8/19/2019 BPJS ANDI P

1/7

No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap

Kode HubKel

1 2 3 4 5

1 = Pesera2 = Suam!3 = Isr!4 = Anak 

5 = Tamba"an

8/19/2019 BPJS ANDI P

2/7

Tgl La"!r

Alama Tempa T!nggal #T

Tempa La"!r dd/mm/$$$$

% & ' ( 1) 11

 *en!sKelam!n

SausKa+!n

1=L2=P

1=,-2=K-

3=.

8/19/2019 BPJS ANDI P

3/7

# Kode 0esa Nama 0esa

12 13 14 15 1% 1&

KodePos

KodeKeamaan

NamaKeamaan

8/19/2019 BPJS ANDI P

4/7

Kode askes TkI Nama askes TkI Nama askes 0oker !g!

1' 1( 2) 21

Kodeaskes0oker

!g!

8/19/2019 BPJS ANDI P

5/7

ma!l NIP *abaan

Saus

22 23 24 25 2%

NomorTeleponPesera

1=Teap-2=Konrak-3=Paru"+aku4=Pener!maPens!un

8/19/2019 BPJS ANDI P

6/7

Asurans! La!nn$a

No NPP

o Karu Asuran

2& 2' 2( 3) 31 32 33

Kelas#a+a

T6TTerda7ard! ,P*S

Kese"aan

a8! Pokok9 Tun8Teap:Kar$Ak!7;

KewargaNegaraan

1=KelasI-

2=KelasII-

3=KelasIII

1=WNI,2=WNA

NamaAsurans

!

8/19/2019 BPJS ANDI P

7/7

34

NoPasspo

r