ca nasofaring

BAB ITINJAUAN PUSTAKA

EPIDEMIOLOGI KNF merupakan penyakit multifaktorial. Insidens dan distribusi geografi keganasan ini tergantung pada beberapa faktor seperti genetik, lingkungan, diet, dan pola hidup.4, 5KNF jarang ditemukan di negara-negara barat, tetapi endemik di China. Insidens tertinggi dilaporkan dari Provinsi Guangdong, Cina Selatan, di mana KNF merupakan keganasan ketiga yang paling sering terjadi, dengan angka insidens 15-50 per 100000. Insidens yang tinggi juga ditemukan di Hong Kong dan Singapura, dengan insiden intermediat ditemukan pada orang-orang Eskimo Alaska dan daerah Mediterania. 3, 5 Insidens KNF di Amerika Utara adalah 0.25%, di mana 18% di dalamnya adalah ras China-Amerika. Keturunan China yang hidup di Amerika mempunyai insidens yang lebih kecil dibanding yang hidup di China. KNF jarang di India dan negara sekitarnya, kecuali negara-negara Asia Tenggara di mana didominasi oleh orang-orang Mongoloid. Orang-orang Indonesia cenderung rentan mengalami KNF, terbukti dengan meratanya frekuensi pasien KNF di tiap daerah, dengan pasien dari ras Cina relatif lebih banyak dari suku bangsa lainnya.4 Untuk negara-negara lain, insidens KNF sangat rendah, yaitu kurang dari 1 per 100000.5,6KNF dapat terjadi pada segala usia, tapi umumnya menyerang usia 30-60 tahun, menduduki 75-90%.2 Pada anak-anak dan orang dewasa usia kurang dari 30 tahun, KNF lebih sering ditemukan daripada tumor ganas lain pada saluran nafas.7KNF lebih sering ditemukan pada laki-laki dengan proporsi laki-laki dan perempuan adalah 2-3,8 : 1. 2,3,7

ANATOMI DAN FISOLOGIFaring merupakan tabung/pipa fibromuskular yang mengerucut membentuk saluran nafas dan saluran pencernaan bagian atas. Secara anatomis, faring dibedakan menjadi tiga bagian yaitu nasofaring, orofaring, dan hipofaring/laringofaring. 2,4Nasofaring merupakan bagian teratas dari faring, sehingga sering juga disebut epifaring, terletak di antara basis cranial dan palatum molle, membuka ke arah depan hidung melalui koana posterior, menghubungkan rongga hidung dan orofaring. 2,4,8 Diameter atas-bawah dan kiri-kanan masing-masing sekitar 3 cm, diameter depan-belakang sekitar 2-3 cm.2

Gambar 1 (dikutip dari kepustakaan 9)Anatomi hidung dan nasofaring

Bagian atas nasofaring dibentuk oleh bassiphenoid dan basiocciput. Dinding posterior dibentuk oleh arkus atlas yang dilapisi otot-otot dan fascia prevertebral. Dasar nasofaring dibentuk oleh palatum molle anterior dan ismus orofaring. Dinding anterior dibentuk oleh ostium posterior nasal atau choanae dan margin posterior septum nasalis. Pada dinding lateral nasofaring terdapat orifisium tuba eustakius, orifisium ini dibatasi oleh torus tubarius pada bagian posterior. Ke arah postero-superior dari torus tubarius terdapat Fossa Rosenmuller yang merupakan lokasi tersering KNF.2,4,7,10Area nasofaring sangat kaya akan saluran limfatik, terutama drainase ke kelenjar limfe faringeal posterior paravertebral servikal (disebut juga kelenjar limfe Rouviere, sebagai kelenjar limfe terminal pertama drainase KNF), kemudian masuk ke kelenjar limfe kelompok profunda servikal, terutama meliputi: rantai kelenjar limfe jugularis interna, rantai kelenjar limfe nervi asesorius (terletak dalam segitiga posterior leher), rantai kelenjar limfe arteri dan vena transversalis koli (di fosa supraklavikular). 2Vaskularisasi nasofaring berasal dari percabangan level I atau II arteri karotis eksterna, masing-masng adalah: 2- Arteri faringeal asendens, cabang terkecil arteri karotis eksterna- Arteri palatina asendens- Arteri faringea, salah satu cabang terminal dari arteri maksilaris interna- Arteri pterigoideus, juga salah satu cabang akhir arteri maksilaris interna.Untuk persarafan nasofaring, saraf sensorik berasal dari nervi glossofaringeal dan vagus. Saraf motorik dar nervus vagus, mempersarafi sebagian otot faring dan palatum mole. 2Adapun fungsi nasofaring sebagai berikut:4- Sebagai saluran udara yang berperan menghangatkan dan melembabkan udaradi hidung yang menuju ke laring dan trakea- Melalui tuba eustachii, nasofaring berperan sebagai ventilasi dari telingatengah dan menyeimbangkan tekanan udara antara kedua sisi membran timpani.Fungsi ini penting untuk proses pendengaran.- Nasofaring berperan dalam proses menelan, refleks muntah, dan berbicara- Sebagai ruang resonansi dalam proses bersuara dan berbicara.- Sebagai drainase untuk mukus yang disekresikan oleh hidung dan kelenjarnasofaring.

