Ca MammaeDefenisiCarsinoma adalah massa jaringan abnormal dengan pertumbuhan berlebihan dan tidak ada koordinasi dengan sel normal (Wills, 1995).Ca mammae adalah sel mammae yang mengalami proliferasi dan diferensiasi abnormal serta tumbuh secara otonom, menyebabkan infiltrasi ke jaringan sekitar sambil merusak dan menyebar ke bagian tubuh lain.

EtiologiSebab-sebab keganasan pada mammae masih belum diketahui secara pasti (Price & Wilson, 1995: 1142), namun ada beberapa teori yang menjelaskan tentang penyebab terjadinya Ca mammae, yaitu:•    Mekanisme hormonalSteroid endogen (estradiol & progesterone) apabila mengalami perubahan dalam lingkungan seluler dapat mempengaruhi faktor pertumbuhan  bagi ca mammae (Smeltzer & Bare, 2002: 1589).•    VirusInvasi virus yang diduga ada pada air susu ibu menyebabkan adanya massa abnormal pada sel yang sedang mengalami proliferasi.•    Genetik-  Ca mammae yang bersifat herediter dapat terjadi karena adanya “linkage genetic”  autosomal dominan (Reeder, Martin, 1997).- Penelitian tentang biomolekuler  kanker menyatakan delesi kromosom 17 mempunyai peranan penting untuk terjadinya transformasi malignan (Reeder, Martin, 1997).-  mutasi gen BRCA 1 dan BRCA 2 biasanya ditemukan pada klien dengan riwayat keluarga kanker mammae dan ovarium (Robbin & kumar, 1995) serta mutasi gen supresor tumor p 53 (Murray, 2002).

•    Defisiensi imunDefesiensi imun terutama limfosit T  menyebabkan penurunan produksi interferon yang berfungsi untuk menghambat terjadinya proliferasi sel dan jaringan kanker dan meningkatkan aktivitas antitumor .Faktor resiko Ca mammae, terdiri dari: (Murray,2002)1.    wanita2.    Usia (resiko Ca mammae meningkat pada wanita yang berusia > 50 tahun)3.    mutasi gen BRCA 1 dan BRCA 2; mutasi pada gen tumor p 534.    Riwayat pribadi ca mammae/kelainan mammae pada mammae sebelahnya5.    riwayat keluarga, ibu atau saudara perempuan kandung (+) kanker6.    Ras ( wanita kulit putih kebih beresiko dari wanita kulit hitam)7.    Riwayat penyinaran/roentgen pada daerah dada pada wakut anak-anak atau remaja sebagai terapi untuk karsinoma yang lain8.    Hasil biopsi mammae-    hyperplasia atipikal-    penyakit proliperatif mammae tanpa sel atipikal atauhiperplasia biasa

-    perubahan  fibrokistik tanpa perubahan proliferatif9.    Nullipara10.    Hamil pertama sesudah usia 30 tahun11.    Menarche dini (usia  < 12 tahun)12.    Menopause pada usia lanjut (. 30 tahun sesudah menarche)13.    Penggunaan terapi hormone pengganti jika progesteron diresepkan.14.    Gaya hidup, diet tinggi lemak  dan protein, rendah serat.Asupan kalori yang berlebihan terutama yang berasal dari lemak binatang dan kebiasaan makan makanan yang kurang serat meninggikan resiko terhadap berbagai keganasan seperti kanker mammae dan kanker colon, namun hal tersebut belum terbukti ( Syamsuhidayat,R & Wim de jong,  1997: 165 )Studi terbaru menunjukkan hubungan yang lemah atau tidak menyeluruh antara diet tinggi lemak dan Kanker  mamma  ( Smeltzer & Bare, 2002: 1590).

