eksternal bpjs

57
Fraud di Jaminan Kesehatan Nasional: Bagaimana Pencegahan dan Penindakannya? Laksono Trisnantoro Fakultas Kedokteran UGM Rp

Upload: phungkiet

Post on 15-Jan-2017

267 views

Category:

Documents


1 download

TRANSCRIPT

Page 1: Eksternal BPJS

Fraud  di  Jaminan  Kesehatan  Nasional:    Bagaimana  Pencegahan  dan  Penindakannya?  

Laksono  Trisnantoro  Fakultas  Kedokteran  UGM  

Rp

Page 2: Eksternal BPJS

Isi:  

•  Mengapa  Fraud  dan  potensi  kerugian  di  Indonesia  

•  Skenario  Fraud  •  Apa  yang  dapat  dilakukan  oleh  bangsa  Indonesia?  Usulan  teknis  

•  Harapan  untuk  peran  OJK.  DIskusi  

Page 3: Eksternal BPJS

Mengapa  Fraud  dan  potensi  kerugian  di  Indonesia  

Page 4: Eksternal BPJS

Fraud  terjadi  karena  sistem  kesehatan  yang  menggunakan  Jaminan  yang  menggunakan    klaim  

Page 5: Eksternal BPJS

BPJS  

Pemerintah sebagai

Pembayar

Rumah Sakit

& Org/Pelkes

masyarakat

Sistem Jaminan Kesehatan di Indonesia

BPJS memberikan pembayaran ke RS (pelayanan rujukan) berbasis Claim Claim yang ada disusun berdasarkan berbagai code tindakan Code tindakan ini dapat dimanipulasi sehingga menguntungkan RS

Page 6: Eksternal BPJS

Perbedaan  tarif  INA  CBG  berdasarkan  Dngkat  kesulitan  prosedur/keparahan  

Prosedur   Kategori   Kelas  III   Kelas  II   Kelas  I  

Dibulatkan  dalam  juta  

OPERASI  CAESAR   Ringan   5   7   8  

Sedang   6   7   8  

Berat   8   10   12  

INFARK  MIOKARD  AKUT   Ringan   7   8   9  

Sedang   12   14   16  

Berat   17   20   24  

KATETERISASI  JANTUNG   Ringan     10   12   14  

Sedang   13   16   19  

Berat   28   34   40  

BYPASS  KORONER   Ringan     55   66   77  

Sedang   66   80   93  

Berat   91   110   128  

Dapat memicu salahsatu Fraud

Page 7: Eksternal BPJS

Kerugian  yang  terjadi:  

•  BPJS  membayarkan  claim  lebih  besar  dari  yang  seharusnya  

•  RS  dapat  menerima  pembayaran  yang  menguntungkan  dari  penipuan  ini  

•  Merupakan  Xndakan  yang  dapat  menular  

•  Rumahsakit  yang  melakukan,    Xdak  terdeteksi,  dan  Xdak  diXndak  akan  menjadi  contoh  bagi  RS  lain  untuk  melakukannya  

•  Tanpa  pencegahan  dan  penindakan:  Kerugian  akan  membesar,  dan  terus  membesar  

Page 8: Eksternal BPJS

Kerugian  akibat  Fraud  

• EsDmasi  di  Amerika  Serikat  

• Proyeksi  di  Indonesia  

Page 9: Eksternal BPJS

estimated between 5 and 10 percent of total health care expenditures

DI  Amerika  Serikat  (sumber  FBI  2013)  

Page 10: Eksternal BPJS

Proyeksi kerugian akibat Fraud di Indonesia

•  Prediksi premi BPJS 2014 : sekitar 38,5 T –  Kepesertaan : jamkesmas Askes, Jamsostek, TNI

POLRI, dan sebagian BUMN –  PBI dan Non-PBI

Potensi kerugian fraud dengan angka di Amerika Serikat

Hitungan 5% = 1.8 T Hitungan 10% =3.6T

Page 11: Eksternal BPJS

Di  Amerika  Serikat  

•  FBI  terlibat  dalam  penyelidikan  •  Departemen  Kehakiman  •  Lembaga-­‐lembaga  asuransi  kesehatan  

