PRESENTASI KASUS

KARSINOMA MAMMAE

PEMBIMBING

Dr.Ismairin Oesman, Sp. BOnk

Oleh :Addiemohamad Pariansha

030.04.250

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

PERIODE 30 MARET – 6 JUNI 2009

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

RSUP FATMAWATI

JAKARTA

STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S

Umur : 39 tahun

Alamat : Petukangan Utara, Pesanggrahan, Jakarta Selatan

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Status : Menikah

Pendidikan : Tamat SLTP

Agama : Islam

No. RM : 00906492

ANAMNESA

Diambil secara autoanamnesa, tanggal 27 April 2009 jam 20.00 WIB.

Keluhan Utama : benjolan di payudara kanan 3 tahun SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Os mengeluhkan adanya benjolan di payudara kanan 3 tahun SMRS. Benjolan tunggal berbentuk

bulat tidak berkerak, ukuran 2x2 cm, konsistensi keras, permukaan licin, tidak nyeri tekan dan tidak

dapat digerakkan dari dasarnya. Benjolan berada di kuadran kiri atas payudara kanan. Os juga mengaku

timbul benjolan berbentuk bulat, 4-5 buah di ketiak kanan 2 tahun SMRS. Permukaan tidak berkerak,

nyeri tekan dan tidak dapat digerakkan dari dasarnya. Os juga mengaku keluar nanah dari benjolan di

payudara 6 bulan SMRS. Puting susu juga mulai mengkerut. Sebelumnya Os hanya mendapatkan

pengobatan alternatif. Os pertama kali dirawat di RS Fatmawati tiga bulan SMRS dengan keluhan utama

sesak. Os akhirnya datang ke poliklinik bedah onkologi 1 hari SMRS dengan keluhan benjolan tadi.

Pasien mengaku merasa sesak. Os juga merasa sakit di pundak kanan yang kemudiannya nyeri juga

dirasakan di pinggang kiri dan nyeri tulang disangkal pasien. Nafsu makan pasien saat dianamnesa agak

menurun. Nyeri perut disangkal pasien. BAK pasien lancar, berwarna kuning jernih, tidak keruh, tidak

berpasir, tidak nyeri saat BAK. BAB pasien sehari 3 kali, konsistensi lunak berkumpal, warna hitam, lendir

tidak ada, bau busuk tidak ada.

Os memiliki 3 anak. Os melahirkan anak pertama sewaktu os berusia 25 tahun. Os tidak

memberikan asi pada anak pertamanya. Os mulai memberi asi pada anak keduanya yaitu sewaktu Os

berusia 26 tahun. Siklus haid os teratur dan lama haid 7 hari. Riwayat sering makan makanan tertentu

disangkal os. Os mengaku berat badan mulai menurun tiga bulan SMRS. Riwayat DM - , Hipertensi -.

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga tidak ada yang memiliki penyakit ini.

Riwayat Hidup dan Kebiasaan

Os tidak merokok. Os tidak punya kesukaan makanan tertentu. Os jarang berolah raga.

PEMERIKSAAN FISIK

Status generalis

Keadaan umum

Kesadaran : compos mentis

Kesan sakit : sakit sedang

Tinggi badan : 155 cm

Berat badan : 55 kg

BMI : 22,9

Gizi : baik

Sikap pasien : kooperatif

Mobilisasi : aktif

Tanda vital

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 88 kali/menit

Pernafasan : 24 kali/menit

Suhu tubuh : 36,5 derajat celcius

Kepala

Bentuk : normocephali

Rambut : warna hitam berubah, distribusi merata

Mata

Konjungtiva tidak anemis

Sklera tidak ikterik

Telinga

Bentuk normotia, tidak ada sekret, tidak ada cairan keluar dari lubang telinga, tidak ada

darah keluar dari lubang telinga.

Hidung

Tidak ada deviasi septum

Mulut dan tenggorokan

Bibir kering dan tidak sianosis

Tonsil T1/T1

Faring tidak hiperemi

Leher

Trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran KGB

Ketiak

Teraba pembesaran KGB di ketiak kanan. Di ketiak kanan teraba 5 benjolan yang

berbentuk bulat, konsistensi padat, permukaan licin, nyeri tekan dan benjolan tidak dapat

digerakkan dari sekitarnya.

Suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

Jantung

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-),

gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : abdomen datar, tidak tampak ada massa, tidak tampak pelebaran

vena, warna kulit normal, tidak hiperemis.

Palpasi : teraba lemas, tidak ada nyeri tekan, tidak ada nyeri lepas, tidak ada

defans muscular

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal

Inguinal

Tidak teraba pembesaran KGB di inguinal

Ekstremitas

Tidak ada oedem, tidak ada petechiae, tidak ada deformitas,

Tonus otot baik.