ETIOLOGITerjadinya KNF mungkin multifaktorial dan proses karsinogenesisnya mencakup banyak tahap. Faktor yang mungkin terkait dengan timbulnya KNF adalah:1. Genetik 1,2,3,4,5,6Walaupun KNF tidak termasuk tumor genetik, tetapi kerentanan terhadap KNF pada kelompok masyarakat tertentu relatif menonjol dan memiliki fenomena agregasi familial. Analisis korelasi menunjukkan gen HLA (human leukocyte antigen) dan gen pengode enzim sitokrom p4502E (CYP2E1) kemungkinan adalah gen kerentanan terhadap KNF, mereka berkaitan dengan timbulnya sebagian besar KNF. Tahun 2002, RS Kanker Universitas Zhongshan memakai 382 buah petanda mikrosatelit polimorfisme 22 helai autosom genom manusia melakukan pemeriksaan genom total terhadap keluarga insidens tinggi KNF berdialek Guangzhao di propinsi Guangdong, gen kerentanan KNF ditetapkan berlokasi di p41511-q12.Penelitian geneteika molecular dan biologi molecular mutakhir menemukan KNF menunjukkan frekuensi tinggi kehilangan heterozigositas (LOH) kromosom terutama paa 1p, 3p, 9p, 9q, 11q, 13q, 14q, 16q, dan 19p, dan telah mengidentifikasikan region delesi minimal LOH yang berkaitan, terkesan di dalam region dengan frekuensi LOH tinggi mungkin terdapat gen supresor tumor yang berpearan penting dalam pathogenesis KNF.Penelitian di atas menunjukkan kromosom pasien KNF menunjukkan ketidakstabilan, hingga lebih rentan terhadap serangan berbagai faktor berbahaya dari lingkungan dan timbulnya penyakit.2. Virus 1,2,3,4,5,6Virus Eipstein-Barr (EBV) merupakan virus herpes yang dikaitkan dengan KNF. Metode imunologi membuktikan EBV membawa antigen spesifik seperti antigen capsid virus (VCA), antigen membrane (MA), antigen dini (EA), antigen nuklir (EBNA) dan lain-lain. EBV dikaitkan dengan KNF dengan alasan sebagai berikut:- Di dalam serum pasien KNF ditemukan antibodi terkait EBV (termasuk VCAIgA, EA-IgA, EBNA, dll) dengan frekuensi postif maupun rataa-rata titer geometriknya jelas lebih tinggi dibandingkan orang normal dan penerita kanker jenis lain (termasuk kanker kepala leher) dan titernya berkaitan positif dengan beban tumor. Selain itu titer antibody dapat meurun bertahap sesuai pulihnya kondisi pasien dan kembali meningkat bila penyakitnya rekuren atau memburuk.- Di dalam sel KNF dapat dideteksi zat petanda EBV seperti DNA virus danEBNA- Epitel nasofaring di luar tubuh bila diinfeksi dengan galur sel mengandungEBV, ditemukan epitel yang terinfeksi tersebut tumbuh lebih cepat, gambaran pembelahan inti juga banyak.- Dilaporkan EBV di bawah pengaruh zat karsinogen tertentu dapat menimbulkan karsinoma tak berdiferensiasi pada jaringan mukosa nasofaring fetus manusia.3. Lingkungan 1,2,3,4,5,6Menurut laporan luar negeri, orang Cina generasi pertama yang bermigrasi ke Amerika Serikat, memilik angka kematian akibat KNF 30 kali lebih tinggi dari penduduk kulit putih setempat, sedangkan pada generasi kedua turun menjadi 15 kali, pada generasi ketiga belum ada angka pasti, tapi secara keseluruhan cenderung menurun. Sedangkan orang kulit putih yang lahir di Asia Tenggara, angka kejadian KNF meningkat. Sebabnya selain pada sebagian orang terjadi perubahan pada hubungan darah, jelas faktor lingkuna=gan juga berperan penting.Faktor lingkungan yang berpengaruh adalah iritasi oleh bahan kimia, asap sejenis kayu tertentu, kebiasaan memasak dengan bahan atau bumbu masak tertentu, dan kebiasaan makan makanan terlalu panas. Nikel sulfat dalam air minum atau makanan dapat memacu efek karsinogenesis pada proses timbulnya KNF.4. Diet 1,3,4,5,6Ho dari Hong Kong pertama kali melaporkan bahwa ikan asing Cina, makanan yang terkenal di Cina Selatan, utamanya yang berasal dari Kanton, merupakan salah satu faktor etiologi KNF. Teori ini didasarkan fakta bahwa insidens tertinggi KNF terjadi pada nelayan Hong Kong yang dietnya terdiri dari ikan asin yang banyak dam mengalami defisiensi vitamin yang berasal dari sayuran dan buah. Ikan asin ini juga terkenal di kalangan emigran Cina, dan beberapa negara Asia Tenggara. Nitrosamin yang dikandung oleh ikan asin kemudian diketahui menginduksi karsinoma squamosa, adenokarsinoma dan tumor lain di nasal dan kavum paranasal atau nasofaring.

