1. DEFINISI

Kanker payudara merupakan tumor ganas yang berasal dari sel-sel yang

terdapat pada payudara. Payudara terdiri dari lobulus-lobulus, duktus-duktus,

lemak dan jaringan konektif, pembuluh darah dan limfe. Pada umumnya kanker

berasal dari sel-sel yang terdapat di duktus, beberapa diantaranya berasal dari

lobulus dan jaringan lainnya.

Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu penyakit neoplasma yang

ganas berasal dari parenchyma. Penyakit ini oleh Word Health Organization

(WHO) dimasukkan ke dalam International Classification of Diseases (ICD).

Kanker payudara adalah keganasan yang bermula dari sel-sel di payudara

kemudian tumbuh di dalam jaringan payudara. Kanker bisa mulai tumbuh di

dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak maupun jaringan ikat pada

payudara.. Hal ini terutama menyerang wanita, tetapi tidak menutup

kemungkinan terjadi juga pada pria.

2. EPIDEMIOLOGI

Kanker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens relatif

tinggi, yaitu 20% dari seluruh keganasan (Tjahjadi, 1995). Dari 600.000 kasus

kanker payudara baru yang yang didiagnosis setiap tahunnya, sebanyak 350.000

di antaranya ditemukan di negara maju, sedangkan 250.000 di negara yang

sedang berkembang (Moningkey, 2000). Di Amerika Serikat, kira-kira 175.000

wanita didiagnosis menderita kanker payudara yang mewakili 32% dari semua

kanker yang menyerang wanita. Bahkan, disebutkan dari 150.000 penderita

kanker payudara yang berobat ke rumah sakit, 44.000 orang di antaranya

meninggal setiap tahunnya (Oemiati, 1999). American Cancer Society

memperkirakan kanker payudara di Amerika akan mencapai 2 juta dan 460.000

di antaranya meninggal antara 1990-2000 (Moningkey, 2000).

Kanker payudara merupakan keganasan yang menyerang hampir sepertiga dari

seluruh keganasan yang dijumpai pada wanita. Kanker payudara juga

merupakan penyebab kematian kedua setelah kanker leher rahim pada wanita

serta menempati insiden tertinggi dari seluruh keganasan. Selain jumlah kasus

yang banyak, lebih dari 70% penderita kanker payudara ditemukan pada

stadium lanjut (Moningkey, 2000). Data dari Direktorat Jenderal Pelayanan

Medik Departemen Kesehatan menunjukkan bahwa Case Fatality Rate (CFR)

akibat kanker payudara menurut golongan penyebab penyakit menunjukkan

peningkatan dari tahun 1992-1993, yaitu dari 3,9 menjadi 7,8 (Ambarsari, 1998)

Setiap tahun, lebih dari satu juta kasus baru kanker payudara didiagnosa di

seluruh dunia dan hampir 400.000 orang akan meninggal akibat penyakit

tersebut. Sampai tahun 2003, Kanker payudara merupakan kanker dengan

insidens tertinggi No.2 di Indonesia dan terdapat kecenderungan dari tahun ke

tahun insidens ini meningkat; seperti halnya di negara barat. Angka kejadian

kanker payudara di Amerika Serikat 92/100.000 wanita pertahun dengan

mortalitas yang cukup tinggi 27/100.000 atau 18% dari kematian yang dijumpai

pada wanita. Di Indonesia berdasarkan “Pathological Based Registration“ kanker

payudara mempunyai insidens relatif 11,5%. Diperkirakan di Indonesia

mempunyai insidens minimal 20.000 kasus baru pertahun; dengan kenyataan

bahwa lebih dari 50% kasus masih berada dalam stadium lanjut

3. KLASIFIKASI

a. Kanker Payudara Non Invasif

1. Karsinoma intraduktus non invasif

Karsinoma intraduktus adalah karsinoma yang mengenai duktus disertai

infiltrasi jaringan stroma sekitar. Terdapat 5 subtipe dari karsinoma

intraduktus, yaitu komedokarsinoma, solid, kribriformis, papiler, dan

mikrokapiler. Komedokarsinoma ditandai dengan sel-sel yang berproliferasi

cepat dan memiliki derajat keganasan tinggi. Karsinoma jenis ini dapat

meluas ke duktus ekskretorius utama, kemudian menginfiltrasi papilla dan

areola, sehingga dapat menyebabkan penyakit Paget pada payudara.

2. Karsinoma lobular insitu

Karsinoma ini ditandai dengan pelebaran satu atau lebih duktus terminal

dan atau tubulus, tanpa disertai infiltrasi ke dalam stroma. Sel-sel berukuran

lebih besar dari normal, inti bulat kecil dan jarang disertai mitosis.

b. Kanker Payudara Invasif

1. Karsinoma duktus invasif

Karsinoma jenis ini merupakan bentuk paling umum dari kanker payudara.

Karsinoma duktus infiltratif merupakan 65- 80% dari karsinoma payudara.

Secara histologis, jaringan ikat padat tersebar berbentuk sarang atau

beralur-alur. Sel berbentuk bulat sampai poligonal, bentuk inti kecil dengan

sedikit gambaran mitosis. Pada tepi tumor, tampak sel kanker mengadakan

infiltrasi ke jaringan sekitar seperti sarang, kawat atau seperti kelenjar. Jenis

ini disebut juga sebagai infiltrating ductus carcinoma not otherwiser

specified (NOS), scirrhous carcinoma, infiltrating carcinoma, atau carcinoma

simplex.

2. Karsinoma lobular invasif

Jenis ini merupakan karsinoma infiltratif yang tersusun atas selsel berukuran

kecil dan seragam dengan sedikit pleimorfisme. Karsinoma lobular invasif

biasanya memiliki tingkat mitosis rendah. Sel infiltratif biasanya tersusun

konsentris disekitar duktus berbentuk seperti target. Sel tumor dapat

berbentuk signet-ring, tubuloalveolar, atau solid.

