tugas bpjs

14
MAKALAH KEPERAWATAN KOMUNITAS KELOMPOK 8: 1. Babul Qhoidah (!11!"!!#11!1#$ . A%u&% Su'a i)a*a (!11!"!!#11! $ ". +ia&a'u, Shol-hah (!11!"!!#11!"!$ .+a&a&% S-'*o/o (!11!"!!#11! $ #. Nu0bai'i Pu'0i U'a i (!11!"!!#11!$ 2. La0a A0i,a Bili (!11!"!!#11! $ DIII KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2014

Upload: diana

Post on 06-Oct-2015

14 views

Category:

Documents


2 download

DESCRIPTION

bpjs

TRANSCRIPT

MAKALAH KEPERAWATAN KOMUNITAS

KELOMPOK 8:1. Babul Qhoidah(201210300511015)2. Agung Sutawijaya(2012103005110 )3. Dianatus Sholehah(201210300511030)4. Danang Setyoko(2012103005110 )5. Nurbaiti Putri Utami(2012103005110 )6. Lara Arisa Bili(2012103005110 )

DIII KEPERAWATANFAKULTAS ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG2014

Kata Pengantar

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala limpahan Rahmatnya sehingga kami dapat menyelesaikan penyusunan makalah ini dalam bentuk maupun isinya yang sangat sederhana. Semoga makalah ini dapat dipergunakan sebagai salah satu acuan, petunjuk maupun pedoman bagi pembaca.Semoga makalah ini membantu menambah pengetahuan dan pengalaman bagi para pembaca, sehingga kami dapat memperbaiki bentuk maupun isi makalah ini sehingga kedepannya dapat lebih baik.Makalah ini kami akui masih banyak kekurangan karena pengalaman yang kami miliki sangat kurang. Oleh kerena itu kami harapkan kepada para pembaca untuk memberikan masukan-masukan yang bersifat membangun untuk kesempurnaan makalah ini.

Malang, 22 September 2014

Penyusun

BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar belakangBadan Penyelenggara Jaminan Sosial yang selanjutnya disingkat BPJS adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial (UU No 24 Tahun 2011). BPJS terdiri dari BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan. BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan.Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.Hak tingkat hidup yang memadai untuk kesehatan dan kesejahteraan dirinya dan keluarganya merupakan hak asasi manusia dan diakui oleh segenap bangsa-bangsa di dunia, termasuk Indonesia. Pengakuan itu tercantum dalam Deklarasi Perserikatan Bangsa-Bangsa tahun 1948 tentang Hak Azasi Manusia. Pasal 25 Ayat (1) Deklarasi menyatakan, setiap orang berhak atas derajat hidup yang memadai untuk kesehatan dan kesejahteraan dirinya dan keluarganya termasuk hak atas pangan, pakaian, perumahan dan perawatan kesehatan serta pelayanan sosial yang diperlukan dan berhak atas jaminan pada saat menganggur, menderita sakit, cacat, menjadi janda/duda, mencapai usia lanjut atau keadaan lainnya yang mengakibatkan kekurangan nafkah, yang berada di luar kekuasaannya. Untuk mewujudkan komitmen global dan konstitusi di atas, pemerintah bertanggung jawab atas pelaksanaan jaminan kesehatan masyarakat melalui Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) bagi kesehatan perorangan. Usaha ke arah itu sesungguhnya telah dirintis pemerintah dengan menyelenggarakan beberapa bentuk jaminan sosial di bidang kesehatan, diantaranya adalah melalui PT Askes (Persero) dan PT Jamsostek (Persero) yang melayani antara lain pegawai negeri sipil, penerima pensiun, veteran, dan pegawai swasta. Untuk masyarakat miskin dan tidak mampu, pemerintah memberikan jaminan melalui skema Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) dan Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda). Namun demikian, skema-skema tersebut masih terfragmentasi, terbagi- bagi. Biaya kesehatan dan mutu pelayanan menjadi sulit terkendali. Untuk mengatasi hal itu, pada 2004, dikeluarkan Undang-Undang No.40 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN). UU 40/2004 ini mengamanatkan bahwa jaminan sosial wajib bagi seluruh penduduk termasuk Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) melalui suatu Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS).

1.2 Rumusan Masalah1. Ruang lingkup pelayanan BPJS2. Aspek pembiayaan BPJS3. Sistem rujukannya4. Keanggotaan BPJS5. Kelemahan dan kelebihan dibandingkan asuransi kesehatan lain6. Analisa kasus yang telah terdokumentasi

BAB II PEMBAHASAN

2.1 Ruang lingkup pelayanan BPJSRuang lingkup BPJS meliputi seluruh nusantara , secara legalitas BPJS dinaungi oleh UU nomor 24 tahun 2011 menggantikan UU nomor 40 tahun 2004 tentang SJSN (SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL) Yang mengenal 3 azas kemanusiaan, manfaat, keadilan bagi seluruh rakyat indonesia. 5 program (jaminan kesehatan, jaminan kecelakaan kerja, jaminan hari tua, jaminan pension, jaminan kematian) hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesar-besarnya untuk kepentingan peserta.

