BAB ISTATUS PEMERIKSAAN

I. Identitas Pasien

Nama: Ny. ANUsia: 40 tahunAgama: IslamStatus: MenikahAlamat : Palmerah Barat I No. 38 RT 7/7, Jakarta BaratPekerjaan: Pegawai swastaNo CM: 02786Tanggal masuk: 13 Februari 2012Ruang: P. Sibatik

II. Subjektif

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis.1. Keluhan utama:Benjolan pada payudara kanan sejak 9 tahun yang lalu.2. Keluhan tambahan:Nyeri kepala; Penurunan berat badan kurang lebih 9 kg dalam 3 bulan terakhir. 3. Riwayat penyakit sekarang:Pasien mengeluhkan adanya benjolan pada payudara kanan tepat di atas puting sejak 9 tahun yang lalu. Benjolan ini dirasakan makin lama makin membesar selama rentang waktu 9 tahun yang lalu walaupun kecepatan tumbuhnya dirasakan tidak terlalu cepat. Tidak dirasakan adanya nyeri ataupun perubahan bentuk dan ukuran baik saat menstruasi maupun dalam hari-hari biasa. Pasien menyangkal pernah keluar cairan dari puting payudara, baik darah maupun cairan berwarna bening. Pasien juga menyangkal adanya perubahan pada kedua puting maupun perubahan kulit di kedua payudara, serta menyangkal adanya benjolan di tempat lainnya. Pasien menyatakan bahwa berat badan mengalami penurunan yang cukup signifikan sebesar 9 kg dalam 3 bulan terakhir.

4. Riwayat penyakit dahulu:Pasien menyatakan merupakan pengguna kontrasepsi KB suntik selama 10 tahun yaitu sejak tahun 1993-2003, dengan frekuensi penyuntikan 1 bulan sekali. Pasien juga memiliki riwayat hipertensi dan diabetes mellitus. Pasien menyangkal mengenai riwayat pernah dilakukan operasi sebelumnya baik pada payudara maupun bagian tubuh yang lain.5. Riwayat reproduksi:Pasien menyatakan bahwa menstruasi pertama didapatkan pada usia 15 tahun dengan frekuensi dan lama menstruasi yang tidak teratur sampai pasien berusia 30 tahun. Kemudian frekuensi menstruasi menjadi teratur dengan siklus kurang lebih 28-30 hari dengan lama menstruasi sekitar 7 hari. Pasien juga telah mengalami kehamilan dan melahirkan sebanyak 4 kali dengan tidak adanya riwayat abortus. Usia saat menikah yaitu 30 tahun dengan usia saat kehamilan pertama adalah 31 tahun. Mengenai riwayat menyusui, pasien menyatakan hanya memberikan ASI kepada anak pertama pada usia 32 tahun selama 1 minggu kemudian pasien tidak menyusui lagi dikarenakan ASI dirasa tidak keluar.6. Riwayat keluarga:Pasien menyatakan bahwa ayah kandung pernah mengalami kanker payudara sebelah kanan pada tahun 2002.

III. Objektif

A. Pemeriksaan Fisik Status Generalis1. Tanda VitalKeadaan umum: tampak sakit ringanKesadaran: compos mentisGizi: kesan gizi lebihTekanan Darah: 140/90 mmHgNadi: 88 x/menitSuhu: 360CPernafasan: 20 x/menit2. Status GeneralisMata: Konjungtiva anemis -/-Hidung: Septum ditengah, tidak terdapat secretTelinga: Normotia, liang telinga lapangTenggorokan: T1-T1 tenang, tidak hiperemisLeher: Teraba pembesaran KGB axilla kanan, kenyal, 1x1x0.5 cm, mobileThoraks: ParuInspeksi: Thoraks simetris saat statis dan dinamis, retraksi sela iga (-), tidak tampak deformitasPalpasi : Vokal fremitus kanan dan kiri simetrisPerkusi: Sonor pada seluruh lapang paruAuskultasi: suara nafas vesikuler, ronkhi basah halus -/-, rhonki basah kasar -/-, wheezing -/- JantungInspeksi: Ictus cordis tidak terlihat di ICS VPalpasi: Ictus cordis teraba di ICS V, 1cm lateral linea midclavicularis sinistraPerkusi: Auskultasi: BJ 1-II regular, murmur (-), gallop (-)Abdomen: Inspeksi: Cembung Palpasi: Supel, hepar dan lien tidak teraba Perkusi: Timpani Auskultas: Bising usus (+) normalEkstermitas Atas: Akral hangat +/+, odem -/-, sianosis dan petechie tidak ada Bawah: Akral hangat +/+, odem -/-, sianosis dan petechie tidak ada

Status Lokalis1. Mammae dextra et sinistra :Inspeksi: kedua mammae tampak simetris dan sama besar, perubahan warna kulit -/-, ulserasi -/-, edema -/-, retraksi papilla -/-, discharge pada papilla -/-Palpasi: - teraba tumor pada mammae dextra di atas papilla mammae, 3x6x1 cm, permukaan tidak rata, konsistensi kenyal, mobile, nyeri tekan (-). Teraba tumor pada mammae sinistra medial dari papilla mammae, 1x1x0.5 cm, permukaan tidak rata, konsistensi kenyal, mobile, nyeri tekan (-). Teraba tumor pada KGB axilla dextra sejajar linea axillaris medial, 1x1x0.5cm, konsistensi kenyal, mobile, nyeri tekan (-).

B. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium 26 Januari 2012PEMERIKSAANHasilSatuan/Nilai Rujukan

Leukosit8,700/mm3 5,000 10,000

Eritrosit4.83juta/mm3 W: 3.6 - 5.2

Hemoglobin13g/dL W: 12 16

Hematokrit38% 38 46

Trombosit372,000ribu/mm3 150 400

Kimia Darah

SGOT19u/L W : 1 mm tapi 5 mm pada ukuran yang paling besar

T1bTumor > 5 mm tapi 10 mm pada ukuran yang paling besar

T1cTumor > 10 mm tapi 20 mm pada ukuran yang paling besar

T2Tumor > 20 mm tapi 50 mm pada ukuran yang paling besar

T3Tumor > 50 mm pada ukuran yang paling besar

T4Tumor dengan ukuran berapapun dengan pelebaran ke dinding dada dan/atau kulit (ulserasi atau nodul kulit)

T4aPelebaran ke dinding dada, tapi tidak termasuk invasi muskulus pektoralis

T4bUlserasi dan/atau nodul-nodul satelit ipsilateral dan/atau edema kulit (termasuk peau dorange) yang tidak termasuk kriteria untuk inflamasi carcinoma

T4cGabungan dari T4a dan T4b

T4dInflamasi carcinoma

Limfonodi Regional (N)

Klinis

NXLimfonodi Regional tidak dapat dinilai (contoh, telah diangkat sebelumnya)

N0Tidak ada metastasi ke limfonodi regional

N1Metastasis ke limfonodi aksilla ipsilateral level I, II dan dapat digerakkan

N2Metastasis ke limfonodi aksilla ipsilateral level I, II yang secara klinis terfiksir atau terdeteksi secara klinis*

N2aMetastases ke limfonodi aksilla ipsilateral level I, II terfiksir satu dengan yang lainnya atau ke struktur lainnya

N2bMetastases only in clinically detected* ipsilateral internal mammary nodes and in theabsenceof clinically evident level I, II axillary lymph node metastases

N3Metastases in ipsilateral infraclavicular (level III axillary) lymph node(s), with or without level I, II axillary node involvement, or in clinically detected*ipsilateral internal mammary lymph node(s) and in thepresenceof clinically evident level I, II axillary lymph node metastasis; or metastasis in ipsilateral supraclavicular lymph node(s), with or without axillary or internal mammary lymph node involvement

N3aMetastasis in ipsilateral infraclavicular lymph node(s)

N3bMetastasis in ipsilateral internal mammary lymph node(s) and axillary lymph node(s)

N3cMetastasis in ipsilateral supraclavicular lymph node(s)

*"Clinically detected" is defined as detected by imaging studies (excluding lymphoscintigraphy) or by clinical examination and having characteristics highly suspicious for malignancy or a presumed pathologic macrometastasis on the basis of fine-needle aspiration (FNA) biopsy with cytologic examination.

Patologi (pN)*

pNXRegional lymph nodes cannot be assessed (for example, previously removed, or not removed for pathologic study)

pN0No regional lymph node metastasis identified histologically.Note:Isolated tumor cell clusters (ITCs) are defined as small clusters of cells 0.2 mm, or single tumor cells, or a cluster of < 200 cells in a single histologic cross-section; ITCs may be detected by routine histology or by immunohistochemical (IHC) methods; nodes containing only ITCs are excluded from the total positive node count for purposes of N classification but should be included in the total number of nodes evaluated

pN0(i-)No regional lymph node metastases histologically, negative IHC

pN0(i+)Malignant cells in regional lymph node(s) 0.2 mm (detected by hematoxylin-eosin [H&E] stain or IHC, including ITC)

pN0(mol-)No regional lymph node metastases histologically, negative molecular findings (reverse transcriptase polymerase chain reaction [RT-PCR])

pN0(mol+)Positive molecular findings (RT-PCR) but no regional lymph node metastases detected by histology or IHC

pN1Micrometastases; or metastases in 1-3 axillary lymph nodes and/or in internal mammary nodes, with metastases detected by sentinel lymph node biopsy but not clinically detected

pN1miMicrometastases (> 0.2 mm and/or > 200 cells, but none > 2.0 mm)