PATOFISIOLOGIRongga nasofaring diselaputi selapis mukosa epitel tipis, terutama berupa epitel skuamosa, epitel torak besilia berlapis semu dan epitel transisional. Di dalam lamina propria mukosa sering terdapat sebukan limfosit, di submukosa terdapat kelenjar serosa dan musinosa. KNF adalah tumor ganas yang berasal dari epitel yang melapisi nasofaring. 2Infeksi virus Epstein-Barr dapat menyebabkan KNF. Hal ini dapat dibuktikan dengan dijumpai adanya keberadaan protein-protein laten pada penderita KNF. Pada penderita ini sel yang terinfeksi oleh EBV akan menghasilkan protein tertentu yang berfungsi untuk proses proliferasi dan mempertahankan kelangsungan virus di dalam sel host. Protein laten ini dapat dipakai sebagai petanda (marker) dalam mendiagnosa KNF, yaitu EBNA-1 dan LMP-1, LMP- 2A dan LMP-2B. Dari semua antigen yang diekspresikan oleh EBV pada KNF, latent membrane protein-1 (LMP-1) merupakan faktor penting yang berkontribusi dalam pathogenesis KNF sebab LMP-1 ini menginduksi pertumbuhan selular dan mempengaruhi mekanisme pengontrolan pertumbuhan seluler. LMP-1 merupakan onkogen viral dari EBV yang mengubah sel fibroblast embrio tikus. LMP-1 juga diketahui menginduksi reseptor faktor pertumbuhan epidermis dan gen A20 yang berperan dalam menghentikan apopotosis pada sel epitel yang dimediasi oleh p-53.6Lokasi predileksi KNF adalah dinding lateral nasofaring (terutama di resesu faringeus) dan dinding superoposterior. Tingkat keganasan KNF tinggi, tumbuh infiltratif, dapat langsung menginfiltrasi berekspansi ke struktur yang berbatasan: ke atas dapat langsung merusak basis cranial, juga dapat melalui foramen sfenotik, foramen ovale, foramen spinosum, kanalis karotis internal atau sinus sphenoid dan selula etmoidal posterior, lubang saluran atau retakan alamiah menginfiltrasi intracranial, mengenai saraf cranial; ke anterior menyerang rongga nasal, sinus maksilaris, selula etmoidales anterior, kemudian ke dalam orbita, juga dapat melalui intrakranium, fisura orbitalis superior atau kanalis pterigoideus, resesus pterigopalatina lalu ke orbita; ke lateral tumor dapat menginfiltrasi celah parafaring, fossa intratemporal dan kelompok otot mengunyah; ke posterior menginfiltrasi jaringan lunak prevertebra servikal, vertebra servikal; ke inferior mengenai orofaring, bahkan laringofaring. 2

GAMBARAN KLINISGejala nasofaring dibagi dalam 4 kelompok utama: 3,4- Gejala pada hidung dan nasofaring, berupa obstruksi nasal, sekret, dan epistaksis.- Gangguan pada telinga terjadi akibat tempat asal tumor dekat dengan muara tuba eustachi (Fossa Rosenmuller) dan menimbulkan obstruksi sehingga dpat terjadi penurunan pendengaran, otitis media serous maupun supuratif, tinnitus, gangguan keseimbangan, rasa tidak nyaman dan rasa nyeri di telinga. Adanya otitis media serosa yang unilateral pada orang dewasa meningkatkan kecurigaan akan terjadinya KNF.- Gangguan oftalmoneurologik terjadi karena nasofaring behubungan dekat dengan rongga tengkorak melalui beberapa lubang, sehingga gangguan beberapa saraf otak dapat terjadi sebagai gejala lanjut KNF. Penjalaran melalui foramen laserum akan mengenai saraf otak ke III, IV, VI, dan dapat pula ke V, sehingga tidak jarang gejala diplopialah yang membawa pasien lebih dulu ke dokter mata. Gejala mata lain berupa penurunan reflex kornea, eksoftalmus dan kebutaan (berkaitan dengan saraf otak II). Neuralgia terminal merupakan gejala yang sering ditemukan oleh ahli saraf jika belum terdapat keluhan lain yang berarti. Proses karsinoma yang lanjut akan mengenai saraf otak ke IX, X, XI, dan XII jika penjalaran melalui foremen jugulare yang relatif jauh dari nasofaring, sering disebut sindrom Jackson. Bila sudah mengenai seluruh saraf otak disebut sindrom unilateral. Ada juga yang dikenal dengan trias Trotter yaitu tuli konduktif, neuralgia temporoparietal ipsilateral dan paralisis palatal terjadi secara kolektif akibat KNF.- Metastasis di leher, merupakan gejala yang paling jelas manifestasinya berupa benjolan di leher yang kemudian mendorong pasien berobat. Benjolan biasanya ditemukan antara mandibula dan mastoid. Untuk metastasis lanjutan, gejala melibatkan tulang, paru-paru, hepar dan lain-lain.Berdasarkan frekuensi sering ditemukannya pada pasien, gejala dan tanda KNF berturut-turut sebagai berikut:4- Limfadenopati pada leher (60-90%)- Hilangnya pendengaran- Obstruksi nasal- Epistaksis- Kelumpuhan N.Kranialis- Nyeri kepala- Otalgia- Nyeri pada leher- Penurunan berat badan

