3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Payudara Normal

a. Kelenjar mammaria

(Budianto, 2005).

Kelenjar mammaria merupakan kelenjar eksokrin yang mensekresi susu.

Kelenjar mammaria terletak di anterior dinding dada, ventral m.pectoralis major,

m.serratus anterior, meluas dari costa II-VI dan dari sternum sampai linea

midaxillaris. Bagian posterior kelenjar mammaria merupakan jaringan pengikat

longgar (spatium retromammae) yang memisahkan kelenjar mammaria dengan fascia

yang menutupi m. pectoralis mayor dan m. serratus anterior. Setiap kelnjar mammaria

merupakan elevasi dari jaringan glandular dan adipose yang tertutup kulit pada

dinding anterior dada. Variasi ukuran kelenjar mammaria bergantung pada variasi

jumlah jaringan lemak dan jaringan ikat, bukan pada jumlah jaringan glandular

semata (Budianto, 2005).

Jaringan glandular terdiri dari 15-20 lobus mayor, setiap lobus dialiri duktus

laktiferusnya sendiri yang membesar menjadi sinus laktiferus (ampula) sebelum

4

muncul untuk memperforasi putting dengan 15-20 mulut (opening) (Budianto, 2005).

Lobus-lobus dikelilingi jaringan adipose dan dipisahkan oleh ligament suspensorium

cooper (bekas jaringan ikat fibrosa). Ligamentum suspensorium (cooper) adalah

tonjolan fibrosa yang bersatu dengan jaringan subkutan. Ligamen suspensorium ini

merentang dari fasia dalam otot pektoralis sampai fasia superfisisalis tepat di bawah

kulit (Budianto, 2005).

Lobus mayor bersubdivisi menjadi 20-40 lobulus, setiap lobules kemudian

bercabang menjadi duktus-duktus kecil yang berakhir di alveoli sekretori. Sel-sel

alveolar, di bawah pengaruh hormonal saat kehamilan dan setelah kelahiran

merupakan unit glandular yang menyintesis dan mensekresi susu8. Selama

pertumbuhan, kelenjar mammaria dipengaruhi oleh hormon estrogen dan progesteron

(hormon ovarium) untuk proliferasi duktus dan hormon mammogen/laktogen

(hormon hypofise) untuk laktasi. Pada wanita yang pubertas, kelenjar mammaria

tumbuh membesar dan areola menjadi lebih coklat, membentuk duktus dan lobulus,

sedangkan pada wanita immatur dan pria, kelenjar mammaria sama besar (Budianto,

2005).

b. Papilla mammaria

Umumnya terdapat pada spatium intercostale IV, tapi letak ini bervariasi

tergantung jenis kelamin dan berat badan individu. Papilla mammaria ini berisi

duktus laktiferus yang merupakan saluran keluar dari lobus dan lobulus kelenjar

mammaria. Kadang duktus ini mengalami dilatasi disebut sinus laktiferus. Papilla

mammaria dikelilingi oleh areolar mammae yang hiperpigmentasi dan berisi kelenjar

sudorifera, kelenjar sebasea yang membentuk tuberkel, dan kelenjar

5

areolaris(Montgomery), beberapa diantaranya berhubungan dengan folikel rambut

dan serabut otot polos yang menyebabkan ereksi papilla mammaria saat berkontraksi.

Sedangkan, kelenjar areolaris berfungsi untuk meminyaki selama proses laktasi

(Budianto, 2005).

c. Vascularisasi

1) Sistema arteriosa

a) Kulit

- Rr. mammaria lateralis (rr. anterior, r. cutanei lateralis aa. Intercostalis

posterioris)

- Rr mammaria medialis (rr. cutanei anterioris, aa. intercostalis posterior IV-VI)

b) Kelenjar mammaria

- r. perforans a. mammaria interna (cabang a. subklavia)

- r. thoracalis lateralis (cabang a. axillaris)

- a. intercostalis posterior

2) Sistema venosa

a) superficial

Bermuara ke r.perforans v. mammaria interna dan v. superfisialis colli

b) profunda

Bermuara ke r.perforans v. mammaria interna, v. axillaris, dan v. intercostalis

(Budianto, 2005).

d. Innervasi

- Rr. mammaria mediales (rr. cutanei anterioris nn intercostalis II-IV)

- Rr. mammaria laterales (rr cutanei lateralis nn intercostalis IV-VI)

6

- Serabut otonom untuk pembuluh darah dan otot polos kelenjar (Budianto,

2005).

e. Sistema limfatica

Vasa limfatica dari kulit sekitar areola (papilla) mammae menuju:

1) Nodus lymfatica axillaris

2) Nodus lymfatica cervicalis profunda

3) Nodus lymfatica deltoideopecktorales

4) Nodus lymfatica parasternalis (Budianto, 2005).

Gambar 2.1 Anatomi payudara (Budianto, 2005).