pN1aMetastases in 1-3 axillary lymph nodes (at least 1 metastasis > 2.0 mm)

pN1bMetastases in internal mammary nodes, with micrometastases or macrometastases detected by sentinel lymph node biopsy but not clinically detected

pN1cMetastases in 1-3 axillary lymph nodes and in internal mammary lymph nodes, with micrometastases or macrometastases detected by sentinel lymph node biopsy but not clinically detected

pN2Metastases in 4-9 axillary lymph nodes or in clinically detected internal mammary lymph nodes in the absence of axillary lymph node metastases

pN2aMetastases in 4-9 axillary lymph nodes (at least 1 tumor deposit > 2.0 mm)

pN2bMetastases in clinically detected internal mammary lymph nodes in the absence of axillary lymph node metastases

pN3Metastases in 10 axillary lymph nodes; or in infraclavicular (level III axillary) lymph nodes; or in clinically detected ipsilateral internal mammary lymph nodes in the presence of 1 positive level I, II axillary lymph nodes; or in > 3 axillary lymph nodes and in internal mammary lymph nodes, with micrometastases or macrometastases detected by sentinel lymph node biopsy but not clinically detected; or in ipsilateral supraclavicular lymph nodes

pN3aMetastases in 10 axillary lymph nodes (at least 1 tumor deposit > 2.0 mm); or metastases to the infraclavicular (level III axillary lymph) nodes

pN3bMetastases in clinically detected ipsilateral internal mammary lymph nodes in the presence of 1 positive axillary lymph nodes; or in > 3 axillary lymph nodes and in internal mammary lymph nodes, with micrometastases or macrometastases detected by sentinel lymph node biopsy but not clinically detected

pN3cMetastases in ipsilateral supraclavicular lymph nodes

*Classification is based on axillary lymph node dissection, with or without sentinel lymph node biopsy. Classification based solely on sentinel lymph node biopsy without subsequent axillary lymph node dissection is designated (sn) for "sentinel node"for example, pN0(sn).

"Not clinically detected" is defined as not detected by imaging studies (excluding lymphoscintigraphy) or not detected by clinical examination.

"Clinically detected" is defined as detected by imaging studies (excluding lymphoscintigraphy) or by clinical examination and having characteristics highly suspicious for malignancy or a presumed pathologic macrometastasis on the basis of FNA biopsy with cytologic examination.

Metastasis jauh(M)

M0Tidak ada tanda klinis atau radiologis dari metastasis jauh

cM0(i+)Tidak ada tanda klinis atau radiologis dari metastasis jauh, tapi deposit molekuler atau mikroskopik mendeteksi sel-sel tumor pada sirkulasi darah, SSTL, atau jaringan limfonodi non regional yang < 0.2 mm tanpa adanya gejala atau tanda dari metastasis

M1Metastasis jauh terdeteksi dalam gejala klinis dan radiologi yang artinya telah terbukti secara histologi > 0.2 mm

VI. Perdarahan dan Hemostasis dalam Pembedahan

A. Mekanisme HemostasisHemostasis adalah suatu bentuk mekanisme defensif tubuh yang mengandung tiga faktor utama: 1. Mekanisme vascular (vasokonstriksi), 2. Mekanisme trombosit, dan 3. Pembekuan. Kesemua faktor ini mencegah atau mengurangi perdarahan dari pembuluh darah.Selama terjadi perlukaan (incisi), kerusakan endothelial (contoh, akibat incisi operatif) mengeluarkan protein-protein matrix dan kolagen, sehingga trombosit-trombosit berkumpul dan saling berlekatan pada jaringan ikat di tempat akhir luka (adhesi). Trombosit-trombosit ini kemudian melepaskan adenosine diphosphate (ADP), epinefrin, tromboxan A2, serotonin. Tempat perlekatan dengan fibrinogen kemudian muncul dalam membran trombosit, fibrinogen juga berperan serta dalam adhesi atau agregasi trombosit, dan ADP + thrombin menyebabkan aktivasi trombosit lebih lanjut yang akhirnya menyebabkan thrombus. Gambar di bawah menjelaskan mengenai adhesi trombosit dan agregasinya yang diperkuat oleh fibrin untuk stabilitas jangka panjang.