3. Karsinoma musinosum

Pada karsinoma musinosum ini didapatkan sejumlah besar mucus intra dan

ekstraseluler yang dapat dilihat secara makroskopis maupun mikroskopis.

Secara histologis, terdapat 3 bentuk sel kanker. Bentuk pertama, sel tampak

seperti pulaupulau kecil yang mengambang dalam cairan musin basofilik.

Bentuk kedua, sel tumbuh dalam susunan kelenjar berbatas jelas dan

lumennya mengandung musin. Bentuk ketiga terdiri dari susunan jaringan

yang tidak teratur berisi sel tumor tanpa diferensiasi, sebagian besar sel

berbentuk signet-ring.

4. Karsinoma meduler

Sel berukuran besar berbentuk polygonal/lonjong dengan batas sitoplasma

tidak jelas. Diferensiasi dari jenis ini buruk, tetapi memiliki prognosis lebih

baik daripada karsinoma duktus infiltratif. Biasanya terdapat infiltrasi

limfosit yang nyata dalam jumlah sedang diantara sel kanker, terutama

dibagian tepi jaringan kanker.

5. Karsinoma papiler invasif

Komponen invasif dari jenis karsinoma ini berbentuk papiler.

6. Karsinoma tubuler

Pada karsinoma tubuler, bentuk sel teratur dan tersusun secara tubuler

selapis, dikelilingi oleh stroma fibrous. Jenis ini merupakan karsinoma

dengan diferensiasi tinggi.

7. Karsinoma adenokistik

Jenis ini merupakan karsinoma invasif dengan karakteristik sel yang

berbentuk kribriformis. Sangat jarang ditemukan pada payudara.

8. Karsinoma apokrin Karsinoma ini didominasi dengan sel yang memiliki

sitoplasma eosinofilik, sehingga menyerupai sel apokrin yang mengalami

metaplasia. Bentuk karsinoma apokrin dapat ditemukan juga pada jenis

karsinoma payudara yang lain.

4. FAKTOR RESIKO

Penyakit kanker payudara terbilang penyakit kanker yang paling umum

menyerang kaum wanita, meski demikian pria pun memiliki kemungkinan

mengalami penyakit ini dengan perbandingan 1 di antara 1000. Sampai saat ini

belum diketahui secara pasti apa yang menyebabkan kanker ini terjadi, namun

beberapa faktor kemungkinannya adalah :

a. Usia dan jenis kelamin, kurang dari 1% kanker payudara timbul pada pria,

dengan demikian jenis kelamin wanita memiliki faktor resiko yang lebih

besar. Seperti karsinoma lain, bertambahnya umur juga merupakan faktor

resiko yang bermakna. Sampai dengan umur 40-45 tahun, rata-rata

peningkatan tajam yang kemudian menurun perlahan-lahan, walaupun

insiden kanker payudara terus meningkat sampai usia tua.

b. Secara umum riwayat keluarga sangat berperan dalam terjadinya kanker

payudara. Suatu studi analisa tentang hubungan faktor genetik

menyatakan bahwa ketidak normalan sering ada pada cabang pendek

kromosom 17 pada wanita-wanita dengan riwayat famili kanker payudara

dini. dua gen yaitu BRCA1 dan BRCA2 dapat meningkatkan risiko wanita

terkena kanker sampai 85%. Petunjuk genetik lainnya penyebab kanker

payudara adalah mutasi gen “tumor supressor” p53 yang dijumpai dengan

variasi yang luas.

c. Riwayat keluarga (keturunan). Jika ibu atau saudara wanita mengidap

penyakit kanker payudara, maka ada kemungkinan memiliki resiko kanker

payudara 3 kali lipat dibandingkan wanita lain yang dalam keluarganya

tidak ada penderita satupun.

d. Kanker payudara sering dijumpai pada wanita-wanita nullipara dan tidak

menyusukan. Juga terlindung pada yang mempunyai anak pertama pada

usia dini dan khususnya sehubungan dengan haid pertama yang terlambat

dan menopause dini. Diketahui bahwa pada wanita post menopause

kanker payudara lebih sering dijumpai pada wanita yang tidak dapat

mengontrol berat badan (obese). Ini dipikirkan menjadi penyebab

meningkatnya konversi hormon steroid menjadi oestradiol dalam lemak

tubuh. Peranan hormon eksogen pada kenyataannya pil kontrasepsi dan

terapi penggantian hormon pada kanker payudara di negara-negara

berkembang masih kontroversi. Penyakit fibrokistik Pada wanita dengan

adenosis, fibroadenoma, dan fibrosis, tidak ada peningkatan risiko

terjadinya kanker payudara. Pada hiperplasis dan papiloma, risiko sedikit

meningkat 1,5 sampai 2 kali. Sedangkan pada hiperplasia atipik, risiko

meningkat hingga

e. Pemakaian obat-obatan dan bahan kimia. Misalnya seorang wanita yang

menggunakan therapy obat hormon pengganti {hormone replacement

therapy (HRT)} seperti Hormon estrogen akan bisa menyebabkan

peningkatan resiko mendapat penyakit kanker payudara. Termasuk alat

kontrasepsi yang tinggi estrogen dan DES (dietilstilbestrol). Wanita yang

mengkonsumsi DES untuk mencegah keguguran memiliki risiko tinggi

menderita kanker payudara.

f. Factor reproduksi, diantaranya: periode menstruasi yang lebih lama

[menstruasi pertama lebih awal (<12 tahun) atau menopause lebih lambat

(>55 tahun)], tidak menikah, menikah tapi tidak punya anak, melahirkan

anak pertama sesudah usia 35 tahun, tidak pernah menyusui anak. Ibu

yang menyusui bayinya setidaknya sampai enam bulan mengurangi

kemungkinan ibu menderita kanker payudara, kanker rahim dan kanker

indung telur. Perlindungan terhadap kanker payudara ini sesuai dengan

lama pemberian ASI. Ibu yang menyusui lebih dari dua tahun, akan 50%

lebih jarang menderita kanker payudara.

g. Factor gizi dan lifestyle: obesitas pasca menopause, konsumsi alkohol.