Status Lokalis

Di regio mammae desktra, kuadran kiri atas terlihat ada 4 benjolan. Tiap benjolan berbentuk

agak lonjong berukuran kira-kira 2 x 2 cm. Benjolan berwarna merah, mengeluarkan pus. Ada retraksi

papilla. Konsistensi benjolan keras, permukaan benjolan tidak rata, berbenjol-benjol. Tidak ada nyeri

tekan. Benjolan tidak dapat digerakkan dari sekitarnya. Tepi benjolan menimbul dari sekitarnya dan

berwarna kemerahan. Benjolan mengeluarkan bau busuk.

Di regio aksila dekstra, terlihat ada 5 benjolan. Tiap benjolan berbentuk agak bulat berukuran

kira-kira 2 x 2 cm. Benjolan berwarna merah, tidak mengeluarkan pus. Konsistensi benjolan keras,

permukaan benjolan tidak rata, berbenjol-benjol. Ada nyeri tekan. Benjolan tidak dapat digerakkan dari

sekitarnya.

RESUME

Wanita, 39 tahun, keluhan ada 4 benjolan di payudara kanannya 3 tahun SMRS. Benjolan bulat,

berukuran 2x2 cm, permukaan licin, tidak nyeri tekan dan tidak dapat digerakkan dari sekitarnya.

Benjolan belum pernah diangkat atau dioperasi. Ada retraksi papilla. Mengeluarkan pus 6 bulan SMRS.

Ada nyeri dirasakan di pundak dan pinggang. Keluhan sesak +. Terdapat juga 5 benjolan di aksilla. Nyeri

+.

TINJAUAN PUSTAKA

KARSINOMA MAMMA

EMBRIOLOGI

ANATOMI

Setiap payudara terdiri dari 15-20 lobus; tiap lobus terdiri dari beberapa lobulus kelenjar. Lobulus-

lobulus kelenjar bermuara ke papilla mammae melalui ductus lactiferus. Ligamentum Cooper adalah jaringan

ikat yang berada di antara lobulus-lobulus sampai ke dermis untuk memperkuat struktur payudara. Kuadran atas

terluar payudara berisi lebih banyak jaringan dibandingkan kuadran payudara lainnya.

Vaskularisasi dan inervasi payudara

Vaskularisasi payudara oleh:

1. Arteri perforantes anterior cabang dari A. mamaria intema

2. Cabang lateral A. intarcostalis posterior

3. A. torasica superior dan A. torasica lateralis cabang dari A. aksilaris

4. Cabang pektoral dari A. torakoakromialis

Pada daerah payudara, terdapat tiga grup vena:

1. Cabang perforantes V. Mamaria interna

2. Cabang V. Aksilaris

3. Vena-vena kecil yang bermuara pada V. Interkostalis. Vena interkostalis bermuara pada V. Vertebralis, kemudian

bermuara pada V. Azygos. Melalui vena-vena ini metastase dapat langsung terjadi di paru. Pleksus vena

vertebralis Batson yang terletak di tulang belakang dan memanjang dari tulang tengkorak sampai ke sakrum,

dapat menjadi jalur metastasis kanker payudara ke tulang belakang, tulang tengkorak kepala, tulang panggul

dan sistem saraf pusat.

Batas-batas penyaliran limfe di payudara tidak berbatas jelas dan ada bermacam-macam variasi letak kelenjar

limfe aksila. Enam kelompok kelenjar limfe yang dikenal adalah:

1. Kelompok vena aksila (lateral)

2. Kelompok mamaria eksternal (anterior atau pektoral)

3. Kelompok skapular (posterior atau subskapular)

4. Kelompok sternal

5. Kelompok subklavikular (apikal)

6. Kelompok interpektoral (kelompok Rotter).

Persarafan oleh cabang kutaneus lateral nervus interkostal ketiga sampai keenam memberikan persarafan

sensoris payudara (cabang mamaria lateral) dan dinding dada anterolateral. Nervus interkostobrakial adalah cabang

kutaneus lateral nervus interkostal kedua dan dapat terlihat saat diseksi aksila. Reseksi nervus intercostobrakial

dapat menyebabkan hilangnya rasa raba bagian medial lengan atas.

DEFINISI

Karsinoma mamma adalah pertumbuhan sel-sel dari jaringan payudara yang tidak terkontrol. Karsinoma

payudara mengacu pada tumor maligna yang berasal dari sel-sel di payudara. Maligna berarti memiliki potensi

membahayakan kehidupan.

INSIDENS DAN EPIDEMIOLOGI

Di negara berkembang karsinoma payudara pada wanita menduduki tempat nomor dua setelah karsinoma

serviks uterus. Di negara maju karsinoma payudara pada wanita menduduki tempat pertama. Persentase

karsinoma payudara sekitar 33 persen dari seluruh kanker pada wanita. Menurut WHO 8-9% wanita akan

mengalami kanker payudara. Ini menjadikan kanker payudara sebagai jenis kanker yang paling banyak ditemui

pada wanita. Kurva insidens usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Kanker ini jarang sekali ditemukan

pada wanita usia di bawah 20 tahun. Angka tertinggi terdapat pada usia 45-66 tahun. Insidens karsinoma

payudara pada lelaki hanya 1 % dari kejadian pada wanita.

