BEDSITE TEACHING

I. IDENTITAS

Nama Pasien : Sdr. D

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 16 Tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SMU

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Kadipaten Kulon, YK

Masuk RS tanggal : 12 Oktober 2008, Jam : 09.15 WIB

Dokter yang merawat : dr. V. Noegroho, Sp.PD

Ko asisten : Ade Rachmat IZ.

II. ANAMNESA (Tanggal 13 Oktober 2008 pukul 13.00 WIB)

Keluhan Utama : Demam

Riwayat Penyakit Sekarang

2 hari SMRS (Jumat, 10 Oktober 2008):

Pasien mengeluh demam mendadak tinggi sejak pagi hari sehingga pasien tidak

bisa masuk sekolah, pusing (+), muntah (+) sedikit, lemas (+), batuk (+) tidak

berdahak, pilek (+), di rumah diberi obat batuk dan penurun panas, demam turun

beberapa jam, tapi kemudian demam lagi.

HMRS (Minggu, 12 Oktober 2008):

Karena demam tidak sembuh juga setelah 3 hari, pasien dibawa oleh keluarga ke

IGD RSUD Wirosaban, ternyata hasil lab darah: trombosit menurun, dan diajurkan

untuk rawat inap di RS.

Saat Anamnesis (Senin, 13 Oktober 2008)

Pasien mengeluh demam (+), pusing (+), batuk (+) tidak berdahak, badan

lemas (+), BAB dan BAK seperti biasa. RL test (+), faktor resiko: tetangga atau

teman sekolah yang menderita demam berdarah (-), Riwayat malaria (-), Riwayat

berpergian (-),

Riwayat Penyakit dahulu

Riwayat penyakit darah tinggi : disangkal

Riwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat penyakit paru : disangkal

Riwayat penyakit gula : disangkal

Riwayat penyakit ginjal : disangkal

Riwayat penyakit liver : disangkal

Riwayat penyakit maag : disangkal

Riwayat infeksi : disangkal

Riwayat Penyakit keluarga

Riwayat penyakit hipertensi : disangkal

Riwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat penyakit diabetes melitus : disangkal

Riwayat penyakit ginjal : disangkal

Riwayat penyakit liver : disangkal

Riwayat penyakit gula : disangkal

Keluhan sistem

Sistem Saraf Pusat : Penurunan kesadaran (-), kejang (-), pusing(+)

Sistem Kardiovaskuler : Nyeri dada (-), berdebar-debar (-), sianosis (-)

Sistem Respirasi : Sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-), epistaksis (-)

Sistem Pencernaan : Mual (-), muntah (-), diare (-), BAB (+) spt biasa

Sistem Urogenital : BAK (+) seperti biasa

Sistem Muskuloskeletal : Gerakan bebas (+), nyeri otot (-), nyeri tulang (-),

deformitas (-)

Sistem Integumentum : Sianosis (-), kuning (-), pucat (-)

Diagnosis Kerja : Obs febris hari IV/V susp DF

DD: - DHF

- ISPA

Sosial, Ekonomi, dan lingkungan

Sosial : Hubungan keluarga baik, hubungan dengan tetangga

baik

Ekonomi : Cukup

Lingkungan : Pasien tinggal di rumah dengan lingkungan dan

kebersihan yang cukup.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Pemeriksaan Umum

Kesan Umum: Tampak berbaring, terpasang infus di tangan kiri

Kesadaran compos mentis, kesan gizi cukup.

Tanda Utama: Tekanan darah 90/60 mmHg, Nadi 72 kali/menit, isi dan

tegangan cukup dan teratur, frekuensi pernapasan 22 kali/menit, tipe

pernapasan thorakal, suhu aksila 38,5° C.

Status Gizi: TB: 165 cm

BB: 55 kg

BMI = BB (kg) = 55 = 20,22 kg/m2

(TB)2 m (1,65)2

BB kurang : < 18,5

BB normal : 18,25-24,9

BB lebih : 25-39,9

Obesitas : ≥ 39

Obesitas Kelas 1 : 30-34,9

Obesitas Kelas 2 : 35-39,9

Obesitas Kelas 3 : ≥ 40

B. Pemeriksaan Khusus

Kulit : Luka (-), ikterik (-), turgor elastisitas kulit baik, petechiae (+)

provokatus

Kepala : Mesosefal, rambut hitam tidak mudah dicabut.

Mata : Konjungtiva anemi (-/-), sklera ikterik (-/-), udem palpebra

(-/-), refleks cahaya (+/+), isokor (+/+)

Hidung : Simetris, discharge (-/-), nafas cuping hidung (-/-), epistaksis

(-/-)

Telinga : Simetris, serumen (-/-), nyeri mastoid (-/-), nyeri tragus (-/-)

Mulut : Bibir sianosis (-), lidah kotor (-), lidah sianosis (-), gusi

berdarah (-), sariawan (-), faring hiperemi (-)

Gigi : 87654321 12345678 87654321 12345678

Leher : Simetris, kelenjar tiroid tidak membesar, struma(-), JVP tidak meningkat

Dada :

Paru

Paru Kanan KiriDepan Insp

PalpPerk

Ausk

Deformitas (-), Retraksi subcosta (-), retraksi intercosta (-), retraksi suprasternal (-), ketinggalan gerak (-)Vocal fremitus normalSonor pada seluruh lapang pandang (kecuali jantung dan hepar) Vesikuler, whezzing (-), RBK(-), RBH (-), krepitasi (-)

Deformitas (-), Retraksi subcosta (-), retraksi intercosta (-), retraksi suprasternal (-), ketinggalan gerak (-)Vocal fremitus normalSonor pada seluruh lapang pandang (kecuali jantung dan hepar) Vesikuler, whezzing (-), RBK (-), RBH (-), krepitasi (-)

Belakang Insp

PalpPerkAusk

Simetris, deformitas (-), sikatrik (-), ketinggalan gerak (-)Vocal fremitus normalSonor semua lapang paruVesikuler, whezzing (-), RBK(-), RBH (-), krepitasi (-)

Simetris, deformitas (-), sikatrik (-), ketinggalan gerak (-)Vocal fremitus normalSonor semua lapang paruVesikuler, whezzing (-), RBK (-), RBH (-), krepitasi (-)

Kesan paru dalam batas normal.

