ca mammae

37
BAB II TINJAUAN TEORI 2.1 KONSEP DASAR CA MAMAE 2.1.1 Definisi Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk bejolan di payudara. Jika benjolan kanker itu tidak dibuang atau terkontrol, sel-sel kanker bisa menyebar (metastase) pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase bisa terjadi pada kelenjar getah bening (limfe) ketiak ataupun di atas tulang belikat. Selain itu sel-sel kanker bisa bersarang di tulang, paru-paru, hati, kulit, dan bawah kulit. (Erik T, 2005) Kanker payudara adalah pertumbuhan yang tidak normal dari sel-sel jaringan tubuh yang berubah menjadi ganas 2.1.2 Etiologi Tanda dan gejala Fase awal kanker payudara asimptomatik (tanpa ada tanda dan gejala). Tanda awal yang paling umum terjadi adalah adanya benjolan atau penebalan pada payudara. Kebanyakan 90 % ditemukan oleh wanita itu sendiri, akan tetapi di temukan secra kebetulan, tidak dengan menggunakan pemeriksaan payudara sendiri (sarari), karena itu yayasan kanker menekankan pentingnya melakukan sarari. Tanda dan gejala lanjut dari kanker payudara meliputi kulit sekung (lesung), retraksi atau deviasi putting susu, dan nyeri, nyeri tekan atau rabas khususnya berdarah, dari

Upload: fridayanti-dewi

Post on 27-Sep-2015

8 views

Category:

