1.b. Bagaimana fisiologi miksi?LIHAT LI

2.d. Bagaimana hubungan antar gejala dengan kelainan neurologi (gangguan gerak dan gangguan kognitif)? (anatomi, di jaras mana?)

3.b. Bagaimana cara pemeriksaan neurologis?

Resting tremor ( terlihat pada inspeksi.

Pull test/retropulsivel testPull test adalah tes klinis yang bertujuan untuk menilai stabilitas postural dari pasien dengan PD. Tes ini mengevaluasi kemampuan pasien untuk kembali dari tarikan ke belakang pada pundak.

Tes ini dilakukan dengan cara pasien berdiri senyaman mungkin dengan kedua mata terbuka (lebar kaki sejajar bahu). Pemeriksa berdiri di belakang pasien. Pasien disuruh untuk berusaha agar tidak terjatuh dan beri tahu pasien bahwa pemeriksa akan menangkap kita bila terjatuh. Pemeriksa lalu memberi tarikan ke belakang secara tiba-tiba pada pundak dengan gaya yang cukup kuat. Pasien tidak boleh tahu kapan tarikan akan dilakukan.

Skoring dari 0-4:0 = kembali secara mandiri namun mungkin perlu 1 atau 2 langkah ke belakang atau bantuan pergelangan kaki.

1 = 3 langkah atau lebih langkah ke belakang namun kembali secara mandiri.

2 = retropulsi, perlu bantuan untuk mencegah jatuh.

3 = sangat tak stabil, cenderung kehilangan keseimbangan secara spontan.

4 = tak mampu berdiri tanpa bantuan.

ANATOMI DAN FISIOLOGI MIKTURISI

ANATOMI KANDUNG KEMIH

Kandung kemih adalah organ muskular berongga yang berfungsi sebagai penyimpanan urin. Pada laki-laki terletak tepat dibelakang simphisis pubis dan didepan rektum, sedangkan kandung kemih wanita terletak dibawah uterus dan didepan vagina. Kapasitas normal kandung kemih sebanyak 400-500 ml (Tanagho, 2008).

Struktur kandung kemih berupa:

1. Dinding, dengan empat lapisan, yaitu:

a. Serosa, merupakan lapisan terluar yang berupa perpanjangan lapisan peritoneal rongga pelvis.

b. Otot detrusor, yaitu lapisan tengah yang tersusun dari berkas-berkas otot polos yang membentuk sudut agar kontraksi kandung kemih serentak ke segala arah. Otot detrusor ini terdiri dari serat-serat otot polos, yaitu lapisan dalam berupa longitudinal, tengah sirkular, dan luar longitudinal (Tanagho, 2008).

c. Submukosa, berupa jaringan ikat dibawah mukosa dan berhubungan dengan muskularis.

d. Mukosa, yaitu lapisan terdalam berupa epitel transisional (Sloane, 2003; Wibowo, 2009).b. Trigonum vesicae merupakan area halus, triangular, dan relatif tidak dapat berkembang yang terletak secara internal dibagian dasar kandung kemih. Sudut-sudutnya terbentuk dari tiga lubang yaitu dua disudut atas berupa muara ureter dan satu pada apex berupa uretra (Wibowo dan Parayana, 2009; Guyton dan Hall, 2007).

Persarafan kandung kemih diurus oleh saraf yang berasal dari plexus vesicalis dan plexus prostaticus yang merupakan bagian hypogastrium inferior. Persarafan ini terdiri dari:

Serabut motoris yang bersifat parasimpatis untuk persarafan otot destrusor melalui nervus erigentes. Preganglion neuron parasimpatis berlokasi pada nervus parasimpatis sakral di medula spinalis pada level sakral-2 sampai dengan sakral-4.

Serabut sensoris yang bersifat simpatis melalui nervus hypogastricus akan terangsang pada peregangan kandung kemih sehingga memberi rasa penuh, terbakar dan sesak kencing. Inervasi simpatis pada kandung kemih dan uretra berasal dari intermediolateral nuclei di region torakolumbal (torakal-10 sampai dengan lumbal-2) pada medula spinalis.

Serabut simpatis untuk mempersarafi pembuluh darah. Inervasi somatic pada rhapdospinkter uretra dan beberapa otot perineal yang diatur oleh nervus pudendal. Serabut-serabut ini berasal dari sfingter motor neuron yang berlokasi di cabang ventral medula spinalis sakral (sakral-2 sampai dengan sakral-4) yang disebut nukleus onufis.