2.2 Tumor Jinak Payudara

2.2.1 Fibroadenoma mamae

a. Definisi

Tumor jinak payudara yang sering ditemukan pada masa reproduksi (25-30

tahun) yang disebabkan oleh beberapa kemungkinan yaitu akibat sensitivitas jaringan

setempat yang berlebihan terhadap estrogen sehingga kelainan ini sering digolongkan

dalam mammary displasia. Ciri-ciri: tidak besar ( 2 – 5 cm ), bentuk bulat oval, batas

7

tegas, permukaan rata, konsistensi padat kenyal, mobile dalam corpus mamma.

Pembagian fibroadenoma berdasarkan histologik yaitu : (Stephen, 2011).

1.) Fibroadenoma Pericanaliculare

yakni kelenjar berbentuk bulat dan lonjong dilapisi epitel selapis atau beberapa

lapis.

2) Fibroadenoma intracanaliculare

yakni jaringan ikat mengalami proliferasi lebih banyak sehingga kelenjar

berbentuk panjang-panjang (tidak teratur) dengan lumen yang sempit atau

menghilang.Pada saat menjelang haid dan kehamilan tampak pembesaran sedikit dan

pada saat menopause terjadi regresi (Stephen, 2011).

b. Etiologi

1) Peningkatan aktivitas Estrogen yang absolut atau relatif.

2) Genetik

3) Faktor-faktor predisposisi :

- Usia

- Jenis kelamin

- Geografi

- Pekerjaan

c. Epidemiologi

Fibroadenoma mammae biasanya terjadi pada wanita usia muda, yaitu pada

usia sekitar remaja atau sekitar 20 tahun. Berdasarkan laporan dari NSW Breats

Cancer Institute, fibroadenoma umumnya terjadi pada wanita dengan usia21-25

tahun, kurang dari 5% terjadi pada usia di atas 50, sedangkan prevalensinya lebih dari

8

9% populasi wanita terkena fibroadenoma. Sedangkan laporan dari Western Breast

Services Alliance, fibroadenoma terjadi pada wanita dengan umur antara 15 dan 25

tahun, dan lebih dari satu dari enam (15%)wanita mengalami fibroadenoma dalam

hidupnya. Namun, kejadian fibroadenoma dapat terjadi pula wanita dengan usia yang

lebih tua atau bahkan setelah menopause, tentunya dengan jumlah kejadian yang

lebih kecil dibanding pada usia muda (Stephen, 2011).

d. Diagnosa

Fibroadenoma dapat didiagnosis dengan tiga cara, yaitu dengan pemeriksaan

fisik (phisycal examination), dengan mammography atauultrasound, dengan Fine

Needle Aspiration Cytology (FNAC). Pada pemeriksaan fisik dokter akan memeriksa

benjolan yang ada dengan palpasi pada daerah tersebut, dari palpasi itu dapat

diketahui apakah mobile atau tidak, kenyal atau keras,dll (Stephen, 2011).

Mammography digunakan untuk membantu diagnosis, mammography sangat

berguna untuk mendiagnosis wanita dengan usia tua sekitar 60 atau 70tahun,

sedangkan pada wanita usia muda tidak digunakan mammography,sebagai gantinya

digunakan ultrasound, hal ini karena fibroadenoma pada wanita muda tebal, sehingga

tidak terlihat dengan baik bila menggunakan mammography. Pada FNAC kita akan

mengambil sel dari fibroadenoma dengan menggunakan penghisap berupa sebuah

jarum yang dimasukkan pada suntikan.Dari alat tersebut kita dapat memperoleh sel

yang terdapat pada fibroadenoma,lalu hasil pengambilan tersebut dikirim ke

laboratorium patologi untuk diperiksa dibawah mikroskop. Dibawah mikroskop

tumpor tersebut tampak seperti berikut :

9

1) Tampak jaringan tumor yang berasal dari mesenkim (jaringan ikat fibrosa) dan

berasal dari epitel (epitel kelenjar) yang berbentuk lobus-lobus

2) Lobuli terdiri atas jaringan ikat kolagen dan saluran kelenjar yang berbentuk bular

(perikanalikuler) atau bercabang (intrakanalikuler)

3) Saluran tersebut dibatasi sel-sel yang berbentuk kuboid atau kolumnar pendek

uniform

e. Terapi

Terapi untuk fibroadenoma tergantuk dari beberapa hal sebagai berikut

1) Ukuran

2) Terdapat rasa nyeri atau tidak

3) Usia pasien

4) Hasil biopsy

Terapi dari fibroadenoma mammae dapat dilakukan dengan operasi

pengangkatan tumor tersebut, biasanya dilakukan general anaesthetic padaoperasi ini.

Operasi ini tidak akan merubah bentuk dari payudara, tetapi hanya akan

meninggalkan luka atau jaringan parut yang nanti akan diganti oleh jaringan normal

secara perlahan (Stephen, 2011).