DIAGNOSISAnamnesis dan pemeriksaan fisis lengkap harus dilakukan, dan meskipun keluhan yang diungkapkan pasien tampak tidak bermakna, namun tetap dicurigai sebagai KNF jika lokasi geografis merupakan lokasi yang endemik. Pasien KNF jarang mencari pengobatan hingga terjadi metastasis ke limfe regional. Pembesaran tumor yang terjadi muncul sebagai gejala berupa obstruksi nasal, gangguan pendengaran dan kelumpuhan saraf kranialis. 5,11Pada pemeriksaan fisis, tanda yang paling sering ditemukan adalah benjolan pada leher (80%), umumnya bersifat bilateral, di mana kelenjar limfe yang terlibat paling sering adalah nodus limfe jugulodigastrik, atas dan tengah pada rantai servikal anterior. Selain itu, kelumpuhan saraf kranial ditemukan pada 25% pasien KNF.1,5,11Indirect nasopharyngoscopy perlu dilakukan untuk menilai tumor primer. Dapat juga digunakan nasopharyngoscopy direct berupa endoskopi.1,5,11CT Scan kepala dan leher dilakukan untuk menilai besarnya tumor, ada tidaknya erosi dari basis cranial,dan limfodenopati servikal yang terjadi. Potongan koronal memperlihatkan persebaran tumor dari fissura petroclinoid atau foramen laceru ke sinus cavernosus. Potongan axial menunjukkan persebaran ke retrofaringeal, paranasofaringeal, dan fossa intratempolar. 1,3,5,11

Gambar 2 (dikutip dari kepustakaan 5)Potongan Axial CT Scan menunjukkan KNF: A.Sebelum Nasofaringektomi B.Setelah Nasofaringektomi

Foto thoraks posisi AP dan lateral berfungsi untuk menilai adanya metastasis ke paru-paru.1Pemeriksaan darah rutin, termasuk hitung darah lengkap (CBC) serta ureum, kreatinin, elektrolit, fungsi hepar, Ca, PO4, alkalin fosfat. Fungsi liver mungkin abnormal pada kasus metastasis hepar. Asam urat mungkin meningkat pada pasien dengan pertumbuhan tumor yang cepat.1,11Pemeriksaan titer EBV termasuk antibodi IgA dan IgG terhadap antigen kapsid viral (VCA), antigen dini (EA), dan antigen nuklir sebaiknya dilakukan. Titer ini berhubungan dengan beratnya penyakit dan berkurang dengan pengobatan. Sedangkan titer DNA EBV penting dalam prognosis penyakit. Lo dalam beberapa tulisan menyebutkan bahwa titer DNA EBV berkaitan erat dengan stadium, respon pengobatan, relaps dan survival dari pasien KNF. 1,5,11Diagnosis pasti ditegakkan dengan melakukan biopsi nasofaring. Biopsi dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu di hidung dan di mulut. Biopsi di hidung dilakukan tanpa melihat jelas tumornya. Biopsi mulut dilakukan dengan memakai bantuan kateter nelaton yang dimasukkan melalui hidung dan ujung kateter yang berada dalam mulut ditarik keluar.3Sesuai dengan klasifikasi WHO, KNF dibedakan menjadi 3 jenis berdasarkan gambaran histopatologiknya:3,7,11,121. Karsinoma sel squamosa (berkeratinisasi), terdapat jembatan interseluler dan keratin, dapat dilihat dengan mikroskop cahaya2. Karsinoma nonkeratinisasi, pada pemeriksaan dengan mikroskop cahaya, terdapat tanda differensiasi, tetapi tidak ada differensiasi skuamosa.3. Karsinoma tidak berdiferensiasi, sel mempunyai inti vesikuler, nukleo;us yang menonjol, dan dinding sel tidak tegas, tumor tampak lebih berbentuk sinsitium daripada bentuk susunan batu bata.Untuk penentuan stadium digunakan sistem TNM menurut UICC dan AJCC (2002, Edisi VI).Tumor Primer (T) Tx = Tumor primer yang belum dapat dipastikan T0 = Tidak tampak tumor Tis = Karsinoma in situ T1 = Tumor berada di nasofaring T2 = Tumor meluas ke jaringan lunak di orofaring dan/atau fossa nasal. T2a = Tanpa perluasan parafaringeal T2b = Dengan perluasan parafaringeal T3 = Tumor menyerang struktur tulang dan/atau sinus paranasal T4 = Tumor dengan extensi intracranial dan/atau keterlibatan CNs, fossainfratemporal, hipofaring, atau orbit.Nodul (N) N0 = Nodul regional tidak ada N1 = Nodul regional ada, tapi belum ada perlekatan N2 = Nodul regional ada, sudah ada perlekatan N3 = Metastasis di kelenjar getah bening (s) N3a = Lebih besar dari 6 cm N3b = Ekstensi untuk fosa supraklavikulaMetastase (M) Mx = Metastatis jauh tidak dapat dinilai M0 = Tidak ada metastasis jauh M1 = Terdapat metastasis jauh

