case 2

7/21/2019 CASE 2

http://slidepdf.com/reader/full/case-2-56da5fbad762e 1/48

C

A S E R E

P O R T I I

“

K o n v u l s i

”

OlehWahyu Faizal S, S.Ked

J 500 100 008

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA201

Pembimbing

dr. Isna , Sp.A., M.Kes`

7/21/2019 CASE 2


IDENTITAS PASIEN

Namalengap

! An. S W A Jenis Kelamin ! lai"lai

#empa$ $gllahir

! Su%har&%, "'0 ( 0)( '015

*mur ! + ulan

Nama Ayah ! #n. S *mur Ayah ! )- $ahun

eer&aanAyah

! /uruh #ani endidianAyah

! SM

Nama Iu ! Ny W *mur Iu ! 5 $ahun

eer&aan Iu ! Iu umah #angga endidian Iu ! S2

Alama$ ! 3arian Su%har&% 2iagn%sisMasu

! Ke&ang demam%mple

Masu S ! '- N%4emer '015 N%. M ! )

7/21/2019 CASE 2


#AN66A7MIKSAAN

' 8 N%4emer '015

9All%anamnesis dariIu dan Nene pasien:

7/21/2019 CASE 2


K7*;AN *#AMA!

Kejang

2MAMenurunanesadaran

K7*;AN #AM/A;AN

7/21/2019 CASE 2


IWA<A# N<AKI# SKAAN6

1 hari SMS

• asien demam saa$ s%re hari ser$a diser$ai

e&ang, ersi=a$ general, $%ni l%ni, urangleih 0 meni$, ma$a mel%$%$ ea$as, adanana $erasa au, ai anan meneu, Se$elahe&ang erhen$i $er&adi penurunan esadaranpada pasien, seelumnya pasien dia>a

melauan pi&a$ pagi hari e $uang pi&a$9Kepala, leher, dan $uuh:, selama e&angpasien langsung di a>a e pusesmas.

7/21/2019 CASE 2


;MS

• Pasien datang dari puskesmas, dengan penurunankesadaran setelah kemarin sore terjadi kejang,pasien tidak mempunyai riwayat kejang sebelumnya.

7/21/2019 CASE 2


KSAN

• Kejang komplek, tonik klonik•Penurunan kesadaran

•demam

7/21/2019 CASE 2


IWA<A# N<AKI# 2A;*7*

Riwayat demam ringan : diakui

Riwayat asma dan alergi : disangkal

Riwayat diare cair akut : disangkal

Riwayat kejang demam : disangkal

Riwayat kejang tanpa demam : disangkal

Riwayat mondok di RS : disangkalRiwayat hepatitis : disangkal

Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang

berhubungan dengan riwayat penyakit sekarang

7/21/2019 CASE 2


IWA<A# N<AKI# A2A K7*A6A <AN6 2I#**NKAN2AN 2I#*7AKAN

Riwayat asma disangkal

Riwayat penyakit alergi disangkal

Riwayat diare disangkal

Riwayat batuk lama disangkal

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat kencing manis

disangkal

Kesan: Tidak ada riwayat penyakit pada keluarga yang berhubungan

dengan penyakit sekarang.

7/21/2019 CASE 2


IWA<A# N<AKI# 7IN6K*N6AN

Riwayat diare disangkal

Riwayat kejang disangkal

Riwayat demam disangkal

Riwayat batuk lama disekitar disangkal

Kesan: Tidak ada riwayat penyakit pada lingkungan yangberhubungan dengan penyakit sekarang.