2.2.2 Cystosarcoma phyloides mammae

a. Definisi

Suatu neoplasma jinak yang bersifat invasive secara local. Pertumbuhannya

cepat dan dapat ditemukan dalam ukuran yang besar. Bentuk bulat atau oval, batas

tegas, besar > 5, permukaan dapat berbenjol-benjol, tidak melekat dengan kulit atau

10

m.pektoral sangat mobil dalam korpus mamma, tidak ada metastase (Kumpulan

Naskah Ilmiah, 2003).

b. Epidemiologi

Mengenai pada semua usia, tetapi kebanyakan pada usia 45 tahun.

c. Diagnose

Ultrasonography, mammography dan pemeriksaan klinis serta pemeriksaan

fisik dapat digunakan untuk mengetahui ukuran tumor tersebut. Tumor yang masih

kecil karakteristiknya mirip dengan fibroadenoma mamae, tetapi jika ukurannya

sudah besar, bisa terlihat adanya tekanan pada kulit sekitar seperti hemoragik

superfisial dan nekrosis.

d. Terapi

Penanggulangan terhadap tumor tersebut adalah eksisi luas. Jika tumor sudah

besar, biasanya perlu dilakukan mastektomi simpleks. Radikal mastektomi sekarang

tidak diaplikasikan karena adanya kecenderungan untuk bermetastase secara

hematogen (Kumpulan Naskah Ilmiah, 2003).

2.2.3 Intraductal papiloma

a. Definisi

Lesi jinak yang berasal dari duktus laktiferus dan 75% tumbuh di bawah

areola mamae. Gejala berupa sekresi cairan berdarah dari putting susu. Ada 2 tipe

yaitu: (Stephen, 2011).

1) Solitary intraductal papillomas: biasanya ada di dekat putting susu, ada sekresi

cairan dari putting susu.

11

2) Multiple papillomas: terletak agak jauh dari putting susu, biasanya tidak

mengeluarkan cairan dan tidak ada gejala.

b. Diagnosis

Jika terdapat benjolan yang tidak tumbuh di dekat puting susu dan ada cairan,

kemungkinan adalah tumor jinak. Tetapi jika benjolan cukup besar, mungkin

dibutuhkan biopsy dan pengambilan sampel jaringan, kadang juga dibutuhkan

Ductogram (Stephen, 2011).

c. Terapi

Intraductal papillomas dapat diterapi dengan pembedahan. Incisi kecil pada

sekitar putting susu kemudian papiloma dan duktus diambil.

2.2.4 Lipoma

a. Definisi

Tumor jinak jaringan lemak yang sebabnya idiopatik. Cirinya terasa

bergelombang lunak, berlobus dan bergerak bebas di kulit (De jong, 2005).

b. Terapi

Lipoma payudara memerlukan eksisi jika sifatnya meragukan. Namun dengan

teknik breast imaging, hal ini jarang diperlukan.

2.2.5 Hemangioma

a. Definisi

Hemangioma adalah keadaan abnormal dari pembuluh darah, lesi yg terdapat

dikulit, biasanya terletak di permukaan, mudah membesar, Hemangioma bisa timbul

kembali karena bakat, kurangnya elastisitas pembuluh darah dan hormon.. Tumor ini

12

bersifat jinak, tapi memang pada beberapa kasus kelainan ini dpt menimbulkan

komplikasi yg serius(De jong, 2005).

b. Terapi

Disarankan operasi, karena pembuluh darah pada hemangioma mudah pecah

dan bila berdarah sangat susah dihentikan. Selain OP ada tindakan lain seperti Laser.

Laser khusus bisa mematikan / memperkecil pembuluh darah. Secara estetika

memang lebih bagus (De jong, 2005).

2.3 Tumor Ganas

2.3.1 Etiologi dan Faktor Risiko

a. Genetik

Dua tumor suppressor gene, BRCA1 dan BRCA2 berperan dalam risiko

munculnya kanker payudara pada wanita. Mutasi pada BRCA1 berhubungan dengan

risiko terjadinya kanker payudara mencapai 50%-85% pada wanita. Laki-laki dengan

mutasi BRCA1 tidak mengalami peningkatan risiko kanker payudara, tetapi terjadi

peningkatan risiko kanker prostat dan kanker kolon. Wanita yang mengalami mutasi

pada BRCA2 memiliki risiko yang sama dengan mutasi BRCA1 untuk terjadinya

kanker payudara (De jong, 2005).

b. Usia

Insidens menurut usia naik seiring bertambahnya usia

c. Hormon

Pertumbuhan kanker payudara sering dipengaruhi perubahan keseimbangan

hormon

d. Ionisasi

13

Pada hewan coba terbukti adanya peranan sinar ionisasi sebagai faktor

penyebab kanker payudara (De jong, 2005).

