bpjs-reg0000009300396

2
1471121701080013 1. Nomor Kartu Keluarga IDENTITAS PESERTA Verifikasi 1471120511560001 2. NIK/KITAS/KITAP AMI DASLI RAMBUN 3. Nama Lengkap SOLOK 4. Tempat dan Tanggal Lahir LAKI-LAKI 5. Jenis Kelamin KAWIN 6. Status Pernikahan JL. RGM 7. Alamat Tempat Tinggal LIMBUNGAN Desa/Kelurahan RUMBAI PESISIR Kecamatan KOTA PEKAN BARU Kabupaten/Kota 8. Nomor Telpon INDONESIA 9. Kewarganegaraan 25,500 10. Jumlah Iuran yang dibayar 11. Nomor Passport 12. No. Polis Asuransi 13. Nama Perusahaan Asuransi - 14. NPWP [email protected] 15. Alamat Email BP RUMBAI SEHAT 16. Nama Faskes Tingkat Pertama null 17. Nama Faskes Dokter Gigi 05-11-1955 003 RW 002 RT 28261 Kode Pos 081266891011 No. HP Kode Faskes Kode Faskes FORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTA PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH DAN BUKAN PEKERJA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN Nomor Registrasi Online : BPJS- Petugas Verifikasi Tanggal Verifikasi Petugas Entri DIISI OLEH CALON PESERTA Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja Pekerja Mandiri ................................... Investor Pemberi Kerja Penerima Pensiun Swasta ........................................ Mandiri BNI BRI Lainnya........................... Pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan melalui rekening 0069U007 null KELAS III Kelas Rawat 0000009300396 NO. KARTU : 0001335617469 NO. KARTU : 0001335617469 IDENTITAS ISTRI 1471124512620021 1. NIK/KITAS/KITAP ERLITA 2. Nama Lengkap SOLOK 3. Tempat dan Tanggal Lahir 05-12-1962 PEREMPUAN 4. Jenis Kelamin 25,500 5. Jumlah Iuran yang dibayar KELAS III Kelas Rawat 6. Nomor Passport 7. No. Polis Asuransi Kesehatan 8. Nama Perusahaan Asuransi 9. Nama Faskes Tingkat Pertama BP RUMBAI SEHAT Kode Faskes 0069U007 10. Nama Faskes Dokter Gigi null Kode Faskes null NO. KARTU : null IDENTITAS ANAK 1471123001910041 1. NIK/KITAS/KITAP EDDY RAHMAN 2. Nama Lengkap PEKANBARU 3. Tempat dan Tanggal Lahir 30-01-1991 LAKI-LAKI 4. Jenis Kelamin 25,500 5. Jumlah Iuran yang dibayar KELAS III Kelas Rawat 6. Nomor Passport 7. No. Polis Asuransi Kesehatan 8. Nama Perusahaan Asuransi 9. Nama Faskes Tingkat Pertama BP RUMBAI SEHAT Kode Faskes 0069U007 10. Nama Faskes Dokter Gigi null Kode Faskes null NO. KARTU : null 8/24/14 8:51 AM

Upload: rahmad-hidayat

Post on 27-Dec-2015

30 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

..................

TRANSCRIPT

Page 1: BPJS-REG0000009300396

14711217010800131. Nomor Kartu Keluarga

IDENTITAS PESERTAVerifikasi

14711205115600012. NIK/KITAS/KITAP

AMI DASLI RAMBUN3. Nama Lengkap

SOLOK4. Tempat dan Tanggal Lahir

LAKI-LAKI5. Jenis Kelamin

KAWIN6. Status Pernikahan

JL. RGM7. Alamat Tempat Tinggal

LIMBUNGANDesa/Kelurahan

RUMBAI PESISIRKecamatan

KOTA PEKAN BARUKabupaten/Kota

8. Nomor Telpon

INDONESIA9. Kewarganegaraan

25,50010. Jumlah Iuran yang dibayar

11. Nomor Passport

12. No. Polis Asuransi

13. Nama Perusahaan Asuransi

-14. NPWP

[email protected]. Alamat Email

BP RUMBAI SEHAT16. Nama Faskes Tingkat Pertama

null17. Nama Faskes Dokter Gigi

05-11-1955

003RW002RT

28261Kode Pos

081266891011No. HP

Kode Faskes

Kode Faskes

FORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTAPEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH DAN BUKAN PEKERJABADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Nomor Registrasi Online : BPJS-

Petugas Verifikasi Tanggal Verifikasi Petugas Entri

DIISI OLEH CALON PESERTA

Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja

Pekerja Mandiri

...................................

