net78.net/2009/03/penyakit-radang-usus-buntu-appendicitis/http://kumpulan-asuhan-keperawatan.blogspot.com/2009/06/asuhan-keperawatan-appendiksitis-askep.htmlhttp://kumpulan-asuhan-keperawatan.blogspot.com/2009/06/asuhan-keperawatan-appendiksitis-askep.htmlhttp://jhonkarto.blogspot.com/2009/02/apendiksitis.htmhttp://kudus.net78.net/2009/03/penyakit-radang-usus-buntu-appendicitis/http://kumpulan-asuhan-keperawatan.blogspot.com/2009/06/asuhan-keperawatan-appendiksitis-askep.htmlhttp://kumpulan-asuhan-keperawatan.blogspot.com/2009/06/asuhan-keperawatan-appendiksitis-askep.htmlhttp://jhonkarto.blogspot.com/2009/02/apendiksitis.htm