Smeltzer menambahkan kontrasepsi oral, alcohol, pengangkatan ovarium pada usia lebih dari 40tahun sebagai faktor resiko kanker  mammaeTipe Kanker  mammae berdasarkan gambaran histopatologi-    Karsinoma duktal menginflitrasi, adalah tipe histopatologi yang paling umum, merupakan 75 % dari semua jenis kanker payudara. Kanker ini sangat jelas karena keras saat palpasi. Kanker jenis ini biasanya bermetastasis ke nodus aksila. Prognosisnya lebih buruk disbanding dengan tipe kanker lainnya.-    Karsinoma lobular menginfiltrasi, jarang terjadi, biasanya terjadi pada suatu area penebalan yang tidak baik pada mammae bila disbanding dengan tipe duktal menginfiltrasi. Tipe ini umumnya multisentris, dengan demikian dapat terjadi penebalan beberapa area pada salah satu atau kedua mammae. Karsinoma duktal menginfiltrasi dan lobular menginfiltrasi  mempunyai keterlibatan nodus aksilar yang serupa, meskipun tempat metastasisnya berbeda. Karsinoma duktal biasanya menyebar ke tulang, paru, hepar dan otak, sementara lobular biasanya bermetastasis ke permukaan meningeal atau tempat-tempat yang tidaki lazim lainnya.-    Karsinoma modular, (6 %)  tumbuh dalam kapsul, dapat menjadi besar tetapi meluas dengan lambat, sehingga progosis seringkali lebih baik.-    Karsinoma musinus, (3 %)  penghasil lender, juga tumbuh dengan lambat.-    Karsinoma duktal-tubular,(2%) jarang terjadi, karena metastasis aksilaris secara histology tidak lazim maka prognosisnya sangat baik.-    Karsinoma inflamantori, tipe karsinoma mammae yang jarang(1-2 %) dan menimbulkan gejala-gejala yang berbeda dari karsinoma mammae yang lain. Tumor ini nyeri tekan dan sangat nyeri, mammae secara abnormal keras dan membesar. Kulit diatas tumor merah dan agak hitam. Sering terjadi edema dan retraksi papilla mammae. Gejala ini dengan cepat berkembang memburuk dan biasanya mendorong pasien mencari bantuan medis dibanding pasien lain dengan massa kecil pada mammae. Preparat kemotherapi berperan penting dalam pengendalian kemajuan penyakit ini disamping  radiasi dan pembedahan.

Klasifikasi penyebaran TNMTTX        : tumor primer tidak dapt ditentukanTIS    : Karsinoma insitu dan penyakit Paget pada papilla tanpa teraba tumorTO        : tidak ada bukti adanya tumor primer

T1        : tumor  < 2 cmT2         : tumor 2-5 cmT3        : tumor >5 cmT4    : tumor dengaa penyebaran langsung ke dinding toraks atau ke kulit dengantanda  udem, tukak, peau d’ orangeNNX     : kelenjer regional tidak dapat ditentukanNO    : tidak teraba kelenjer aksilaN1    : teraba kelenjer aksila homolateral yang tidak melekatN2    : teraba kelenjer aksila homolateral yang melekat satu sama lain atau melekatpada jaringan sekitarnyaN3    : terdapat kelenjer mamaria internal homolateralMMX    : tidak dapat ditentukan metastasis jauhMO    : tidak ada metastasis jauhM1    : terdapat metastasis jauh termasuk ke kelenjer supraklavikularKeterangan:Lekukan pada kulit, retraksi papilla atau perubahan lain pada kulit kecuali    yang terdapat pada T4 bisa terdapat pada T1, T2, atau T3  tanpa mengubah klasifikasi.Dinding thorak adalah iga, otot interkostal, dan m. seratus anterior tanpa otot pektoralis.

PatofisiologiKanker  mammae merupakan penyebab utama kematian pada wanita karena kanker (Maternity Nursing, 1997: 254). Penyebab pasti belum diketahui, namun ada beberapa teori yang menjelaskan bagaimana terjadinya keganasan pada mammae, yaitu:o    Mekanisme hormonal, dimana perubahan keseimbangan hormone estrogen dan progesterone yang dihasilkan oleh ovarium mempengaruhi factor pertumbuhan sel mammae (Smeltzer & Bare, 2002: 1589). Dimana salah satu fungsi estrogen adalah merangasang pertumbuhan sel mammae .Suatu penelitian menyatakan bahwa wanita yang diangkat ovariumnya pada usia muda lebih jarang ditemukan menderita karcinoma mammae, tetapi hal itu tidak membuktikan bahwa hormone estrogenlah yang, menyebabkan kanker  mammae pada manusia. Namun menarche dini dan menopause lambat ternyata disertai peninmgkatan resiko Kanker  mammae dan resiko kanker  mammae lebih tinggi pada wanita yang melahirkan anak pertama pada usia lebih dari 30 tahun.o    Virus,  Invasi virus yang diduga ada pada air susu ibu menyebabkan adanya massa abnormal pada sel yang sedang mengalami proliferasi.o    Genetik-  Kanker  mammae yang bersifat herediter dapat terjadi karena adanya “linkage genetic”  autosomal dominan.- Penelitian tentang biomolekuler  kanker menyatakan delesi kromosom 17     mempunyai peranan penting untuk terjadinya transformasi malignan.-  mutasi gen BRCA 1 dan BRCA 2 biasanya ditemukan pada klien dengan riwayat keluarga kanker mammae dan ovarium (Robbin & kumar, 1995) serta mutasi gen supresor tumor p 53 (Murray, 2002).o    Defisiensi imun