Pemakaian alkohol lebih dari 1-2 gelas/hari bisa meningkatkan risiko

terjadinya kanker payudara, gizi yang buruk pada makanan yang dimakan,

Merokok, Konsumsi lemak dan serat, Kurangnya olahraga

h. Sering menghadapi kondisi stress (goncangan jiwa).

i. Pernah menderita kanker payudara. Setelah payudara yang terkena

diangkat, maka risiko terjadinya kanker pada payudara yang sehat

meningkat sebesar 0,5-1%/tahun.

j. Pernah menderita penyakit payudara non-kanker.

k. Radiasi ionisasi selama atau sesudah pubertas; tergantung dosis dan umur

saat terkena paparan radiasi.

l. Ukuran payudara besar sebelah.

Dari faktor risiko tersebut di atas, riwayat keluarga serta usia menjadi faktor

terpenting. Riwayat keluarga yang pernah mengalami kanker payudara

meningkatkan resiko berkembangnya penyakit ini. Para peneliti juga

menemukan bahwa kerusakan dua gen yaitu BRCA1 dan BRCA2 dapat

meningkatkan risiko wanita terkena kanker sampai 85%. Hal yang menarik,

faktor genetik hanya berdampak 5-10% dari terjadinya kanker payudara dan ini

menunjukkan bahwa faktor risiko lainnya memainkan peranan penting.

Pentingnya faktor usia sebagai faktor risiko diperkuat oleh data bahwa 78%

kanker payudara terjadi pada pasien yang berusia lebih dari 50 tahun dan hanya

6% pada pasien yang kurang dari 40 tahun. Rata-rata usia pada saat

ditemukannya kanker adalah 64 tahun.

5. ETIOLOGI

A. Karsinogen :

3 golongan karsinogen kimiawi :

Direct acting carcinogen. Bahan ini sangat aktif dan secara langsung

dapat menimbulkan kanker. Contoh : Melphalan, benzylchlorida.

Pro-carcinogen. Bahan ini tidak secara langsung menimbulkan kanker.

Bahan ini harus dimetabolisasi dulu oleh enzim2 tubuh. Metabolisme

pro-karsinogen itu meliputi reaksi detoksifikasi, epoksidasi, hydroksilasi.

Contoh : Polycyclic aromatic hydrocarbon, aromatic amine, nitrosamine.

Co-carcinogen. Bahan ini tidak atau hanya sedikit sekali mempunyai

aktifitas karsinogenesis, tapi dapat memperbesar reaktivitas direct

acting carcinogen atau procarcinogen.

B. Radiasi

Karena radiasi mungkin timbul malformasi sel, gangguan mitosis, mutasi

gen. Ini semua mengakibatkan timbulnya sel liar yaitu sel kanker yang

pertumbuhannya tak terkendalikan lagi.

Radiasi ini umumnya menimbulkan kanker kulit, darah, paru. Puncak

insiden leukimia terjadi 6-8 tahun. Masa inkubasi untuk kanker mamma

dan paru selama 12-18 tahun.

C. Virus

Ada 3 jenis virus yang dapat menimbulkan kanker :

a. Virus DNA. Ada bermacam2 virus DNA :

Virus papova

- Virus simian

- Virus polyoma

- Virus papiloma

Virus adenoma

Virus herpes

- Virus herpes simpleks tipe I

- Virus herpes simpleks tipe II. Menimbulkan kanker

serviks

- Virus Epstein-Barr.

Virus hepatitis B. Menimbulkan hepatoma

Virus DNA dapat bergabung dengan DNA penderita dan mengubah

transkripsi atau translasi genetik pada gen sehingga sifat sel

berubah.

b. Virus RNA

Virus tipe A

Virus tipe B : Virus tumor mamma

Virus tipe C : Virus sarkoma dan leukimia

- Virus Gross

- Virus Friend

- Virus Moloney

Virus RNA mempunyai enzim reverse transkriptase yang dapat

menyisipkan informasi genetika ke dalam gen. Enzim ini

menyebabkan DNA dapat menggunakan virus RNA itu sebagai acuan

untuk membuat copy DNA pada replikasi sel.

6. PATOFISIOLOGI

(Terlampir)

7. MANIFESTASI KLINIS

Wanita dengan kanker payudara, bisa jadi mengalami gejala-gejala berikut.

Kadang meskipun di tubuhnya telah tumbuh kanker dia tidak merasakan gejala

apapun. Atau boleh juga ditubuhnya menujukkan gejala tersebut tetapi bukan

karena kanker payudara, tetapi akibat kondisi medis lain. Adapun tanda-tanda

atau gejalanya antara lain :

Ada bejolan yang keras di payudara

Bentuk umumnya berupa benjolan yang tidak nyeri pada payudara. Benjolan itu

mula-mula kecil, semakin lama akan semakin besar, lalu melekat pada kulit atau

menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau pada puting susu. o Puting

berubah (bisa masuk kedalam, atau terasa sakit terus-menerus), mengeluarkan

cairan atau darah

Kulit atau puting susu menjadi tertarik ke dalam (retraksi), bewarna merah

muda atau kecoklat-coklatan sampai menjadi odema hingga kulit kelihatan

seperti kulit jeruk, mengkerut, atau timbul borok pada payudara. Borok itu

semakin lama akan semakin membesar dan mendalam sehingga dapat

menghancurkan seluruh payudara, sering berbau busuk, dan mudah berdarah.