Documents


2 download

DESCRIPTION

Ca mamae

TRANSCRIPT

BAB IITINJAUAN TEORI2.1KONSEP DASAR CA MAMAE2.1.1 Definisi Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk bejolan di payudara. Jika benjolan kanker itu tidak dibuang atau terkontrol, sel-sel kanker bisa menyebar (metastase) pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase bisa terjadi pada kelenjar getah bening (limfe) ketiak ataupun di atas tulang belikat. Selain itu sel-sel kanker bisa bersarang di tulang, paru-paru, hati, kulit, dan bawah kulit. (Erik T, 2005)Kanker payudara adalah pertumbuhan yang tidak normal dari sel-sel jaringan tubuh yang berubah menjadi ganas2.1.2 EtiologiTanda dan gejala Fase awal kanker payudara asimptomatik (tanpa ada tanda dan gejala). Tanda awal yang paling umum terjadi adalah adanya benjolan atau penebalan pada payudara. Kebanyakan 90 % ditemukan oleh wanita itu sendiri, akan tetapi di temukan secra kebetulan, tidak dengan menggunakan pemeriksaan payudara sendiri (sarari), karena itu yayasan kanker menekankan pentingnya melakukan sarari.Tanda dan gejala lanjut dari kanker payudara meliputi kulit sekung (lesung), retraksi atau deviasi putting susu, dan nyeri, nyeri tekan atau rabas khususnya berdarah, dari putting. Kulit Peau d orange, kulit tebal dengan pori-pori yang menonjol sama dengan kulit jeruk, dan atau ulserasi pada payudara keduanya merupakan tanda lanjut dari penyakit. Tanda dan gejala metastasis yang luas meliputi nyeri pada daerah bahu, pinggang, punggung bagian bawah, atau pelvis, batuk menetap, anoreksi atau berat badan yang turun, gangguan pencernaan, pusing, penglihatan yang kabur dan sakit kepala.2.1.3 Faktor risiko Wanita usia 30 tahun Melahirkan anak pertama usia 35tahun Tidak kawin atau nulipara Menarche 12 tahun Menopause usia 55 tahun Pernah mengalami trauma atau infeksi dan operasi tumor jinak payudara Terapi hormonal lama Mempunyai kanker payudara kontralateral Pernah mengalami radiasi daerah dada Ada riwayat keluarga dengan kanker payudara Riwayat pribadi Ca payudara Menarche dini Nullipara/ usia lanjut pada kelahiran anak pertama Riwayat penyakit payudara jinak Kontrasepsi oral Terapai pergantian hormone Masukan alcohol Umur > 40 tahunFaktor risikoMenurut Moningkey dan Kodim, penyebab spesifik kanker payudara masih belum diketahui, tetapi terdapat banyak faktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh terhadap terjadinya kanker payudara diantaranya: Faktor reproduksi: Karakteristik reproduktif yang berhubungan dengan risiko terjadinya kanker payudara adalah nuliparitas, menarche pada umur muda, menopause pada umur lebih tua, dan kehamilan pertama pada umur tua. Risiko utama kanker payudara adalah bertambahnya umur. Diperkirakan, periode antara terjadinya haid pertama dengan umur saat kehamilan pertama merupakan window of initiation perkembangan kanker payudara. Secara anatomi dan fungsional, payudara akan mengalami atrofi dengan bertambahnya umur. Kurang dari 25% kanker payudara terjadi pada masa sebelum menopause sehingga diperkirakan awal terjadinya tumor terjadi jauh sebelum terjadinya perubahan klinis. Penggunaan hormon: Hormon estrogen berhubungan dengan terjadinya kanker payudara. Laporan dari Harvard School of Public Health menyatakan bahwa terdapat peningkatan kanker payudara yang signifikan pada para pengguna terapi estrogen replacement. Suatu metaanalisis menyatakan bahwa walaupun tidak terdapat risiko kanker payudara pada pengguna kontrasepsi oral, wanita yang menggunakan obat ini untuk waktu yang lama mempunyai risiko tinggi untuk mengalami kanker payudara sebelum menopause. Sel-sel yang sensitive terhadap rangsangan hormonal mungkin mengalami perubahan degenerasi jinak atau menjadi ganas. Penyakit fibrokistik: Pada wanita dengan adenosis, fibroadenoma, dan fibrosis, tidak ada peningkatan risiko terjadinya kanker payudara. Pada hiperplasis dan papiloma, risiko sedikit meningkat 1,5 sampai 2 kali. Sedangkan pada hiperplasia atipik, risiko meningkat hingga 5 kali. Obesitas: Terdapat hubungan yang positif antara berat badan dan bentuk tubuh dengan kanker payudara pada wanita pasca menopause. Variasi terhadap kekerapan kanker ini di negara-negara Barat dan bukan Barat serta perubahan kekerapan sesudah migrasi menunjukkan bahwa terdapat pengaruh diet terhadap terjadinya keganasan ini. Konsumsi lemak: Konsumsi lemak diperkirakan sebagai suatu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Willet dkk. melakukan studi prospektif selama 8 tahun tentang konsumsi lemak dan serat dalam hubungannya dengan risiko kanker payudara pada wanita umur 34 sampai 59 tahun. Radiasi: Eksposur dengan radiasi ionisasi selama atau sesudah pubertas meningkatkan terjadinya risiko kanker payudara. Dari beberapa penelitian yang dilakukan disimpulkan bahwa risiko kanker radiasi berhubungan secara linier dengan dosis dan umur saat terjadinya eksposur. Riwayat keluarga dan faktor genetik: Riwayat keluarga merupakan komponen yang penting dalam riwayat penderita yang akan dilaksanakan skrining untuk kanker payudara. Terdapat peningkatan risiko keganasan pada wanita yang keluarganya menderita kanker payudara. Pada studi genetik ditemukan bahwa kanker payudara berhubungan dengan gen tertentu. Apabila terdapat BRCA 1, yaitu suatu gen kerentanan terhadap kanker payudara, probabilitas untuk terjadi kanker payudara sebesar 60% pada umur 50 tahun dan sebesar 85% pada umur 70 tahun. Faktor Usia sangat berpengaruh -> sekitar 60% kanker payudara terjadi di usia 60 tahun. Resiko terbesar usia 75 tahunFaktor GenetikKanker peyudara dapat terjadi karena adanya beberapa faktor genetik yang diturunkan dari orangtua kepada anaknya. Faktor genetik yang dimaksud adalah adanya mutasi pada beberapa gen yang berperan penting dalam pembentukan kanker payudara gen yang dimaksud adalah beberapa gen yang bersifat onkogen dan gen yang bersifat mensupresi tumor.Gen pensupresi tumor yang berperan penting dalam pembentukan kanker payudara diantaranya adalah gen BRCA1 dan gen BRCA2.2.1.4 Manifestasi klinisPasien biasanya datang dengan keluhan benjolan pada payudara,rasa sakit ,keluar cairan dari putting susu timbulnya kelainan kulit pembesaran kelenjar getah bening. Setiap kelainan pada payudara harus di pikirkan ganas sebelum di buktikan tidak.Dalam anamnesis di tanyakan adanya factor risiko pada pasien dan pengaruh siklus haid terhadap keluhan dan perubahan ukuran tumor.2.1.5 PatofisiologiKanker payudara muncul sebagai akibat sel-sel yang abnormal terbentuk pada payudara dengan kecepatan tidak terkontrol dan tidak beraturan. Sel-sel tersebut merupakan hasil mutasi gen dengan perubahan-perubahan bentuk, ukuran maupun fungsinya, sebagaimana sel-sel tubuh kita yang asli.Mutasi gen ini dipicu oleh keberadaan suatu bahan asing yang masuk ke dalam tubuh kita, diantaranya pengawet makanan, vetsin, radioaktif, oksidan, atau karsinogenik yang dihasilkan oleh tubuh sendiri secara alamiah. Tetapi yang terakhir ini sangat jarang terjadi karena secara alamiah tubuh kita mampu menetralkan zat karsinogenik yang dihasilkan oleh tubuh.Bersama aliran darah dan aliran getah bening, sel-sel kanker dan racun-racun yang dihasilkannya dapat menyebar ke seluruh tubuh kita seperti tulang, paru-paru, dan liver tanpa disadari oleh penderita. Karenanya tidak mengherankan jika pada penderita kanker payudara ditemukan benjolan di ketiak atau benjolan kelenjar