7/21/2019 CASE 2


?;?N K7*A6A

Kesan : Tidak ada riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan yang berhubungan

dengan penyakit sekarang

Perempuan

Pasien

+ulanLaki - laki

Meninggal

7/21/2019 CASE 2


IWA<A# I/A2I

Riwayat kehamilan dan persalinan :

Riwayat kehamilan ibu pasien

Ibu GP!A" hamil saat usia #$ tahun% Ibu mulai memeriksakan kehamilan

rutin k&ntr&l kepuskesmas ! bulan sekali% Saat k&ntr&l ibu mendapat

'itamin yang selalu dihabiskan% Selama hamil ibu tidak merasakan mual(

muntah dan pusing yang menggangu akti'itas sehari)hari% Selama

kehamilan tidak ada riwayat trauma( perdarahan maupun in*eksi selamakehamilan%

%

Riwayat persalinan ibu pasien:

Ibu pasien melahirkan di bidan( persalinan sp&ntan n&rmal( bayi lahir

cukup bulan%

Riwayat pasca lahir pasien:

+ayi laki)laki lahir dengan berat badan #!"" gram( langsung menangis

setelah dilahirkan( warna kulit kemerahan( tidak kuning( tidak demam(

tidak ke,ang( ASI keluar pada hari ke " dan bayi diberi ASI dari umur "%

Kesan: Riwayat ANC baik, persalinan dan PNC baik .

7/21/2019 CASE 2


7ANJ*#! '. IWA<A# MAKANAN !

• S! ekslusi"#mur $%& bulan

• S!•

bubur susu '( hari ) %* kali makan,setiap makan + %& sdm -(mangkuk kecil habis, buah 'jerukmanis dan pisang

#mur &%/ bulan

Kesan: ASI ekslusif, kualitas dan kuantitasmakanan kurang. Makanan sesuai denganusia.

7/21/2019 CASE 2


. KM/AN6AN 2AN KAN2AIANMotorik

Halus

Motorik

kasar

Bahasa Sosial

Kepala

men%leh eiri

dan anan

91 ulan:

#angan dan

ai ergera

a$i=

91 ulan:

/ersuara

91ulan:

Meliha$ mua

%rang

91 uln:

Memegang

enda 9

ulan:

#engurap

dan

$erlen$ang

sendiri

95 ulan:

Men%leh e

sumer suara

9) ulan:

/ermain

dengan

$angan

95 ulan:

Mengamil

dengan

$angan anan

dan iri

9- ulan:

/er$eria

95 ulan:

/ermain

dengan ai

9- ulan:

Kesan : motorik kasar, motorik halus, bahasadan personal sosial sesuai usia.

7/21/2019 CASE 2


). @AKSINASI Jenis *mur dierian #empa$

;epa$i$is/

)ali

ada umur ! 0,',,)ulan

%syandu

/36 1

ali

ada umur ! 1 ulan %syandu

2# ali

ada umur ! ',,)ulan

%syandu

%li% )

ali

ada umur ! 0,',,)

ulan

%syandu

Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia

menurut PPI

3ampa 1

ali

ada umur ! ulan /elum dilauan

7/21/2019 CASE 2


-. S?SIA7, K?N?MI, 2AN 7IN6K*N6AN!

• Ayah se%rang uruh $ani diluar

&a>a dengan memeripenghasilan se$iap ulanurang leih 500.000 perulan

• Iu se%rang iu rumah $angga

S%sial e%n%mi

7ANJ*#

7/21/2019 CASE 2


•

#inggal ersama %rang $ua• umah memilii ) ruang ! ruang $amu, dapur,

dan ' amar $idur. amar mandi menya$udengan W3, amar mandi iasanya diurasseminggu ' ali, amar mandi erada diluarrumah

• a$ap yang $erua$ dari gen$eng, dinding darisemen, lan$ai rumah dari uin

• udara dan penerangan Buup• Jara an$ara rumah dengan sep$i $an urang

leih 10 me$er• Sumer air ! air sumur• Sampah diaar sendiri• #ida $erdapa$ $e$angga yang sedang

menderi$a demam serupa disei$arlingungan rumah.

7

I

N

6

K *

N

6

AN

7/21/2019 CASE 2


Kesan: Sosial ekonomi

kurang dan lingkunganbaik.

7/21/2019 CASE 2


+. ANAMNSIS SIS#M !