•  Kementerian  Kesehatan  

Page 12: Eksternal BPJS

Masalah  di  Indonesia  •  Fraud  dapat  terjadi  di  ribuan  rumahsakit  /fasilitas  kesehatan  

•  Fasilitas  pelayanan  kesehatan  di  Indonesia  terkonsentrasi  di  daerah  maju,  terutama  yang  mempunyai  teknologi  Xnggi;  

•  Fraud  akan  menyedot  dana  BPJS,  dan  lebih  sering  dilakukan  oleh  RS-­‐RS  serta  oknum  dokter  di  Jawa  karena  masalah  jumlah  dan  kesempatan;  

•  Fraud  akan  memperburuk  keseimbangan  pembiayaan  kesehatan  antara  daerah  sulit  dan  maju.  

Page 13: Eksternal BPJS

Bagaimana  Skenario  Fraud  di  JKN?  

Page 14: Eksternal BPJS

Beberapa  skenario  

•  Skenario  A:  Tidak  ada  fraud  di  JKN  karena  moral  dan  perilaku  pemberi  pelayanan  dan  BPJS  bersifat  baik;  

•  Skenario  B:  Ada  fraud  di  pelayanan  kesehatan,  BPJS  membiarkan,  dan  Xdak  ada  penegakan  hukum  

•  Skenario  C:  Ada  fraud  di  pelayanan  kesehatan,  BPJS  berusaha  mencegah,  ada  Xndakan  dari  penegak  hukum  

Page 15: Eksternal BPJS

Skenario  A:  

Tidak  ada  fraud  di  JKN  karena  moral  dan  perilaku  pemberi  pelayanan  dan  BPJS  bersifat  baik;    

•  Bagaimana  Probabilitasnya?  

Page 16: Eksternal BPJS

Skenario  B:  

•  Ada  fraud  di  pelayanan  kesehatan,  BPJS  membiarkan,  dan  Xdak  ada  penegakan  hukum.  

•  Bagaimana  probabilitasnya?  

•  Ada  kemungkinan  terjadi  karena  pengalaman  di  negara  lain.  

Page 17: Eksternal BPJS

Mengapa  fraud  mungkin  terjadi  di  Indonesia?  

•  Kompensasi  karena  persepsi  pemberi  pelayanan  akan  besaran  INA  CBG  yang  dianggap  rendah  

•  IT  di  RS  belum  siap  untuk  memperoleh  data  fraud.  Data  fraud  yang  ditemukan  PT  Askes  saat  ini  masih  jauh  di  bawah  1%  

•  Pemberantasan  Fraud  masih  belum  mempunyai  kekuatan  hukum:  KPK  belum  memikirkan  sampai  penyelidikan;  Otoritas  Jasa  Keuangan  masih  dalam  situasi  observasi.  

•  MoXvasi  mencari  “keuntungan  ekonomi”  merupakan  naluri  dasar  manusia.  

Page 18: Eksternal BPJS

Yang  terjadi  dalam  skenario  ini:  

•  OJK  dan  DJSN  Xdak  ada  kegiatan  terkait  dengan  fraud;  

•  BPJS  Xdak  melakukan  apa-­‐apa;  •  KPK  baru  bergerak  dalam  tahap  Pencegahan  •  KPK  Xdak  mempunyai  tenaga  cukup  untuk  penindakan  

•  Bagi  KPK  terlihat  kemungkinan  kesulitan  penindakan  di  RS  Swasta  

•  Polisi  Xdak  melakukan  penindakan  karena  Xdak  memahami  masalahnya  

 

Page 19: Eksternal BPJS

KekawaXran:  

•  Kerugian  negara  diperkirakan  akan  bertambah  namun  bukX  sulit  didapat;  

•  Tanpa  ada  pencegahan  dikawaXrkan  fraud  akan  menjadi  budaya  kerja  tenaga  kesehatan  dan  manajer  rumahsakit  

•  Ada  kemungkinan  terjadi  fenomena  menular.  Keberhasilan  sebuah  RS  untuk  melakukan  fraud  tanpa  diXndak  akan  mendorong  RS  lain  melakukan  hal  serupa  

Page 20: Eksternal BPJS

Skenario  C:  

Ada  fraud  di  pelayanan  kesehatan,  BPJS  berusaha  mencegah,  ada  Xndakan  dari  penegak  hukum    

•  Berapa  kemungkinan  skenario  ini?  