ETIOLOGI DAN FAKTOR RESlKO

Faktor risiko kanker payudara ialah:

- Umur lebih dari 30 tahun

- Anak pertama lahir pada usia ibu lebih dari 35 tahun

- Tidak kawin

- Menarche dibawah 12 tahun

- Menopause lebih dari 55 tahun

- Pernah operasi tumor jinak payudara

- Mendapat terapi hormonal yang lama

- Adanya kanker payudara kontralateral

- Adanya riwayat ginekolog

- Adanya riwayat radiasi dada.

- Adanya riwayat keluarga yang mendapat kanker payudara

Dari faktor risiko tersebut di atas, riwayat keluarga serta usia menjadi faktor terpenting. Riwayat keluarga yang

pernah mengalami kanker payudara meningkatkan resiko berkembangnya penyakit ini. Para peneliti juga

menemukan bahwa kerusakan dua gen yaitu BRCA1 dan BRCA2 dapat meningkatkan risiko wanita terkena

kanker sampai 85%. Hal yang menarik, faktor genetik hanya berdampak 5-10% dari terjadinya kanker payudara

dan ini menunjukkan bahwa faktor risiko lainnya memainkan peranan penting. Pentingnya faktor usia sebagai

faktor risiko diperkuat oleh data bahwa 78% kanker payudara terjadi pada pasien yang berusia lebih dari 50

tahun dan hanya 6% pada pasien yang kurang dari 40 tahun. Rata-rata usia pada saat ditemukannya kanker

adalah 64 tahun. Studi juga mengevaluasi peranan faktor gaya hidup dalam perkembangan kanker payudara

yang meliputi pestisida, konsumsi alkohol, kegemukan, asupan lemak serta kurangnya olah fisik.

GAMBARAN KLINIS

Tanda dan gejala. Keluhan utama biasanya adalah adanya benjolan di payudara. Keluhan lain yang mungkin

diungkapkan pasien misalnya rasa sakit di payudara; adanya cairan yang keluar dari puting susu (nipple

discharge); adanya retraksi puting susu; adanya ekzema atau krusta sekitar areola; adanya perubahan pada kulit

seperti dimpling, kemerahan, ulserasi. venectasi atau adanya peau d'orange; perubahan warna kulit. Keluhan

adanya benjolan ketiak dan edema lengan mungkin menunjukkan adanya pembesaran kelenjar getah bening

aksila; atau ke!uhan adanya tanda metastasis jauh misalnya nyeri tulang (vertebra, femur), rasa penuh di ulu

hati, batuk, sesak, sakit kepala hebat, dan lain-lain.

DIAGNOSIS

Dalam menegakkan diagnosis karsinoma mamma diperlukan:

A. Anamnesis

Anamnesis yang lengkap meliputi keluhan-keluhan yang terjadi, perjalanan penyakit, keluhan tambahan, faktor

risiko tinggi dan tanda-tanda umum keganasan yang berhubungan dengan berat badan dan nafsu makan.

B. Pemeriksaan fisik

C. Pemeriksaan penunjang

D. Pemeriksaan histopatologi

A. Anamnesis

Anamnesis didahului pencatatan identitas penderita yang lengkap. Keluhan penderita dicatat selengkap

mungkin. Adanya tumor atau benjolan harus ditentukan sejak berapa lama, cepat atau tidak membesar, disertai

rasa sakit atau tidak. Biasanya tumor pada proses keganasan mempunyai ciri batas yang ireguler, tanpa ada rasa

nyeri dan tumbuh progresif cepat membesar.

Selain itu, ditanyakan kepada pasien pengaruh siklus menstruasi terhadap keluhan tumor dan

perubahan ukuran tumor; kawin atau tidak; jumlah anak, usia saat melahirkan anak pertama, disusukan atau

tidak; riwayat penyakit kanker dalam keluarga; obat-obatan yang pernah dipakai terutama yang bersifat

hormonal; riwayat obstetri-ginekologi; apakah pernah mendapat radiasi di dinding dada.

B. Pemeriksaan Fisik

Karena payudara dipengaruhi siklus hormonal seperti estrogen dan progesteron, sebaiknya pemeriksaan

payudara dilakukan di saat pengaruh hormonal seminim mungkin, yaitu sekitar satu minggu atau sepuluh hari

setelah menstruasi. Teknik pemeriksaan payudara:

1. Pasien duduk (tegak)

Penderita duduk dengan tangan bebas ke samping, pemeriksa berdiri di depan dalam posisi yang lebih kurang

sama tinggi. Pada inspeksi dilihat simetris payudara kiri dan kanan; kelainan papilla; letak dan bentuknya;

adanya retraksi puting susu; adanya kelainan kulit, tanda-tanda radang, peau d'orange, dimpling; ulserasi dan

lain-lain.