getah bening lainnya. Bahkan muncul pula kanker pada liver dan paru-paru sebagai kanker metastasisnya. Penderita sering batuk yang tak kunjung sembuh atau sesak napas yang berkepanjangan.Rasa Nyeri luar biasa pada penyakit kanker yang berkepanjangan merupakan salah satu penderitaan yang harus ditanggung oleh penderita penyakit kanker. Penanganan rasa nyeri ini, dalam dunia kedokteran modern ternyata merupakan salah satu masalah yang paling sulit diatasi. Dari pengamatan, kesulitan penanganan masalah rasa nyeri tersebut disebabkan oleh adanya faktor subyektif dan psikologis. Disamping itu sebagian obat yang digunakan untuk menanggulangi nyeri dapat menyebabkan ketergantungan terhadap obat itu dan memicu penyakit aterogenik.Pada kanker payudara ada stadium dini (0, 1 dan 2) serta stadium lanjut (3 dan 4). Stadium 0 berarti sel kanker ada pada lapisan kelenjar susu atau saluransusu tetapi belum menyebar ke jaringan lemak sekitarnya. Pada stadium 1 dan 2, kanker telah menyebar dari kelenjar susu atau saluran susu ke jaringan terdekat disekitarnya.Pada stadium 2 kadang-kadang kanker telah mulai mengganggu kelenjar getah bening. Stadium 3 boleh dibilang kanker payudara dalam stadium lanjut lokal, dimana garis tengah tumor telah lebih dari dua inci dan seringkali telah menyebar ke kelenjar getah bening dekat payudara. Pada stadium 4 kanker telah bermetastasis, artinya kanker telah menyebar dari payudara dan kelenjar getah bening di sekitar ketiak, ke bagian lain tubuh seperti tulang, hati, paru dan otak.Kanker pada payudara itu bisa membengkak dan pecah, kalau sudah begini bau busuk dan anyir akan keluar dari buah dada. Keluhan lain adalah sesak nafas karena kanker menekan paru-paru.Tumor/neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan cirri-ciri: proliferasi sel yang berlebihan dan tidak berguna yang tidak mengikuti pengaruh struktur jaringan sekitarnya.Neoplasma yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang menunjukkan proliferasi yang tidak terkendali yang mengganggu fungsi jaringan normal dengan menginfiltrasi dan memasukinya dengan cara menyebarkan anak sebar ke organ-organ yang jauh. Di dalam sel tersebut terjadi perubahan secara biokimia terutama dalam intinya. Hampir semua tumor ganas tumbuh dari suatu sel di mana telah terjadi transformasi maligna dan berubah menjadi sekelompok sel-sel ganas di antar sel-sel normal.Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase:1. Fase induksi: 15-30 tahunSampai saat i9ni belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi bourgeois lingkungan mungkin memegang peranan besar dalam terjadinya kanker pada manusia.Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun samapi bisa merubah jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini tergantung dari sifat, jumlah, dan konsentrasi zat karsinogen tersebut, tempat yang dikenai karsinogen, lamanya terkena, adanya zat-zat karsinogen atau ko-karsinogen lain, kerentanan jaringan dan individu.2. Fase in situ: 1-5 tahunpada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-cancerous yang bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna, kandung kemih, kulit dan akhirnya ditemukan di payudara.3. Fase invasiSel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi meleui membrane sel ke jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe.Waktu antara fase ke 3 dan ke 4 berlangsung antara beberpa minggu sampai beberapa tahun.4. Fase diseminasi: 1-5 tahunBila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempat-tempat lain bertambah.2.1.6 Gejala klinik Gejala-gejala kanker payudara antara lain, terdapat benjolan di payudara yang nyeri maupun tidak nyeri, keluar cairan dari puting, ada perlengketan dan lekukan pada kulit dan terjadinya luka yang tidak sembuh dalam waktu yang lama, rasa tidak enak dan tegang, retraksi putting, pembengkakan lokal. Gejala lain yang ditemukan yaitu konsistensi payudara yang keras dan padat, benjolan tersebut berbatas tegas dengan ukuran kurang dari 5 cm, biasanya dalam stadium ini belum ada penyebaran sel-sel kanker di luar payudara. (Erik T, 2005)Gejala klinis kanker payudara dapat berupa:1. Benjolan pada payudaraUmumnya berupa benjolan yang tidak nyeri pada payudara. Benjolan itu mula-mula kecil, semakin lama akan semakin besar, lalu melekat pada kulit atau menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau pada puting susu.2. Erosi atau eksema puting susuKulit atau puting susu tadi menjadi tertarik ke dalam (retraksi), berwarna merah muda atau kecoklat-coklatan sampai menjadi oedema hingga kulit kelihatan seperti kulit jeruk (peau d'orange), mengkerut, atau timbul borok (ulkus) pada payudara. Borok itu semakin lama akan semakin besar dan mendalam sehingga dapat menghancurkan seluruh payudara, sering berbau busuk, dan mudah berdarah. Ciri-ciri lainnya antara lain:3. Pendarahan pada puting susu.Rasa sakit atau nyeri pada umumnya baru timbul apabila tumor sudah besar, sudah timbul borok, atau bila sudah muncul metastase ke tulang-tulang.Kemudian timbul pembesaran kelenjar getah bening di ketiak, bengkak (edema) pada lengan, dan penyebaran kanker ke seluruh tubuh (Handoyo, 1990).Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria operbilitas Heagensen sebagai berikut: terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih 1/3 luas kulit payudara); adanya nodul satelit pada kulit payudara; kanker payudara jenis mastitis karsinimatosa; terdapat model parasternal; terdapat nodul supraklavikula; adanya edema lengan; adanya metastase jauh; serta terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced, yaitu ulserasi kulit, edema kulit, kulit terfiksasi pada dinding toraks, kelenjar getah bening aksila berdiameter lebih 2,5 cm, dan kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain.4. Keluarnya cairan (Nipple discharge)Nipple discharge adalah keluarnya cairan dari puting susu secara spontan dan tidak normal. Cairan yang keluar disebut normal apabila terjadi pada wanita yang hamil, menyusui dan pemakai pil kontrasepsi. Seorang wanita harus waspada apabila dari puting susu keluar cairan berdarah cairan encer dengan warna merah atau coklat, keluar sendiri tanpa harus memijit puting susu, berlangsung terus menerus, hanya pada satu payudara (unilateral), dan cairan selain air susu.2.1.7 Tanda dan GejalaPenemuan tanda-tanda dan gejala sebagai indikasi kanker payudara masih sulit ditemukan secara dini. Kebanyakan dari kanker ditemukan jika dudah teraba, biasanya oleh wanita itu sendiri.1. Terdapat massa utuh (kenyal)Biasanya pada kuadran atas dan bagian dalam, di bawah lengan, bentuknya tidak beraturan dan terfiksasi (tidak dapat digerakkan)1. Nyeri pada daerah massa2. Adanya lekukan ke dalam/dimping, tarikan dan retraksi pada area mammae.Dimpling terjadi karena fiksasi tumor pada kulit atau akibat distorsi ligamentum cooper.Cara pemeriksaan: kulit area mammae dipegang antara ibu jari dan jari telunjuk tangan pemeriksa l;alu didekatkan untuk menimbulkan dimpling.1. Edema dengan Peaut doramge skin (kulit di atas tumor berkeriput seperti kulit jeruk)2. Pengelupasan papilla mammae3. Adanya kerusakan dan retraksi pada area putting susu serta keluarnya cairan secara spontan kadang disertai darah.4. Ditemukan lesi atau massa pada pemeriksaan mamografi.PENENTUAN UKURAN TUMOR, PENYEBARAN KE KELENJAR LIMFE DAN TEMPAT LAIN PADA CARCINOMA MAMMAETUMOR SIZE (T)

