REFERAT

Amyotrophic Lateral Sclerosis

Pembimbing :

dr. Dyah Nuraini W, Sp. S

Disusun oleh :

Boyke Triono Prabowo (03011056)

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG

KEPANITERAAN KLINIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

Periode 14 September – 17 Oktober 2015

HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Boyke Triono Prabowo (03011056)

Universitas : Universitas Trisakti

Fakultas : Fakultas Kedokteran

Tingkat : Program Studi Profesi Dokter

Diajukan : September 2015

Bagian : Ilmu Penyakit Saraf

Judul : Amyotrophic Lateral Sclerosis

Bagian Ilmu Penyakit saraf

RSUD Kota Semarang

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Mengetahui,

dr. Dyah Nuraini W, Sp. S

2

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya panjatkan ke hadirat Allah SWT atas seluruh rahmat dan hidayah-

Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan referat yang berjudul “AMYOTROPHIC

LATERAL SCLEROSIS” dengan baik dan tepat waktu.

Dalam penulisan referat ini, penulis mendapatkan banyak bantuan dan bimbingan dari

berbagai pihak. Maka pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada :

1. dr. Dyah, Sp. S, selaku SMF Ilmu penyakit Saraf Rumah Sakit Umum Daerah Kota

Semarang dan selaku Pembimbing Kepaniteraan Klinik di Rumah Sakit Umum Daerah

Kota Semarang.

2. dr. Mintarti., Sp. S, selaku Pembimbing Kepaniteraan Klinik di Rumah Sakit Umum

Daerah Kota Semarang.

3. Ibu Kris, selaku staf Poliklinik Neuro di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang

Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan yang terdapat pada referat ini. Oleh

sebab itu, penulis mengharapkan kritik dan saran guna menyempurnakan referat ini.

Akhir kata, semoga referat ini dapat berguna bagi rekan-rekan sekalian. Terima kasih.

Semarang, September 2015

Penulis

3

DAFTAR ISI

HALAMAN PENGESAHAN.............................................................................................2

KATA PENGANTAR.........................................................................................................3

DAFTAR ISI........................................................................................................................4

I. PENDAHULUAN...................................................................................................5

II. TINJAUAN PUSTAKA..........................................................................................6

II.1......................................................................................................................DEFINISI

.....................................................................................................................................6

II.2..........................................................................................................EPIDEMIOLOGI

.....................................................................................................................................6

II.3....................................................................................................................ETIOLOGI

.....................................................................................................................................6

II.4.........................................................................................................PATOFISIOLOGI

.....................................................................................................................................7

II.5.................................................................................................................DIAGNOSIS

.....................................................................................................................................9

II.6...............................................................................................DIAGNOSA BANDING

...................................................................................................................................11

II.7..............................................................................................PENATALAKSANAAN

...................................................................................................................................12

II.8..............................................................................................................KOMPLIKASI

...................................................................................................................................14

II.9.................................................................................................................PROGNOSIS

................................................................................................................................... 14

III. PENUTUP .............................................................................................................. 15

DAFTAR PUSTAKA........................................................................................................16

4

BAB I

PENDAHULUAN

Amyotrophic Lateral Sclerosis, atau yang sering disebut juga Lou Gehrig’s Disease

merupakan suatu gangguan neurologis degeneratif yang ditandai dengan paralisis otot yang

progresif yang menunjukkan degenerasi neuron motorik di korteks motor primer, traktus

kortikospinalis, batang otak dan medula spinalis.1 Penyakit ini menyebabkan kelemahan otot,

kecacatan dan kematian.

Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) merupakan salah satu dari klasifikasi paling utama

(80%) dari Motor Neuron Disease (MND) yang ditandai oleh degenerasi bertahap dan kematian

pada neuron motorik 2. Genetik berperan dalam penyakit ini,  terjadi sekitar pada 5 – 10 % dari

kasus. Tetapi dalam kebanyakan kasus, belum diketahui mengapa ALS terjadi hanya pada

beberapa orang saja.