•Serebrospinal : Pusing (-), Demam (+), penurunan kesadaran (+),

kejang•Kardiopulmoner : Kulit kebiruan (-), kuku-kuku jari berwarna biru (-)•Respiratorius : atuk (-), pilek (-), sesak (-)•!astrointestinal : "#eri perut (-), mual (-), munta$ (-), kembung (-),

diare (+), konstipasi(-)•%rogenital : &K (+) ", warna kuning jerni$•'ntegumentum : puat (-), bintik mera$ (-), kuning (-)•uskuloskeletal : "#eri otot (-), n#eri saat berjalan*bergerak (-),

lemas (-)

Kesan : Didapatkan gangguan cerebrospinal .

7/21/2019 CASE 2


MIKSAAN FISIK

KSAN *M*M

tanggal 2 7 noember 2!"#

$eadaan umum % Baik& lemah

$esadaran % $om'os mentis

Suhu badan % (7&"!)

*adi % "2! +,menit& kuat .

Perna'asan % (2+,menit teratur& na/as 0uku'.

7/21/2019 CASE 2


S#A#*S 6IDI

Bb % 1 kg - b % 72 0m

3nde+ 4uetelet % BB kg. ,B 0m. + "!!

1,7! + "!! 5 1&(

BB ,, 6 % -2&"( S kurus.

B ,, 6 % 82&2! S inggi Seusai usia.

BB ,, B % - 9 S buruk.

Kesimpulan status gii : se!ara klinis pasien termasuk gii baik

7/21/2019 CASE 2


7/21/2019 CASE 2


//EE*

7/21/2019 CASE 2


#/EE*

7/21/2019 CASE 2


#/EE//

7/21/2019 CASE 2


Kepala : Normochephal, rambut hitam, tidak mudah

dicabut, bentuk mesochephal, UUB cembung (+)

Mata : CA (!), "# (!), mata cekung (!)

re$lek caha%a (+!+) isokor (+!+)

&idung : "ekret (), epistaksis (), na$as cuping hidung (!)

'elinga : "ekret (), hiperemis ()

Mulut : Mukosa bibir kering (), perdarahan gusi (),sianosis (), lidah tidak kotor (), tremor lidah ()

igi : Caries (), calculus ()

$esan % $e'ala terda'at 66B 0embung&sedangkan mata& hidung dan mulut dalam

batas normal

7/21/2019 CASE 2


MIKSAAN FISIK

$ulit % :arna kuning langsat& 'u0at

-.&ikterik -.&sianosis -.& 'etekie -.$elenjar lim/e % idak dida'atkan

'embesaran lim/onodi

Otot% idak dida'atkan kelemahan& atro;&

ulang %idak dida'atkan de/ormitas tulangSendi % <erakan bebas

$esan% $ulit& kelenjar lim/e&otot& tulang& sendi dalambatas normal

7/21/2019 CASE 2


MIKSAAN K;*S*S

Leher % idak ada 'embesaran lim/onodi leher&tidak

teraba massa abnormal& dan tidak ada'eningkatan ena jugularis

horaks % Simetris& retraksi -.& ketinggalan gerak -.

=antung % $anan atas % S3) 33 linea 'arasternalisde+tra

3ns'eksi% i0tus kordis tidak tam'ak

$anan bawah % S3) 3> linea 'arasternalis de+tra

$iri atas % S3) 33 linea 'arasternalis sinistra

Pal'asi % i0tus kordis tidak teraba$iri bawah % S3) 3>-> linea mid0laikula

sinistra

Suara jantung%

?uskultasi % B= 3-33 normal reguler 8.

bising jantung -.

Kesan: leher dan "antung dalam batasnormal

A* A*

7/21/2019 CASE 2


A*"A* !$anan @P?* $iri

Simetris 8.& retraksi

-.

3ns'eksi Simetris 8.& retraksi

-.

$etinggalan gerak

-.& /remitus kanan

kiri sama 8.

Pal'asi $etinggalan gerak

-.& /remitus kanan

kiri sama 8.

Sonor Perkusi Sonor

S> 8,8.& Ronkhi

-.& wheeAing -.

?uskultasi S> 8,8.& Ronkhi

-.& wheeAing -.