TXTidak ada tumor

T0Tidak dapat ditunjukkan adanya tumor primer

T1Tumor dengan diameter 2 cm atau kurangT1a diameter 0,5cm atau kurang, tanpa fiksasiterhadap fascia dan/muskulus pectoralisT1b >0,5 cm tapi kurang dari 1 cm, dengan fiksasiterhadap fascia dan/muskulus pectoralisT1c >1 cm tapi < 2 cm, dengan fiksasi terhadapfascia dan/muskulus pectoralis

T2Tumor dengan diameter antar 2-5cmT2a tanpa fiksasi terhadap fascia dan/muskuluspectoralisT2b dengan fiksasi

T3Tumor dengan diameter >5 cmT3a tanpa fiksasi,T3b dengan fiksasi

T4Tumor tanpa memandang ukurannya telah menunjukkan perluasan secar langsung ke dalam dinding thorak dan kulit

REGIONAL LIMFE NODES (N)

NXKelenjar ketiak tidak teraba

N0Tidak ada metastase kelenjar ketiak homolateral

N1Metastase ke kelenjar ketiak homolateral tapi masih bisa digerakkan

N2Metastase ke kelenjar ketiak homolateral yang melekat terfiksasi satu sama lain atau terhadap jaringan sekitarnya

N3Metastase ke kelenjar homolateral supraklavikuler atau intraklavikuler terhadap edema lengan

METASTASE JAUH (M)