Defesiensi imun terutama limfosit T  menyebabkan penurunan produksi interferon yang berfungsi untuk menghambat terjadinya proliferasi sel dan jaringan kanker dan meningkatkan aktivitas antitumor .Gangguan proliferasi tersebut akan menyebabkan timbulnya sel kanker pada jaringa epithelial dan paling sering pada system duktal. Mula-mula terjadi hyperplasia sel dengan perkembangan sel atipikal. Sel ini akan berlanjut menjadi karsinoma in situ dan menginvasi stroma. Kanker butuh waktu 7 tahun untuk dapat tumbuh dari sebuah sel tunggal menjadi massa yang cukup besar untuk bias diraba. Invasi sel kanker yang mengenai jaringan yang peka terhadap sensasi nyeri akan menimbulkan rasa nyeri, seperti periosteum dan pelksus saraf. Benjolan yang tumbuh dapat pecah dan terjadi ulserasi pada kanker lanjut.Pertumbuhan sel terjadi irregular dan bisa menyebar melalui saluran limfe dan melalui aliran darah. Dari saluran limfe akan sampai di  kelenjer limfe menyebabkan terjadinya pembesaran kelenjer limfe regional. Disamping itu juga bisa menyebabkan edema limfatik dan kulit bercawak (peau d’ orange).  Penyebaran yang terjadi secara hematogen akan menyebabkan timbulnya metastasis pada jaringan  paru, pleura, otak tulang (terutama tulang tengkorak, vertebredan panggul)Pada tahap terminal lanjut penderita umumnya menderita kehilangan progersif lemak tubuh dan badannya menjadi kurus disertai kelemahan yang sangat, anoreksia dan anemia. Simdrom yang melemahkan ini dinyatakan sebagai kakeksi kanker.

Manifestasi KlinisTanda dini-    Benjolan tunggal tanpa yang agak keras dengan batas kurang jelas-    Benjolan biasanya terjadi pada mammae sebelah kiri bagian kuadran lateral atas.-    Kelainan mammogrfi tanpa kelainan pada palpasiTanda lama-    Retraksi kulit / retraksi areola-    Retraksi atau inversi putting-    Pengecilan mammae ( pengerutan)-    Pembesaran mammae-    Kemerahan-    Edema-    Fiksasi pada kulit atau dinding thorakTanda akhir-    Tukak-    Kelenjer supraklavikula dapat diraba-    Metastasis tulang, paru, hati, otak, pleura/tempat lain

Stadium Klinis Kanker  mammaeTahap I terdiri atas tumor  yang kurang dari 2 cm, tidak mengenai nodus limfe, tidak terdeteksi adanya metastasisTahap II terdiri atas tumor yang lebih besar 2cm tetapi kurang dari 5 cm, dengan nodus limfe tidak terfiksasi positif atau negatif dan tidak terdeteksi adanya metastasis.Tahap III terdiri dari tumor lebih besar dari 5 cm atau tumor dengan  sembarang ukuran yang menginvasi kulit atau dinding, dengan nodus limfe terfiksasi positif dalam area klavikular dan tanpa bukti adanya metastasis jauh

Tahap IV terdiri atas tumor dalam sembarang ukuran dengan nodus limfe normal atau kankreosa dan adanya metastasis jauh.Metastasis Kanker  mammaeLetak    Gejala dan tanda utamaOtak