Refleks detrusor memulai kontraksi involunter dari otot kandung kemih karena peregangan dinding dan terjadi melalui serabut aferen dan eferen system parasimpatis dari nervus splanchnicus pelvicus. Refleks detrusor menjadi aktif bila terisi 100-150 cc urin (Thor dan Donatucci, 2004 dalam Andersson, 2008; Wibowo dan Parayana, 2009).

Persarafan kandung kemih ini dikendalikan oleh:

1. Medula Spinalis

Pengandalian kandung kemih dan pengeluaran air kemih melalui system simpatis dan parasimpatis. Parasimpatis berasal dari medula spinalis sakral 2-4, yang keluar dari plexus pelvikus dan sakralis, menuju kandung kemih sebagai nervus pudendal yang akan menyebabkan kontraksi pada otot-otot detrusor dan dilatasi sfingter interna. Sedangkan saraf simpatis berasal dari medula spinalis torakal 11 sampai lumbal 2, melalui plexus hypogastricus. Reseptor simpatis terdiri dari reseptor dan . Reseptor terletak di bagian leher kandung kemih dan otot polos sekitar pangkal uretra yang menyebabkan kontraksi bagian bawah kandung kemih, sehingga menghambat pengosongan kandung kemih. Bila terjadi inhibisi, maka relaksasi leher kandung kemih dan bagian proksimal uretra, sehingga terjadilah miksi. Reseptor berada di korpus kandung kemih, perangsangan reseptor ini mengakibatkan relaksasi otot-otot detrusor sehingga terjadi pengisian. Inhibisi menyebabkan kontraksi otot detrusor dan peningkatan tekanan kandung kemih diikuti pengosongan kandung kemih (Guyton dan Hall,2007; Sloane, 2003).2. Otak

Otak memiliki pusat-pusat pengendali miksi yang diliputi oleh pontine micturition center, yaitu: pusat perangsang miksi berupa pons anterior danhipotalamus posterior, dan pusat inhibisi pada otak tengah. Pada saat miksi, pusat-pusat ini akan mempermudah pusat miksi di medula spinalis sakral untuk memulai refleks miksi serta inhibisi kontraksi otot sfingter eksternum kandung kemih, sehingga terjadilah pengeluaran urin (Sloane, 2003).

Pada kandung kemih terdapat penahan berupa ligamentum-ligamentum, yaitu:

Ligamentum mediale puboprostaticum (pubovesicale), pada laki-laki melekat pada prostat dan dinding belakang tulang pubis, sedangkan pada perempuan pada kolum vesika dan belakang pubis.

Ligamentum laterale puboprostaticum yang melekat bersamaan dengan mediale menuju arcus tendineus fascia pelvis.

Ligamentum laterale vesicae yang melekat pada bagian posterolateral dari fundus vesicae dan berlanjut ke plica rectovesicale pada laki-laki dan plica rectouterina pada perempuan (Widodo dan Parayana, 2009).

FISIOLOGI MIKSIMiksi atau urinisasi merupakan proses pengosongan kandung kemih. Setelah dibentuk oleh ginjal, urin disalurkan melalui ureter ke kandung kemih. Aliran ini dipengaruhi oleh gaya tarik bumi, selain itu juga kontraksi peristaltic otot polos dalam dinding ureter. Karena urin secara terus menerus dibentuk oleh ginjal, kandung kemih harus memiliki kapasitas penyimpanan yang cukup (Sherwood, 2001).

Mekanisme miksi bergantung pada inervasi parasimpatis dan simpatis juga impuls saraf volunter. Pada pengeluaran urin dibutuhkan kontraksi aktif otot detrusor, maka:

Bagian otot trigonum yang mengelilingi jalan keluar uretra berfungsi sebagai sfingter uretra internal yang diinervasi oleh neuron parasimpatis.

Sfingter uretra eksternal terbentuk dari serabut otot rangka dari otot perineal transversa dibawah kendali volunter. Selain itu bagian pubokoksigeus pada otot elevator juga berkontriksi dalam pembentukan sfingter (Sekarwana, 1993; Sloane, 2003; Ward, Clarke, and Linden, 2002).

Rata-rata pengeluaran urin adalah 1,5 l per hari, walaupun bisa berkurang hingga kurang dari 1 l per harinya dan meningkat hingga mendekati 20 l per hari (Ward, Clarke, dan Linden, 2002).

Refleks berkemih dicetuskan apabila reseptor-reseptor regang di dalam dinding kandung kemih terangsang. Kandung kemih orang dewasa dapat menampung sampai 250 atau 450 ml urin sebelum tegangan di dinding kandung kemih untuk mengaktifkan reseptor regang. Makin besar peregangan melebihi ambang ini, makin besar tingkat pengaktifan reseptor. Selain refleks ini dimulai, refleks ini bersifat regenerasi sendiri (Guyton dan Hall, 2007; Sherwood, 2001).