Investor

Pemberi Kerja

Penerima Pensiun Swasta

........................................

Mandiri

BNI

BRI

Lainnya...........................

Pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan melalui rekening

0069U007

null

KELAS IIIKelas Rawat

0000009300396 NO. KARTU : 0001335617469

NO. KARTU : 0001335617469

IDENTITAS ISTRI

14711245126200211. NIK/KITAS/KITAP

ERLITA2. Nama Lengkap

SOLOK3. Tempat dan Tanggal Lahir 05-12-1962

PEREMPUAN4. Jenis Kelamin

25,5005. Jumlah Iuran yang dibayar KELAS IIIKelas Rawat

6. Nomor Passport

7. No. Polis Asuransi Kesehatan

8. Nama Perusahaan Asuransi

9. Nama Faskes Tingkat Pertama BP RUMBAI SEHAT Kode Faskes 0069U007

10. Nama Faskes Dokter Gigi null Kode Faskes null

NO. KARTU : null

IDENTITAS ANAK

14711230019100411. NIK/KITAS/KITAP

EDDY RAHMAN2. Nama Lengkap

PEKANBARU3. Tempat dan Tanggal Lahir 30-01-1991

LAKI-LAKI4. Jenis Kelamin

25,5005. Jumlah Iuran yang dibayar KELAS IIIKelas Rawat

6. Nomor Passport

7. No. Polis Asuransi Kesehatan

8. Nama Perusahaan Asuransi

9. Nama Faskes Tingkat Pertama BP RUMBAI SEHAT Kode Faskes 0069U007

10. Nama Faskes Dokter Gigi null Kode Faskes null

NO. KARTU : null

8/24/14 8:51 AM

Page 2: BPJS-REG0000009300396

IDENTITAS ANAK

14711212089400011. NIK/KITAS/KITAP

EVI MAULANA2. Nama Lengkap

PEKANBARU3. Tempat dan Tanggal Lahir 12-08-1994

LAKI-LAKI4. Jenis Kelamin

25,5005. Jumlah Iuran yang dibayar KELAS IIIKelas Rawat

6. Nomor Passport

7. No. Polis Asuransi Kesehatan

8. Nama Perusahaan Asuransi

9. Nama Faskes Tingkat Pertama BP RUMBAI SEHAT Kode Faskes 0069U007

10. Nama Faskes Dokter Gigi null Kode Faskes null

NO. KARTU : null

IDENTITAS ANAK

14711260129700011. NIK/KITAS/KITAP

DESRANITA2. Nama Lengkap

PEKANBARU3. Tempat dan Tanggal Lahir 20-12-1997

PEREMPUAN4. Jenis Kelamin

25,5005. Jumlah Iuran yang dibayar KELAS IIIKelas Rawat

6. Nomor Passport

7. No. Polis Asuransi Kesehatan

8. Nama Perusahaan Asuransi

9. Nama Faskes Tingkat Pertama BP RUMBAI SEHAT Kode Faskes 0069U007

10. Nama Faskes Dokter Gigi null Kode Faskes null

NO. KARTU : null

IDENTITAS ANAK

14711266100000211. NIK/KITAS/KITAP

PUTRI OKTARIANI2. Nama Lengkap

PEKANBARU3. Tempat dan Tanggal Lahir 26-10-2000

PEREMPUAN4. Jenis Kelamin

25,5005. Jumlah Iuran yang dibayar KELAS IIIKelas Rawat

6. Nomor Passport

7. No. Polis Asuransi Kesehatan

8. Nama Perusahaan Asuransi

9. Nama Faskes Tingkat Pertama BP RUMBAI SEHAT Kode Faskes 0069U007

10. Nama Faskes Dokter Gigi null Kode Faskes null

NO. KARTU : null

24 August 2014

Tanda Tangan Peserta

AMI DASLI RAMBUN

Foto

Peserta

Ukuran 3x4 cm

Foto

Istri/Suami

Ukuran 3x4 cm

Foto

Anak ke 1

Ukuran 3x4 cm

Foto

Anak ke 2

Ukuran 3x4 cm

Foto

Anak ke 3

Ukuran 3x4 cm

KOTA PEKAN BARU,

8/24/14 8:51 AM