$anan B@L?$?*< $iri

Simetris 8. 3ns'eksi Simetris 8.

$etinggalan gerak-.& /remitus kanan

kiri sama 8.

Pal'asi $etinggalan gerak-.& /remitus kanan

kiri sama 8.

Sonor Perkusi Sonor

S> 8,8.& Ronkhi

-.& wheeAing -.

?uskultasi S> 8,8.& Ronkhi

-.& wheeAing -.

7/21/2019 CASE 2


Kesan : Paru#paru dalam batas normal

7/21/2019 CASE 2


?bdomen%

3ns'eksi % istensi -.& sikatrik -.& 'ur'ura -.?uskultasi % Peristaltik 8. dbn

Perkusi % im'ani 8.& meteorismus -.

Pal'asi % Su'el& massa abnormal -.& nyeritekan -.

urgor % 0e'at kembali

Hati % He'atomegali -.

Lim'a % S'lenomegali -.

?nogenital % normal

Kesan : Abdomen dananogenital dalam batas normal

7/21/2019 CASE 2


L!n"#n Tun"$#i

Kanan Kiri Kanan Kiri

%!&#$#n ebas ebas ebas ebas

Tonus "ormal "ormal "ormal "ormal

T&o'i utroi utroi utroi utroi

Clonus + +

R!'l!$ 'isiolo"is iseps(+), trieps (+) Patella (+), a$illes (+)

R!'l!$ (#)olo"is oman (-), tronmer (-) abinski (-), $addok (-), gordon (-)

M!nin"!#l si"n Kaku kuduk (-),brud.inski ' (-), brud.inski '' (-), kernig (-)

S!nsi*ili)#s "ormal

@kstremitas %Aral hanga$ 9:, *dema 9"E":, Sian%sis 9"E":, e$ei 9":, a. 2%rsalispedis $eraa ua$, capillary refll time < ' de$i,

7/21/2019 CASE 2


Kesan : terdapat clonus (+) pada pasien, reflek fisiologis (+), reflek patologi (-)

Anamnesis emerisaan Gsi emerisaanla

7/21/2019 CASE 2


la

1. asien mengeluh e&ang 0 meni$,$er&adi penurunan esadaran, demam9:, mual 9":, mun$ah 9":, a 9:, a9: dan er>arna uning &ernih.'. pasien da$ang dari pusesmas

. asien sudah dapa$ maan danminum.). K ! $ida ada huungan denganpenyai$ searang.5. 2 ! $ida $erdapa$ ri>aya$penyai$ serupa.-. i>aya$ priadi ! i>aya$ AN3,persalinan dan N3 ai+. i>aya$ maanan ! ASI eslusi=sampai - ulan.8. eremangan dan epandaian !m%$%ri halus, ahasa, pers%nal s%sialsesuai usia.

. i>aya$ @asinasi! imunisasi dasarsesuai dengan usia.10.S%sial, e%n%mi urang, lingunganurang11.Anamnesis sis$em!$erdapa$gangguan pada Berer%spinal,gas$r%in$es$inal

1'.S$a$us gizi! ai

• K* ! Sedang, 3%mp%s Men$is• @S ! Nadi ! HEm, Suhu ! 03,

pernapasan ! HEmeni$• Kepala! N%rm%Bhephal,

mes%Bhepal, 3A 9"E":, SI 9"E":,

iir ering 9":, lidah %$%r 9:K6/ 9":, uun uun Bemung

• #h%ras! Jan$ung! dn, /J I"II reg ulm%! S2@ 9E: rh 9"E": >z9"E":

• Ad%men! nyeri $ean 9":,peris$al$i 9:

• s$remi$as! Aral a$as dana>ah hanga$ 9:, sian%sis 9":

• S$a$us neur%l%gis! reesGsi%l%gis 9: dan pa$%l%gis 9":,Bl%nus 9:

Rencana cek

0arah rutin,

cek 1T scan

7/21/2019 CASE 2


2AF#A MASA7A; 9AK#IF 2AN INAK#IF:

" ?kti/%

$ejang

emam

0lonus 8.