2.2 Aspek pembiayaan BPJSIuran Jaminan Kesehatan adalah sejumlah uang yang dibayarkan secara teratur oleh Peserta, Pemberi Kerja, dan/atau Pemerintah untuk program Jaminan Kesehatan (pasal 16, Perpres No. 12/2013 tentang Jaminan Kesehatan).Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatankepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jenis dan jumlahpelayanan kesehatan yang diberikan.Tarif Indonesian - Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif INA-CBGsadalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosis penyakit.A. Pembayar Iuran1. Bagi Peserta PBI, iuran dibayar oleh Pemerintah. 2.Bagi Peserta Pekerja Penerima Upah, Iurannya dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja. 3.Bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan Pekerja iuran dibayar oleh Peserta yang bersangkutan. 4. Besarnya Iuran Jaminan Kesehatan Nasional ditetapkan melalui Peraturan Presiden dan ditinjau ulang secara berkala sesuai dengan perkembangan sosial, ekonomi, dan kebutuhan dasar hidup yang layak.

B. Pembayaran IuranSetiap Peserta wajib membayar iuran yang besarnya ditetapkan berdasarkan persentase dari upah (untuk pekerja penerima upah) atau suatu jumlah nominal tertentu (bukan penerima upah dan PBI). Setiap Pemberi Kerja wajib memungut iuran dari pekerjanya, menambahkan iuran peserta yang menjadi tanggung jawabnya, dan membayarkan iuran tersebut setiap bulan kepada BPJS Kesehatan secara berkala (paling lambat tanggal 10 setiap bulan). Apabila tanggal 10 (sepuluh) jatuh pada hari libur, maka iuran dibayarkan pada hari kerja berikutnya. Keterlambatan pembayaran iuran JKN dikenakan denda administratif sebesar 2% (dua persen) perbulan dari total iuran yang tertunggak dan dibayar oleh Pemberi Kerja. Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja wajib membayar iuran JKN pada setiap bulan yang dibayarkan palinglambat tanggal 10 (sepuluh) setiap bulan kepada BPJS Kesehatan. Pembayaran iuran JKN dapat dilakukan diawal. BPJS Kesehatan menghitung kelebihan atau kekurangan iuran JKN sesuai dengan Gaji atau Upah Peserta. Dalam hal terjadi kelebihan atau kekurangan pembayaran iuran, BPJS Kesehatan memberitahukan secara tertulis kepada Pemberi Kerja dan/atau Peserta paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sejak diterimanya iuran. Kelebihan atau kekurangan pembayaran iuran diperhitungkan dengan pembayaran Iuran bulan berikutnya. Iuran premi kepesertaan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan pekerja informal. Besaran iuran bagi pekerja bukan penerima upah itu adalah Rp25.500 per bulan untuk layanan rawat inap kelas III, Rp42.500 untuk kelas II dan Rp59.500 untuk kelas I.

2.3 Sistem rujukannyaSistem rujukan pelayanan kesehatan dilaksanakan secara berjenjang sesuai dengan kebutuhan medis. Pada pelayanan kesehatan tingkat pertama, peserta dapat berobat ke fasilitas kesehatan primer seperti puskesmas, klinik, atau dokter keluarga yang tercantum pada kartu peserta BPJS Kesehatan. Apabila peserta memerlukan pelayanan lanjutan oleh dokter spesialis, maka peserta dapat dirujuk ke fasilitas kesehatan tingkat kedua atau fasilitas kesehatan sekunder. Pelayanan kesehatan di tingkat ini hanya bisa diberikan jika peserta mendapat rujukan dari fasilitas primer. Rujukan ini hanya diberikan jika pasien membutuhkan pelayanan kesehatan spesialistik dan fasilitas kesehatan primer yang ditunjuk untuk melayani peserta, tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan peserta karena keterbatasan fasilitas, pelayanan, dan atau ketenagaan. Jika penyakit peserta masih belum dapat tertangani di fasilitas kesehatan sekunder, maka peserta dapat dirujuk ke fasilitas kesehatan tersier. Di sini, peserta akan mendapatkan penanganan dari dokter sub-spesialis yang menggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan sub-spesialiastik.