2.3.2 Gejala dan tanda :

a. Nyeri

berubah dengan daur haid: penyebab fisiologis seperti pada tegangan

premenstruasi atau tumor fibrokistik tidak tergantung daur haid: tumor jinak,tumor

ganas,infeksi (De jong, 2005).

b. Benjolan

keras: permukaan licin pada fibroadenoma atau kista

kenyal: kelainan fibrokistik

lunak : lipoma

c. Perubahan kulit

bercak: curiga karsinoma

kulit jeruk : di atas benjolan kanker (tanda khas)

kemerahan: infeksi (jika panas)

tukak : kanker lama (terutama pada orang tua)

d. Kelainan puting/areola

retraksi : fibrosis karena kanker

inversi baru: retraksi fibrosis karena kanker

eksema: unilateral (penyakit paget)

e. Keluarnya cairan

seperti susu :kehamilan atau laktasi

jernih : normal

14

hijau : perimenopause, pelebaran duktus, kelainan fibrokistik,

hemoragik : karsinoma, papiloma intraduktus (De jong, 2005).

2.4 Klasifikasi Penyebaran TNM

Tumor Primer (T)

T0 tidak ada bukti adanya tumor primer

Tis: karsinoma in situ

T1 tumor ≤ 2cm

T1a tumor≤ 0,5 cm

T1b >0,5 dan ≤ 1cm

T1c >1 cm dan ≤ 2 cm

T2 tumor 2-5 cm

T3 tumor > 5 cm

T4a tumor dengan penyebaran langsung ke dinding thoraks

T4b terdapat edema (peau d’orange) atau ulcerasi dari kulit payudara atau nodul

satelit pada payudara yang sama

T4c T4a dan T4b

T4d imflamatori karsinoma

Kelenjar Getah Bening—Klinis (N) 

N0 tidak teraba tumor di limfonodi regional

N1 metastasis ke ln.ipsilateral tidak melekat

N2 metastasis ke ln.ipsilateral yang melekat

N3 metastasis ke ln. Ipsilateral mammaria interna

Metastasis Jauh (M) 

15

MX tidak dapat ditentukan metastasis jauh

M0 tidak ada metastasis jauh

M1 terdapat metastasis jauh termasuk kekelenjar suprakavikuler

2.5 Patogenesa

2.5.1 Karsinogen :

Ada 3 golongan karsinogen kimiawi :

1. Direct acting carcinogen. Bahan ini sangat aktif dan secara langsung dapat

menimbulkan kanker. Contoh : Melphalan, benzylchlorida.

2. Pro-carcinogen. Bahan ini tidak secara langsung menimbulkan kanker. Bahan ini

harus dimetabolisasi dulu oleh enzim2 tubuh. Metabolisme pro-karsinogen itu

meliputi reaksi detoksifikasi, epoksidasi, hydroksilasi. Contoh : Polycyclic

aromatic hydrocarbon, aromatic amine, nitrosamine.

3. Co-carcinogen. Bahan ini tidak atau hanya sedikit sekali mempunyai aktifitas

karsinogenesis, tapi dapat memperbesar reaktivitas direct acting carcinogen atau pro-

carcinogen (Stephen, 2011).

2.5.2 Radiasi

1. Karena radiasi mungkin timbul malformasi sel, gangguan mitosis, mutasi gen. Ini

semua mengakibatkan timbulnya sel liar yaitu sel kanker yang pertumbuhannya tak

terkendalikan lagi (Stephen, 2011).

2. Radiasi ini umumnya menimbulkan kanker kulit, darah, paru. Puncak insiden

leukimia terjadi 6-8 tahun. Masa inkubasi untuk kanker mamma dan paru selama 12-

18 tahun.

16

Ada 3 tahap proses karsinogenesis :

1. Inisiasi

2. Promosi

3. Progresi

1. Inisiasi

Tahap pertama ialah permulaan dimana sel normal berubah jadi pre-maligna.

Pada tahap inisiasi karsinogen bereaksi dengan DNA menyebabkan amplifikasi gen

dan produksi copy multipel gen. Proses inisiasi ini Karsinogen yang merupakan

initiator adalah mutagen Cukup terkena sekali paparan karsinogen Keadaan ini

permanen dan ireversibelProses tidak mengubah ekspresi gen (Stephen, 2011).

2. Promosi

EnvironmentCarcinogen

Electroph intermmetabolism Excretion

detoxification

detoxification

Binding to DNA

RNA, proteinNormal cellDNA

repair Cell deathPermanent DNA lesion

DNA replication

Preneoplastic cells

Neoplastic cells

? ?