PleuraParuHati

Tulang-    tengkorak-    vertebre-    iga-    tulang panjang    Nyeri kepala, mual muntah, epilepsi, ataksia, paresis, parastesiaEfusi, sesak nafasBiasanya tanpa gejalaKadang-kadang tanpa gejala, massa, ikterus obstruksi

Nyeri, kadang tanpa keluhanKempaan sumsum tulangNyeri, patah tulangNyeri, patah tulangDeteksi dan diagnosa Ca mammae-    Pemeriksaan mammae  sendiri-    Riwayat medis-    Pemeriksaan fisik: visual dan palpasi-    Mammagrafi-    Aspirasi ajrum halus-    BiopsiEfek psikologis  kanker mamaePentingnya waktu yang tersedia sejak terdignosanya kanker mammae hingga mendapat pengobatan merupan waktu yang rentang terhadap stress pada beberapa wanita, adapun faktor – aktor yang mempngaruhi resiko terjadi stress emosional antara lain :•    Rasa tidak percaya diri•    Informasi yang tidak lengkap•    Kesulitan dalam membuat keputusan•    Ketidaksesuaian jadwal untuk konsultasi denghan para ahliTerapi Medis•    Pengobatan Lokal Ca Mammae terdiri dari :-    Bedah kuratifBedah kuratif didasarkan pada stadium klinis Ca mammae, karakteristik histologik tumor, pertimbagan lain seperti umur dan status kesehatanBedah kuratif ini terdiri dari :a.    Bedah radikal (Halsted)b.    Bedah radikal yang diubah (Patey)

c.    Bedah konservatif meliputi eksisi luas, diseksi aksila dan penyinaran mammae-    Bedah paliatif-    RadioterapiRadioterapi pada Kanker  Mammae biasanya digunakan pada terapi kuratif dengan mempertahankan mammae dan sebagai terapi tambahan atau terapi paliatif•    Pengobatan sistemik Kanker  mamma-    KemoterapiMerupakan terapi sistemik yang digunakan bila ada penyebaran secara sistemik dan juga sebagai terapi ajuvan. Kemoterapi diberikan pada klien yang padanya ditemukan  metastasis disebuah atau beberapa kelenjer pada pemeriksaan histology pascabedah mastektomi. Tujuannya adalah untuk menghancurkan mikrometastasis didalam tubuh-    Terapi hormonalIndikasi pemberian terapi hormonal adalah bila penyakit telah sistemik berupa metastasis jauh. Terapi hormonal biasanya diberikan sebelum kemoterapi, karena efek terapinya lebih lama dan efek sampingnya kurang, tetapi tidak semua Kanker  Mammae peka terhadap terapi hormonal. Terapi estrogen Bloker diresepkan apabila pada tumor tersebut reseptor esrtogennya positif, artinya pertumbuhan tumor / karsinoma distimulasi oleh estrogen. Contoh estrogen bloker adalah Tamoxifen (Nolvadex), Raloxifene (Evista)-    ImunoterapiTrastuzumab (Herceptin), terapi antibody monoclonal pertama yang direkomendasikan untuk karsinoma mammae. Beberapa tumor menghasilkan protein HER-2 secara berlebihan. Transtuzumab menghambat efek protein merangsang pertumbuhan sel kanker.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGANCA  MAMMAE

Pengkajian1.    Aktivitas/istirahatGejala : Kelemahan dan atau keletihan, perubahan pola istirahat dan jam kebiasaan tidur pada malam hari: adanya faktor-faktor yang mempengaruhi tidur mis, nyeri, ansietas, berkeringat malam, pekerjaan atau profesi dengan pemajanan karsinogen lingkungan, tingkat stres tinggi.2.    SirkulasiGejala : palpitasi, nyeri dada pada pengerahan kerjaKebiasaan : perubahan pada tekanan darah3.    Integritas egoGejala : faktor stress (keuangan, pekerjaan, perubahan peran) dan cara mengatasi sters (mis, merokok, minum alkohol, menunda mencari pengobatan, keyakinan religius/spritual), menyangkal diagnosis , perasaan tidak berdaya, putus asa, tidak mampu tidak bermakna, rasa bersalah, kehilangan kontrol, depresi.Tanda : menyangkal, menarik diri dan marah4.    EliminasiGejala : perubahan pola eliminasi mis : diareTanda  : perubahan pada bisisng usus, distensi abdomen5.    Makanan/cairanGejala : kebiasaan diet buruk (mis: rendah serat, tinggi lemak, adiktif, bahan pengawet) anoreksia, mual/ muntah. Intoleransi makanan. Perubahan pada berat badan hebat, kakesia,

