A. Identitas

Nama : Tn S

Umur : 31 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Katapang

Pekerjaan : Pelayaran

Status Pernikahan : Belum menikah

Tanggal Masuk RS : 20 Maret 2015

Tanggal Pemeriksaan : 24 Maret 2015

B. Anamnesis

Keluhan Utama : Muntah berwarna hitam

Anamnesis Khusus :

Pasien mengeluhkan muntah berwarna hitam sejak ± 3 jam SMRS. Muntah diakui

spontan atau terjadi secara tiba-tiba. Muntah dirasakan pasien sebanyak 1-2 gelas. Muntah

setelah makan disangkal pasien. Keluhan disertai dengan rasa nyeri di bagian ulu hati diakui

pasien. Nyeri dirasakan seperti perih atau seperti ditusuk yang terutama dirasakan memberat 1

jam setelah pasien makan dan nyeri dirasakan tidak menjalar. BAB cair dan berwarna hitam

seperti aspal serta kepala yang terasa pusing diakui pasien. Keluhan seperti dada terasa terbakar

dan mulut asam yang muncul spontan disangkal pasien. Karena keluhannya pasien datang ke

instalasi Rumah Sakit Hasan Sadikin kemudian pada hari yang sama pasien dirawat inap.

Pasien mengakui sudah sejak setahun yang lalu pasien sering merasa nyeri pada bagian

ulu hati, terutama dirasakan pasien ketika telat makan. Keluhan nyeri dirasakan pasien dirasakan

makin memberat dan makin sering disertai dengan mulai muncul rasa nyeri setelah makan.

Pasien mengakui pada bulan Desember 2015 pernah dilakukan operasi Gastric By Pass karena

terdapat sumbatan pada saluran pencernaannya. Riwayat penggunaan obat anti nyeri jangka

panjang disangkal pasien. Pasien mengakui keluhan muntah berwarna hitam baru pertama kali

terjadi

C. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum

Kesadaran : Kompos Mentis

Kesan sakit : Tampak sakit sedang

Gizi : Cukup

Tanda Vital

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit, regular, isi cukup, kuat angkat

Pernafasan : 20 x/menit, torakoabdominal

Suhu : 36,8o C

Pemeriksaan Khusus

Kepala

Rambut : distribusi merata, rontok (-)

Wajah : Simetris

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), ortotropia, pupil

bulat isokor diameter 3 mm, reflex cahaya baik (+/+), pergolakan

bola mata baik ke segala arah

Hidung : Pernapasa cuping hidung (-), secret (-)

Telinga : Sekret (-/-), tidak ada kelainan

Rongga mulut : gigi dan gusi tidak ada kelainan, tonsil tenang, faring tenang

Leher : Trakea di tengah, pembesaran KGB (-), JVP normal, tidak

dilakukan

Toraks

Depan : bentuk dan gerak simetris, sela iga tidak melebar, ictus kordis

tidak Nampak

Pulmo : Vocal fremitus ka=ki, sonor, batas paru hepar ICS VI dekstra,

VBS ka=ki

Cor : Ictus cordis teraba di ICS V LMCS (kuat angkat -, thrill -), batas

kanan jantung linea sternalis dextra, batas kiri jantung ICS V

LMCS, Batas atas jantung ICS III LMCS, bunyi jantung murni

regular, S!, S2, S3/S4 -/-, murmur (-)

Belakang : Pasien tidak cukup kooperatif untuk melakukan posisi duduk

Abdomen

Datar, Lembut, BU (+) Normal, Timpani

Nyeri tekan (-)

Hepar dan Lien tidak teraba membesar

Pekak samping pekak pindah: +

Ekstrimitas

Akral hangat, CRT < 2”, Edema (-/-)

Neurologis

Pemeriksaan Refleks tidak dilakukan

D. Diagnosis Klinis

Ulkus Peptikum

E. Diagnosis Banding