RESUSITASI NEONATUS

Asfiksia saat lahir menjadi penyebab sekitar 19% dar 5 juta kematian neonates setiap tahun di seluruh dunia (WHO,1995). Kira-kira 10% bayi baru lahir memerlukan bantuan untuk memulai pernapasan saat lahir dan kurang lebih 1% memerlukan resusitasi yang ekstensif (lengkap) untuk kelangsungan hidupnya. Sebaliknya, sekitar 90% bayi baru lahir mengalami transisi dari kehidupan intrauterine ke ekstrauterin tanpa masalah.Hampir setengah dari kematian bayi baru lahirsebagian besarmelibatkan bayi yang sangat prematur terjadi selama 24 jam pertama setelah lahir. Banyak dari kematian dinikarena faktorasfiksia atau depresi pernapasan sebagai penyebab utama. Untuk bayi yang hidup, manajemen efektif asfiksia dalam beberapa menit pertama kehidupan dapat mempengaruhi hasil jangka panjang.

Meskipun kehamilan dapat mengidentifikasi banyak kesulitan janin ante partum, yang memungkinkan transfer ibu ke pusat rujukan untuk perawatan, banyak wanita yang mengalami persalinan prematur tidak diidentifikasi secara prospektif dan oleh karena itu tidak tepat ditransfer ke pusat perinatal tersier. Akibatnya, banyak kelahiran bayi yang sangat prematur terjadi di rumah sakit yang lebih kecil.

Pemenuhan Kebutuhan Oksigen Sebelum Lahir

Oksigen sangat penting untuk kehidupan sebelum dan sesudah persalinan. Sebelum lahir, seluruh yang dibutuhkan janin diberikan melalui mekanisme difusi melalui plasenta yang berasal dari ibu ke darah janin.

Sebelum lahir, hanya sebagian kecil darah janin dialirkan ke paru janin. Paru janin tidak berfungsi sebagai sumber oksigen atau jalan untuk mengeluarkan karbondioksida. Paru janin berkembang di dalam uterus, akan tetapi alveoli di paru janin masih terisi oleh cairan, bukan udara. Di samping itu, pembuluh arteriol yang ada di dalam paru janin mengalami konstriksi sehingga tekanan oksigen (pO2) parsial rendah.

Sebelum lahir, hampir seluruh darah dari jantung kanan tidak dapat melalui paru karena konstriksi pembuluh darah janin. Karena itu, hampir seluruh darah melalui pembuluh yang bertekanan lebih rendah yaitu duktus arteriosus kemudian masuk ke aorta.

Setelah lahir, bayi tidak lagi berhubungan dengan plasenta dan akan segera bergantung pada paru sebagai sumber utama oksigen. Karena itu, dalam beberapa saat cairan paru harus diserap dari alveoli, setelah itu paru harus terisi udara yang mengandung oksigen dan pembuluh darah di paru harus berelaksasi untuk meningkatkan aliran ke alveoli, oksigen diserap untuk diedarkan ke seluruh tubuh.

Secara normal, ada tiga perubahan besar sesaat setelah lahir :

a. Cairan alveoli akan diserap kedalam jaringanparu dan alveoli akan berisi udara. Karena dalam udara mengandung oksigen 21% maka pengisian alveoli oleh udara akan memungkinkan oksigen mengalir ke dalam pembuluhh darah di sekitar alveoli.

b. Arteri dna vena umbbilikaslis akan menutup dan terjepit. Hal ini akan menurunkan tahanan pada sirkulasli plasenta dan meningkatkan tekanan darah sistemik.

c. Akibat tekanan udara dan peningkatan kadar oksigen di alveoli, pembuluh darah paru akan mengalami relaksasi sehingga tahanan terhadap aliran darah berkurang. Keadaan ini bersama dengan peningkatan tekanan darah sistemik, menyebabkan tekjanan pada arteri pulmonalis lebih rendah dibandingkan dengan tekanna sistemi dan kaan meningktajna alirah darah paru secara dramatic dna menurunkan aliran pada duktus arteriosus. Oksigen yang diabsorbsi di alveoli oleh pembuluh darah di vena pulmonalis dan darah yang banyak mengandung oksigen kembali ke bagian jantung kiri, dimana akan dipompakan ke seluruh tubuh bayi baru lahir.Pada kebanyakan keadaan, udara menyediakan oksigen (21%) untuk menginisiasi relaksasi pembuluh darah paru. Pada saat kadar oksigen meningkat dan pembuluh paru mengalami relaksasi, duktus arteriosus mulai menyempit. Darah yang sebelumnya melalui duktus arteriosus sekarang melalui paru-paru, akan banyak mengambil oksigen untuk dialirkan ke seluruh jaringan tubuh. Pada akhir masa transisi normal, bayi menghirup udara dan menggunakan paru-parunya untuk mendapatkan oksigen.