Tabel 1Stadium KNF (Dikutip dari kepustaaan 11,12)Stadium T N M0 Tx N0 M0I T1 N0 M0II T1 N1 M0 T2 N0 M0 T2 N1 M0III T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N0 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0IV A T4 N0 M0 T4 N1 M0 T4 N2 M0IV B T1-4 N3 M0IV C T1-4 N0-3 M1

VIII. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS1. Polip NasalPolip nasal merupakan lesi abnormal yang berasal dari mukosa nasal atau sinus paranasal. Polip merupakan hasil akhir dari berbagai proses penyakit di kavum nasi. Polip hidung mengandung banyak cairan, berwarna putih keabu-abuan. Pada pemeriksaan rinoskopi anterior terlihat sebagai massa yang berwarna pucat yang berasal dari meatus medius dan mudah digerakkan.3,112. Limfoma Non-HodgkinSering pada pemuda dan remaja, pembesaran kelenjar limfe leher, dapat mengenai banyak lokasi, secara bersamaan dapat terjadi pembesaran kelenjar limfe naksila, inguinal, mediastinum, dll. Konsistensi tumor agak lunak dan mudah digerakkan. 2,113. TB NasofaringUmumnya pada orang muda, dapat timbul erosi, ulserasi dangkal atau benjolan granulomatoid, eksudat permukaan banyak dan kotor, bahkan mengenai seluruh nasofaring. Khususnya perlu ditegaskan apakah terdapat TB dan kanker bersama-sama, atau apakah terjadi reaksi tuberkuloid akibat KNF. 24. TB Kelenjar Limfe LeherLebih banayak pada pemuda dan remaja. Konsistensi agak keras, dapat melekat dengan jaringan sekitarnya membentuk massa, kadang terdapat nyeri tekan atau undulasi, pungsi aspirasi jarum menemukan materi mirip keju. 25. Angiofibroma NasofaringSering ditemukan pada orang muda, pria jauh lebih banyak dari wanita. Dengan nasofaringoskop tampak permukaan timor licin, warna mukosa menyerupai jaringan normal, kadang tampak vasodilatasi di permukaannya, konsistensi kenyal padat. Bila secara klinis dicurigai penyakit ini, biopsi tidak dianjurkan karena mudah terjadi perdarahan masif. 2

IX. PENATALAKSANAANTerapi KNF unik karena dua alasan, pertama lokasi tumornya yang sulit dijangkau mengakibatkan tindakan bedah menjadi lebih sulit dan dilakukan. Alasan berikutnya yaitu bahwa KNF ini lebih radiosensitif. 5 Terapi terhadap KNF berprinsip pada individiualisasi dan tingkat keparahan: pasien stadium I/II dengan radioterapi eksternal sederhana atau radioterapi eksteral ditambah brakiterapi kevum nasofaring; pasien stadium III/IV dengan kombinasi radioterapi dan kemoterapi; pasien dengan metastasi jauh harus bertumpu pada kemoterapi dan radioterapi paliatof.2Radioterapi hingga sekarang masih merupakan terapi utama dan pengobatan tambahan yang dapat diberikan berupa bedah diseksi leher, pemberian tetrasiklin, interferon, kemoterapi, dan vaksin antivirus.3Sumber radiasi menggunakan radiasi Co-60, radiasi energy tinggi atau radiasi X energi tinggi dari akselerator linier, terutama dengan radiasi luar isosentrum, dibantu brakiterapi intrkavital, bila perlu ditambahi radioterapi stereotaktik. Wang melakukan penyinaran sebanyak 4500 rad pada tumor primer dan leher bagian atas, kemudian dilanjutkan dengan tambahan 1500 rad teroisah untuk tumor primer dan kelenjar leher bagian atas. Akhirnya untuk kelenjar leher bagian bawah yang tidak terkena tumor diberikan dosis 5000 rad.2,7Kemoterapi masih tetap terbaik sebagai terapi adjuvant (tambahan). Berbagai macam kombinasi dikembagkan, yang terbaik sampai saat iniadalah kombinasi dengan Cis-platinum.3Pengobatan pembedahan diseksi leher radikal dilakukan terhada benjolan di leher yang tidak menghilang pada penyinaran (residu) atau timbul kembali setelah penyinaran selesai, tapi dengan syarat tumor induknya sudah hilang yang dibuktikan dengan pemeriksaan radiologi dan serologi seta tidak ditemukan adanya metastasis jauh. 3