Initiation

Promotionand

Progression

Multiple factorsMultiple stagesMultiple genetic targets

17

Promotor adalah zat non mutagen tapi dapat menaikkan reaksi karsinogen dan

tidak menimbulkan amplifikasi genSifat2 promotor ialah : Mengikuti kerja

inisiator, Perlu paparan berkali-kali, Keadaan dapat reversibel, Dapat mengubah

ekspresi gen (Stephen, 2011).

3. Progresi

Pada progresi ini terjadi aktivasi, mutasi atau hilangnya gen. Pada progresi ini timbul

perubahan benigna jadi pra-maligna dan maligna. Dalam karsinogenesis ada 3

mekanisme yang terlibatOnkogen yang dapat menginduksi timbulnya

kankerAnti-onkogen atau gen supresor yang mencegah timbulnya kankerGen

modulator yang mempengaruhi penyebaran kanker (Stephen, 2011).

2.6 Diagnosa

2.6.1 Pemeriksaan fisik

1. Inspeksi

Inspkesi bentuk, ukuran, dan simetris dari kedua payudara, apakah terdapat edema

(peau d’orange), retraksi kulit atau puting susu, dan eritema (Tjindarbumi, 2000).

18

2. Palpasi

SADARI (Periksa Payudara Sendiri) atau breast self-examination

Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) adalah suatu teknik pemeriksaan dimana

seorang wanita memeriksa payudaranya sendiri dengan melihat dan merasakan

dengan jari untuk mendeteksi apakah ada benjolan atau tidak pada payudaranya.

Pemeriksaan ini dilakukan secara rutin minimal sekali dalam sebulan dan dianjurkan

bagi para wanita mulai usia 20 tahun (Swart, 2010). Dilakukan palpasi pada payudara

apakah terdapat massa, termasuk palpasi kelenjar limfe di aksila, supraklavikula, dan

parasternal. Setiap massa yang teraba atau suatu lymphadenopathy, harus dinilai

lokasinya, ukurannya, konsistensinya, bentuk, mobilitas atau fiksasinya(Tjindarbumi,

2000). SADARI dilakukan 3 hari setelah haid berhenti atau 7 hingga 10 hari dari haid

Anda. sebaiknya mulai biasa dilakukan pada sekitar usia 20 tahun, minimal sekali

sebulan (Swart, 2010).

Berikut merupakan cara melakukan SADARI :

a. Berdiri di depan cermin. Lihat kedua payudara, perhatikan apakah kedua payudara

simetris dan kalau-kalau ada sesuatu yang tidak biasa seperti perubahan dalam bentuk

19

payudara, urat yang menonjol, perubahan warna atau bentuk lain dari biasanya. Dan

lihat apakah terdapat perubahan pada puting, terjadi kerutan, cawak atau

pengelupasan kulit. Kemudian perlahan-lahan angkatlah kedua lengan ke atas sambil

memerhatikan apakah kedua payudara tetap simetris (Tjindarbumi, 2000).

b. Tetap dalam posisi berdiri, gunakan tangan kiri untuk memeriksa payudara kanan

dengan cara merabanya, dan sebaliknya untuk payudara kiri. Angkat tangan kiri

Anda. Gunakan tiga atau empat empat jari tangan kanan untuk merasakan payudara

sebelah kiri dengan teliti dan menyeluruh. Dimulai dari ujung bagian luar, tekan

dengan bagian jari-jari yang pipih dalam gerakan melingkar kecil, bergerak perlahan-

lahan di sekitar payudara. Anda dapat memulai pada bagian ujung luar payudara dan

secara perlahan-lahan bergerak ke bagian puting, atau sebaliknya. Yakinlah untuk

meraba semua bagian payudara dan termasuk daerah sekitar payudara dan ketiak,

termasuk bagian ketiak itu sendiri (Tjindarbumi, 2000).

c. Dekap tangan Anda di belakang kepala dan tekan tangan Anda ke depan.

Kemudian, tekan tangan Anda erat pada pinggul dan sedikit menunduk ke depan

cermin ketika Anda menarik punggung dan sikut ke depan. Ini akan melengkapi

bagian pemeriksaan payudara di depan cermin (Tjindarbumi, 2000).

d. Rasakan adanya perubahan dengan cara berbaring. Letakkan bantal kecil di bawah

bahu kanan, lengan kanan di bawah kepala. Periksa payudara kanan dengan tangan

kiri dengan meratakan jari-jari secara mendatar untuk merasakan adanya benjolan.

Periksa pula lipatan lengan, batas luar payudara, dan ke seluruh payudara

(Tjindarbumi, 2000).

20

e. Perhatikan tanda-tanda perdarahan atau keluarnya cairan dari puting susu. Caranya

dengan memencet puting susu dan melihat apakah ada darah atau cairan yang keluar

(Tjindarbumi, 2000).

f. Lakukan hal serupa pada payudara sebelah kiri, yaitu dengan meletakkan tangan

kiri di bawah kepala, lalu gunakan tangan kanan untuk memeriksa payudara sebelah

kiri. Bila Anda mendapati adanya kejanggalan, segeralah periksakan diri ke dokter

(Tjindarbumi, 2000).