2. Posisi berbaring

Pasien diminta berbaring dan bahu atau punggung diganjal dengan bantai kecil agar payudara tersebar rata di

atas lapangan dada. Palpasi dilakukan dengan menggunakan falangs distal dan medial jari II, III, IV dan dikerjakan

secara sistematis mulai dari kranial setinggi iga ke-2 sampai ke distal setinggi iga ke-6; termasuk daerah sentral

subareolar dan papil. Dapat juga sistematisasi ini dilakukan sentrifugal berakhir di daerah papil. Terakhir

diadakan pemeriksaan kalau ada cairan keluar dengan menekan daerah sekitar papil. Perabaan yang halus akan

lebih teliti daripada dengan rabaan tekanan keras. Rabaan halus akan dapat membedakan kepadatan massa

payudara.

3. Menetapkan keadaan tumor

Lokasi tumor menurut kwadran di payudara

Ukuran tumor, konsistensi, permukaan, batas-batas tumor tegas atau tidak tegas, jumlah tumor.

Mobilisasi tumor terhadap jaringan payudara sekitar, kulit, musculus pectoralis dan dinding dada.

4. Memeriksa kelenjar limfe regional

Aksila:

Kelompok kelenjar limfe yang diraba adalah:

- mammaria eksterna; di bagian anterior dan di bawah tepi musculus pektoralis aksila

- subskapularis di posterior aksila

- sentral di bagian pusat aksila

- apikal di ujung atas fossa aksilaris

Pada perabaan ditentukan besar, konsistensi, jumlah dan ada tidaknya fiksasi satu sama lain.

Supra dan infraklavikula serta leher utama, bagian bawah dipalpasi dengan cermat dan teliti.

5. Organ lain yang ikut diperiksa adalah hepar, lien untuk mencari metastasis jauh, juga tulang-tulang utama, dan

tulang belakang.

C. Pemeriksaan Penunjang

1. Mammografi

Mammografi dapat menemukan benjolan kecil. Tanda mikrokalsifikasi tidak jelas untuk kanker. Bila secara klinis

dicurigai ada tumor dan pada mammografi tidak ditemukan apa-apa, pemeriksaan harus dilanjutkan dengan

biopsi sebab sering karsinoma tidak tampak pada mammogram. Sebaliknya bila mammografi positif dan secara

teraba tumor, pemeriksaan harus dilanjutkan dengan pungsi atau biopsi di tempat yang ditunjukkan oleh foto

tersebut. Mammografi pada masa premenopause umumnya tidak bermanfaat karena gambaran kanker di

antara jaringan kelenjar kurang tampak.

2. Ultrasonografi

Ultrasonografi hanya dapat membedakan lesi solid dan kistik.

3. Pemeriksaan sitologi

Pemeriksaan sitologi pada sediaan yang diperoleh dari pungsi dengan jarum halus (FNAB = fine needle aspiration

biopsy) dapat dipakai apakah akan disiapkan pembedahan dengan sediaan beku atau akan dilanjutkan dengan

pemeriksaan lain atau langsung dilakukan ekstirpasi.

4. Core biopsy

Sediaan jaringan untuk pemeriksaan histologi dapat diperoleh secara pungsi jarum besar yang menghasilkan

suatu silinder jaringan yang cukup untuk pemeriksaan termasuk biokimia. Teknik ini disebut core biopsy.

Digunakan pendekatan secara stereofaksi USG atau pencitraan lain yang juga digunakan pada FNAB.

5. Pemeriksaan lain seperti foto Rontgen dada, bone scanning atau bone survey dan USG abdomen dilakukan

untuk mencari jauhnya ekstensi tumor atau mencari metastasis jauh. Pemeriksaan ini hanya dilakukan bila

diperlukan (atas indikasi).

6. Pemeriksaan laboratorium juga dapat melihat kemungkinan adanya metastasis misalnya alkali fosfatase.

TERAPI

Sebelum merencanakan terapi karsinoma mamma, diagnosis klinis dan histopatologik, serta tingkat

penyebarannya harus dipastikan dahulu. Diagnosis klinis harus sama dengan diagnosis histopatologik. Bila

keduanya berbeda, harus ditentukan yang mana yang keliru. Rencana terapi mempertimbangkan manfaat dan

mudarat setiap tindakan yang akan diambil.

Bila bertujuan kuratif, tindakan radikal yang berkonsekuensi mutilasi harus dikerjakan demi

kesembuhan. Akan tetapi, bila tindakannya paliatif, alasan nonkuratif menentukan terapi yang dipilih.

Untuk mendapat diagnosa histologi, dilakukan biopsi sehingga biopsi dianggap sebagai tindakan

pertama pada pembedahan mamma. Dengan sediaan beku, hasil pemeriksaan histopatologi dapat diperoleh

dalam waktu 15 menit. Bila pemeriksaan menunjukkan tanda tumor jinak, operasi diselesaikan. Namun, bila

pemeriksaan menunjukkan tumor ganas, operasi dapat dilanjutkan dengan tindakan bedah kuratif. Bedah kuratif

yang mungkin dilakukan adalah mastektomi radikal dan bedah konservatif adalah eksisi tumor luas.