X. PROGNOSISDiagnosis dini menentukan prognosis pasien, namun cukup sulit dilakukan, karena nasofaring tersembunyi di belakang langit-langit dan terletak di bawah dasar tengkorak serta berhubungan dengan banyak daerah penting di dalam tengkorak dan ke lateral maupun ke posterior leher. Oleh karena letak nasofaring tidak mudah diperiksa oleh mereka yang bukan ahli, seringkali tumor ditemukan terlambat dan menyebabkan metastasis ke leher lebih sering ditemukan sebagai gejala pertama.3Perbedaan prognosis (angka bertahan hidup 5 tahun) dari stadium awal dengan stadium lanjut sangat mencolok, yaitu 76,9% untuk stadium I, 56 % untuk stadium II, 38,4% untuk stadium III, dan hanya 16,4% untuk stadium IV. 3Tidak seperti keganasan kepala leher yang lainnya, KNF mempunyai risiko terjadinya rekurensi sehingga follow up jangka panjang diperlukan. Kekambuhan tersering terjadi kurang dari 5 tahun, 5-15% kekambuhan seringkali terjadi antara 5-10 tahun. Sehigga pasien KNF perlu difollow-up setidaknya 10 tahun setelah terapi. 3

BAB IISTATUS PASIEN PRESENTASI KASUS

IDENTITAS PASIENNama: Tn SUmur:49 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAlamat:PasamanSuku Bangsa: JawaPekerjaan: Buruh Tanggal masuk rumah sakit:8 April 2015

ANAMNESISKeluhan Utama:Benjolan di leher kiri sejak 1 tahun yang lalu, semakin membesar sejak 4 bulan yang laluRiwayat Penyakit Sekarang: Benjolan awalnya berbentuk sebesar jagung dan semakin lama semakin besar, sekarang ukuran sebesar jempol tangan Hidung kanan terasa tersumbat sejak 4 bulan yang lalu, keluhan hilang timbul Telinga kanan berdenging hilang timbul sejak 4 bulan yang lalu Sakit kepala hilang timbul sejak 4 bulan yang lalu Riwayat penglihatan ganda tidak ada Riwayat keluar darah dari hidung tidak ada Riwayat penurunan berat badan lebih dari 5 kg sejak 2 bulan yang laluRiwayat Penyakit Dahulu:Pasien tidak memiliki keluhan yang sama sebelumnyaRiwayat Penyakit Keluarga:Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit serupaRiwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan: merokok sejak SD, jumlah lebih kurang setengah bungkus perhari, berhenti sejak 4 bulan yang lalu.

PEMERIKSAAN FISIKSTATUS GENERALISKeadaan Umum: tampak sakit sedangKesadaran: compos mentis kooperatifTekanan Darah: 120/90 mmHgFrekuensi Nadi: 78x/ menitNafas: 20x/ menitSuhu: 37 CPemeriksaan Sistemik

STATUS LOKALIS THT

TELINGA

PemeriksaanKelainanDekstraSinistra

Daun TelingaKelainan congenitaltidak adatidak ada

Traumatidak adatidak ada

Radangtidak adatidak ada

Kelainan metabolictidak adatidak ada

Nyeri tariktidak adatidak ada

Nyeri tekan tragustidak adatidak ada

Liang & Dinding TelingaCukup lapang (N)cukup lapangcukup lapang

Sempittidak adatidak ada

Hiperemistidak adatidak ada

Edematidak adatidak ada

Massatidak adatidak ada

Sekret/SerumenBautidak adatidak ada

Warnatidak adatidak ada

Jumlahtidak adatidak ada

Jenistidak adatidak ada

MEMBRAN TIMPANIUtuhWarnaputih mengkilat - sklerotikputih mengkilat sklerotik

Refleks cahayamenurunMenurun

BulgingTidak adaTidak ada

RetraksiTidak adaTidak ada

AtrofiTidak adaTidak ada

PerforasiJumlah perforasiTidak adaTidak ada

JenisTidak adaTidak ada

KuadranTidak adaTidak ada

PinggirTidak adaTidak ada

MastoidTanda radangTidak adaTidak ada

FistelTidak adaTidak ada

SikatrikTidak adaTidak ada

Nyeri tekanTidak adaTidak ada

Nyeri ketokTidak adaTidak ada

Tes Garpu TalaRinne++

ScwabachSama dengan pemeriksaSama dengan pemeriksa

WeberTidak terdapat lateralisasi

Audiometri--

Timpanometri--

HIDUNGPemeriksaanKelainan

Hidung LuarDeformitasTidak ada

Kelainan kongenitalTidak ada

TraumaTidak ada

RadangTidak ada

MassaTidak ada

SINUS PARANASALPemeriksaanDekstraSinistra

Nyeri TekanTidak adaTidak ada

RINOSKOPI ANTERIORPemeriksaanKelainanDekstraSinistra

VestibulumVibriseadaAda

RadangTidak adaTidak ada

Kavum NasiCukup lapang (N)Cukup lapangCukup lapang

Sempit--

Lapang--

SekretLokasiTidak adatidak ada

Jenistidak adatidak ada

Jumlahtidak adatidak ada

Bautidak adatidak ada

Konka InferiorUkuraneutrofiEutrofi

WarnaMerahMerah muda

PermukaanLicinLicin

EdemaTidak adaTidak ada

Konka MediaUkuranEutrofiEutrofi

WarnaMerah mudaMerah muda

PermukaanLicin Licin


SeptumCukup lurus/DeviasiCukup lurusCukup lurus

PermukaanRata Rata


SpinaTidak adatidak ada

Kristatidak adatidak ada

Absestidak adatidak ada

Perforasitidak adatidak ada

MassaLokasiTidak adatidak ada

Bentuktidak adatidak ada

Ukurantidak adatidak ada

Permukaantidak adatidak ada

Warnatidak adatidak ada

Konsistensitidak adatidak ada

Mudah digoyangtidak adatidak ada

Pengaruh vasokonstriktortidak adatidak ada

RINOSKOPI POSTERIOR (NASOFARING) : sulit dinilaiPemeriksaanKelainanDekstraSinistra