(Tjindarbumi, 2000).

2.6.2 Pemeriksaan penunjang

1. Mammografi

21

Mammografi merupakan pemeriksaan yang paling dapat diandalkan untuk

mendeteksi kanker payudara sebelum benjolan atau massa dapat dipalpasi.

Karsinoma yang tumbuh lambat dapat diidentifikasi dengan mammografi setidaknya

2 tahun sebelum mencapai ukuran yang dapat dideteksi melalui palpasi (Tjindarbumi,

2000).

Radiologis yang berpengalaman dapat mendeteksi karsinoma payudara dengan

tingkat false-positive sebesar 10% dan false-negative sebesar 7%. Gambaran

mammografi yang spesifik untuk karsinoma mammae antara lain massa padat dengan

atau tanpa gambaran seperti bintang (stellate), penebalan asimetris jaringan mammae

dan kumpulan mikrokalsifikasi. Gambaran mikrokalsifikasi ini merupakan tanda

penting karsinoma pada wanita muda, yang mungkin merupakan satu-satunya

kelainan mammografi yang ada. Mammografi lebih akurat daripada pemeriksaan

klinis untuk deteksi karsinoma mammae stadium awal, dengan tingkat akurasi sebesar

90%. Protokol saat ini berdasarkan National Cancer Center Network (NCCN)

menyarankan bahwa setiap wanita diatas 20 tahun harus dilakukan pemeriksaan

payudara setiap 3 tahun. Pada usia di atas 40 tahun, pemeriksaan payudara dilakukan

setiap tahun disertai dengan pemeriksaan mammografi. Pada suatu penelitian atas

screening mammography, menunjukkan reduksi sebesar 40% terhadap karsinoma

mammae stadium II, III dan IV pada populasi yang dilakukan skrining dengan

mammografi (Kumpulan Naskah Ilmiah, 2003).

22

2. Ultrasonografi (USG)

Penggunaan USG merupakan pemeriksaan penunjang yang penting untuk

membantu hasil mammografi yang tidak jelas atau meragukan, baik digunakan untuk

menentukan massa yang kistik atau massa yang padat. Pada pemeriksaan dengan

USG, kista mammae mempunyai gambaran dengan batas yang tegas dengan batas

yang halus dan daerah bebas echo di bagian tengahnya. Massa payudara jinak

biasanya menunjukkan kontur yang halus, berbentuk oval atau bulat, echo yang

lemah di bagian sentral dengan batas yang tegas. Karsinoma mammae disertai dengan

dinding yang tidak beraturan, tetapi dapat juga berbatas tegas dengan peningkatan

akustik. USG juga digunakan untuk mengarahkan fine-needle aspiration biopsy

(FNAB), core-needle biopsy dan lokalisasi jarum pada lesi payudara. USG

merupakan pemeriksaan yang praktis dan sangat dapat diterima oleh pasien tetapi

tidak dapat mendeteksi lesi dengan diameter ≤ 1 cm (Tjindarbumi, 2000).

23

3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Sebagai alat diagnostik tambahan atas kelainan yang didapatkan pada

mammografi, lesi payudara lain dapat dideteksi. Akan tetapi, jika pada pemeriksaan

klinis dan mammografi tidak didapat kelainan, maka kemungkinan untuk

mendiagnosis karsinoma mammae sangat kecil (Tjindarbumi, 2000).

MRI sangat sensitif tetapi tidak spesifik dan tidak seharusnya digunakan untuk

skrining. Sebagai contoh, MRI berguna dalam membedakan karsinoma mammae

yang rekuren atau jaringan parut. MRI juga bermanfaat dalam memeriksa mammae

kontralateral pada wanita dengan karsinoma payudara, menentukan penyebaran dari

karsinoma terutama karsinoma lobuler atau menentukan respon terhadap kemoterapi

neoadjuvan (Kumpulan Naskah Ilmiah, 2003).

4. Biopsi

Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) dilanjutkan dengan pemeriksaan sitologi

merupakan cara praktis dan lebih murah daripada biopsi eksisional dengan resiko

yang rendah. Teknik ini memerlukan patologis yang ahli dalam diagnosis sitologi dari

karsinoma mammae dan juga dalam masalah pengambilan sampel, karena lesi yang

dalam mungkin terlewatkan. Insidensi false-positive dalam diagnosis adalah sangat

24

rendah, sekitar 1-2% dan tingkat false-negative sebesar 10%. Kebanyakan klinisi

yang berpengalaman tidak akan menghiraukan massa dominan yang mencurigakan

jika hasil sitologi FNA adalah negatif, kecuali secara klinis, pencitraan dan

pemeriksaan sitologi semuanya menunjukkan hasil negatif.