Terapi kuratif dilakukan jika tumor terbatas pada payudara dan tidak ada infiltrasi ke dinding dada dan

kulit mamma, atau infiltrasi dari kelenjar limfe ke struktur sekitarnya. Tumor disebut mampu-angkat (operable)

jika dengan tindak bedah radikal seluruh tumor dan penyebarannya di kelenjar limfe dapat dikeluarkan.

Stadium Klinis berdasarkan sistem TNM UICC / AJC 2002 adalah:

Stadium 0 : Tis N0 M0

Stadium I : T1 N0 M0

Stadium IIA : T0 N1 M0

T1 N1 M0

T2 N0 M0

Stadium IIB : T2 N1 M0

T3 N0 M0

Stadium IIIA : T0 N2 M0

T1 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

Stadium IIIB : T4 N0 M0

T4 N1 M0

N4 N2 M0

Stadium IIIC : Any T N3 M0

Stadium IV : Any T Any N M1

T = ukuran tumor primer

Ukuran T secara klinis, radiologis dan mikroskopis adalah sama.

Nilai T dalam cm, nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm.

Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai

TO : Tidak terdapat tumor primer

Tis : Karsinoma in situ

Tis (DCIS) : Ductal carsinoma in situ

Tis (LCIS) : Lobular carsinoma in situ

Tis (Paget's) : Penyakit Paget pada puting tanpa adanya tumor

Catatan : Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan

sesuai dengan ukuran tumornya.

T1 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2 cm atau

kurang

T1mic : Adanya mikroinvasi ukuran 0,1 cm atau kurang

T1a : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm sampai 0,5 cm

T1 b : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm sampai 1 cm

T1 c : Tumor dengan u!curan lebih dari 1 cm sampai 2 cn-,

T2 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari

2 cm sampai 5 cm

T3 : Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm

T4 : Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke

dinding dada atau kulit

T4a : Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis

T4b : Edema (termasuk peau d'orange), ulserasi, nodul satelit

pada kulit yang terbatas pada satu payudara

T4c : Mencakup kedua hal diatas

T4d : Mastitis karsinomatosa

N = Kelenjar getah bening regional

Nx : Kelenjar regional tidak bisa dinilai

N0 : Tidak terdapat metastasis KGB

N1 : Metastasis ke KGB aksila ipsilateral yang mobil

N2 : Metastasis ke KGB aksila terfiksir, berkongomerasi, atau

adanya pembesaran KGB mamaria interna ipsilateral

tanpa adanya metastasis ke KGB aksila

N2a : Metastasis pada KGB aksila terfiksir atau

berkonglomerasi atau nielekaa ke struktur lain

N2b : Metastasis hanya pada KGB mamaria internal ipsilateral

secara klinis dan tidak terdapat pada KGB aksila

N3 : Metastasis pada KGB infraklavikular ipsilateral dengan

atau tanpa metastasis KGB aksila atau klinis terdapat

metastasis pada KGB mamaria interna ipsiliateral klinis

dan metastasis pada KB aksila; atau metastasis pada

KGB supraklavikula ipsilateral suskes atau dengan atau

tanpa metastasis pada KGB aksila / mamaria interna

N3a : Metastasis ke KGB infraklavikular ipsilateral

N3b : Metastasis ke KGB mamaria interna dan KGB ipsilateral

N3c : Metastasis ke KGB supraklavikula

Catatan : terdeteksi secara klinis = terdeteksi dengan pemeriksaan

fisik atau secara imaging (di luar limfoscintigrafi)

M = metastasis jauh

Mx : Metastasis jauh belum dapat dinilai

MO : Tidak terdapat metastasis jauh

M1 : Terdapat metastasis jauh

Berdasarkan gambaran histopatologi karsinoma mamma dapat diklasifikasikan sebagai berikut:

Carsinoma in situ. Sel kanker dinyatakan in situ atau invasif tergantung apakah sel kanker tersebut telah

mengivasi membran basal. Menurut Broder definisi carsinoma in situ pada karsinoma mamma adalah tidak

adanya invasi sel ke stroma dan pembatas struktur lain sekitarnya seperti duktus dan alveolus.

Lobular Carcinoma In Situ (LCIS). LCIS berasal dari ujung duktus lobular dan hanya terjadi pada payudara

wanita. Karakteristik LCIS adalah adanya distensi dan distorsi ujung duktus lobular karena sel kanker. Sel kanker

umumnya tampak besar tetapi memiliki ratio sel inti-sitoplasma yang normal. Umur saat diagnosa LCIS antara

44-47 tahun. LCIS memiliki predileksi ras, yaitu 12 kali lebih banyak terjadi pada wanita kulit putih dibanding

wanita Afrika-Amerika. Karsinoma payudara invasif dapat terjadi pada 25-35 persen wanita yang terkena LCIS.