KoanaCukup lapang (N)

Sempit

Lapang

MukosaWarna

Edema

Jaringan granulasi

Konka InferiorUkuran

Warna

Permukaan

Edema

AdenoidAda/tidak

Muara Tuba EustachiusTertutup secret

Edema mukosa

MassaLokasi

Ukuran

Bentuk

Permukaan

Post Nasal DripAda/tidak

Jenis

OROFARING DAN MULUTPemeriksaanKelainanDekstraSinistra

TrismusTidak adaTidak ada

UvulaEdemaTidak adaTidak ada

BifidaTidak adaTidak ada

Palatum Mole + Arkus FaringSimetris/tidakSimetrisSimetris



Bercak/eksudatTidak adaTidak ada

Dinding FaringWarnaMerah mudaMerah muda

PermukaanbergranulBergranul

TonsilUkuranT2T2


PermukaanLicinLicin

Muara kriptiTidak adaTidak ada

DetritusTidak adaTidak ada

EksudatTidak adaTidak ada

PeritonsilWarnaMerah mudaMerah muda


AbsesTidak adaTidak ada

TumorLokasiTidak adaTidak ada

Bentuktidak adatidak ada

Ukurantidak adatidak ada

Permukaantidak adatidak ada

Konsistensitidak adatidak ada

GigiKaries/radiksadaAda

KesanHygiene gigi kurang baikHygiene gigi kurang baik

LidahWarnaMerah mudaMerah muda

BentukdbnDbn

DeviasiTidak adaTidak ada

MassaTidak adaTidak ada

LARINGOSKOPI INDIREK : sulit dinilaiPemeriksaanKelainanDekstraSinistra

EpiglotisBentuk

Warna

Edema

Pinggir rata/tidak

Massa

AritenoidWarna

Edema

Massa

Gerakan

Ventrikular BandWarna

Edema

Massa

Plica VocalisWarna

Gerakan

Pinggir medial

Massa

Sinus PiriformisMassa

Sekret

ValekulaeMassa

Sekret (jenisnya)

PEMERIKSAAN KELENJAR GETAH BENING LEHER

Inspeksi:Lokasi:diatas fossa clavicula sinistraBentuk:seperti jempolSoliter/multiple:soliter

Palpasi:Bentuk:seperti jempolUkuran:3 x 2 x 1 cmKonsistensi:kerasMobilitas:immobile

PEMERIKSAAN LABORATORIUM8 April 2015Hemoglobin: 14,5Leukosit: 6400Trombosit: 239.000Hematokrit: 44%Gula darah sewaktu: 200 mg/dlUreum: 33 mg/dlKreatinin: 0,9 mg/dlNatrium: 141 mmol/LKalium: 3,9 mmol/LKlorida: 103 mmol/LSGOT: 24 u/lSGPT: 19 u/l

RESUME (DASAR DIAGNOSIS)

Anamnesis: Benjolan pada leher sejak setahun yang lalu dan bertambah besar 4 bulan yang lalu, awalnya berbentuk sebesar jagung dan semakin lama semakin besar, sekarang ukuran sebesar jempol tangan Hidung kanan terasa tersumbat sejak 4 bulan yang lalu, keluhan hilang timbul Telinga kanan berdenging hilang timbul sejak 4 bulan yang lalu Sakit kepala hilang timbul sejak 4 bulan yang laluPemeriksaan Fisik: Tekanan darah: 100/70 mmHg Telinga kiri dan kanan: liang telinga lapang/ lapang, membran timpani utuh/utuh, sklerotik/sklerotik Tes garpu tala: tidak ada kelainan Rinoskopi anterior terlihat konka inferior cavum nasi dextra hiperemis Rinoskopi posterior dan laringoskopi indirect sulit dinilai Tonsil T2-T2 Teraba pembesaran kelenjar getah bening diatas fossa clavikula sinistra, bentuk seperti jempol tangan, ukuran 3 x 2 x 1, konsistensi keras, immobileDiagnosis Utama:Suspek karsinoma nasofaring metastasis kelenjar getah bening sinistra

Diagnosis Tambahan: -

Diagnosis Banding: -Limfoma

Pemeriksaan Anjuran: Pemeriksaan laboratorium darah rutin Pemeriksaan laboratorium kimia klinik CT scan kepala leher Biopsi nasofaringTerapi: Diet MB TKTP Asam mefenamat 3 x 500 mg Ciprofloxacin 2 x 500 mgPrognosis- Quo ad Vitam: dubia ad malam- Quo ad Sanam: dubia ad malam