M0Tidak ada metastase jauh

M1Metastase jauh termasuk perluasan ke dalam kulit di luar payudara

STADIUM KLINIS KANKER PAYUDARASTADIUMTNM

0T1sN0M0

IT1N0M0

IIAT0T1T2N1N1N0M0M0M0

IIBT2T3N1N2M0M0

IIIAT0T1T2T3N2N2N2N1, N2M0M0M0M0

IIIBT4Semua TSemua NN3M0M0

IVSemua TSemua NM1

Stadium kanker payudaraStadium 1 : tumor terbatas pada payudara dengan ukuran 2 cm, tidak terfiksasi pada kulit atau otot pertoralis tanpa dugaan mestastasis axialStadium II : tumor dengan diameter 2 cm dengan mestastasis axila atau tumor dengan diameter 2-5 cm dengan/tanpa mestastasis axialStadium IIIa : tumor dengan diameter 5 cm tapi masih bebas dari jaringan sekitarnya dengan/tanpa mestastasis axila yang masih bebas satu sama lain atau tumor dengan mestastasis axila yang melekatStadium IIIb : tumor dengan metastasis infra atau supraklafikula atau tumor yang telah menginfiltrasi kulit atau dinding toraksStadium IV : tumor yang telah mengadakan mestastasis jauhKlasifikasiTerdapat beberapa jenis sel kanker yang dapat terkultur pada kanker payudara, yaitu sel MCF-7, sel T-47D, sel MDA-MB-231, sel MB-MDA-468, sel BT-20 dan sel BT-549.HistopatologiBerdasarkan WHO Histological Classification of breast tumor, kanker payudara diklasifikasikan sebagai berikut:1. Non-invasif karsinoma Non-invasif duktal karsinomaLobular karsinoma in situ2. Invasif karsinoma Invasif duktal karsinoma Papilobular karsinomaSolid-tubular karsinomaScirrhous karsinomaSpecial typesMucinous karsinomaMedulare karsinomaInvasif lobular karsinoma Adenoid cystic karsinomakarsinoma sel squamoskarsinoma sel spindelApocrin karsinomaKarsinoma dengan metaplasia kartilago atau osseus metaplasiaTubular karsinomaSekretori karsinomaLainnya3. Paget's DiseaseStadiumStadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penilaian dokter saat mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh manakah tingkat penyebaran kanker tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar maupun penyebaran ketempat lain. Stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau kanker dan tidak ada pada tumor jinak. Untuk menentukan suatu stadium, harus dilakukan pemeriksaan klinis dan ditunjang dengan pemeriksaan penunjang lainnya yaitu histopatologi atau PA, rontgen , USG, dan bila memungkinkan dengan CT scan, scintigrafi, dll. Banyak sekali cara untuk menentukan stadium, namun yang paling banyak dianut saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistem TNM yang direkomendasikan oleh UICC (International Union Against Cancer dari World Health Organization)/AJCC (American Joint Committee On cancer yang disponsori oleh American Cancer Society dan American College of Surgeons).Sistem TNMTNM merupakan singkatan dari "T" yaitu tumor size atau ukuran tumor , "N" yaitu node atau kelenjar getah bening regional dan "M" yaitu metastasis atau penyebaran jauh. Ketiga faktor T, N, dan M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi, juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA). Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai berikut:1. T (tumor size), ukuran tumor: T 0: tidak ditemukan tumor primerT 1: ukuran tumor diameter 2 cm atau kurangT 2: ukuran tumor diameter antara 2-5 cmT 3: ukuran tumor diameter > 5 cmT 4: ukuran tumor berapa saja, tetapi sudah ada penyebaran ke kulit atau dinding dada atau pada keduanya, dapat berupa borok, edema atau bengkak, kulit payudara kemerahan atau ada benjolan kecil di kulit di luar tumor utama2. N (node), kelenjar getah bening regional (kgb): N 0: tidak terdapat metastasis pada kgb regional di ketiak/aksillaN 1: ada metastasis ke kgb aksilla yang masih dapat digerakkanN 2: ada metastasis ke kgb aksilla yang sulit digerakkanN 3: ada metastasis ke kgb di atas tulang selangka (supraclavicula) atau pada kgb di mammary interna di dekat tulang sternum3. M (metastasis), penyebaran jauh: M x: metastasis jauh belum dapat dinilaiM 0: tidak terdapat metastasis jauhM 1: terdapat metastasis jauhSetelah masing-masing faktor T, N, dan M didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian digabung dan akan diperoleh stadium kanker sebagai berikut:Stadium 0: T0 N0 M0Stadium 1: T1 N0 M0Stadium II A: T0 N1 M0/T1 N1 M0/T2 N0 M0Stadium II B: T2 N1 M0 / T3 N0 M0Stadium III A: T0 N2 M0/T1 N2 M0/T2 N2 M0/T3 N1 M0/T2 N2 M0Stadium III B: T4 N0 M0/T4 N1 M0/T4 N2 M0Stadium III C: Tiap T N3 M0Stadium IV: Tiap T-Tiap N-M1GenetikArray-mikro DNAArray-mikro DNA merupakan suatu metode yang diawali dengan membandingkan sel normal dengan sel kanker dan melihat perbedaan yang terjadi pada ekspresi genetik antara dua jenis sel. Walaupun perbedaan ekspresi genetik tersebut belum tentu menunjukkan ciri khas onkogen sel kanker, namun beberapa grup periset mempertimbangkan bahwa beberapa grup/kluster gen mempunyai kecenderungan untuk meninggalkan jejak genetik pada sel lain hingga terjadi ekspresi genetik yang sama, yang disebut profil genetik. Dengan demikian, dinamika fungsional gen dan genom dapat diamati seperti proses transkripsi mRNA, identifikasi domain pengikat dari protein asam nukleat, analisa single-nucleotide polymorphism.Sejumlah profil genetik telah diajukan oleh berbagai pihak, beberapa diantaranya adalah: Profil genetik dari American Society of Clinical Oncology yang menawarkan klasifikasi berdasarkan CA 15.3, CA 27.29, CEA, pencerap estrogen, pencerap progesteron, pencerap faktor pertumbuhan epidermal-2, aktivator plasminogen urokinase, penghambat aktivator plasminogen 1. Penggunaan kategori berikut sebagai dasar diagnosa juga dianggap belum cukup; DNA/ploiditas dengan penggunaan sitometri, p53, cathepsin D, siklin E, multiparameter assays tertentu, deteksi metastasis-mikro pada sumsum tulang dan kadar sel tumor dalam sirkulasi darah. Profil genetik yang disebut normal breast-like, basal, luminal A, luminal B, dan ERBB2+. Subtipe berdasarkan ESR1/ERBB2 dengan profil ESR1+/ERBB2-, ESR1-/ERBB2-, dan ERBB2+.Profil intrinsik Perou-SrlieDari sudut pandang histologi, sel tumor payudara merupakan jaringan kompleks yang terdiri dari berbagai jenis sel selain sel kanker. Untuk mendapatkan profil genetik dari sebuah tumor, perlu diketahui ekspresi genetik khas dari tiap sel yang merupakan hasil transkripsi kluster gen tertentu, kemudian dicari kesamaan kluster pada sel lain dari jenis yang berbeda.Pada profil intrinsik, ditemukan 8 kluster genetik yang merupakan variasi sel-sel tertentu yang terdapat di dalam tumor.1. Sel endotelial. Sebuah kluster gen merupakan ciri khas ekspresi genetik sel endotelial, seperti CD34, CD31, faktor von Willebrand, baik sel endotelial dari kultur HUVEC maupun HMVEC.2. Sel stromal. Ekspresi protein dari sel stromal merupakan kluster genetik yang teridentifikasi terlebih dahulu dan meliputi beberapa isomer kolagen3. Sel payudara normal maupun yang kaya akan adiposa dengan kluster genetik meliputi fatty-acid binding protein 4 dan PPAR4. Sel B, meninggalkan jejak genetik seperti ekspresi gen berupa protein imunoglobulin saat melakukan infiltrasi dan memberikan variasi pada kluster genetik seperti yang terjadi pada ekspresi sel RPMI-8226 dari kultur mieloma multipel.5. Sel T juga