•  Terjadi  situasi  yang  mirip  di  Amerika  Serikat  dimana  pengawasan  eksternal  dan  Xndakan  dari  penegak  hukum  dijalankan  bersama.  

Page 21: Eksternal BPJS

Di  dalam  Skenario  C:    

Aspek  negaDf  •  Dapat  menyakitkan  kalau  

memang  ada  dokter  atau  manajer  rumahsakit  yang  masuk  penjara  karena  fraud.  

Aspek  posiDf  •  Terjadi  pencegahan  dan  

penindakan  yang  diharapkan  mampu  mengurangi  kerugian  negara  akibat  fraud  

•  Mencegah  fraud  menjadi  “penyakit  menular”  dalam  manajemen  JKN  

Page 22: Eksternal BPJS

Apa  yang  dapat  dilakukan  oleh  Bangsa  Indonesia  

Memperkirakan  skenario:  Pada  diskusi  terarah  dengan  pakar  dan  pimpinan  BPJS  di  Jakarta  tanggal  26  Februari  2013:  •  Skenario  C  yang  paling  

diharapkan.  •  Namun  masih  ada  

kemungkinan  skenario  B  yang  terjadi  

Membutuhkan  ketegasan  tentang  siapa  yang  mencegah  dan  siap  yang  menindak  

Page 23: Eksternal BPJS

Siapa  yang  melakukan  Pencegahan  dan  Penindakan?  

Internal  di  BPJS  dan  di  RS:  Unit  anX  Fraud  dalam  struktur  BPJS  yang  saat  ini  sudah  dibentuk  Unit  pencegahan  fraud  di  lembaga  pelayanan  kesehatan  (RS  dan  Puskesmas)  

Eksternal  BPJS;  Berdasarkan  UU  •  Dewan  SJSN  •  Pengawas  Independen:  OJK  Aparat  sektor  Kesehatan  •  Kemenkes/Dinas  Kesehatan  (?)  Aparat  Hukum  •  Polisi  (Bareskrim)  •  KPK  (khususnya  untuk  pencegahan).    

Page 24: Eksternal BPJS

Aspek  Hukum  penindakan  

Aspek  Hukum  Pidana   Aspek  Hukum  Perdata  •  Fraud  dalam  layanan  

kesehatan  dapat  dilihat  pengaturannya  sebagai  suatu  Xndakan  kriminal  dengan  mengacu  kepada  Pasal  379  jo  Pasal  379a  jo  Pasal  381  KUHP  

•  UU  Tipikor  

•  Fraud  dalam  layanan  kesehatan  dapat  dilihat  pengaturannya  sebagai  suatu  Xndakan  curang  atau  perbuatan  melawan  hukum  yang  menimbulkan  kerugian  pada  pihak  lain  dengan  mengacu  kepada  Pasal  1365  jo  Pasal  1366  dan  1367  KUHPerdata  

24

Page 25: Eksternal BPJS

Catatan:  Bagaimana  mencegah  dan  menindak?  

•  Fraud  merupakan  Xndakan  penipuan  yang  canggih  

•  Membutuhkan  sistem  deteksi  yang  baik.  