Oleh karena itu, LCIS dianggap meningkatkan faktor resiko terkena kanker payudara dan bukan prekursor

anatomis.

Ductal Carsinoma In Situ (DCIS). DCIS lebih sering terjadi pada wanita, tetapi dapat pula terjadi pada

pria (5 persen dari kanker payudara pada pria). DCIS memiliki resiko tinggi untuk berlanjut menjadi !canker

invasif (5 kali lebih besar). Secara histologis, DCIS ditandai o;eh adarya proliferasi epitel yang membatasi duktus

minor. Karsinoma invasif sering teijadi di payudara ipsilateral, umumnya di kuadran yang sama dengan tempat

DCIS ditemukan, sehingga DCIS dianggap prekursor anatomi karsinoma ductal invasif.

Invasive breast carcinoma. Karsinoma invasif berasal dari lobulus atau ductus. Secara histologis, 80

persen karsinoma payudara invasif adalah karsinoma duktal invasif tanpa gambaran khusus (no special type =

NST). Karsinoma ini umumnya memiliki prognosis lebih buruk darlpada karsinoma dengan gambaran khusus.

Klasifikasi kanker payudara invasif menurut Foete dan Stewart adalah sebagai berikut:

I. Penyakit Paget pada papilla mamma

II.Karsinoma duktal invasif

III. Karsinoma lobular invasif

IV. Kanker yang jarang (kistik adenoid, sel skuamous, apokrin)

Seluruh kanker payudara kecuali tipe medulare harus dibuat gradasi histologisnya. Sistem gradasi

histologis yang direkomendasikan adalah menurut "The Nottingham combined histologic grade" (menurut

Flston-Ellis yang merupakan modifikasi dari Bloom-Richardson). Gradasinya adalah sebagai berikut:

Gx : Grading tidak dapat dinilai

G1 : Low grade

G2 : Intermediate grade

G3 : High grade

Jenis-jenis pengobatan karsinoma mamma adalah:

1. Operasi

Jenis-jenis operasi untuk terapi adalah:

- Radical Mastectomy (Halstead and Meyer Radical Mastectomy) Pada Radical Mastectomy diangkat seluruh

kelenjar payudara, kompleks papilla dan areola mamma, musculus pectoralis major dan minor, kulit dan kelenjar

limfe level I, II dan III. Nervus thoracalis longus dan nervus thcracodorsalis juga direseksi.

Komplikasi mastektomi radikal dan diseksi kelenjar limfe aksila biasanya terdiri atas hematoma, infeksi luka, dan

seroma. Seroma adalali komplikasi paling sering dan dilaporkan terjadi pada 30 persen kasus. Pemasangan

penyalir isap (closed-system suction drainage) dilakukan untuk mencegah seroma yang terdiri atas cairan luka

dan limfe. Cairan yang disalir pada hari pertama bisa mencapai beberapa ratus ml limfe jernih. Penyalir isap

dipertahankan sampai prodiksi drainage dibawah 30 ml per hari. Mobilisasi ekstemitas yang bersangkutan harus

diperhatikan untuk menceaah kontraktur. Kadang terdapat mati rasa kulit ketiak dan bagian medial IPngan atas

akibat cedera nervus interkostobrakialis yang tak dapat dihindari. Kelumipuhan musculus seratus anterior akibat

cedera nervus torakalis longus menyebabkan. skapula alata yang memang harus dicegah. Kerusakan nervus

torakodorsalis mengakibatkan kelumpuhan musculus latissimus dorsi. Saraf pehtoralis, baik untuk muscullas

pectorali major dan minor, harus ditangani dengan hati-hati pada bedah radikal yang dimodifikasi.

- Modified Radical Mastectomy. Modified Radical Mastectomy menurut Madden mempertahankan musculus

pectoralis major dan minor, walaupun teknik ini hanya memungkinkan diseksi kelenjar limfe level I dan II.

Modified Radical Mastectomy menurut Patey dan Dyson mempertahankan musculus pectoralis major, nervus

thoracalis longus dan thoraco dorsalis. Namun, musculus pectoralis minor diangkat sehingga dapat dilakukan

diseksi kelenjar limfe level I, II dan III.

- Total (simple) Mastectomy. Total Mastectomy mengangkat seluruh kelenjar payudara, kompleks papilla dan

areola mamma dan kulit.

- Extended Simple Mastectomy (Simple Mastectomy yang diperluas). Pada Extended Simple Mastectomy seluruh

kelenjar payudara, kompleks papilla dan areola mamma, kulit dan pengangkatan kelenjar limfe level I.

- Skin-sparing Mastectomy. Skin-sparing mastectomy mengangkat seluruh kelenjar payudara, kompleks papilla

dan areola mamma, dan kulit hanya 1 cm dari tempat yang di eksisisi. Kemungkinan terjadi rekurensi kurang dari

2 persen bila skin-sparing mastectomy dilakukan pada kanker T1-T3.

2. Radiasi.

Radiasi dapat bersifat primer, adjuvant dan paliatif.