berkurangnya masa ototTanda : perubahan pada kelembaban/turgor kulit: edema6.    NeurosensoriGejala : pusing, sinkope7.    Nyeri/ketidaknyamananGejala : nyeri dengan derajat bervariasi misalnya dengan ketidaknyamanan ringan sampai nyeri berat (tidak dihubungkan dengan proses penyakit).8.    PernafasanGejala : merokok (tembakau, mariyuana, hidup dengan sseseorang merokok). Pemajanan abses.9.    KeamananGejala : pemajanan pada kimia, toksik, karsinogen. Pemajanan matahari lama/berlebihanTanda : demam, ruam kulit, ulserasi10.    SeksualitasGejala : masalah seksual misalnya : dampak pada hubungan, perubahan pada tingkat kepuasan, nuli gravida, pasangan seks multipel, aktivitas seksual dini. Herpes genital.11.    Interaksi sosialGejala : ketidak adekuatan/ kelemahan sistem pendukung. Riwayat perkawinan (berkenaan dengan kepuasaan dirumah, dukungan atau bantuan). Masalah tentang fungsi/tanggung jawab peran

Pemeriksaan Diagnostik1.    Scan (mis, MRI, CT, gallium) dan ultrasound. Dilakukan untuk diagnostik, identifikasi metastatik dan evaluasi.2.    biopsi : untuk mendiagnosis adanya BRCA1 dan BRCA23.    Penanda tumor4.    Mammografi5.    sinar X dada6.Diagnosa keperawatan1.    Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pembedahan, mis; anoreksia2.    Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses pembedahan3.    Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pengangkatan bedah jaringan4.    Ansietas  berhubungan dengan  diagnosa, pengobatan, dan prognosanya .5.    Kurang pengetahuan tentang Kanker  mammae berhubungan dengan kurang pemajanan informasi6.    Gangguan body image berhubungan dengan kehilangan bagian dan fungsi tubuh7.    Potensial disfungsi seksual berhubungan dengan kehilangan bagian tubuh, perubahan dalam citra diriPerencanaanDiagnosa keperawatan :1.    Ansietas berhubungan dengan diagnosa kanker payudara,, pengobatan danprognosisnya.Tujuan  : Penurunan stress emosional, ketakutan dan ansietas.

Intervensi    Rasionalisasi●Mulai lakukan persiapan emosional paseien

dan pasangannya secepatnya setelahdiinforamsikan tentang diagnosa tentative●Kaji pengalaman pribadi,dan pengetahuantentang kanker payudara, mekanisme kopingsaat krisis, sistem pendukung dan perasaanmengenai diagnosa.

●Informasikan klien tentang riset terakhir dan modalitas pengobatan terbaru mengenai kanker peyudara.

●Uraikan pengalaman  – pengalaman yang akan dialami klien dan dorong klien untuk mengajukan pertanyaan.●Lengkapi klien dengan sumber – sumber yang tersedia untuk memfasilitasi penyembuhan.   ●Hal ini memberdayakan klien untuk mengarahkan respon koping

●Faktor-faktor yang sanghat mempengaruhiprilaku dan kemempuan klien menghadapidiagnosa, pembedahan, dan pengobatan tindaklanjut. Jika klien mempunyai saudara atau temandekat yang meninggal akibat kanker payudara,kemungkianan ia akan bwerespon secara berbedadari klien yang mempunyai teman yang selamatdari kanker payudara dan mempunyai kualitashidup yang sangat baik.●Pilihan yang meningkat dan perbaikanhasil secara statistik maupun secara kosmetiksangat mengurangi ketakutan dan meningkatkan penerimaan rencana pengobatan.●Ketakutan dan ketidaktahuan menurun.