Gambar 12Mekanisme terjadinya thrombus

B. Macam-macam PerdarahanPerdarahan adalah berkurangnya volume sirkulasi dan kapasitas pengangkut oksigen secara keseluruhan. Keadaan ini dapat bersifat akut atau kronik; primer atau sekunder. Perdarahan sekunder dapat diakibatkan luka yang terinfeksi, perawatan luka primer yang tidak adekuat, trauma pada balutan luka atau tidak adekuatnya balutan, atau nekrosisnya dinding pembuluh darah. Macam-macam perdarahan :1. Perdarahan massif dari pembuluh darah yang terpotong atau terbuka.Perdarahan arteri adalah merah terang dan berpulsasi diikuti gangguan pada fungsi jantung. Volume yang hilang tergantung dari ukuran arteri yang terkena. Perdarahan vena seringkali mengalir terus menerus dengan darah berwarna lebih gelap dengan intensitasi lebih rendah dari arteri. Pada vena besar hati-hati akan adanya emboli udara.2. Perdarahan yang menetes atau merembes terus menerus dari luka.Perdarahan yang terus menerus yang berasal dari rembesan dapat menjadi serius jika tidak dapat dikontrol. Perdarahan kapiler: biasanya dilakukan tamponade tekan dengan handuk kering atau basah (yang telah dicelup air saline hangat). Perdarahan parenkim: biasanya dilakukan penjahitan dengan jahitan yang dapat diserap atau gelatin. Perarahan minor selama insisi kulit dapat dikontrol dengan kompresi tepi kulit.Perdarahan dapat juga diklasifikan menurut volume darah yang hilang. Rata-rata volume darah orang dewasa laki-laki kurang lebih 70 ml/kgBB atau 6% dari total berat badan, sedangkan wanita kurang lebih 65 ml/kgBB.

Gambar 13Klasifikasi klinis perdarahan

C. Perdarahan Post OperasiPerdarahan post tindakan operatif dapat disebabkan hemostasis lokal yang tidak efektif, komplikasi transfusi, gangguan hemostasis sebelumnya yang tidak terdeteksi, konsumsi koagulopati, atau fibrinolisis yang biasanya pada operasi prostat, pankreas atau hepar. Penyebab perdarahan post operasi yang biasanya langsung menunjukkan gejala setelah operasi :1. Pembuluh darah yang tidak terligasi;2. Permasalahan hematologi yang muncul sebagai akibat dari tindakan operatif.Pada penyebab-penyebab di atas terapi yang digunakan adalah jika sirkulasi darah tidak stabil, tindakan operasi ulang secepatnya adalah hal yang sangat penting. Tindakan awalan jika sirkulasi darah tidak stabil (terdapat gangguan hemodinamik) :1. Penilaian ulang dari riwayat dan pengobatan yang telah diberikan;2. Transfusi harus dihentikan, dan contoh darah harus dikirimkan ke bank darah;3. Temperatur tubuh diperiksa; jika hipotermi, maka pasien harus dihangatkan;4. Lakukan tes laboratorium untuk menilai koagulan dan fungsi trombosit.Gejala-gejala dari hemostasis incomplete :1. Tanda-tanda lokal :a. Terdapatnya hematom pada kulit.b. Ekimosis.c. Merasa tertekan pada daerah dada dan leher.d. Merasa tercekik.e. Sesak nafas.f. Mungkin dapat terjadi insufisiensi miokard jika perdarahan pada perikardium, tekanan intracranial meningkat jika perdarahan pada kepala, compartment syndrome jika perdarahan pada ruang kompartemen otot, disfungsi dan hiperperistaltik dari usus.2. Tanda-tanda shok :a. Akral dingin.b. Membran mukosa pucat.c. Berkeringat.d. Sianosis.e. Hipotensi.f. Takikardi.g. Dyspnea.h. Hipotermia.i. Penurunan kesadaran.j. Gangguan hemodinamik.k.

35

BAB IIIKESIMPULAN

Pada pasien ini ketika dilakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik sudah terdapat kecurigaan ke arah tumor mammae maligna dikarenakan usia pasien di atas 30 tahun. Akan tetapi untuk memastikan dilakukan pemeriksaan penunjang berupa USG. Hasil USG menyatakan kesan tidak adanya ke arah maligna akan tetapi hal ini tetap harus dipastikan dengan pemeriksaan histopatologi. Biopsi eksisi sebaiknya diikuti dengan tindakan sediaan potong beku. Pada pasien ini tidak dilakukan hal tersebut dikarenakan masalah pembiayaan. Maka dari itu dilakukan tindakan operatif berupa Breast Conserving Therapy (BCT) dikarenakan kecurigaan keganasan berdasarkan usia pasien yang di atas 30 tahun sampai terbukti tidak ada keganasan.Berdasarkan hasil follow up, pada hari keenam post Breast Conserving Therapy (BCT) pasien mengalami rembesan massif pada perban begitu elastic bandage dibuka. Perdarahan tersebut kemungkinan perdarahan yang disebabkan tidak adekuatnya balutan yaitu terbuka kembali jahitan atau terdapatnya pembuluh darah yang tidak terligasi adekuat sehingga perlu dilakukan tindakan rehecting. Selain itu, menilai dari keadaan pasien yaitu nadi 88 x/menit, tekanan darah 140/90 mmHg, rasio pernafasan 20 x/menit, capillary refill