FOLLOW UP PASIEN09-04-2014S/ Pasien telah dilakukan biopsi tumor nasofaring dalam lokal anestesiO/Status Lokalis THT: Telinga (ADS): liang telinga lapang/lapang; membran timpani utuh/utuh, sklerotik/sklerotik Hidung (KNDS): kavum nasi lapang/lapang; konka inferior eutrofi; konka media eutrofi Tenggorok: arkus faring simetris; uvula di tengah; tonsil T2-T2A/Post biopsi tumor nasofaringP/Th/ lanjut: Diet MB TKTP Asam mefenamat 3 x 500 mg Ciprofloxacin 2 x 500 mgPasien dipulangkan, kontrol poli THT tanggal 13 April 2015

BAB IIIDISKUSI

Pasien laki-laki berumur 49 tahun dirawat di bangsal THT RSUP M. Djamil Padang sejak 7 April 2015 dengan diagnosis suspek tumor nasofaring.Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.Dari anamnesis ditemukan pembesaran kelenjar getah bening kiri yang progresif dimulai satu tahun yang lalu dan bertambah besar sejak 4 bulan yang lalu, keluhan ini disertai telinga berdenging hilang timbul, sakit kepala hilang timbul, dan hidung tersumbat hilang timbul sejak 4 bulan yang lalu. Pada pemeriksaan fisikditemukan pembesaran kelenjar getah bening sinistra sebesar jempol dengan konsistensi keras dan terfiksir.Pada pasien ini dicurigai adanya tumor nasofaring yang bermetastasis ke KGB leher, karena pada pasien ini disertai adanya keluhan telinga berdenging, hidung tersumbat, dan sakit kepala hilang timbul, gangguan pada telinga merupakan gejala dini yang timbul karena tempat asal tumor yaitu pada daerah fossa rosenmuller yang terletak di dekat muara tuba eustachius, gangguan dapat berupa tinitus, rasa tidak nyaman di telinga sampai rasa nyeri di telinga. Metastasis ke kelenjar getah bening leher dalam bentuk benjolan di leher biasanya yang mendorong pasien untuk berobat.Pada pasien ini juga ditemukan penurunan berat badan yang semakin memperkuat dugaan adanya tumor pada pasien.

Diagnosis pada pasien ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, dan hasil biopsi nasofaring, pada pasien ini sudah dilakukan biopsi nasofaring untuk menentukan diagnosis pasti tumor nasofaring.Tata laksana pada pasien ini masih sebatas tatalaksana simptomatik, berupa diet tinggi kalori tinggi protein, asam mefenamat untuk mengurangi nyeri, dan ciprofloxacin sebagai profilak antibiotik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Brennan B. Review Nasopgaryngeal Carcinoma. Orphanet Journal of Rare Disease [serial on line]. 2006 [cited 1 November 2011]. Available from URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1559589/pdf/1750-1172-1-23.pdf2. Desen W. Tumor kepala dan leher. Dalam: Desen W, editor. Buku ajar onkologi klinis Edisi II. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2007; 263-78.3. Efiaty A. Karsinoma nasofaring. Dalam: Nurbaiti,Jenny,Ratna, editor. Buku ajar ilmu kesehatan THT kepala & leher Edisi VI. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2007; 182-87.4. Dhingra PL. Disease of Pharynx. Disease of Ear, Nose and Throat 4th edition. New Delhi: Elsevier, 2007; 223-7, 232-5.5. Cummings CW et al. Nasopharyngeal Carcinoma. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery 4th edition. USA: Mosby, 2005; 1-136. Huang DP, Lo KW. Aetilogical Factors and Pathogenesis. Dalam: van Hasselt CA, Gibb AG, editors. Nasopharyngeal Carcinoma. Hongkong: The Chinese University of Hong Kong, 1999; 31-51.7. Ballenger JJ. Tumor dan Kista di Muka, Faring, dan Nasofaring. Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher Edisi 13 Jilid 1.Jakarta: Binarupa Aksara, 1994; 391-6.1. Ballengger JJ, Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher, Edisi 13, jilid l, Binarupa Aksara, Jakarta, 1998, hal ; 391-396

8. Adams GL. Penyakit-penyakit nasofaring dan orofaring. Dalam: Adams, Boies, Higler, editors. Boies: Buku ajar penyakit THT Edisi VI. Jakarta: EGC, 1997; 320-559. Probst R, Grevers G, Iro H. Nose, Paranasal Sinuses and Face. Basic Otorhinolaryngology. New York: Thieme, 2005; 18.10. Kalwani AK. Benign and Malignant Lesions of the Nasopharynx. Current Diagnosis and Treatment: Otolaryngology Head and Neck Surgery. USA: Mc Graw Hill, 2007; 1-7.11. Paulino AC et al. Nasopharyngeal Cancer. [Online]. 2010 [Cited 1 November 2011]. Available from URL: http://emedicine.medscape.com/article/988165-overview.12. Chan ATC, Teo PML, Johnson PJ. Review Nasopharyngeal Carcinoma. Annals of Oncology [serial online]. 2002 [Cited 1 November 2011]. Available from URL: http://www.entjournal.com/Media/PublicationsArticle/JEYAKUMAR-03_06.pdf

ca nasofaring

Documents