Tangisan pertama dan tarikan napas yang dalam cukup kuat untuk mendorong cairan dari jalan napasnya. Oksigen dan pengembangan paru merupakan rangsang utama relaksasi pembuluh darah paru. Pada saat oksigen masuk adekuat dalam pembuluh sarah, warna kuliit bayi akan berubah dari abu-abu/biru menjadi kemerahan. Walaupun tahap awal transisi normal terjadi dalam beberapa menit setelah kelahiran, proses selanjutnya belumlah lengkap sampai beberapa jam atau bahkan beberapa hari setelah persalinan. Contohnya, pada penelitian dikatakan bahwa masa transisi normal pada bayi baru lahir, akan memakan waktu sekitar 10 menit dan mencapai kadar oksigen 90% atau lebih. Penutupan secara sempurna duktus arteriosus memakan waktu 12 sampai 24 jam setelah persalinan, dan relaksasi pada paru secara sempurna belum terjadi sampai beberapa bulan kemudian.

Adaptasi Pernapasan Setelah lahir, saluran udara dan alveoli harus dibersihkan dari cairan paru janin sehingga paru-paru dapat beroperasi sebagai unit fungsional pernapasan menyediakan pertukaran gas yang memadai. Aliran darah paru harus meningkat, dan respirasi spontan harus ditetapkan. Dalam rahim, sebagian besar aliran darah didorong keluar dari paru-paru dan diarahkan ke mana plasenta fetoplasenta pertukaran gas terjadi.

Resistensi pembuluh darah paru janin tinggi, dan resistensi vaskular sistemik janin rendah. Dalam beberapa menit pengiriman, resistensi vaskular paru bayi baru lahir dapat menurunkan 8 sampai 10 kali lipat, menyebabkan peningkatan yang sesuai pada aliran darah neonatal paru. Saat lahir, paru-paru harus transisi cepat untuk menjadi situs untuk pertukaran gas, atau sianosis dan hipoksia lain dengan cepat akan berkembang.

Neonatus yang lahir sebelum usia kehamilan sekitar 23-24 minggu sering tidak memiliki perkembangan paru-paru yang cukup untuk bertahan hidup karena tidak adanya jaringan kapiler yang berdekatan dengan unit ventilasi yang belum menghasilkan sempurna.

Tahapan embriologi Perkembangan ParuTahapanUmur kehamilanPerkembangan struktur

Embryonic5 mingguBronkus berkembang, dan saluran napas terjadi percabangan ; vena paru kembali ke atrium kiri

Pseudoglandular5-17 mingguParu-paru mengambil alih fungsi kelenjar, dan percabangan trakea bronkial (berakhir pada usia kehamilan 18-19 minggu); pembuluh darah dan limfatik mulai terbentuk, dan diafragma mulai berkembang

Canalicular13-25 mingguPasokan pembuluh darah kaya oksigen mulai berkembang, dan kapiler dibawa lebih dekat ke saluran udara; pernapasan bronchioliprimitif mulai terbentuk

Terminal air sac24-40 mingguAlveoli muncul dan mulai bertambah jumlahnya, dan darah-gas antarmuka berkembang; alveolar tipe II sel muncul antara 20 dan 25 minggu dan mulai memproduksi surfaktan antara 24 dan 25 minggu, meskipun biasa intra-jalan napas konsentrasi tidak terjangkau sampai ~ 34 minggu

Postnatal40 minggu to 8 bulanPenipisan lapisan kantung alveolar dan terjadi proliferasi alveolar

Kesulitan Yang Terjadi Selama Masa Transisi

Bayi mungkin tidak bernapas dengan baik untuk menyingkirkan cairan dari alveoli atau benda-benda asing, seperti menkonium yang mungkin menghambat udara masuk alveoli. Kehilangan banyak darah dapat terjadi atau buruknya kontraktilotas jantung atau bradikardia akibat hipoksia dan iskemia akan menghambat peningkatan tekanan darah (hipotensi sistemik) Kekurangan oksigen atau kegagalan peningkatan tekanan udara di paru-paru akan mengakibatkan arteriol di paru-paru tetap konstriksi sehingga terjadi penurunan aliran darah ke paru-paru dan pasokan oksigen ke jaringan Reaksi Terhadap Kesulitan Pada Masa Transisi