Large-needle (core-needle) biopsy mengambil bagian sentral atau inti jaringan

dengan jarum yang besar. Alat biopsi genggam menbuat large-core needle biopsy dari

massa yang dapat dipalpasi menjadi mudah dilakukan di klinik dan cost-effective

dengan anestesi lokal (Kumpulan Naskah Ilmiah, 2003).

Open biopsy dengan lokal anestesi sebagai prosedur awal sebelum memutuskan

tindakan defintif merupakan cara diagnosis yang paling dapat dipercaya. FNAB atau

core-needle biopsy, ketika hasilnya positif, memberikan hasil yang cepat dengan

biaya dan resiko yang rendah, tetapi ketika hasilnya negatif maka harus dilanjutkan

dengan open biopsy. Open biopsy dapat berupa biopsy insisional atau biopsi

eksisional. Pada biopsi insisional mengambil sebagian massa payudara yang

dicurigai, dilakukan bila tidak tersedianya core-needle biopsy atau massa tersebut

hanya menunjukkan gambaran DCIS saja atau klinis curiga suatu inflammatory

carcinoma tetapi tidak tersedia core-needle biopsy. Pada biopsi eksisional, seluruh

massa payudara diambil (Kumpulan Naskah Ilmiah, 2003), (Tjindarbumi, 2000).

2.7 Penatalaksanaan

Terapi dapat bersifat kuratif atau paliatif. Terapi kuratif dianjurkan untuk stadium

I, II, dan III. Pasien dengan tumor lokal lanjut (T3,T4) dan bahkan inflammatory

carcinoma mungkin dapat disembuhkan dengan terapi multimodalitas, tetapi

kebanyakan hanya bersifat paliatif. Terapi paliatif diberikan pada pasien dengan

25

stadium IV dan untuk pasien dengan metastasis jauh atau untuk karsinoma lokal yang

tidak dapat direseksi (Stamatakos, 2006).

2.7.1 Terapi secara pembedahan

1. Mastektomi partial (breast conservation)

Tindakan konservatif terhadap jaringan payudara terdiri dari reseksi tumor

primer hingga batas jaringan payudara normal, radioterapi dan pemeriksaan status

KGB (kelenjar getah bening) aksilla. Reseksi tumor payudara primer disebut juga

sebagai reseksi segmental, lumpectomy, mastektomi partial dan tylectomy. Tindakan

konservatif, saat ini merupakan terapi standar untuk wanita dengan karsinoma

mammae invasif stadium I atau II. Wanita dengan DCIS hanya memerlukan reseksi

tumor primer dan radioterapi adjuvan. Ketika lumpectomy dilakukan, insisi dengan

garis lengkung konsentrik pada nipple-areola complex dibuat pada kulit diatas

karsinoma mammae. Jaringan karsinoma diangkat dengan diliputi oleh jaringan

mammae normal yang adekuat sejauh 2 mm dari tepi yang bebas dari jaringan tumor.

Dilakukan juga permintaan atas status reseptor hormonal dan ekspresi HER-2/neu

kepada patologis (Stamatakos, 2006).

Setelah penutupan luka payudara, dilakukan diseksi KGB aksilla ipsilateral

untuk penentuan stadium dan mengetahui penyebaran regional. Saat ini, sentinel node

biopsy merupakan prosedur staging yang dipilih pada aksilla yang tidak ditemukan

adanya pembesaran KGB. Ketika sentinel node biopsy menunjukkan hasil negatif,

diseksi KGB akilla tidak dilakukan (Stamatakos, 2006).

2. Modified Radical Mastectomy

26

Modified radical mastectomy mempertahankan baik M. pectoralis mayor and

M. pectoralis minor, dengan pengangkatan KGB aksilla level I dan II tetapi tidak

level III. Modifikasi Patey mengangkat M. pectoralis minor dan diseksi KGB axilla

level III. Batasan anatomis pada Modified radical mastectomy adalah batas anterior

M. latissimus dorsi pada bagian lateral, garis tengah sternum pada bagian medial,

bagian inferiornya 2-3 cm dari lipatan infra-mammae dan bagian superiornya m.

subcalvia.

Seroma dibawah kulit dan di aksilla merupakan komplikasi tersering dari

mastektomi dan diseksi KGB aksilla, sekitar 30% dari semua kasus. Pemasangan

closed-system suction drainage mengurangi insidensi dari komplikasi ini. Kateter

dipertahankan hingga cairan drainage kurang dari 30 ml/hari. Infeksi luka jarang

terjadi setelah mastektomi dan kebanyakan terjadi sekunder terhadap nekrosis skin-

flap. Pendarahan sedang dan hebat jarang terjadi setelah mastektomi dan sebaiknya

dilakukan eksplorasi dini luka untuk mengontrol pendarahan dan memasang ulang

closed-system suction drainage. Insidensi lymphedema fungsional setelah modified

radical mastectomy sekitar 10%. Diseksi KGB aksilla ekstensif, terapi radiasi, adanya

KGB patologis dan obesitas merupakan faktor-faktor predisposis (Tjindarbumi,

2000).