Refleks berkemih terjadi dengan cara:

Impuls pada medulla spinalis dikirim ke otak dan menghasilkan impuls parasimpatis yang menjalankan melalui saraf splanknik pelvis ke kandung kemih.

Refleks perkemihan menyebabkan otot detrusor kontraksi dan relaksasi sfingter internal dan eksternal (Sloane, 2003).

Pada anak-anak, miksi merupakan sebuah refleks lokal spinal dimana pengosongan kandung kemih dengan pencapaian tekanan kritis. Sedangkan pada dewasa, refleks ini dibawah kontrol volunter sehingga dapat diinhibisi oleh otak (Thomas dan Stanley, 2007). Selama miksi, proses yang terjadi berupa:

Refleks detrusor meregang, mencetuskan refleks kontraksi dari otot-otot tersebut sehingga timbul keinginan untuk miksi.

Relaksasi otot puborectalis sehingga kandung kemih akan turun sedikit sehingga penghambatan uvula menurun dan segmen bagian pertama uretra melebar.

Relaksasi otot sfingter uretra eksterna memungkinkan kandung kemih untuk mengosongkan isinya dan dapat dibantu dengan tindakan valsava.

Pada akhir proses miksi, kontraksi kuat dari otot sfingter uretra eksterna dan dasar panggul akan mengeluarkan sisa urin dalam uretra, setelah itu otot detrusor relaksasi kembali untuk pengisian urin selanjutnya (Wibowo dan Parayan, 2009).

Gangguan pada sistem saraf pusat atau komponen saluran kemih bagian bawah dapat menyebabkan tidak sempurnanya pengeluaran dan retensi urin atau tidak dapat menahan miksi, atau gejala-gejala kompleks kandung kemih yang berlebihan dengan karakteristik berupa sesak dan miksi berulang-ulang dengan atau tanpa inkontinensia urin (Abrams et al, 2002 dalam Andersson, 2008).

Pengisian dan pengeluaran urin pada kandung kemih dikontrol oleh sirkuit saraf di otak, medula spinalis, dan ganglia. Sirkuit ini mengkoordinasikan aktifitas otot polos di detrusor dan uretra. Suprapontin mempengaruhi keadaan on-off switch pada saluran kemih bagian bawah dengan dua cara operasi yaitu penyimpanan dan pengeluaran (Anderson dan Wein, 2004; Anderson dan Arner, 2004 dalam Andersson, 2008).

Berkemih dapat dicegah dengan kontraksi sfingter uretra eksterna yang disadari. Namun, jika kandung kemih terus menerus diisi dan teregang, maka kontrol sudah tidak mampu lagi mengendalikan (Sherwood, 2001).Berkemih juga dapat secara sengaja dimulai walaupun kandung kemih belum tergang oleh relaksasi volunter sfingter uretra eksterna dan diafragma pelvis. Penurunan lantai panggul juga memungkinkan kandung kemih turun, yang secara simultan membuka sfingter uretra eksterna dan meregangkan kandung kemih. Pengaktifan reseptor-reseptor regang menyebabkan kandung kemih berkontraksi melalui refleks miksi. Pengosongan kandung kemih secara volunteer dapat dibantu oleh kontruksi dinding abdomen dan diafragma pernafasan yang meningkatkan tekanan intraabdominal sehingga memeras kandung kemih untuk mengosongkan isinya (Sherwood, 2001).

Jadi, refleks berkemih merupakan sebuah siklus yang lengkap. Terdiri dari:

1. Kenaikan tekanan secara progresif

2. Periode tekanan menetap

3. Kembalinya tekanan kandung kemih ke nilai tonus basal

Bila refleks miksi yang terjadi tidak mampu mengosongkan, keadaan terinhibisi selama beberapa menit hingga 1 jam atau lebih sebelum terjadi reflex berikutnya. Bila kandung kemih terus menerus diisi, akan terjadi refleks miksi yang semakin sering dan kuat (Guyton dan Hall, 2007).DAFTAR PUSTAKA

FM, Alnaz. 2012. Enuresis. Dalam repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31356/4/Chapter%20II.pdf [pdf] diakses pada 07 April 2015.Raad, Jason. 2014. The Retropulsive Pull Test. Dalam http://www.rehabmeasures.org/Lists/RehabMeasures/DispForm.aspx?ID=1145 diakses pada 07 April 2015.