•  Pada  pengalaman  di  masa  lalu  (Jamkesmas),  PT  Askes  Indonesia  menemukan  penyimpangan  yang  sangat  kecil  (kurang  dari  0.05%)  

Ada  kemungkinan  sistem  deteksi  dan  penindakan  di  Indonesia  belum  tajam  

Page 26: Eksternal BPJS

Apa yang dapat dilakukan bangsa Indonesia:

Usulan Teknis: Perlu ada sistem surveilans mutu Sesuai dengan Peraturan OJK no 5 tahun 2013

Page 27: Eksternal BPJS

Prinsip  Surveilans  untuk  Mutu  

•  Menjadi  dasar  untuk  pengawasan  langsung;  

•  Harus  menggunakan  data  sebagai  bahan  bukX  untuk  pengambilan  keputusan  (Evidence  Based).  

•  Dari  mana  sumber  datanya?  

•  Perlu  memahami  penggunaan  prinsip  Surveilans  yang  diterapkan  dalam  Mutu  Pelayanan  Kesehatan.  

Page 28: Eksternal BPJS

Prinsip Surveilans dan Respons

Deteksi  Kasus  menyimpang

DiteliD

Konfirmasi  Kasus  yang  menyimpang

Pelaporan Analisis  dan  

Interpretasi  kasus  oleh  Dm  Ahli

Respons  Segera Respons  Terencana

Feedback

BuleDn  Mutu

Data pasca verifikasi

Page 29: Eksternal BPJS

Pembagian kerja untuk menjalankan sistem

surveilans mutu Deteksi  Kasus  

menyimpang

DiteliD

Konfirmasi  Kasus  yang  menyimpang

Pelaporan Analisis  dan  

Interpretasi  kasus  oleh  Dm  Ahli

Respons  Segera Respons  Terencana

Feedback

BuleDn  Mutu

Tenaga lapangan

Tenaga ahli

Pimpinan BPJS Dan Fases

Data pasca verifikasi

Page 30: Eksternal BPJS

Apa  saja  yang  di  Surveillance  

• Gejala  Penyimpangan  Mutu  Pelayanan  Klinik  

• Gejala  terjadinya  Fraud  dalam  Tindakan  Klinik  di  RS  

Page 31: Eksternal BPJS

Contoh  Surveilans  untuk  Fraud  

•  Banyak  dikembangkan  di  US  •  Menggunakan  tenaga-­‐tenaga  yang  disebut  sebagai  invesXgator  

•  Melakukan  surveilans  dan  invesXgasi.  

Page 32: Eksternal BPJS

Contoh  Job-­‐des  untuk  invesXgator  (Magellan  Health  Care,  Amerika  Serikat  2014)  

Job  Summary    •  This  posi(on  is  responsible  for  comprehensive  management  and  ownership  of  fraud,  waste  and  abuse  inves(ga(ons  including  development  and  presenta(on  of  inves(ga(ve  results.    

•  This  individual  carries  out  analy(cal  and  process  management  tasks  with  a  high  degree  of  autonomy.    

•  This  individual  serves  as  a  corporate  resource  on  fraud,  waste  and  abuse  issues  and  recommends  cost  containment  projects  with  an  emphasis  on  fraud  preven(on.    

Page 33: Eksternal BPJS

Fungsi  Utama  FRAUD,  WASTE  AND  ABUSE  DETECTION    •  Triage  and  priori(ze  leads  from  internal  and  external  sources  

•  Use  knowledge  of  healthcare  coding  conven(ons,  fraud  schemes,  and  general  areas  of  vulnerability,  reimbursement  methodologies,  and  relevant  laws  to  find  suspicious  paMerns  in  claims  data,  provider  enrollment  data,  and  other  sources    

•  Remain  up  to  date  on  published  fraud  cases,  schemes,  inves(ga(ve  techniques  and  methodologies,  and  industry  trends  

Page 34: Eksternal BPJS

Tugas  InvesXgasi    

•  Priori8ze,  triage  and  manage  workload  to  meet  internal  performance  metrics,  regulatory  and  contractual  requirements  

•  Use  independent  judgment  to  create  inves8ga8ve  work  plans  and  develop  case  strategies  based  upon  analysis  of  referral  data  and  contractual/regulatory  requirements  

•  Analyze  data  and  select  audit  samples  using  various  sampling  methodologies    

•  Plan  and  conduct  desk  audits,  field  audits  and/or  site  visits  •  Collect  and  analyze  informa8on  to  evaluate  facts  and  

circumstances  through  an  extensive  review  of  data  from  professional  and  facility  providers,  member  data,  contractual  rela8onships,  payment  policies,  Medicaid/Medicare  rules  and  statutes,  etc.    