3. Kemoterapi.

Kemoterapi yang dipakai harus kombinasi beoarapa obat. Kombinasi obat yang dipakai adalah:

- siklofosfamid, metotreksat, dan 5-fluoraurasil (CMF)

- siklofosfamid, adraimisin (adriablastin), dan 5-fluorourasil (FAC), CEF

- Taxane + Doxorubicin

- Capecetebin

4. Hormonal terapi

- Ablatif: bilateral ovorektomi

- Additif: Tamoxifen

- Optional :

* Aromatase inhibitor

* GnRh (Gonadotropin Releasing Hormone)

Kanker payudara stadium 0

Pada kanker payudara stadium 0 dapat dilakukan Breast Conservation Surgery atau Simple Mastectomy.

Terapi definitif pada TO tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasi didasarkan pada hasil Pemeriksaan

imaging.

Indikasi Breast Conservation Surgery adalah:

T 3 cm

Os ingin mempertahankan payudaranya

Syarat Breast Conservation Surgery adalah:

Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent

Penderita dapat melakukari control rutin setelah pengobatan

Tumor tidak terletak sentral

Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk kosmetik pasca BCS

Mammografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi atau tanda keganasan lain yang difus (luas)

Tumor tidak multipel

Belum pernah diterapi radiasi di dada

Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagen

Terdapat sarana radioterapi yang memadai

Kanker payudara stadium dini / operabel

Pada kanker payudara stadium dini atau operabel dapat dilakukan Breast Conservation Surgery, Radical

Mastectomy atau Modified Radical Mastectomy. Breast Conservationg Surgery dilakukan bila memenuhi syarat

diatas.

Terapi ajuvan yang diperlukan dapat berupa radiasi, kemoterapi atau hormonal terapi. Terapi ajuvan

diberikan tergantung ada tidaknya pembesaran kelenjar getah bening, ada tidaknya reseptor estrogen atau

progesteron dan tergantung usia premenopause atau postmenupause. Kelompok beresiko tinggi adalah bila

penderita berusia di bawah 40 tahun, jenis high grade, reseptor estrogen atau progesteron negatif, tumor

progresif (invasif ke pembuluh limfe dan pembuluh darah) dan memiliki indeks timidin tinggi (high thymidin

index).

Terapi ajuvan radiasi diberikan pada keadaan sebagai berikut:

- setelah tindakan Breast Conservation Surgery

- Tumor sentral atau medial

- KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler

Acuan pemberian radiasi sebagai berikut:

- Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila beserta supraklavikula), kecuali:

Pada keadaan T lebih kecil dari T2 bila cN = 0 dan pN, tidak dilakukan radiasi pada KGB aksila

supraklavikula.

Pada keadaan tumor di medial atau sentral diberikan tambahan radiasi pada kelenjar limfe mamaria

interna.

Dosis lokoregional profilaksis adalah 50 Gy, booster dilakukan sebagai berikut:

Pada potensial terjadi residif ditambahkan 10 Gy (misalnya tepi sayatan dekat tumor atau post BCS)

Bila terdapat massa tumor atau residu post op (mikroskopik atau makroskopik), diberikan booster

dengan dosis 20 Gy kecuali pada aksila 15 Gy

Terapi ajuvan kemoterapi yang digunakan adalah kombinasi CAF (CEF), CMF, AC. Kemoterapi ajuvan

dilakukan 6 siklus. Kemoterapi paliatif diberikan 12 siklus. Kemoterapi neoadjuvant diberikan 3 siklus pra terapi

primer ditambah 3 siklus pasca terapi primer.

Terapi ajuvan hormonal ada dua macam, yaitu:

Additif dengan pemberian tamoxifen

Ablatif dengan melakukan bilateral ooforektomi

Dasar pemberian terapi hormonal adalah:

1. Pemeriksaan reseptor (ER + PR +, ER + PR -, ER - PR +)

2. Status hormonal

- Additif dilakukan apabila ER - PR +, ER + PR -, ER - PR +. Pada wanita menopause tidak dilakukan pemeriksaan ER

dan PR.

- Ablasi dilakukan apabila tidak dilakukan pemeriksaan reseptor, premenopause, menopause 1-5 tahun dengan

efek estrogen (+) dan perjalanan penyakit slow growing dan intermediate growing.

Kanker payudara lokal lanjut (locally advanced)

1. Operable Locally Advanced. Dapat dilakukan gabungan Simple Mastectomy atau Modified Radical Mastectomy,

radiasi kuratif, kemoterapi ajuvan dan hormonal terapi.

2. Inoperable Locally Advanced. Dapat dilakukan:

* Gabungan radiasi kuratif, kemoterapi dan hormonal terapi

* Gabungan radiasi, operasi, kemoterapi dan hormonal terapi

* Gabungan kemoterapi neo ajuvan, operasi, kemoterapi, radiasi dan hormonal terapi

Kanker payudara lanjut metastase jauh

Pada kanker payudara lanjut metastase jauh sifat terapi bersifat paliatif. Terapi sistemik merupakan

terapi primer (kemoterapi dan hormonal terapi). Terapi lokoregional (radiasi dan bedah) dilakukan bila perlu.