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tampak tidak kuat angkat Palpasi :Ictus cordis teraba pada sela iga ke 4 garis

midklavikula kiri, teraba kuat angkat Perkusi : Batas jantung

Kanan atas : SIC II linea para sternalis kanan Kiri atas : SIC II linea para sternalis kiri Kanan bawah : SIC IV linea para sternalis kanan

Kiri bawah : SIC IV linea mid klavikula kiri Auskultasi : Suara jantung : S1>S2 (normal), bising jantung (-).

AbdomenInspeksi : Dinding perut sejajar dinding dada, sikatrik (-), venektasi (-)Auskultasi : peristaltik usus (+) normalPalpasi : Nyeri tekan abdomen (-), hepatomegali (-), splenomegali (-),

ginjal tidak teraba, turgor elastisitas baik.Perkusi : meteorismus (-)

AnogenitalAnus : Hemorrhoid (-), luka (-), nyeri (-)Genital : Laki-laki

EkstremitasPx Tungkai Lengan

Kanan Kiri Kanan KiriGerakan Bebas Bebas Bebas BebasTonus Normal Normal Normal NormalTrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi EutrofiKlonus (-) (-) (-) (-)Sensibilitas (+) (+) (+) (+)Eritem palmaris

(-) (-) (+) (+)

Udem - - - -M.sign Kaku kuduk(-)

R.Brudzinsky I (-)

R.Brudzinzky II(-)

Kernig (-)

Kaku kuduk(-)R.Brudzinsky

I (-)R.Brudzinzky

II(-)Kernig (-)

Kaku kuduk(-)R.Brudzinsky

I (-)R.Brudzinzky

II(-)Kernig (-)

Kaku kuduk(-)R.Brudzinsky

I (-)R.Brudzinzky

II(-)Kernig (-)

R. fisiologis R. Patella (+)R. Achilles (+)

R. Patella (+)R. Achilles (+)

R. Patella (+)R. Achilles (+)

R. Patella (+)R. Achilles (+)

R. Patologis R. Babinski (-)R. Oppenheim

(-)

R. Babinski (-)R. Oppenheim

(-)

R. Babinski (-)R. Oppenheim

(-)

R. Babinski (-)R. Oppenheim

(-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG (tanggal 12 Oktober 2008)Pemeriksaan darah rutinPARAMETER HASIL NILAI NORMAL UNITHematology AutomaticLeukosit 2,9 4,6-10,6 10e3/ulEritrosit 4,64 4,2-5,4 10e3/ulHemoglobin 13,3 12,0-18,0 gr/dlHematokrit 41,8 37-47 %MCV 90,1 81-99 FlMCH 28,7 27-31 PgMCHC 31,8 33-37 gr/dlTrombosit 128 150-450 10e3/ulDifferential Telling MikroskopisBasofil 0 0 %Eosinofil 0 0-5 %Netrofil staf 0 0-3 %Netrofil segment 67 40-74 %Limfosit 33 10-48 %Monosit 0 0-8 %PenunjangGol. Darah O

Px. Hmt/AT tgl 13 Oktober 2008Hmt: 40AT: 68

V. KESIMPULAN1. Anamnesis

Pasien seorang pria, umur 16 tahun, datang dengan keluhan demam mendadak tinggi

sejak 2 HSMRS, pusing (+), batuk (+) tidak berdahak, lemes (+), BAB dan BAK

seperti biasa. RL test (+), tetangga atau teman sekolah yang menderita DB (-),

Riwayat malaria (-), riwayat berpergian (-).

2. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak berbaring

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Utama : normal

Kepala : normal

Mata : normal

Hidung : epistaksis (-)

Mulut : perdarahan gusi (-)

Telinga : normal

Leher : normal

Jantung : normal

Paru : normal

Abdomen :normal

Anogenital : normal

Ekstermitas : petechiae (+) provokatus

Kulit : normal

Anogenital : normal

Status Gizi : BB normal

3. Pemeriksaan laboratorium

Darah rutin: 12 Okt 2008:

leukosit ↓ (2,9)

Trombosit ↓ (128)

Hmt/AT tgl 13 Okt 2008: Hmt: 40

AT: 68 ↓

VI. DAFTAR MASALAH

1. demam mendadak tinggi lebih dari 3 hari

2. pusing

3. batuk tidak berdahak

VII. ASSESMENT

Obs. Febris hari IV/V susp. DF

DD: - DHF

- ISPA

VIII. PLANNING

Pemeriksaan Tambahan

- Darah rutin

- Check Hmt/AT tiap 24 jam

- Serologi Dengue

Terapi:

Bedrest, Diet TKTP

Infuse RL 40 tpm

Medikamentosa

Ciprofloxacin 2x500

Pamol 3x1

Ranitidine 2x1

OBH 3x cth II

Edukasi:

- Penjelasan tentang penyakit yang diderita dan komplikasinya

- Banyak minum, sedikit-sedikit tapi sering

- Segera lapor pada perawat bila keadaan pasien memburuk atau ada tanda-

tanda perdarahan dan syok.

IX. Prognosis

Dubia ad bonam

Yogyakarta, Oktober 2008

Diperiksa dan Disahkan Oleh:

Dr. V. Noegroho, Sp.PD