meninggalkan jejak genetik yang menjadi indikasi aktivitas infiltrasi. Sebuah kluster geneteik meliputi kluster diferensiasi CD3 dan 2 subunit pencerap sel T ditemukan pada sel MOLT-4 dari kultur leukimia.6. Makrofaga. Sebuah kluster genetik yang nampaknya merupakan ciri khas makrofaga/monosit adalah ekspresi CD68, acid phosphatase 5, chitinase dan lysozyme.Terdapat dua jenis sel epitelial pada kelenjar ini, yaitu sel basal atau sel mioepitelial, dan sel epitelial luminal. Banyak gen yang hanya dimiliki oleh salah satu jenis sel ini dan jarang ditemukan gen yang dimiliki oleh kedua sel. Kluster genetik sel basal meliputi keratin-5, keratin-17, integrin-4 dan laminin. Sedangkan kluster genetik sel luminal meliputi faktor transkripsi yang berkaitan dengan pencerap estrogen seperti GATA-binding protein-3, X-box binding protein-1 dan hepatocyte nuclear factor-3.Lintasan onkogenikKlasifikasi menurut lintasan onkogenik terbagi menjadi 4 subtipe yang disebut1. luminal A yang disertai ekspresi pencerap hormon, baik estrogen, progesteron maupun keduanya, dan tanpa ekspresi HER-2 (bahasa Inggris: human epidermal growth factor receptor 2). Pada subtipe luminal A, terjadi ekspresi berlebihan protein yang berperan dalam lintasan metabolisme asam lemak dan lintasan transduksi sinyal selular yang menggunakan steroid, khususnya melalui ekspresi pencerap estrogen.2. luminal B dengan pencerap hormon +, HER-2 +.3. triple negative dengan pencerap hormon -, HER-2 -.4. HER-2 over-expressing dengan pengecerap hormon -, HER-2 +.Berdasarkan klasifikasi ini, hasil sampling dari 2.544 kasus yang terjadi di Amerika, 73% didapati mengidap subtipe luminal A, 12% penderita luminal B, 11% adalah kanker triple negative dan 4% merupakan jenis HER-2 over-expressing.Beberapa ahli lain menambahkan subtipe seperti;1. basal-like dengan ekspresi berlebih protein yang berperan pada proliferasi dan diferensiasi sel, lintasan p21 dan transduksi sinyal dalam siklus sel pada checkpoint antara fasa G1 dan fasa S.2. basal A dengan lintasan ETS dan gen BRCA1.3. basal B dengan lintasan sel mesenkimal dan/atau sel punca/sel progenitor2.1.8 Pemeriksaan penunjang1) Mammografi, yaitu pemeriksaan yang dapat melihat struktur internal dari payudara, hal ini mendeteksi secara dini tumor atau kanker.2) Ultrasonografi, biasanya digunakan untuk membedakan tumor sulit dengan kista.3) CT. Scan, dipergunakan untuk diagnosis metastasis carsinoma payudara pada organ lain4) Sistologi biopsi aspirasi jarum halus5) Pemeriksaan hematologi, yaitu dengan cara isolasi dan menentukan sel-sel tumor pada peredaran darah dengan sendimental dan sentrifugis darah. (Michael D, dkk, 2005, hal : 15-66)1. Laboratorium meliputi:1) Morfologi sel darah2) Laju endap darah3) Tes faal hati4) Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau plasma5) Pemeriksaan sitologikPemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairan yang keluar sponyan dari putting payudar, cairan kista atau cairan yang keluar dari ekskoriasi2. Tes diagnosis laina. Non invasif1). MamografiYaitu shadowgraph jaringan lunak sebagai pemeriksaan tambahan yang penting. Mamografi dapat mendeteksi massa yang terlalu kecil untuk dapat diraba. Dalam beberapa keadaan dapat memberikan dugaan ada tidaknya sifat keganasan dari massa yang teraba. Mamografi dapat digunakan sebagai pemeriksaan penyaring pada wanita-wanita yang asimptomatis dan memberikan keterangan untuk menuntun diagnosis suatu kelainan.2). Radiologi (foto roentgen thorak)3). USGTeknik pemeriksaan ini banyak digunakan untuk membedakan antara massa yang solit dengan massa yang kistik. Disamping itu dapat menginterpretasikan hasil mammografi terhadap lokasi massa pada jaringan patudar yang tebal/padat.4). Magnetic Resonance Imaging (MRI)Pemeriksaan ini menggunakan bahan kontras/radiopaque melaui intra vena, bahan ini akan diabsorbsi oleh massa kanker dari massa tumor. Kerugian pemeriksaan ini biayanya sangat mahal.5). Positive Emission Tomografi (PET)Pemeriksaan ini untuk mendeteksi ca mamae terutama untuk mengetahui metastase ke sisi lain. Menggunakan bahan radioaktif mengandung molekul glukosa, pemeriksaan ini mahal dan jarang digunakan.b. Invasif1). BiopsiPemeriksaan ini dengan mengangkat jaringan dari massa payudara untuk pemeriksaan histology untuk memastikan keganasannya. Ada 4 tipe biopsy, 2 tindakan menggunakan jarum dan 2 tindakan menggunakan insisi pemmbedahan.a). Aspirasi biopsyDengan aspirasi jarum halus sifat massa dapat dibedakan antara kistik atau padat, kista akan mengempis jika semua cairan dibuang. Jika hasil mammogram normal dan tidak terjadi kekambuhan pembentukan massa srlama 2-3 minggu, maka tidak diperlukan tindakan lebih lanjut. Jika massa menetap/terbentuk kembali atau jika cairan spinal mengandung darah,maka ini merupakan indikasi untuk dilakukan biopsy pembedahan.b). Tru-Cut atau Core biopsyBiopsi dilakukan dengan menggunakan perlengkapan stereotactic biopsy mammografi dan personal untuk memndu jarum pada massa/lesi tersebut. Pemeriksaan ini lebih baik oleh ahli bedah ataupun pasien karena lebih cepat, tidak menimbulkan nyeri yang berlebihan dan biaya tidak mahal.c). Insisi biopsySebagian massa dibuangd). Eksisi biopsySeluruh massa diangkatHasil biopsy dapat digunakan selama 36 wad untuk dilakukan pemeriksaan histologik secara frozen section.2.1.9 Komplikasi Komplikasi dari kanker payudara adalah metastase ke tulang, jika hal itu terjadi di tulang belakang maka akan terjadi kompresi medula spinalis.Komplikasi utama dari cancer payudara adalah metastase jaringan sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan pembuluh darah ke organ-organ lain. Tempat yang sering untuk metastase jauh adalah paru-paru, pleura, tulang dan hati. Metastase ke tulang kemungkinan mengakibatkan fraktur patologis, nyeri kronik dan hipercalsemia. Metastase ke paru-paru akan mengalami gangguan ventilasi pada paru-paru dan metastase ke otak mengalami gangguan persepsi sensori.2.1.10 Diagnosis Diagnosis pasti hanya ditegakkan dengan pemeriksaan histopatologis yang dilakukan dengan :1. Biopsi eksisi : mengangkat seluruh jaringan tumor dengan sedikit jaringan sehat disekitarnya bila tumor 5 cm2. Biopsi insisi : mengangkat sebagian jaringan tumor dan sedikit jaringan sehat dilakukan untuk tumor-tumor yang inoperable dan 5 cm2.1.11 Pencegahan1. Kesadaran SADARI dilakukan setiap bulan.2. Jika menemukan gumpalan / benjolan pada payudara segera kedokter.3. Cari tahu apakah ada sejarah kanker payudara pada keluarga. Menurut penelitian 10 % dari semua kasus kanker payudara adalah factor gen.4. Perhatikan konsumsi alcohol. Dalam penelitian menyebutkan alcohol meningkatkan estrogen.5. Perhatikan BB, obesitas meningkatkan risiko kanker payudara.6. Olah raga teratur. Penelitian menunjukkan bahwa semakin kurang berolah raga, semakin tinggi tingkat estrogen dalam tubuh.7. Kurangi makanan berlemak. Gaya hidup barat tertentu nampaknya dapat meningkatkan risiko penyakit.8. Usia > 50 th lakukan srening payudara teratur. 