2.4 Keanggotaan BPJSPeserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar Iuran. Pekerja adalah setiap orang yang bekerja dengan menerima gaji, upah, atau imbalan dalam bentuk lain. Pemberi Kerja adalah orang perseorangan, pengusaha, badan hukum, atau badan lainnya yang mempekerjakan tenaga kerja, atau penyelenggara negara yang mempekerjakan pegawai negeri dengan membayar gaji, upah, atau imbalan dalam bentuk lainnya. Peserta tersebut meliputi: Penerima Bantuan Iuran (PBI) JKN dan bukan PBI JKN dengan rincian sebagai berikut: a. Peserta PBI Jaminan Kesehatan meliputi orang yang tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu. b. Peserta bukan PBI adalah Peserta yang tidak tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu yang terdiri atas: 1) Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya, yaitu: a. Pegawai Negeri Sipil; b. Anggota TNI; c. Anggota Polri; d. Pejabat Negara; e. Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri; f. Pegawai Swasta; dan g. Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf f yang menerima Upah. 2) Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya, yaitu: a. Pekerja di luar hubungan kerja atau Pekerja mandiri dan b. Pekerja yang tidak termasuk huruf a yang bukan penerima Upah. c. Pekerja sebagaimana dimaksud huruf a dan huruf b, termasuk warga negara asing yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan. 3) Bukan Pekerja dan anggota keluarganya terdiri atas: a. Investor b. Pemberi Kerja c. Penerima Pensiun d. Veteran e. Perintis Kemerdekaan f. Bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf e yang mampu membayar Iuran. 4) Penerima pensiun terdiri atas: a. Pegawai Negeri Sipil yang berhenti dengan hak pensiun b. Anggota TNI dan Anggota Polri yang berhenti dengan hak pensiun c. Pejabat Negara yang berhenti dengan hak pensiun d. Penerima Pensiun selain huruf a, huruf b, dan huruf c e. Janda, duda, atau anak yatim piatu dari penerima pensiun sebagaimana dimaksud pada huruf a sampai dengan huruf d yang mendapat hak pensiun. f. Anggota keluarga bagi pekerja penerima upah meliputi: 1. Istri atau suami yang sah dari Peserta; dan 2.Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari Peserta, dengan kriteria: tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri; dan belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (duapuluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal. 3. Sedangkan Peserta bukan PBI JKN dapat juga mengikutsertakan anggota keluarga yang lain. 5) WNI di Luar Negeri Jaminan kesehatan bagi pekerja WNI yang bekerja di luar negeri diatur dengan ketentuan peraturan perundang-undangan tersendiri. 6) Syarat pendaftaran Syarat pendaftaran akan diatur kemudian dalam peraturan BPJS.7) Lokasi pendaftaran Pendaftaran Peserta dilakukan di kantor BPJS terdekat/setempat. 8) Prosedur pendaftaran Peserta a.Pemerintah mendaftarkan PBI JKN sebagai Peserta kepada BPJS Kesehatan. b. Pemberi Kerja mendaftarkan pekerjanya atau pekerja dapat mendaftarkan diri sebagai Peserta kepada BPJS Kesehatan. c. Bukan pekerja dan peserta lainnya wajib mendaftarkan diri dan keluarganya sebagai Peserta kepada BPJS Kesehatan.

9) Hak dan kewajiban Peserta Setiap Peserta yang telah terdaftar pada BPJS Kesehatan berhak mendapatkan:a. Identitas Peserta b. Manfaat pelayanan kesehatan di Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan. Setiap Peserta yang telah terdaftar pada BPJS Kesehatan berkewajiban untuk: a. Membayar iuran dan b. Melaporkan data kepesertaannya kepada BPJS Kesehatan dengan menunjukkan identitas Peserta pada saat pindah domisili dan atau pindah kerja. 10) Masa berlaku kepesertaan a.Kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional berlaku selama yang bersangkutan membayar Iuran sesuai dengan kelompok peserta.b.Status kepesertaan akan hilang bila Peserta tidak membayar Iuran atau meninggal dunia. 11) Pentahapan kepesertaan Kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional dilakukan secara bertahap, yaitu tahap pertama mulai 1 Januari 2014, kepesertaannya paling sedikit meliputi: PBI Jaminan Kesehatan; Anggota TNI/PNS di lingkungan Kementerian Pertahanan dan anggota keluarganya; Anggota Polri/PNS di lingkungan Polri dan anggota keluarganya; peserta asuransi kesehatan PT Askes (Persero) beserta anggota keluarganya, serta peserta jaminan pemeliharaan kesehatan Jamsostek dan anggota keluarganya. Selanjutnya tahap kedua meliputi seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat pada tanggal 1 Januari 2019.