●Informasi tentang protestik baru, spesialisasirekonstuksi, dan sumber – sumber lainnyamenguatkan bahwa perhatian yang besartelahdiberikan pada meode pengobatan terbaru untukkanker payudara.2.    Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pembedahan, mis; anoreksiaTujuan : Penambahan berat badan progresif kearah tujuan dengan normalisasi nilailaboratorium dan bebas tanda malnutrisi

Intervensi    RasionalisasiMandiri● Pantau masukan makanan setiap hari● Ukur tinggi, berat badan dan kelipatan kulitTrisep. Pastikan jumlah penurunan beratbadan saat ini. Timbang berat badan setiaphari atau sesuai indikasi● Dorong klien untuk dapat makan tinggikalori kaya nutrient, dengan masukan

cairan adekwat● Kontrol factor-faktor lingkungan (mis; bautidak sedap atau kebisingan). Hindariterlalu manis, berlemak atau makan pedas.● Ciptakan suasana makan yangmenyenangkan. Dorong pasien untukberbagi makanan dengan keluarga● Dorong penggunaan teknik relaksasi,visualisasi, bimbingan imajinasi.

● Dorong komunikasi terbuka mengenaimasalah anoreksia

Kolaborasi● Berikan obat-obat sesuai indikasi● Rujuk pada ahli diet / tim pendukung nutrisi● Mengidentifikasi kekuatan/defesiensi nutrisi● Membantu dalam mengidentifikasi malnutrisiprotein-kalori.

● Kebutuhan jaringan metabolic ditingkatkanbegitu juga cairan ( untuk menghilangkanproduk  sisa).● Dapat menekan respon mual / muntah

● Membuat waktu makan lebih menyenangkan,yang dapat meningkatkan masukan.

● Dapat mencegah awitan atau menurunkanberatnya mual, anoreksia, dan memungkinkanpasien meningkatkan masukan oral.

●Sering sebagai sumber distress emosi, khususnyauntuk orang terdekat yang menginginkan untukmember makan pasien dengan sering. Bilapasien menolak, orang terdekat dapat merasakanditolak/frustasi

● Mempercepat proses penyembuhan.● Memberikan rencana diet khusus untukmemenuhi kebutuhan individu dan menurunkanmasalah berkenaan dengan malnutrisi

3.    Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses pembedahanTujuan : Klien dapat mengekspresikan penurunan nyeri / rasa ketidak nyamanan

Intervensi    Rasionalisasi● Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi,lamanya, intensitas (skala 0 – 10 )perhatikan petunjuk verbal dan non verbal● Diskusikan sensasi masih adanya payudaraNormal● Bantu pasien menemukan posisi nyaman

●Berrikan tindakan kenyamanan dasar(contoh ; perubahan posisi pada punggungatau sisi yang tak sakit, pijatan punggung)dan aktifasi terapeutik. Dorong ambulasidini dan penggunaan teknik relaksasi,bimbingan imajinasi, sentuhan terapeutik● Tekan / sokong dada saat latihan batuk/nafas dalam.● Berikan obat nyeri yang tepat pada jadwalteratur sebelum nyeri berat dan sebelumaktivitas di jadwalkan.● Membantu dalam mengidentifikasi derajatketidaknyamanan dan kebutuhan untuk /keefektifan analgesic.● Memberikan keyakinan bahwa sensasi bukanimajinasi dan penghilangannya dapat dilakukan● Peninggian lengan, ukuran baju, dan adanyadrain mempengaruhi kemampuan psien untukrileks dan tidur / istirahat secara efektif● Meningkatkan relaksasi, membantu untukmemfokuskan perhatian, dan dapatmeningkatkan kemampuan koping.

● Memudahkan partisipasi pada aktivitas tanpatimbul ketidak nyamanan.● Mempertahankan tingkat kenyamanan dan memungkinkan pasien untuk latihan lengan dan untuk ambulasi tanpa nyeri yang menyertai upaya tersebut

IMPLEMENTASISetelah perawat melakukan pengkajian, penentuan diagnosa dan penyusunan intervensi perawat bisa langsung melaksanakan intervensi yang disusunnya dan didokumentasikan

EVALUASIUntuk mengetahui apakah tujuan dan kriteria hasil yang kita inginkan sudah tercapai sehingga masalah yang ada dapat diatasi, dan menilai apakah implementasi yang kita lakukan sudah ideal, atau perlu menuju tahap lanjut.