Penurunan kesadaran

2 3nakti/ %

- $eadaan sosial ekonomi dan lingkungan kurangbaik

( $emungkinan 'enyebab masalah$ejang a,i

rauma ke'ala

dd Obs /ebris

N3ANA N67?7AAN

7/21/2019 CASE 2


N3ANA N67?7AAN

!% Rencana Tindakan

) +ed rest

) -bser'asi ./% Rencana penegakan diagn&sis

) cek darah rutin

) cek 0T scan kepala

#% Rencana Terapi

) In*us : R1++2!"" 3""cc4 hari 5 ,am ## cc ## tpm mikr&

) Antibi&tik : ce*&ta2ime ""mg4kgbb sesuai dengan hasil pemeriksalab

) Antipiretik: Paracetam&l syirup 3"mg4 $ ,am kp demam

) dia6epam "(#)"(7 mg4 .g ++ I8 pelan)pelan ,ika ke,ang

) piracetam

) *en&barbital$% Rencana Edukasi

7/21/2019 CASE 2


;ASI7 7A/?A#?I*M 1 JAN*AI '015

"ilai "ormal

H!+o"lo*in /0,1 /0,2 3 /456 gr*dl

H!+#)o$&i) 77 77 3 84 9

L!$osi) //,7 854 3 /754 /07*%

T&o+*osi) 8/2 /28 3 822 /07*%

E&i)&osi) 8,; 7520 3 4520 /06*%

MCV <1 61 3 17 l

MCH ;6 ;; 3 78 pg

MCHC 77 7; 3 76 g*d

Kesan :Pemeriksaan

darah rutindalam batasnormal.

7/21/2019 CASE 2


F?77?W *

7/21/2019 CASE 2


1 JAN*AI '015

COLLO: 6P R@*)?*? @R?P3

SE 2emam 9: 2iare9: Bair,ampas sedii$, urang leih gelas aua, Mun$ah 9":, Mual 9":,/a$u 9": ile 9":, maan susah9:, minum ua$ 9:, /AK 9:

?E K* ! #ampa Sai$, 3M, re>elS! ,) 3;! 1'0 HEm! )0 HEm•Kepala ! 3A 9"E": SI 9"E":•7eher ! K6/ 9"E":• #h% ! S2@ 9E: h%ni 9"E": ,

Wheezing 9"E":•Ad%men ! Supel, eris$al$i 9:•H$remi$as ! Aral hanga$

AE ?s Feris ;' dengan 23A$anpa dehidrasi

1. In= 7 0 $pm mir%'. In& An$algin 80mg Kp SL

8,5. araBe$am%l 0,+BB Kp

demamE) &

). 7 /i% 'H saBhe$5. Din 1H1E' $a

7/21/2019 CASE 2


' JAN*AI '015

COLLO: 6P R@*)?*? @R?P3SE 2emam 9": 2iare9: H Bair,ampas sanya, urang leih )"5sdm, Mun$ah 9":, Mual 9":, /a$u9": ile 9":, maan 9:, minumua$ 9:, /AK 9:

?E K* ! 3M, aiS! +,'3;! 1)8 HEm! )0 HEm•Kepala ! 3A 9"E": SI 9"E":•7eher ! K6/ 9"E":

• #h% ! S2@ 9E: h%ni 9"E": ,Wheezing 9"E":•Ad%men ! Supel, eris$al$i 9:•H$remi$as ! Aral hanga$

AE ?s Feris ; dengan 23A$anpa dehidrasi



demamE) &

). 7 /i% 'H saBhe$5. Din 1H1E' $a-. Jia K*, demam 9":, diare 9":

s pulang

7/21/2019 CASE 2


JAN*AI '01)

COLLO: 6P R@*)?*? @R?P3

SE 2emam 9": 2iare9":, Mun$ah9":, Mual 9":, /a$u 9": ile 9":,maan 9:, minum ua$ 9:, /AK9:

?E K* ! 3M, ai

S! +,1 3;! 1)0 HEm! ' HEm•Kepala ! 3A 9"E": SI 9"E":•7eher ! K6/ 9"E":• #h% ! S2@ 9E: h%ni 9"E": ,Wheezing 9"E":

•Ad%men ! Supel, eris$al$i 9:•H$remi$as ! Aral hanga$

AE 23A $anpa dehidrasi



demamE) &

). 7 /i% 'H saBhe$5. Din 1H1E' $a-. /77

ANA7ISIS KAS*S

7/21/2019 CASE 2


ANA7ISIS KAS*S

• 23A /A/ L H dalam ')

&am, %nsis$ensi Bair,erlangsung 1 minggu

• 23K diare n%n in=esi ygerlangsung L' minggu

• 2iare persis$en diare ygdiseaan in=esi L'

minggu $anpa peri%desemuh• 2iare reBuren diare L'

minggu dgn peri%de semuh

2eGni

si

• @irus %$a4irus• /a$eri B%li, Salm%nella• arasi$ n$am%ea his$%li$iBa

$i%l%gi

7/21/2019 CASE 2


2IA6N?SA

Anamnesis

• 2iare sudah erapa ali, %nsis$ensi,

&umlah, lendirE$d, disei$ar ada ygmenderi$a diareE$ida, mual, mun$ah,Bairan yg masu dan eluar

mH Gsi

•

erha$ian $urg%r, esadaran dan rasa haus• erha$ian uu, ma$a, mu%sa mulu$ daniir, air ma$a

7/21/2019 CASE 2


NI7AIAN 2AJA# 2;I2ASI

#anpa dehidrasi

1. #ida di$emuan $andau$ama $anda $amahan

'. K* ai, sadar

. #anda 4i$al dn

). **/ Beung 9":, ma$aBeung 9":, air ma$a 9:,mu%sa iir asah 9:

5. #urg%r add%men ai,

-. Aral hanga$

+. asa haus dn

2ehidrasi ringan sedang

1. 2i$emuan '$anda

u$ama di$amah 'EL$anda $amahan

'. K* gelisah, re>el

. **/ sedii$ Beung ,ma$a sedii$ Beung, air

ma$a sedii$, mu%sa iir

sedii$ ering5. #urg%r add%men

urang,

-. Aral hanga$

+. asa haus raus &iadieri minum

7/21/2019 CASE 2


2ehidrasi era$

1. 2i$emuan '$anda u$ama di$amah'EL $anda $amahan

'. K* lemah, le$argi, %ma

. **/ Beung 9:, ma$a Beung 9:,

air ma$a 9":, mu%sa iir ering 9:5. #urg%r add%men uru,

-. Aral dingin

+. asa haus $ida dapa$ diminumin

NA#A7AKSANAAN 2;I2ASI

7/21/2019 CASE 2


NA#A7AKSANAAN 2;I2ASI

an'a dehidrasi ehidrasi ringansedang

ehidrrasi berat

1. 3airan rumah$angga dan ASIdieriansemaunya.

'. ?rali$ dierian

sesuai usia $iapali /A/ danmun$ah

1. ehidrasi+5BBEg//selama &amper$amadilan&u$an

pemerianehilanganBBairan sesuaiusia

1. ehidrasiparen$eral dgn7 100BBEg//

'. 1 $hn 0BBEg// dlm 1

&am per$amadilan&u$an +0BBEg// dlm 5 &am eriu$nya

. L1$hn 0BBEg// dlm

1E' &am per$amadilan&u$an +0BBEg// dlm ',5 &am eriu$nya

). Minum dierian &ia sdh mau 5

BBEg// selamarehidrasi

7/21/2019 CASE 2


Pasien mengeluhkan diare dan'anas&

Pada kasus ini tidak ditemukan disekitar 'asien terkena diarePada 'emeriksaan ;sik tidak dida'atkan 'enurunan kesadaran&

turgor baik& rasa haus meningkat

7/21/2019 CASE 2


S7SAI

#IMA

KASI;

case 2

Documents