Page 35: Eksternal BPJS

•  Conduct  research  on  medical  policies  and  prac8ces,  provider  characteris8cs,  and  related  topics  

•  Interview  pa8ents,  providers,  provider  staff,  and  other  witnesses/experts  

•  Prepare  correspondence  •  Obtain  and  preserve  physical  and  documentary  evidence  to  support  inves8ga8ons    

•  Maintain  comprehensive  case  files    

Page 36: Eksternal BPJS

Tantangan  prakDs  (1)  :  

Bagaimana  proses  kendali  mutu  dalam  alur  pelayanan  serta  claim  saat  ini?  

Page 37: Eksternal BPJS

Apa  yang  terjadi?  

Kegiatan  Kendali  Mutu  

Saat  ini   Masa  mendatang  

Perijinan  Fasilitas   Oleh  Dinas  Kesehatan   Sama  

Perijinan  SDM  Kesehatan  

Oleh  Dinas  Kesehatan   Sama  

Akreditasi  Fasilitas   Oleh  KARS   Sama  

Rujukan   Pelayanan  Primer:  Pengawasan  (?)  

Apakah  akan  dipantau  oleh  Tim  Mutu  dan  DInKes?  

Penanganan  di  fasilitas  pelayanan  rujukan  

Tim  Kendali  Mutu  Internal  faskes  Rujukan  

Tim  Kendali  Mutu  Internal  FasKes  Rujukan  

Proses  Claim   RS  dan  Verifikator  BPJS   RS  dan  BPJS.  

Pasca  Claim    (data  di  BPJS)  

             ???   -­‐Data  dianalisis  oleh:  Tim  Surveilans  Mutu.  Apakah  OJK  yang  menangani?  Tim  Surveilans  Fraud  (invesDgator)  ???  -­‐  Dibahas  oleh  Tim  Ahli  Independen  -­‐  Bila  diperlukan;  Dm  akan  masuk  ke  Faskes  (misal  ke  Medical  Record  RS)  untuk  memahami/invesDgasi  leibh  lanjut  

Page 38: Eksternal BPJS

Gambaran  masa  mendatang  Data  claim  yang  sudah  diverifikasi  dalam  waktu  15  hari,  sudah  dibayar,  kemudian  dianalisis  oleh  Tim  Surveilans  Mutu  dan  Fraud.    Menjadi  dasar  untuk  bukX  yang  akan  dibahas  oleh  Tim  Ahli  

Disamping  tenaga  verifikator,  diperlukan:  •  Tenaga  surveilans  mutu    •  Tenaga  pencegah  dan  

penindak  fraud  Plus  Tenaga  Ahli    Mempunyai  akses  kepada  data,  dan  bila  diperlukan  dapat    melakukan  invesXgasi  ke  RS  (misal:  memeriksa  deXl  Medical  Record).  

Page 39: Eksternal BPJS

Tantangan  PrakDs  (2)  :  

Bagaimana  Pengembangan  Sistem  dan  SDM  untuk  pengembangan  dan  operasionalisasi  di  daerah-­‐daerah    Catatan:  Kegiatan  ini  bukan  hanya  membentuk  Tim,  tetapi  sebuah  Sistem  Kendali  Mutu  dan  Pencegahan  Fraud  

Page 40: Eksternal BPJS

Pertanyaan:  •  Siapa  Xm  Surveilans  Mutu  

dan  Surveilans  Fraud  ini?  •  Apakah  Xm  ini  

merupakan  bagian  dari  Sebuah  Sistem  untuk  Kendali  Mutu  dan  Fraud?  

 

•  Di  pusat  dan  daerah?  •  DI  dalam  BPJS?  •  Di  luar  BPJS?:  OJK,  

Kementerian  Kesehatan/Dinas  Kesehatan,  Dewan  SJSN?  Pihak  Swasta/LSM:  BPJS  Watch?  