Biasanya bayi baru lahir akan melakukan usaha untuk menghirup udara ke dalam paru-parunya. Hal ini mengakibatkan cairan paru keluar dari alveoli ke jaringan interstisial di paru sehingga oksigen dapat dihantarkan ke arteriol pulmonal dan menyebabkan arteriol berelaksasi. Jika keadaan ini terganggu maka arteriol pulmonal akan tetap berkonstriksi, alveoli tetap terisi cairan dan pembuluh darah arteri sistemik tidak mendapatkan oksigen.Pada saat pasokan oksigen berkurang, akan mengakibatkan konstriksi arteriol pada organ seperti usus, ginjal, otot dan kulit, namun demikian aliran darah ke jantung dan otak tetap stabil atau meningkat untuk mempertahankan pasokan oksigen. Penyesuaian distribusi aliran darah akan menolong kelangsungan fungsi organ-organ vital. Walaupun demikian jika kekurangan oksigen berlangsung terus, akan terjadi kegagalan fungsi miokardium dan kegagalan peningkatan curah jantung, penurunan tekanan darah, yang mengakibatkan aliran darah ke seluruh organ akan berkurang. Sebagai akibat dari kekurangan perfusi oksigen dan oksigenasi jaringan, akan menimbulkan kerusakan jaringan otak yang irreversible, kerusakan organ tubuh lain, atau kematian.

Keadaan bayi yang membahayakan akan memperlihatkan satu atau lebih tanda klinis berikut : Tonus otot buruk karena kekurangan oksigen pada otak, otot dan organ lain. Depresi pernapasan karena otak kekurangan oksigen Bradikardia (penurunan frekuensi jantung) karena kekurangan oksigen pada otot-otot jantung atau sel-sel otak TD rendah karena kekurangan oksigen pada otot jantung, kehilangan darah, atau kekurangan aliran darah yang kembali ke plasenta sebelum dan selama proses persalinan Takipnu (pernapasan cepat) karena kegagalan absorbsi cairan paru-paru Sianosis karena kekurangan oksigen di dalam darah. Perawatan Observasi :

Bayi yang memiliki resiko prenatal dan intrapartum, degan mekonium pada air ketuban atau pada kulit, gangguan usaha napas, dan sianosis, memerlukan pengawasan yang lebih ketat saat lahir. Bayi-bayi ini harus dievaluasi dan ditangani di bawah alat pemancar panas dan mendapatkan langkah awal dengan benar. Bayi ini tetap memiliki resiko perburukan yang berhubungna dengna masalah perinatal.Perawatan Pasca Resusitasi :

Bayi yangmendapatkan ventilasi tekanan ositif atau tindakan lebih lanjut yang memerlukan dukungan terus menerus, memiliki resiko gangguan yang berulang dan berresiko tinggi untuk mendapatkan penyulit pada masa transisi yang abnormal. Bayi ini pada umumnya harus ditangani dalam ruangan yang dapat melakukan pengawasan dan pemantauan terus menrus. Bila perlu dirujuk ke unit perawatan intensif.

Faktor Resiko Yang Berkaitan Dengan Kebutuhan Resusitasi Neonatus

1. Faktor Antepartum

Diabetes maternal Hipertensi dalam kehamilan Hipertensi kronik Anemia Riwayat kematian janin dan neonatus Perdarahan TM 2 dan 3 Infeksi maternal Ibu dgn penyakit jantung, ginjal, paru, tiroid, atau kelainan neurologi Polihidroamnion Kehamilan lewat waktu Kehamilan ganda Berat janin tidak sesuai masa kehamilan Terapi obat-obatan Ibu pengguna obat2 bius Malformasi janin dan anomali Berkurangnya gerakan janin Tanpa pemeriksaan antenatal Usia 35 tahun Ketuban pecah dini2. Faktor Intrapartum