2.5 Kelemahan dan kelebihan dibandingkan asuransi kesehatan laina. Askes : Berbadan hukum private , secara struktur berada di bawah menteri BUMN, dan hanya untuk jaminan kesehatan PNS dan pensiunan TNI/POLRI dan veteran.b. BPJS : Berbadan hukum publik keberadaannya langsung bertanggung jawab kepada presiden dan mengelola jaminan kesehatan seluruh rakyat indonesia , dikarnakan ruang lingkupnya yang mencakup seluruh warga negara Indonesia.

2.6 Analisa kasus yang telah terdokumentasiPegang Kartu BPJS, tapi Diminta Siapkan Rp 2 Miliar untuk Biaya OperasiSelasa, 13 Mei 2014 07:47 WIB

WARTA KOTA/ANGGA BHAGYA NUGRAHA

Program JKN BPJS Kesehatan Tribunnews.com, Bekasi - Malang nian nasib Pramudita Iskandar, bayi laki-laki berusia tujuh bulan yang menderita penyumbatan hati. Putra pasangan Ian Muhammad (27) dan Ayu Denta (20) itu ditolak melanjutkan pengobatan di RSCM dan BPJS-nya ditolak."Saya melahirkan Pramudita di bidan posyandu. Saat itu sudah terlihat kelainan, warna kulit bayi agak menguning," ujar Ayu Denta di rumah kontrakannya di kawasan Pondok Gede, Selasa (13/05/2014).Setelah itu, Ayu membawa Pramudita ke Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Bekasi. Di sanalah baru diketahui bahwa Pramudita menderita penyumbatan hati dan harus melakukan cangkok hati.Pramudita mendapat perawatan selama empat hari di RSUD Bekasi. Setelah itu, pihak rumah sakit merujuk Pramudita untuk dibawa ke Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM). Alasannya, RSUD Bekasi tidak memiliki fasilitas pengobatan yang memadai untuk pasien penderita penyumbatan hati.Ayu beserta suami pun mengikuti anjuran RSUD. Pada 14 Maret 2014, mereka membawa Pramudita ke RSCM dengan harapan mendapat penanganan yang baik. Namun, setelah tiga minggu dirawat di RSCM, pihak rumah sakit menganjurkan agar Pramudita dibawa pulang."Tidak ada penanganan yang serius, padahal kondisi anak saya sudah seperti ini, keluh Ayu.Ayu mengatakan, dia diminta harus menyiapkan uang sekitar Rp 2 miliar untuk biaya operasi dan perawatan apabila Pramudita ingin sembuh. Ketika Ayu menyodorkan surat BPJS Kesehatan kepada pihak rumah sakit, ditolak. Alasannya, biaya dari BPJS Kesehatan tidak mampu menutupi semua biaya pengobatan.Katanya saya boleh balik lagi jika sudah punya uang untuk biaya operasi, tapi uang segitu darimana saya dapatnya, keluhnya.Saat ini, Pramudita masih belum medapatkan perawatan lebih lanjut. Perut dan bagian kelaminnya terlihat membesar.Bayi itu tinggal bersama kedua orangtuanya serta kakek nenek dalam rumah kontrakan sederhana di Jatiwaringin, Pondokgede. Belum ada bantuan dari pihak manapun.Ayu Denta kecewa karena BPJS Kesehatan tidak dapat menjadi penolong anaknya. Sedangkan dirinya tidak tahu akan kemana mencari uang untuk biaya pengobatan Pramudita. "Kami hanya tukang cuci dan buruh serabutan," ujarnya.

ANILISIS :

BAB III PENUTUP

3.1 Kesimpulan1. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial yang selanjutnya disingkat BPJS adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial. BPJS terdiri dari BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan. BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan.2. BPJS Kesehatan akan membayar kepada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama dengan Kapitasi. Untuk Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan, BPJS Kesehatan membayar dengan sistem paket INA CBGs. 3. BPJS Kesehatan wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim diterima lengkap. Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan kesepakatan antara BPJS Kesehatan dan asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.

3.2 Saran1. Sustainabilitas program atau bahwa program jaminan sosial harus berkelanjutan selama negara ini ada, oleh karena itu harus dikelola secara prudent, efisien dengan tetap mengacu pada budaya pengelolaan korporasi.2. Kenyataannya 80% penyakit yang ditangani rumah sakit rujukan di Provinsi adalah penyakit yang seharusnya ditangani di Puskesmas. Tingkat okupansi tempat tidur yang tinggi di RS Rujukan Provinsi bukan indikator kesuksesan suatu Jaminan Kesehatan. Hal ini berdampak pada beban fiskal daerah yang terlalu tinggi.Oleh karenanya Pelaksanaan Jaminan Kesehatan membutuhkan sistem rujukan berjenjang dan terstruktur maka setiap Provinsi harap segera menyusun peraturan terkait sistem rujukan.