Catatan:  Dalam  kasus  Fraud:  bisa  terjadi  Badan  Reserse  Kriminal  atau  KPK  akan  berperan.  

Page 41: Eksternal BPJS

Sistem  untuk  kendali  mutu  dan  pencegahan  fraud    di  JKN    mempunyai  berbagai  komponen:    

•  Apa  dasar  hukum  dan  aturan  mainnya.  Bagaimana  aspek  independensinya?  

•  Siapa  Tenaga  Ahli  dan  Tenaga  analisis  data,  dari  mana  sumbernya?  

•  Dari  mana  sumber  dana  agar  sistem  ini  bisa  operasional?  Apakah  dana  internal  ataukah  dana  eksternal  BPJS?  

Page 42: Eksternal BPJS

Penyusunan  dasar  hukum  dan  aturan  mainnya  

 •  Sesuai  dengan  UU  dan  peraturan  terkait  dengan  SJSN  dan  BPJS  

•  Perlu  menyusun  aturan  mainnya.  Termasuk  apakah  data  analisis  dapat  menjadi  bukX  hukum  dalam  kasus  fraud.  

•  Melibatkan  banyak  pelaku  dan  organisasi.  Bagaimana  hubungannya?  

•  Apa  yang  disebut  sebagai  independen?  

Page 43: Eksternal BPJS

Siapa  tenaga  ahlinya?  1.  Kelompok  tenaga  ahli  yang  dari  akademisi:  

apakah  harus  mempunyai  kemampuan  asuransi  kesehatan,  mutu  pelayanan,  ekonomi  kesehatan?  

2.  Kelompok  analis  data:  apakah  harus  mempunyai  kemampuan  sebagai  analisis  data  mutu,  dan  juga  invesXgator  fraud?  Apakah  perlu  ada  serXgasi  (pendidikan/pelaXhan  khusus)  bagi  mereka?    

3.  Apakah  ada  lembaga  pendidikan  dan  pelaXhan  untuk  tenaga  ini?  

Page 44: Eksternal BPJS

Dari  mana  sumber  tenaga  surveilans  ?  

•  BPJS  Xdak  perlu  mempunyai  sendiri  tenaga  ahli  dan  tenaga  surveilans.  

•  Tenaga  ini  bekerja  dalam  Xm  yang  dikontrak  oleh  BPJS  untuk  melakukan  surveilans  

•  Pekerjaan  Xdak  sepanjang  tahun,  namun  mungkin  beberapa  bulan  dalam  setahun.  

•  Siapa  anggota  Xm?  Dari  perguruan  Xnggi  setempat,  atau  dari  kelompok  swasta  yang  mampu  (Harus  Independen).  

Page 45: Eksternal BPJS

Tantangan  PrakDs  3:  

Dari  mana  sumber  dana  untuk  sistem  Kendali  Mutu  dan  Pencegahan  Fraud  ini?  -­‐    Internal  BPJS  •  Eksternal  BPJS  

Page 46: Eksternal BPJS

Dana  dari  Internal  BPJS  

•  Diharapkan  ada  dana  dari  internal  BPJS  untuk  Monitoring  dan  Evaluasi.  

•  Misal  1%  dari  total  anggaran  claim.  Catatan:  •  Kerugian  materi  dan  non  materi  akibat  mutu  rendah:  belum  dapat  

diukur.  •  Catatan:  di  US  fraud  memakan  sekitar  3  sd  10%  dari  total  anggaran.  •  Jika  anggaran  klaim  ada  30  T,  potensi  loss  akibat    fraud:  1.5  T  

(asumsi  5%).    Pertanyaan  kriDs:  Berapa  anggaran  pencegahannya  yang  sudah  dialokasikan  oleh  BPJS  tahun  2014,  15,  16  dstnya?  