Rekonstruksi mamma

Bila dilakukan pengangkatan mamma, pertimbangkan kemungkinan rekonstruksi mamma dengan

implantasi prostesis atau cangkok flap muskulokutan. Implantasi prostesis atau rekonstuksi mamma secara

cangkok dapat dilakukan sekaligus dengan bedah kuratif atau beberapa waktu setelah penyinaran, kemoterapi

ajuvan, atau rehabilitasi penderita selesai. Jika hal ini tidak mungkin atau tidak dipilih, usahakan prostesis

eksterna, yaitu prostesis buatan yang disangga oleh kutang. Bentuk dan beratnya disesuaikan dengan bentuk

dan berat payudara di sisi lain.

PROGNOSIS

Prognosis karsinoma mamma ditentukan oleh:

1. Staging TNM

Semakin dini stadium saat karsinoma mamma ditemukan, semakin baik prognosisnya:

2. Jenis histopatologi keganasan

Karsinoma in situ memiliki prognosis yang baik dibandingkan dengan karsinoma yang sudah invasif. Suatu kanker

payudara yang disertai gambaran peradangan, disebut mastitis karsinomatosa, mempunyai prognosis yang

sangat buruk. Harapan hidup 2 tahun hanya kurang lebih 5 persen. Tepat tidaknya tindakan terapi yang diambil

berdasarkan staging sangat. mempengaruhi prognosis.

PENCEGAHAN

Mencegah karsinoma mamma dapat dimulai dari menghindarkan faktor penyebab, kemudian juga

menemukan kasus dini sehingga dapat dilakukan pengobatan kuratif. Untuk menemukan kasus dini, American

Cancer Society menganjurkan wanita melakukan upaya sebagai berikut:

- wanita > 20 tahun agar melakukan Periksa Payudara Sendiri (SADARI) tiap bulan

- wanita 20-40 tahun agar tiap 3 tahun memeriksakan diri ke dokter

- wanita > 40 tahun agar tiap 1 tahun memeriksakan diri ke dokter

- wanita 35-40 tahun agar dilakukan base line mammografi

- wanita < 50 tahun agar konsul ke dokter untuk kepentingan mammografi

- wanita > 50 tahun agar tiap tahun melakukan mammografi

Pemeriksaan payudara sendiri oleh seorang wanita sebulan sekali sekitar hari ke 7-10 dari hari

menstruasi pertama dapat dianjurkan. Hal ini dikarenakan sekitar hari 7-10 dari hari menstruasi pertama

pengaruh hormonal estrogen progesteron sangat rendah dan jaringan kelenjar payudara saat itu dalam keadaan

tidak oedem atau tidak membengkak sehingga lebih mudah meraba adanya tumor atau kelainan. Pemeriksaan

dapat dilakukan waktu mandi atau waktu lain di depan cermin.

Teknik SADARI

1. Berdiri di depan cermin dengan badan bagian atas terbuka (dada terbuka)

- Dengan posisi lengan ke bawah (di pinggang): bandingkan payudara kanan dan kiri, besarnya dan simetrisnya

- Daerah puting susu dilihat sama besar atau tinggi.

- Dengan lengan di atas kepala: bandingkan payudara kanan dan kiri, besarnya dan simetrisnya. Kadang-kadang

dalam gerakan lengan ke atas dapat dilihat bayangan tumor di bawah kulit ikut bergerak.

2. Berbaring

Sebaiknya pada bagian payudara yang diperiksa bahu sisi tersebut diganjal sedikit dengan bantal agar semua

payudara jatuh rata di atas lapangan dada. Dengan jari II-IV bagian tengah dan kaudal dilakukan perabaan

seluruh payudara secafa sistematis; dari atas ke bawah dari papilla ke tepi. Wanita di atas 40 tahun dianjurkan

melakukan SADARI setiap bulan.

Pemeriksaan mammografi dapat dideteksi lesi-lesi kecil 2-4 mm yang secara klinis tidak bisa diketahui.

Pemeriksaan mass-screening memerlukan biaya yang besar dibandingkan hasil yang didapat sehingga mulai

ditinggalkan. Oleh karena itu, mammografi dianjurkan pada wanita yang mempunyai faktor risiko tinggi.

Orang sehat di keluarga dengan risiko tinggi terjadinya karsinoma payudara atas dasar mengidap mutasi

onkogen, seperti BRCA 1, BRCA 2 atau CHEK dapat mempertimbangkan mastektomi bilateral preventif.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidayat, R dan Wim de Jong: Buku Ajar Ilmu Bedah.

2. Frank W. Sabiston & Spencer Surgery Of the chest.

3. Manfred Kaufmann: Atlas Of Breast Surgery.

4. www.virtualcancer.com

5. www.healthblog.net