2.7.2 Terapi secara medikalis (non-pembedahan)

1. Radioterapi

Terapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma mammae.

Untuk wanita dengan DCIS, setelah dilakukan lumpectomy, radiasi adjuvan diberikan

untuk mengurangi resiko rekurensi lokal, juga dilakukan untuk stadium I, IIa, atau IIb

27

setelah lumpectomy. Radiasi juga diberikan pada kasus resiko/kecurigaan metastasis

yang tinggi (Tjindarbumi, 2000).

Pada karsinoma mammae lanjut (Stadium IIIa atau IIIb), dimana resiko

rekurensi dan metastasis yang tinggi maka setelah tindakan pembedahan dilanjutkan

dengan terapi radiasi adjuvan (Tjindarbumi, 2000).

2. Kemoterapi

a. Kemoterapi adjuvan

Kemoterapi adjuvan memberikan hasil yang minimal pada karsinoma

mammae tanpa pembesaran KGB dengan tumor berukuran kurang dari 0,5 cm dan

tidak dianjurkan. Jika ukuran tumor 0,6 sampai 1 cm tanpa pembesaran KGB dan

dengan resiko rekurensi tinggi maka kemoterapi dapat diberikan. Faktor prognostik

yang tidak menguntungkan termasuk invasi pembuluh darah atau limfe, tingkat

kelainan histologis yang tinggi, overekspresi HER-2/neu dan status reseptor hormonal

yang negatif sehingga direkomendasikan untuk diberikan kemoterapi adjuvan.

Contoh regimen kemoterapi yang digunakan antara lain siklofosfamid, doxorubisin,

5-fluorourasil dan methotrexate (Tjindarbumi, 2000).

Untuk wanita dengan karsinoma mammae yang reseptor hormonalnya

negatif dan lebih besar dari 1 cm, kemoterapi adjuvan cocok untuk diberikan.

Rekomendasi pengobatan saat ini, berdasarkan NSABP B-15, untuk stadium IIIa

yang operabel adalah modified radical mastectomy diikuti kemoterapi adjuvan

dengan doxorubisin diikuti terapi radiasi (Tjindarbumi, 2000).

b. Neoadjuvant chemotherapy

28

Kemoterapi neoadjuvan merupakan kemoterapi inisial yang diberikan

sebelum dilakukan tindakan pembedahan, dimana dilakukan apabila tumor terlalu

besar untuk dilakukan lumpectomy (Tjindarbumi, 2000).

Rekomendasi saat ini untuk karsinoma mammae stadium lanjut adalah

kemoterapi neoadjuvan dengan regimen adriamycin diikuti mastektomi atau

lumpectomy dengan diseksi KGB aksilla bila diperlukan, diikuti kemoterapi adjuvan,

dilanjutkan dengan terapi radiasi. Untuk Stadium IIIa inoperabel dan IIIb, kemoterapi

neoadjuvan digunakan untuk menurunkan beban atau ukuran tumor tersebut,

sehingga memungkinkan untuk dilanjutkan modified radical mastectomy, diikuti

dengan kemoterapi dan radioterapi (Tjindarbumi, 2000).

3. Terapi anti-estrogen

Dalam sitosol sel-sel karsinoma mammae terdapat protein spesifik berupa

reseptor hormonal yaitu reseptor estrogen dan progesteron. Reseptor hormon ini

ditemukan pada lebih dari 90% karsinoma duktal dan lobular invasif yang masih

berdiferensiasi baik.

Setelah berikatan dengan reseptor estrogen dalam sitosol, tamoxifen

menghambat pengambilan estrogen pada jaringan payudara. Respon klinis terhadap

anti-estrogen sekitar 60% pada wanita dengan karsinoma mammae dengan reseptor

hormon yang positif, tetapi lebih rendah yaitu sekitar 10% pada reseptor hormonal

yang negatif. Kelebihan tamoxifen dari kemoterapi adalah tidak adanya toksisitas

yang berat. Nyeri tulang, hot flushes, mual, muntah dan retensi cairan dapat terjadi

pada pengunaan tamoxifen. Resiko jangka panjang pengunaan tamoxifen adalah

karsinoma endometrium. Terapi dengan tamoxifen dihentikan setelah 5 tahun.

29

Beberapa ahli onkologi merekomendasikan tamoxifen untuk ditambahkan pada terapi

neoadjuvan pada karsinoma mammae stadium lanjut terutama pada reseptor hormonal

yang positif. Untuk semua wanita dengan karsinoma mammae stadium IV, anti-

estrogen (tamoxifen), dipilih sebagai terapi awal (Tjindarbumi, 2000).