Ciri-ciri lainnya antara lain pendarahan pada puting susu, rasa sakit atau nyeri

pada umumnya baru timbul apabila tumor sudah besar, sudah timbul borok,

atau bila sudah muncul metastase ke tulang-tulang, kemudian timbul

pembesaran kelenjar getah bening di ketiak, bengkak (edema) pada lengan, dan

penyebaran kanker ke seluruh tubuh (Handoyo, 1990).

Ada perubahan pada kulit payudara diantara berkerut, iritasi, seperti kulit jeruk.

Adanya benjolan-benjolan kecil

Ada luka di payudara yang sulit sembuh

Payudara terasa panas, memerah, dan bengkak

Terasa sakit atau nyeri (bisa juga ini bukan sakit karena kanker, tetapi tetap

harus diwaspadai)

Terasa sangat gatal di daerah sekitar puting

Benjolan yang keras itu tidak bergerak (terfiksasi) dan biasanya pada awal tidak

terasa sakit

Apabila benjolan itu kanker, awalnya biasanya hanya pada satu payudara.

Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali degan mengetahui kriteria

operabilitas Heagensen sebagai berikut :

Terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih 1/3 luas kulit payudara);

Adanya nodul satelit pada kulit payudara;

Kanker payudara jenis mastitis karsinimatosa;

Terdapat model parasternal dan nodel supraklavikula;

Adanya edema lengan dan metastase jauh;

Serta terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced, yaitu ulserasi kulit, edema

kulit, kulit terfiksasi pada dinding toraks, kelenjar getah bening aksila

berdiameter lebih 2,5 cm dan kelenjar getah bening aksila melekat satu sama

lain.

8. PEMERIKSAAN DIAGNOSA

1. Imaging Test :

a. Diagnostic mammography.

Sama dengan screening mammography hanya pada test ini lebih banyak

gambar yang bisa diambil. Biasanya digunakan pada wanita dengan tanda-

tanda, diantaranya putting mengeluarkan cairan atau ada benjolan baru.

Diagnostic mammography bisa juga digunakan apabila sesuatu yang

mencurigakan ditemukan pada saat screening mammogram.

b. Ultrasound ( USG )

Suatu pemeriksaan ultrasound adalah menggunakan gelombang bunyi

dengan frekuensi tinggi untuk mendapatkan gambaran jaringan pada

payudara. Gelombang bunyi yang tinggi ini bisa membedakan suatu massa

yang solid, yang kemungkinan kanker, dan kista yang berisi cairan, yang

kemungkinannya bukan kanker.

c. MRI (Magnetic Resonance Imaging)

MRI menggunakan magnetic, bukan X-ray, untuk memproduksi images

( gambaran ) detail dari tubuh. MRI bisa digunakan, apabila sekali seorang

wanita, telah didiagnose mempunyai kanker, maka untuk mencheck

payudara lainnya bisa digunakan MRI. Tapi ini tidak mutlak. Bisa juga untuk

screening saja.Menurut American Cancer Society ( ACS ), wanita yang

mempunyai resiko tinggi terkena kanker payudara, seperti contohnya pada

wanita dengan mutasi gen BRCA atau banyak anggota keluarganya yang

terkena kanker payudara, sebaiknya juga mendapatkan MRI, bersamaan

dengan mammography.MRI biasanya lebih baik dalam melihat suatu

kumpulan massa yang kecil pada payudara yang mungkin tidak terlihat pada

saat USG atau mammogram. Khususnya pada wanita yang mempunyai

jaringan payudara yang padat. Kelemahan MRI juga ada, kadang jaringan

padat yang terlihat pada saat MRI bukan kanker, atau bahkan MRI tidak bisa

menunjukkan suatu jaringan yang padat itu sebagai in situ breast cancer

maka untuk memastikan lagi harus dilakukan biopsy.

2. Test Dengan Bedah

a. Biopsi

Suatu test bisa saja menunjukkan kemungkinan adanya kanker, tapi hanya

biopsy yang bisa memberikan diagnosis secara pasti. Sample yang diambil dari

biopsy, danalisa oleh ahli patologi (dokter spesialis yang ahli dalam

menterjemahkan test-test laboratorium dan mengevaluasi sel, jaringan, organ

untuk menentukan penyakit)

Image guided biopsy digunakan ketika suatu benjolan yang

mencurigakan tidak teraba. Itu dapat dilakukan dengan Fine Needle

Aspiration Biopsy (FNAB, menggunakan jarum kecil untuk untuk

mengambil sample jaringan). Stereotactic Core Biopsy (menggunakan X-

ray untuk menentukan jaringan yang akan diambil) atau Vacuum-

Assisted Biopsy (menggunakan jarum yang tebal untuk mengambil

beberapa macam jaringan inti yang luas). Dalam melakukan prosedur

ini, jarum biopsy untuk menuju area yang dimaksud, dibantu oleh

mammography, USG atau MRI. Metal clip kecil bisa diletakkan pada

bagian dari payudara yang akan dilakukan biopsy.

Dalam kasus ini apabila jaringan itu membuktikan adanya kanker, maka

segera diadakan operasi tambahan. Keuntungan teknik ini adalah bahwa

pasien hanya butuh sekali operasi untuk menetukan pengobatan dan

menetukan stadium.

Core Biopsy dapat menetukan jaringan. FNAB dapat menetukan sel dari

suatu massa yang teraba, dan ini semua kemudian dapat dianalisa untuk

menentukan adanya sel kanker.

Surgical Biopsy (biopsy dengan cara operasi) mengambil sejumlah besar

jaringan.Biopsy ini bisa incisional ( mengambil sebagian dari benjolan )

atau excisional (mengambil seluruh benjolan).