Bedah cesar darurat Kelahiran dengan ekstraksi vakum Letak sungsang atau presentasi abnormal Kelahiran kurang bulan Persalinan presipitatus Korioamnionitis Ketuban pecah lama (>18 jam sblm persalinan) Partus lama (>24 jam) Kala 2 lama (>2 jam) Makrosomia Bradikardia janin persisten Frekuensi jantung yang tidak beraturan Penggunaan anastesi umum Hiperstimulasi uterus Penggunaan obat narkotik dlm 4 jam sblm persalinan Air ketuban hijau kental bercampur mekonium Prolaps tali pusat Solusio placenta Placenta previa Perdarahan intrapartum Bayi kurang bulan memiliki resiko lebih tinggi : Kekurangan surfaktan pada paru sehingga menimbulkan kesulitan pada saat ventilasi Perkembangan otak bayi yang immatur sehingga kurang kemampuan memicu pernapasan Otot yang lemah sehingga sulit untuk bernapas spontan Kulit yang tipis, permukaan kulit yang luas dan kurangnya jaringan lemak kulit memudahkan bayi kehiangan panas Bayi seringkali lahir disertai infeksi Pembuluh darah otak sangat rapuh sehingga mudah menyebabkan perdarahan pada keadaan stres Volume darah yang kurang, makin rentan terhadap kehilangan darah Jaringan immatur, yang mudah rusak akibat kekurangan oksigen Menentukan apakah bayi memerlukan resusitasi

Apakah bayi lahir cukup bulan?

Prematur lebih memerlukan upaya resusitasi

Apakah cairan amnion bersih dari mekonium?

Bila terdapat mekonium dlm cairan amnion dan setelah lahir ternyata bayi tidak bugar : perlu penghisapan mekonium dari trakea

Apakah bayi bernapas?

Perhatikan dada bayi

Tidak ada usaha napas: perlu intervensi

Megap-megap : perlu intervensi

Apakah tonus otot baik?

Tonus otot baik : fleksi & bergerak aktif Lokasi Resusitasi Dan Rasio Ventilasi KompresiUsia Lokasi Kompresi Rasio Kompresi : Ventilasi

Neonatus

di sternum, 3:1 (dua jari/dua ibu jari)

garis interpapila

Bayi < 1 tahun

1 jari dibawah

15:2 (dua jari)

garis interpapila

Anak kecil < 8 thn1/2 bawah sternum15:2 (dua penolong)

diatas proc. xyphoid 30:2 (satu penolong)

(satu telapak tangan)

Anak besar > 8 thn 1/2 bawah sternum30:2 (satu/dua penolong)

(= dewasa)diatas proc. xyphoid (dua telapak tangan)

HAL_HAL PENTING Kekurangan oksigen pada paru janin akan mengakibatkan konstriksi aretri pulmonal dan mengakibatkan konstriksi arteri pulmonal dan menghambat aliran darah arterial dalam mengambil oksigen. Kekurangan perfusi dan oksigen yang adekuat yang berlangsung lama akan mengakibatkan kerusakan otak, kerusakan organ lain, atau kematian.

Pada saat janin atau bayi lahir kekurangan oksigen akan terjadi pernapasan yang cepat dan diikuti oleh apnea primer dan penurunan frekuensi jantung yang akan membaik dengan rangsang taktil. Jika kekurangan oksigen tetap berlangsung akan terjadi apnu sekunder diikuti dengan penurunan frekuensi jantung dan tekanan darah. Apnu sekunder tidak dapat diatasi dengan pemberian rangsangan, harus diberikan bantuan ventilasi.

Bila terdapat mekonium dan bayi tidak bugar, hisap dahulu secret dari trakea bayi sebelum melanjutkan ke langkah berikutnya. Namun apabila bayi bugar (usaha napas baik, FJ>100x/mnt) hisapan hanya dari mulut dan hidung, kemudian dilanjutkan dengan resusitasi yang diperlukan.

Buka jalan napas dengan meletakkan bayi pada posisi sedikit tengadah

Lakukan rangsangan taktil (menepuk atau menyentil telapak kaki, menggosok punggung).

Melanjutkan rangsang taktil tidak berguna pada bayi dengan apnu. Untuk apnu yang menetap segera berikan ventilasi tekananan positif.

Keputusan dan tindakan selama resusitasi ditentukan oleh : pernapasan, warna kulit, frekuensi jantung.

Indikasi VTP : apnu/megap-megap, FJ60x/menit, hentikan kompresi dan lanjutkan ventilasi dengan kecepatan 40-60x pompa/menit >100x/menit, hentikan kompresi dan ventilasi secara bertahap jika bayi bernapas spontan 100, kemerahan Sianosis kemerahan 30 detik

Apnea atau

FJ100, kemerahan 30 detik FJ