80% Kanker payudara terjadi pada usia > 50 th9. Rileks / hindari stress berat. Menurunkan tingkat stress akan menguntungkan untuk semua kesehatan secara menyeluruh termasuk risiko kanker payudaraStrategi pencegahanPada prinsipnya, strategi pencegahan dikelompokkan dalam tiga kelompok besar, yaitu pencegahan pada lingkungan, pada pejamu, dan milestone. Hampir setiap epidemiolog sepakat bahwa pencegahan yang paling efektif bagi kejadian penyakit tidak menular adalah promosi kesehatan dan deteksi dini. Begitu pula pada kanker payudara, pencegahan yang dilakukan antara lain berupa:1. Pencegahan primerPencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi kesehatan karena dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya menghindarkan diri dari keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat. Pencagahan primer ini juga bisa berupa pemeriksaan SADARI (pemeriksaan payudara sendiri) yang dilakukan secara rutin sehingga bisa memperkecil faktor risiko terkena kanker payudara.2. Pencegahan sekunderPencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk terkena kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal merupakan populasi at risk dari kanker payudara. Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus mengalami perkembangan. Skrining melalui mammografi diklaim memiliki akurasi 90% dari semua penderita kanker payudara, tetapi keterpaparan terus-menerus pada mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Karena itu, skrining dengan mammografi tetap dapat dilaksanakan dengan beberapa pertimbangan antara lain: Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk assessement survey. Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukan mammografi setiap tahun. Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai usia 50 tahun.Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih sedikit pada wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) dibandingkan yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI untuk mendeteksi kanker payudara hanya 26%, bila dikombinasikan dengan mammografi maka sensitivitas mendeteksi secara dini menjadi 75%3. Pencegahan tertierPencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan stadiumnya akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup penderita. Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan. Tindakan pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak berpengaruh banyak terhadap ketahanan hidup penderita. Bila kanker telah jauh bermetastasis, dilakukan tindakan kemoterapi dengan sitostatika. Pada stadium tertentu, pengobatan yang diberikan hanya berupa simptomatik dan dianjurkan untuk mencari pengobatan alternatif.2.1.12 PenatalaksanaanPembedahan1. Mastektomi parsial (eksisi tumor lokal dan penyinaran). Mulai dari lumpektomi sampai pengangkatan segmental (pengangkatan jaringan yang luas dengan kulit yang terkena).Mulai dari lumpektomi (pengangkatan jaringan yang luas dengan kulit yang terkena) sampai kuadranektomi (pengangkatan seperempat payudara), pengangkatan atau pengambilan contoh jaringan dari kelenjar limfe aksila untuk penentuan stadium; radiasi dosis tinggi mutlak perlu (5000-6000 rad)2. Mastektomi total dengan diseksi aksial rendah seluruh payudara, semua kelenjar limfe dilateral otocpectoralis minor.3. Mastektomi radikal yang dimodifikasi Seluruh payudara, semua atau sebagian besar jaringan aksial1) Mastektomi radikalSeluruh payudara, otot pektoralis mayor dan minor dibawahnya : seluruh isi aksial.2) Mastektomi radikal yang diperluasSama seperti mastektomi radikal ditambah dengan kelenjar limfe mamaria interna.Non pembedahan1. PenyinaranPada payudara dan kelenjar limfe regional yang tidak dapat direseksi pada kanker lanjut; pada metastase tulang, metastase kelenjar limfe aksila, kekambuhan tumor local atau regional setelah mastektomi2. KemoterapiAdjuvan sistematik setelah mastektomi; paliatif pada penyakit yang lanjut.3. Terapi hormon dan endokrinKanker yang telah menyebar, memakai estrogen, androgen, antiestrogen, coferektomi adrenalektomi hipofisektomi.4. Lintasan metabolismeAsam bifosfonat merupakan senyawa penghambat aktivitas osteoklas dan resorpsi tulang yang sering digunakan untuk melawan osteoporosis yang diinduksi oleh ovarian suppression, hiperkalsemia dan kelainan metabolisme tulang, menunjukkan efektivitas untuk menurunkan metastasis sel kanker payudara menuju tulang. Walaupun pada umumnya asupan asam bifosfonat dapat ditoleransi tubuh, penggunaan dalam jangka panjang dapat menimbulkan efek samping seperti osteonekrosis dan turunnya fungsi ginjal.CT dapat menginduksi sel kanker payudara untuk memproduksi cAMP dan menghambat perkembangan sel kanker.[19]Molekul cAMP tersebut terbentuk dari ekspresi pencerap CT yang terhubung adenylate cyclase oleh paling tidak satu buah guanine nucleotide-binding protein. Respon cAMP terhadap CT dapat menurun ketika sel terinkubasi senyawa mitogenik berupa 17beta-estradiol dan EGF; dan meningkat seiring inkubasi senyawa penghambat pertumbuhan seperti tamoxifen dan 1,25(OH)2D3; serta oligonukleotida dan proto-onkogen c-myc. Namun penggunaan tamoxifen meningkatkan risiko terjadi polip endometrial, hiperplasia dan kanker, melalui mekanisme adrenomedulin.Respon berupa produksi cAMP yang kuat, tidak ditemukan pada senyawa selain CT. Senyawa efektor adenylate cyclase seperti forskolin dan senyawa beta-adrenergic receptor agonist seperti isoproterenol hanya menghasilkan sedikit produksi cAMP.Pada sel MDA-MB-231, CT akan menginduksi fosforilasi c-Raf pada serina posisi ke 259 melalui lintasan protein kinase A dan menyebabkan terhambatnya fosforilasi ERK1/2 yang diperlukan bagi kelangsungan hidup sel MDA-MB-231, dan menghambat ekspresi mRNA uPA yang diperlukan sel MDA-MB-231 untuk invasi dan metastasis. Walaupun demikian kalsitonin tidak mempunyai efek yang signifan untuk menghambat proliferasi sel MCF-7. Apoptosis sel MDA-MB-231 juga diinduksi oleh asam lipoat yang menghambat fosforilasi Akt dan mRNA AKT, aktivitas Bcl-2 dan protein Bax, MMP-9 dan MMP-2, serta meningkatkan aktivitas kaspase-3.Pengobatan paliatif kanker payudara tidak dapat dijalankan menurut suatu skema yang kaku, selalu dipertimabngkan kasus demi kasus. Terapi kemoterapi diberikan bila ada metastasis visceral terutama ke otak dan limphangitik dan jika terpai hormonal tidak dapat mengatasi atau penyakit tersebut telah berkembang sebelumnya, dan jika tumor tersebut ER negative.2.1.13 Bahan-bahan yang Diduga Pemicu Kanker.Pemicu kanker pada dasarnya BELUM DIKETAHUI secara pasti, namun terdapat bahan-bahan yang diduga sebagai pemicu kanker. Bahan-bahan yang dimaksud disebut karsinogenik.Bahan-bahan yang masuk dalam kelompok karsinogen yaitu: Senyawa kimia, seperti aflatoxin B1, ethionine, saccarin, asbestos, nikel, chrom, arsen, arang, tarr, asap rokok, dan oral kontrasepsi. Faktor fisik, seperti radiasi matahari, sinar -x, nuklir, dan radionukleide. Virus, seperti RNA virus (fam. retrovirus), DNA virus (papiloma virus, adeno virus, herpes virus), EB virus Iritasi kronis dan inflamasi kronis dapat berkembang menjadi kanker Kelemahan genetik sel-sel pada tubuh, sehingga memudahkan munculnya kanker.KONSEP DASAR ASUHAN KEBIDANAN PADA CA MAMAEI. PENGKAJIAN Tanggal :