Apabila didiagnose kanker, operasi lanjutan mungkin diperlukan untuk mendapatkan

clear margin area ( area jaringan disekitar tumor dimana dipastikan sudah bersih dari sel

kanker ) kemungkinan, sekalian mengambil jaringan kelenjar getah bening.

Jaringan yang didapat dari biopsy juga akan di ditest oleh dokter untuk menentukan

pengobatan.Test itu untuk melihat:

Ciri-ciri tumor. Apakah tumor itu Invasive (biasanya menyebar) atau In situ

(biasanya tidak menyebar). Ductal (dalam saluran susu) atau lobular (dalam

kelenjar susu). Grade (seberapa besar perbedaan sel kanker itu dari sel sehat)

dan apakah sel kanker telah menjalar ke pembuluh darah atau pembuluh getah

bening. Margin dari tumor juga di amati.

Receptor Estrogen (ER) dan Receptor Progesteron (PR) test. Sel kanker payudara

apabila diketahui positif mengandung receptor ini ER (+) dan PR (+) berarti sel

kanker ini berkembangnya karena hormon-hormon tersebut. Biasanya diadakan

terapy hormone ( akan dibahas tersendiri ).

Test HER2 neu.(C-erb2). Adanya protein HER2 yang berlebihan. Rata-rata 25%

penderita kanker. Dengan mengetahui status HER2 (positive atau negative)

maka dapat ditentukan apakah pasien akan diterapi dengan menggunakan obat

yang disebut trastuzumab ( HERCEPTIN ) atau tidak. ( mengenai HERCEPTIN akan

dibahas tersendiri )

Genetic Description of the Tumor.Test dengan melihat unsur biology dari tumor,

untuk memahami lebih dalam mengenai kanker payudara. Oncotype DX adalah

test untuk mengukur resiko seberapa jauh kekambuhannya.

3. Test Darah:

Test darah juga diperlukan untuk lebih mendalami kondisi kanker. Test-test itu

antara lain :

a. Level Hemoglobin ( HB ) : untuk mengetahui jumlah oksigen yang ada di dalam

sel darah merah

b. Level Hematocrit : untuk mengetahui prosentase dari darah merah didalam

seluruh badan

c. Jumlah dari sel darah putih : untuk membantu melawan infeksi

d. Jumlah trombosit ( untuk membantu pembekuan darah )

e. Differential ( prosentase dari beberapa sel darah putih )

4. Jumlah Alkaline Phosphatase

Jumlah enzyme yang tinggi bisa mengindikasikan penyebaran kanker ke liver,

hati dan saluran empedu dan tulang.

5. SGOT & SGPT

Test ini untuk mengevaluasi fungsi lever. Angka yang tinggi dari salah satu test

ini mengindikasikan adanya kerusakan pada liver, bisa jadi suatu sinyal adanya

penyebaran ke liver

6. Tumor Marker Test

Untuk melihat apakah ada suatu jenis zat kimia yang ditemukan pada darah,

kencing atau jaringan tubuh. Dengan adanya jumlah tumor marker yang terlalu

tinggi atau terlalu rendah dari nilai normalnya, mengindikasikan adanya suatu

proses tidak normal dalam tubuh. Bisa disebabkan karena kanker , bisa juga

bukan. Pada kanker payudara tumor marker yang biasanya dilakukan adalah CA

dengan mengambil sample darah. Pada standard PRODIA tumor marker tidak

boleh melebihi angka 30

7. Test-Test Lain:

Test-test lain yang biasa dilakukan untuk kanker payudara adalah :

Photo Thorax Untuk mengetahui apakah sudah ada penyebaran keparu-paru

Bonescan Untuk mengetahui apakah kanker sudah menyebar ke tulang. Pada

bonescan, pasien disuntikkan radioactive tracer pada pembuluh vena. Yang

natinya akan berkumpul pada tulang yang menunjukkan kelainan karena kanker.

Jarak antara suntikan dan pelaksanaan bonescan kira-kira 3-4 jam. Selama itu

pasien dianjurkan minum sebanyak-banyaknya. Hasil yang terlihat adalah

gambar penampang tulang lengkap dari depan dan belakang. Tulang yang

menunjukkan kelainan akan terlihat warnanya lebih gelap dari tulang normal.

Computed Tomography ( CT atau CAT ) Scan. Untuk melihat secara detail letak

tumor. Disini pasien juga disuntik radioactive tracer pada pembuluh vena, tapi

volumenya lebih banyak sehingga sebenarnya sama dengan infuse. Setelah

disuntik CT-scan bisa segera dilakukan. CT-scan akan membuat gambar tiga

dimensi bagian dalam tubuh yang diambil dari berbagai sudut. Hasilnya akan

terlihat gambar potongan melintang bagian dari tubuh yang discan 3 dimensi.

Positron Emission Tomography ( PET ) scan. Untuk melihat apakah kanker sudah

menyebar.Dalam PET scan cairan glukosa yang mengandung radioaktif

disuntikkan pada pasien. Sel kanker akan menyerap lebih cepat cairan glukosa

tersebut, dibanding sel normal. Sehingga akan terlihat warna kontras pada PET

scan. PET scan biasanya digunakan sebagai pelengkap data dari hasil CTscan,

MRI dan pemeriksaan secara fisik.

9. PENATALAKSANAAN

A. Terapi locoregional kanker payudara

1. Carcinoma in situ (CIS).

Peningkatan teknik mammography dan skrining telah menghasilkan peningkatan

secara insiden kanker payudara non-invasif khususnya ductal CIS. Sekitar 30%

dari kasus baru kanker payudara adalah CIS (Charles and Cascioto, 2000).

a. Ductal CIS (75% kasus)

Merupakan lesi ganas dan berulang sekitar 35% kasus dalam 10 sampai 15

tahun jika diterapi dengan hanya melakukan biopsi eksisional saja. Rekurensi

berupa karsinoma invasif lebih dari 25% kasus. Jika dilakukan diseksi

kelenjar getah bening, metastasis ditemukan sekitar kurang dari 3% kasus.