Page 47: Eksternal BPJS

Kelihatannya    (dari  pimpinan  BPJS)  

•  BPJS  belum  menganggarkan  cukup  karena  operasionalnya  tahun  ini  sangat  sedikit  

•  Kalau  Xdak  ada  dana,  lalu  bagaimana  ke  depannya?  

•  Ataukah  memang  model  surveilans  mutu  ini  diserahkan  ke  pihak  luar?  

Page 48: Eksternal BPJS

Harapan  untuk  peran  OJK  

Page 49: Eksternal BPJS

Dana  dari  Eksternal  BPJS  Apakah  dana  surveilans  mutu  dan  fraud  ini  akan  berasal  dari  Otoritas  Jasa  Keuangan  (OJK)  ?    •  Otoritas  Jasa  Keuangan  adalah  lembaga  negara  yang  dibentuk  berdasarkan  Undang-­‐Undang  nomor  21  tahun  2011  yang  berfungsi  menyelenggarakan  sistem  pengaturan  dan  pengawasan  yang  terintegrasi  pada  keseluruhan  kegiatan  di  dalam  sektor  jasa  keuangan.    

•  OJK  adalah  lembaga  yang  independen  dan  bebas  dari  campur  tangan  pihak  lain,  yang  mempunyai  fungsi,  tugas,  dan  wewenang  pengaturan,  pengawasan,  pemeriksaan,  dan  penyidikan.    

Page 50: Eksternal BPJS

 •  OJK  dibentuk  dengan  tujuan  agar  keseluruhan  kegiatan  di  dalam  sektor  jasa  keuangan:  –  Terselenggara  secara  teratur,  adil,  transparan,  dan  akuntabel;  

– Mampu  mewujudkan  sistem  keuangan  yang  tumbuh  secara  berkelanjutan  dan  stabil;  dan  

– Mampu  melindungi  kepenXngan  konsumen  dan  masyarakat.  

Apakah  OJK  yang  akan  melakukan  surveilans  mutu  untuk  deteksi  fraud  dan  pengawasan  teknis  BPJS?  •  Mampukah  OJK?  •  Perlukah  bekerja  sama  dengan  lembaga  lain?  

Page 51: Eksternal BPJS

OJK  

•  Pengawas    lembaga  keuangan  

•  Tidak  mempunyai  track  record  dalam  pengawasan  teknis  kesehatan  

•  Harus  mengawasi  dana  pemerintah  lebih  dari  35  T  yang  rawan  di  selewengkan  

•  Apakah  perlu  kerjasama  dengan  lembaga  invesXgasi  di  sektor  kesehatan?  

Page 52: Eksternal BPJS

Surveilans  

•  Apakah  dilakukan  oleh  OJK  ataukah    •  Dilakukan  oleh  BPJS  ataukah  kombinasi  keduanya?  BPJS  melakukan,  OJK  melakukan  untuk  uji  peDk  

Page 53: Eksternal BPJS

Apakah OJK akan mengkontrak tim

pengawas? Deteksi  Kasus  

menyimpang

DiteliD

Konfirmasi  Kasus  yang  menyimpang

Pelaporan Analisis  dan  

Interpretasi  kasus  oleh  Dm  Ahli

Respons  Segera Respons  Terencana

Feedback

BuleDn  Mutu

Tenaga lapangan: Dapat dilakukan oleh pihak III yang bekerjasama dengan OJK

Tenaga ahli yang dikontrak

Pimpinan BPJS Dan Fases

Data pasca verifikasi

Page 54: Eksternal BPJS

Pertanyaan:  

•  Apakah  ada  pemikiran  konsepsual  dan  dana  untuk  pengawasan  untuk  mencegah  “terjadinya  loss  yang  lebih  besar”?  

Page 55: Eksternal BPJS

Atukah  nanXnya:  

•  Peogram  pencegahan  dan  pengawasan  fraud  gagal  

•  Penindakan  akan  langsung  dilakukan  oleh  Polisi  (Bareskrim)  untuk  efek  jera?  

•  Perlu  didiskusikan  

Page 56: Eksternal BPJS

Terimakasih  

Page 57: Eksternal BPJS

Terimakasih