Jam :A. DATA SUBYEKTIF1. Biodata (umur)Paling banyak terjadi pada wanita berumur 40-49 tahun.2. Alasan KunjunganMengeluh adanya benjolan abnormal di payudara, keluar cairan dari putting susu, timbulnya kelainan kulit yaitu kulit berwarna merah dan payudaramengeras,bengkak dan nyeri.3. Riwayat Kebidanana. Riwayat haid Menarche : biasanya pasien dengan ca mamae adalah 12 tahun Siklus : tidak berpengaruh Lamanya : tidak berpengaruh Banyaknya : tidak berpengaruh Dysmenorrhea : tidak berpengaruh Fluoralbus : tidak berpengaruhb. Riwayat kehamilan Pada wanita nuliparac. Riwayat Persalinan Tidak mempengaruhi terjadinya ca mamaed. Riwayat KB Biasanya memakai KB hormonal yang terlalu lama4. Riwayat Kesehatana. Riwayat kesehatan yang lalu Apakah pasien pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya. Apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama . Apakah pernah mengalami infeksi,trauma atau operasi jinak payudarab. Riwayat kesehatan sekarangPasien mengeluh adanya benjolan pada payudara,nyeri dan timbul kelainan kulit payudarac. Riwayat kesehatan keluargaTerdapat riwayat keluarga dengan kanker payudara5. Pola kebiasaan sehari-haria. Pola NutrisiNafsu makan tidak terpengaruhb. Pola IstirahatTerganggu karena adanya nyeri dan benjolan abnormal pada payudarac. Pola aktivitasLebih banyak istirahat karena membatasi gerakan saat nyeri datangd. Pola eliminasiBAB dan BAK tidak terpengaruhe. Pola personal hygiene Personal hygiene cukup6. Keadaan psikososiala. Keadaan psikologi : pasien khawatir dengan kondisinyab. Keadaan sosial : membutuhkan bantuan orang lain saat melakukan pekerjaan tertentu.B. DATA OBYEKTIF1. Pemeriksaan Umuma. Keadaan umum : lemahb. Kesadaran : composmentisc. TTV : TD : meningkat S : 365 375 0C N: meningkat RR : meningkat2. Pemeriksaan Khususa. InspeksiMata : conjungtiva pucat, sclera putih, kelopak mata tidak cowong.Axila : terdapat pembesaran kelenjar limfePayudara : adanya benjolan abnormal dan kelainan kulit yaitu kemerahanb. AuskultasiDada : tidak terdengar ronchi dan wheezingc. PerkusiReflek patella +/+3. Pemeriksaan Penunjang- USG - Mammografi- Aspirasi jarum halusII. INTERPRESTASI DATA DASAR DAN DIAGNOSA MASALAHDx : Ny umur ... tahun dengan Ca MamaeDs : Ibu mengeluh adanya benjolan pada payudara, kemerahan dan nyeriDO : K/U : lemahKesadaran : ComposmentrisTTV : TD : meningkat S : 365 375 0C atau (375 0CN : meningkat RR : meningkatAntara payudara kanan dan kiri berbeda yaitu pada payudara kanan terlihat adanya benjolan abnormal dan kemerahan.Pemeriksaan Penunjang - USG - Mammografi - Aspirasi jarum halusIII. IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL - Efek kemoterapi - MetastaseIV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA HE tentang kemoterapi dan metastaseV. INTERVENSI1. Melakukan pendekatan terapiutik pada pasienRasional : agar terjalin kerja sama yang baik antara nakes dan pasien dan dapat kooperatif dalam memberikan asuhan kebidanan2. Ukur tanda-tanda vitalRasional : untuk mengetahui perkembangan kesehatan pasien3. Kaji karakteristik nyeri, skala nyeri, sifat nyeri, lokasi dan penyebaran.Rasional : Untuk mengetahui sejauhmana perkembangan rasa nyeri yang dirasakan oleh klien sehingga dapat dijadikan sebagai acuan untuk intervensi selanjutnya.4. Beri posisi yang menyenangkan.Rasional : Dapat mempengaruhi kemampuan klien untuk rileks/istirahat secara efektif dan dapat mengurangi nyeri.5. Anjurkan teknik relaksasi napas dalam.6. Rasional : Relaksasi napas dalam dapat mengurangi rasa nyeri dan memperlancar sirkulasi O2 ke seluruh jaringan.7. Lakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapiRasional : untuk mempercepat proses penyebuhan7. Anjurkan ibu untuk melakukan kemoterapiRasional : untuk menghambat pertumbuhan sel kanker8. Anjurkan ibu untuk kontrol rutinRasional : untuk memantau perkembangan kesehatan pasienVI. IMPLEMENTASI Tanggal :

Jam :Melakukan tindakan sesuai dengan intervensi, implementasi yang komprehensif merupakan perwujudan dari perencanaan yang telah disusun pada tahap-tahap perencanaan, pelaksanaan dapat diselesaikan dengan baik bila diterapkan berdasarkan diagnosa masalah.VII. EVALUASI Tanggal :

Jam :Merupakan seperangkat tindakan yang saling berhubungan untuk mengukur pelaksanaan serta didasarkan atas tujuan dan kriteria. Guna evaluasi ini adalah untuk menyusun langkah baru dalam asuhan kebidanan, menunjang tanggung jawab dan tanggung gugat dalam asuhan kebidanan : S : Data yang didapat dari pernyataaan klien / keluarga secara langsung O : Data yang didapat dari hasil pemeriksaan dan observasi A : Pernyataan gangguan yang terjadi atas dasar subyektif dan obyektif P : Perencanaan yang ditentukan sesuai dengan masalah yang terjadi.