Ketika mastektomi dilakukan maka lesi akan multisentrik (lesi CIS tambahan

lebih dari 2 cm dari lesi utama) pada setengah kasus.

b. Lobular CIS (25% kasus) merupakan lesi premalignansi. Tumor ini cenderung

multisentrik dan biasanya bilateral (sekitar 30%). Resiko menjadi kanker 20-

30% pada payudara yang terkena dan 15-20% pada payudara kontralateral.

Sekitar 25-30% pasien dengan lobular CIS menjadi ductal CIS setelah

berumur 25-30 tahun. Pilihan terapi meliputi mastektomi total, kontrol ketat

setiap tahun dengan mammogram dan pemeriksaan dokter setiap 4 bulan.

Pasien dengan resiko tinggi lebih bagus hasilnya dengan mastektomi

bilateral.

2. Lesi lokal terbatas : stadium I dan II

Tidak ada perbedaan survival yang jelas diantara mastektomi total dengan

diseksi kelenjar getah bening (modified radical mastectomy) dibandingkan

pemebedahan terbatas (lumpectomy, tylectomy, total gross removal atau

quandractomy) diikuti dengan radioterapi definitif untuk terapi lokal kanker

payudara. Tanggung jawab seorang dokter adalah memberikan informasi dan

membantu pasien dalam memutuskan teknik pembedahan yang akan dipilihnya

(Charles and Cascioto, 2000).

3. Mastektomi total dengan diseksi kelenjar getah bening (modified radical

mastectomy)

Merupakan prosedur standar untuk pasien yang memilih bedah sebagai terapi

lokal saja. Beberapa pusat penelitian telah mengganti diseksi kelenjar getah

bening dengan teknik pengambilan kelenjar getah bening terbatas untuk tujuan

stadium dan menghasilkan rendahnya komplikasi (khususnya limfedema). Tidak

perlu dilakukan radioterapi adjuvan setelah melakukan prosedur ini kecuali jika

tumor melibatkan sejunlah besar kelenjar getah bening axillary atau invasi

ekstensif pembuluh limfe (Charles and Cascioto, 2000).

4. Bedah terbatas diikuti radioterapi

Melibatkan pengambilan total keseluruhan tumor (lumpectomy) dan diseksi

kelenjar getah bening untuk tujuan stadium. Kemudian dilakukan radioterapi

dan menghabiskan waktu sekitar 6 minggu. Radiasi yang diberikan berupa

megavoltage gamma-irradiation ke seluruh payudara (sekitar 4500 sampai 5000

cGy) dan sisanya diberikan sebagai booster pada daerah biopsi (1000 sampai

2000 cGy) (Charles and Cascioto, 2000).

5. Lesi regional tahap lanjut (advanced): stadium III

Stadium IIIA (operable)

Pembedahan jelas berguna dalam mengontrol lesi lokal. Masala utama

adalah lesi relaps lebih awal dan kematian akibat metastase. Dengan

demikian langkah pertama yang dilakukan dalam terapi adalah

kombinasi kemoterapi diikuti dengan total mastektomi dan diseksi

kelenjar getah bening axillary (Charles and Cascioto, 2000).

Stadium IIIB (inoperable) dan inflammatory carcinoma

Terapi masih kontrovesial. Kebanyakan pasien diterapi awal dengan

kemoterapi 3 – 4 bulan (CMF, CA atau FAC). Dilanjutkan dengan

radioterapi kemudian mastektomi. Terapi sistemik kemudian dilanjutkan

dengan kemoterapi kombinasi, tamoxifen (hormon-positive tumor) atau

keduanya.

6. Terapi adjuvan

Diberikan secepatnya setelah terapi lokal dengan maksud menyembuhkan

pasien dari residu mikrometastase (Charles and Cascioto, 2000).

Terapi adjuvan tamoxifen

Diberikan selama 5 tahun pada kanker payudara tahap awal dapat

mengurangi resiko rekurensi sebesar 50% – 60% dan peningkatan

survival 10 tahun, tidak tergantung umur atau pernah diberi kemoterapi

(Charles and Cascioto, 2000).

Terapi adjuvan kombinasi

Dilakukan selama 3 – 6 bulan mengurangi rekurensi kanker payudara

(35% pada wanita umur kurang dari 50 tahun; 20% bagi wanita berumur

50 – 69 tahun) serta peningkatan survival 10 tahun, tidak tergantung

umur, status menopause, status ER atau pemberian tamoxifen

sebelumnya (Charles and Cascioto, 2000).

Kombinasi kemoterapi dan terapi endokrin, lebih menguntungkan

daripada dilakukan salah satu saj, merupakan terapi pelengkap (Charles

and Cascioto, 2000).

B. Terapi stadium metastasis (stadium IV)

1. Faktor prediksi adanya respon terhadap terapi sistemik

Aktivitas ER (estrogen receptor) dan PgR (progesteron receptor) merupakan

faktor prediksi utama respon terhadap terapi hormonal untuk kanker primer

dan metastasisnya. Pasien dengan level HER-2/neu rendah atau tidak ada

pada tumornya dapat berespon baik dengan regimen cyclophosphamide,

methotrexate dan 5- fluorouracil (CMF) dan tidak berrespon baik jika terjadi

overekspresi Her-2/neu tetapi baik jika diberikan doxorubicin (Adriamycin)

(Charles and Cascioto, 2000).

