Download - BPJS-REG0000009300396
14711217010800131. Nomor Kartu Keluarga
IDENTITAS PESERTAVerifikasi
14711205115600012. NIK/KITAS/KITAP
AMI DASLI RAMBUN3. Nama Lengkap
SOLOK4. Tempat dan Tanggal Lahir
LAKI-LAKI5. Jenis Kelamin
KAWIN6. Status Pernikahan
JL. RGM7. Alamat Tempat Tinggal
LIMBUNGANDesa/Kelurahan
RUMBAI PESISIRKecamatan
KOTA PEKAN BARUKabupaten/Kota
8. Nomor Telpon
INDONESIA9. Kewarganegaraan
25,50010. Jumlah Iuran yang dibayar
11. Nomor Passport
12. No. Polis Asuransi
13. Nama Perusahaan Asuransi
-14. NPWP
[email protected]. Alamat Email
BP RUMBAI SEHAT16. Nama Faskes Tingkat Pertama
null17. Nama Faskes Dokter Gigi
05-11-1955
003RW002RT
28261Kode Pos
081266891011No. HP
Kode Faskes
Kode Faskes
FORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTAPEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH DAN BUKAN PEKERJABADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
Nomor Registrasi Online : BPJS-
Petugas Verifikasi Tanggal Verifikasi Petugas Entri
DIISI OLEH CALON PESERTA
Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja
Pekerja Mandiri
...................................
Investor
Pemberi Kerja
Penerima Pensiun Swasta
........................................
Mandiri
BNI
BRI
Lainnya...........................
Pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan melalui rekening
0069U007
null
KELAS IIIKelas Rawat
0000009300396 NO. KARTU : 0001335617469
NO. KARTU : 0001335617469
IDENTITAS ISTRI
14711245126200211. NIK/KITAS/KITAP
ERLITA2. Nama Lengkap
SOLOK3. Tempat dan Tanggal Lahir 05-12-1962
PEREMPUAN4. Jenis Kelamin
25,5005. Jumlah Iuran yang dibayar KELAS IIIKelas Rawat
6. Nomor Passport
7. No. Polis Asuransi Kesehatan
8. Nama Perusahaan Asuransi
9. Nama Faskes Tingkat Pertama BP RUMBAI SEHAT Kode Faskes 0069U007
10. Nama Faskes Dokter Gigi null Kode Faskes null
NO. KARTU : null
IDENTITAS ANAK
14711230019100411. NIK/KITAS/KITAP
EDDY RAHMAN2. Nama Lengkap
PEKANBARU3. Tempat dan Tanggal Lahir 30-01-1991
LAKI-LAKI4. Jenis Kelamin
25,5005. Jumlah Iuran yang dibayar KELAS IIIKelas Rawat
6. Nomor Passport
7. No. Polis Asuransi Kesehatan
8. Nama Perusahaan Asuransi
9. Nama Faskes Tingkat Pertama BP RUMBAI SEHAT Kode Faskes 0069U007
10. Nama Faskes Dokter Gigi null Kode Faskes null
NO. KARTU : null
8/24/14 8:51 AM
IDENTITAS ANAK
14711212089400011. NIK/KITAS/KITAP
EVI MAULANA2. Nama Lengkap
PEKANBARU3. Tempat dan Tanggal Lahir 12-08-1994
LAKI-LAKI4. Jenis Kelamin
25,5005. Jumlah Iuran yang dibayar KELAS IIIKelas Rawat
6. Nomor Passport
7. No. Polis Asuransi Kesehatan
8. Nama Perusahaan Asuransi
9. Nama Faskes Tingkat Pertama BP RUMBAI SEHAT Kode Faskes 0069U007
10. Nama Faskes Dokter Gigi null Kode Faskes null
NO. KARTU : null
IDENTITAS ANAK
14711260129700011. NIK/KITAS/KITAP
DESRANITA2. Nama Lengkap
PEKANBARU3. Tempat dan Tanggal Lahir 20-12-1997
PEREMPUAN4. Jenis Kelamin
25,5005. Jumlah Iuran yang dibayar KELAS IIIKelas Rawat
6. Nomor Passport
7. No. Polis Asuransi Kesehatan
8. Nama Perusahaan Asuransi
9. Nama Faskes Tingkat Pertama BP RUMBAI SEHAT Kode Faskes 0069U007
10. Nama Faskes Dokter Gigi null Kode Faskes null
NO. KARTU : null
IDENTITAS ANAK
14711266100000211. NIK/KITAS/KITAP
PUTRI OKTARIANI2. Nama Lengkap
PEKANBARU3. Tempat dan Tanggal Lahir 26-10-2000
PEREMPUAN4. Jenis Kelamin
25,5005. Jumlah Iuran yang dibayar KELAS IIIKelas Rawat
6. Nomor Passport
7. No. Polis Asuransi Kesehatan
8. Nama Perusahaan Asuransi
9. Nama Faskes Tingkat Pertama BP RUMBAI SEHAT Kode Faskes 0069U007
10. Nama Faskes Dokter Gigi null Kode Faskes null
NO. KARTU : null
24 August 2014
Tanda Tangan Peserta
AMI DASLI RAMBUN
Foto
Peserta
Ukuran 3x4 cm
Foto
Istri/Suami
Ukuran 3x4 cm
Foto
Anak ke 1
Ukuran 3x4 cm
Foto
Anak ke 2
Ukuran 3x4 cm
Foto
Anak ke 3
Ukuran 3x4 cm
KOTA PEKAN BARU,
8/24/14 8:51 AM