2. Terapi endokrin

Digunakan pada pasien yang tidak terancam nyawanya oleh kanker. Pasien

dengan lesi rekuren dalam 1 tahun setelah terapi primer biasanya memeiliki

tumor yang cepat tumbuh dan respon buruk terhadap terapi endokrin

(Charles and Cascioto, 2000).

Status reseptor hormon

Harus diketahui sebelum terapi hormonal diberikan. Tumor dengan

reseptor hormon negatif biasanya tidak diterapi awal dengan manipulasi

endokrin karena respon tidak ada atau kurang dari 10%

Anti estrogen

Tamoxifen citrate (nolvadex) sebagai anti estrogen pada tumor ER

positif atau tidak diketahui, tanpa memperhatikan umur pasien.

Tamoxifen (20 mg per oral sekali sehari) diberikan sampai terjadinya

relaps.

Aromatase inhibitor

Mencegah konversi androgen ke estrogen. Diberikan Anastrozole

(Amiridex, 1 mg per oral sekali sehari) dan letrozole (femara 2,5 mg per

oral setiap hari) merupakan terapi alternatif kedua dari megestrol

acetate.

Megestrol acetate

Megace 40 mg per oral 4 kali sehari, merupakan progestin dan

merupakan pilihan terapi endokrin kedua atau ketiga.

Agen endokrin pilihan keempat

Androgen (fluoxymestrone 10 mg 4 kali sehari) atau estrogen

(diethylbestrol 5 mg 3 kali sehari) pada pasien yang gagal dengan

tamoxifen, aromatase inhibitor, atau megestrol acetate.

Ovarian ablation Digunakan untuk wanita premenopause dengan kanker

payudara relaps dan ER positif.

Adrenalektomi atau hipofisektomi dapat menyebabkan permasalahan

medis sulit

Krisis hiperkalsemi atau nyeri tulang memburuk setelah terapi

hormonal. Dapat terjadi akibat terapi hormonal dan dapat diganti

dengan terapi sitotoksik.

Bone scan memburuk pada pasien dengan klinis membaik. Proses

pemburukan ini terjadi sebagai akibat proses penyembuhan pada kasus

pelibatan tulang dengan peningkatan asupan isotopic tracers.

Merupakan indikasi terapi sukses dan sebaiknya dilanjutkan (Charles

and Cascioto, 2000).

3. Kemoterapi

Indikasi:

- Pasien dengan ER negative

- Pasien dengan ER positif dan terapi endokrim gagal

- Pasien dengan penyakit yang mengancam nyawa, penyebaran

limfatik ke paru-paru, metastasis liver atau kanker yang cepat

tumbuh

Pilihan agen sitotoksik

Kebanyakan agen sitotoksik digunakan tunggal efektif dalam

mencapai respon parsial dalam 20 – 30 % kasus (jarang komplit).

Remisi biasanya 4 – 6 bulan. Agen tunggal yang efektif doxorubicin

dan taxane (paclitaxel atau docetaxel). Docetaxel cocok untuk

metastasis liver

Kombinasi agen sitotoksik

Regimen CMF merupakan pilihan terbaik untuk terapi awal

khususnya jika digabung dengan prednisone. Nilai respon 60%

dengan durasi setahun atau lebih. Kombinasi doxorubicin

(Adriamycin) dari CA dan FAC efektif. Kombinasi doxorubicin dengan

paclitaxel dilaporkan lebih berespon tinggi.

Kegagalan terapi kombinasi

Setelah gagal CMF atau CA, agen tunggal berlanjut dapat dicoba.

Obat untuk penyakit tahap akhir adalah paclitaxel (taxol), docetaxel

(tacotere), fuorouracil, methotrexate, vinorelbine, mitomycin C dan

prednisone

Herceptine (anti Her-2 monoclonal antibody) Dengan atau tanpa

agen sitotoksik. Digunakan pada pasien dengan tumor overekspresi

ER-2/neu (c-erB-2). Nilai respon Herceptin jika dipakai tunggal 15%

tapi respon tergantung waktu. Kerjanya sinergis dengan agen

sitotoksik tapi bisa meningkatkan kardiotoksitas ketika digunakan

dengan doxorubicin.

Biphosphonates Digunakan`untuk mengatasi hiperkalsemia

dibarengi lesi ganas. Beberapa penelitian menunjukkan

biphosphonates (pamidronate) berguna pada postponing skeletal

event seperti nyeri atau fraktur pada pasien dengan metastase

tulang

Transplantasi sumsum tulang atau sel stem, sangat meragukan

keuntungannya untuk pasien dengan kanker payudara metastatik

yang lanjut (Charles and Cascioto, 2000).

4. Terapi lokal untuk lesi metastatik, biasanya diterapi sistemik tetapi beberapa

permasalahan lokal dapat diatasi dengan radioterapi (RT) lokal

Metastase tulang nyeri yang terisolasi, biasanya berrespon terhadap

lokal RT

Metastasis axillary massive, memerlukan lokal RT dengan atau

tanpa reseksi bedah

Lesi cervical spine dan femoral neck, dengan atau tanpa gejala

seharusnya diterapi dengan lokal RT. Lesi femoral neck biasanya

memerlukan fiksasi pembedahan

Metastasis orbital dan otak, beberapa pasien survive beberapa

tahun setelah RT

Rekurensi dinding dada, biasanya pasien umumnya diterapi sistemik

terlebih dahulu (Charles and Cascioto, 2000).

10. ASUHAN KEPERAWATAN

a. Pengkajian

1. Data biografi /biodata

Meliputi identitas klien dan identitas penanggung antara lain : nama, umur, jenis

kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan dan alamat.

2. Riwayat keluhan utama.

Riwayat keluhan utama meliputi : adanya benjolan yang menekan payudara,

adanya ulkus, kulit berwarna merah dan mengeras, bengkak, nyeri.

3. Riwayat kesehatan masa lalu

Apakah pasien pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya.

Apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama .

4. Pengkajian fisik meliputi

Keadaan umum

Tingkah laku

BB dan TB

Pengkajian head to toe

5. Pemeriksaan laboratorium :

Pemeriksaan darah hemoglobin biasanya menurun, leukosit meningkat,

trombosit meningkat jika ada penyebaran ureum dan kreatinin. Pemeriksaan

urine, diperiksa apakah ureum dan kreatinin meningkat.

6. Tes diagnostik yang biasa dilakukan pada penderita carsinoma mammae adalah

sinar X, ultrasonografi, xerora diagrafi, diaphanografi dan pemeriksaan reseptor

hormon.

7. Pengkajian pola kebiasaan hidup sehari-hari meliputi :

a. Nutrisi

Kebiasaan makan, frekuensi makan, nafsu makan, makanan pantangan,

makanan yang disukai, banyaknya minum. Dikaji riwayat sebelum dan

sesudah masuk RS.

b. Eliminasi

Kebiasaan BAB / BAK, frekuensi, warna, konsistensi, sebelum dan sesudah

masuk RS.

c. Istirahat dan tidur

Kebiasaan tidur, lamanya tidur dalam sehari sebelum dan sesudah sakit.

d. Personal hygiene

- Frekuensi mandi dan menggosok gigi dalam sehari

- Frekuensi mencuci rambut dalam seminggu

- Dikaji sebelum dan pada saat di RS

8. Identifikasi masalah psikologis, sosial dan spritual :

a. Status psikologis

Emosi biasanya cepat tersinggung, marah, cemas, pasien berharap cepat

sembuh, merasa asing tinggal di RS, merasa rendah diri, mekanisme koping

yang negatif.

b. Status social

Merasa terasing dengan akibat klien kurang berinteraksi dengan masyarakat

lain.

c. Kegiatan keagamaan

Klien mengatakan kegiatan shalat 5 waktu berkurang.

b. Analisa Data

No Data Etiologi Asuhan Keperawatan

1. DS : - Klien mengeluh

nyeri pada sekitar

payudara sebelah kiri

menjalar ke kanan.

DO : Klien nampak

meringis, Klien nampak

sesak, Nampak luka di

verban pada payudara

sebelah kiri

Ca mammae

pembedahan

terputusnya saraf

reseptor nyeri Nyeri

akut.

Nyeri

2. DS : Klien mengatakan

malu dengan keadaan

dirinya

DO : Klien jarang bicara

dengan pasien lain, Klien

nampak murung.

Ca mammae

pengangkatan payudara

merasa kehilangan citra

seorang wanita

gangguan harga diri

Gangguan harga diri

3. DS : Klien mengeluh nyeri

pada daerah sekitar

operasi.

DO : Adanya balutan pada

luka operasi, Terpasang

drainase, Warna drainase

merah muda

Ca mammae

pembedahan luka pada

kulit kurang personal

hygine Risiko infeksi

Risiko Infeksi

c. Rencana Keperawatan

1. Nyeri Berhubungan dengan agen injuri fisik ditandai dengan klien

menyatakan nyeri pada payudara, TTV abnormal, menunjukkan mimik

kesakitan, mengaku nyeri saat menggerakan tangan.

Tujuan: Setelah diberi asuhan keperawatan 2x24 jam nyeri klien dapat

berkurang dengan kriteria hasil:

No Indicator: Pain Level 1 2 3 4 5

1. Reported pain V

2. Facial expressions of pain V

3. Nausea V

4. Restlessness V

Intervensi:

1. Kaji karakteristik nyeri, skala nyeri, sifat nyeri, lokasi dan penyebaran.

2. Beri posisi yang nyaman yang dapat mengurangi nyeri klien.

3. Ajarkan klien teknik relaksasi napas dalam.

4. Pantau tanda-tanda vital klien.

5. Berkolaborasi dalam Penatalaksanaan pemberian analgetik

2. Resiko infeksi berhubungan dengan broken skin (luka operasi)

Tujuan: Setelah diberi asuhan keperawatan 1x24 jam risiko infeksi klien dapat

dicegah.

Kriteria hasil

No Indicators 1 2 3 4 5

1. Sign and symptoms of

infection

V

2. Importance of hand sanitation V

3. Activities to increase

resistance to infection

V

4. Practice that reduce

transmition

V

Intervensi:

1. Kaji adanya tanda – tanda infeksi.

2. Lakukan pencucian tangan sebelum dan sesudah prosedur tindakan.

3. Lakukan prosedur invasif secara aseptik dan antiseptik.

4. Berkolaborasi dalam Penatalaksanaan pemberian antibiotik.

3. Gangguan harga diri berhubungan dengan disturbed body image (kecacatan

bedah)

Tujuan:

Setelah diberi asuhan keperawatan 2x24 jam harga diri klien dapat meningkat

Kriteria hasil:

No Indicator 1 2 3 4 51. Internal picture of self V2. Satisfaction with body

functionV

3. Adjustmen to changes in body function

V

4. Description of affected body part

V

Intervensi:

1. Diskusikan dengan klien atau orang terdekat respon klien terhadap penyakitnya.

2. Tinjau ulang efek pembedahan

3. Berikan dukungan emosi klien.

4. Anjurkan keluarga klien untuk selalu mendampingi klien.

5. Ajarkan klien untuk berfikir positive dan mensyukuri apa yang masih dimilikinya.

Referensi

1. Thomson, A.D. 1997. Catatan Kuliah Patologi Edisi III. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

2. Underwood, J.C.E. 2000. Patologi Umum dan Sistematik. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

3. Dalimartha, Setiawan, 2004. Kanker Payudara. Dalam: Deteksi Dini Kanker dan Simplisa Antikanker. Jakarta: Penebar Swadaya.