Pada tahun 1864 gejala pertama Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) dipublikasikan

oleh seorang ahli patologis Perancis Dr. Jean-Martin Charcot yang juga menemukan bidang

neurologi 2.

ALS adalah gangguan neurologis yang mempengaruhi neuron motorik di otak dan

sumsum tulang belakang. Hal ini ditandai dengan penumpukan neurofilamen dan serat saraf sakit

yang mengakibatkan hilangnya kontrol otot sukarela seseorang. Gejala awal ALS bervariasi

dengan masing-masing individu tetapi mungkin termasuk penurunan daya tahan tubuh yang

signifikan, kekakuan dan kejanggalan, kelemahan otot, bicara meracau, dan kesulitan menelan.

Manifestasi lainnya termasuk tersandung, penurunan pegangan, kelelahan abnormal pada lengan

dan/atau kaki, kram otot dan berkedut. Bentuk progesifitas lanjut, pasien secara bertahap

kehilangan penggunaan tangan mereka, lengan, kaki, dan otot leher, akhirnya menjadi lumpuh.

Pasien akan sulit berbicara atau menelan. Namun, kemampuan berpikir, kandung kemih, usus,

5

dan fungsi seksual, dan indra (penglihatan, pendengaran, penciuman, perasa, dan sentuhan) tidak

terpengaruh.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Amyotropic lateral sclerosis sering disebut Lou Gehrig’s disease, maladie de charcot atau

motor neuron disease adalah suatu penyakit yang progresif fatal neurodegenerative disease yang

disebabkan oleh degenerasi motor neuron.

Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) merupakan penyakit motor neuron kronik yang

ditandai dengan adanya degenerasi progresif dari neuron motoris di kornu anterior medula

spinalis, nukleus motoris di batang otak, dan neuron-neuron area motorik di lobus frontalis

(kortikospinalis lateralis). 3

2.2 EpidemiologiALS adalah salah satu penyakit terbesar pada motor neuron disease. Setiap etnik dan

suku dapat terkena penyakit ini. Insiden ALS bervariasi antara 1-2 kasus per 100.000 populasi 4.

Onset puncak terjadinya ALS antara 40 – 60 tahun. Sangat jarang ALS dapat terdiagnosa pada

onset dibawah 20 tahun. Laki-laki terserang penyakit ini lebih banyak dari wanita, dengan rasio

1.5 sampai 2:1 5.

2.3 Etiologi

Sampai saat ini, penyebab dari ALS masih belum diketahui, tetapi para peneliti sedang

mempelajari beberapa kemungkinan penyebab dari ALS antara lain:4

1. Mutasi Genetik

Berbagai mutasi genetik dapat menyebabkan bentuk ALS yang familial, yang

muncul hampir identik dengan bentuk non-mewarisi. Salah satu bentuk mutasi genetik

adalah kerusakan pada gen yang menghasilkan enzim SOD1.

2. Ketidakseimbangan kimia

6

Pada pasien ALS, terdapat kadar glutamat yang lebih tinggi daripada orang

normal. Glutamat adalah neurotransmitter yang penting untuk otak. Kadar glutamat yang

berlebihan dapat menjadi racun bagi sel-sel saraf.

3. Gangguan Sistem Imun

Kadang sistem imun seseorang menyerang sel – sel normal yang ada pada tubuhnya. Dan

para ilmuan berspekulasi bahwa respon imun yang salah dapat memicu terjadinya ALS.1

2.4 Patofisiologi

Jalur molekuler yang tepat menyebabkan degenerasi motor neuron dalam ALS

tidak diketahui, tetapi sebagai dengan penyakit neurodegenerative lain, kemungkinan

untuk menjadi interaksi yang kompleks antara berbagai mekanisme patogenik selular

yang mungkin tidak saling eksklusif ini termasuk:4

1. Faktor Genetik

ALS sporadis dan familial secara klinis dan patologis serupa, sehingga ada

kemungkinan memiliki patogenesis yang sama. Walaupun hanya 2% pasien penderita

ALS memiliki mutasi pada SOD1, penemuan mutasi ini merupakan hal penting pada

penelitian ALS karena memungkinkan penelitian berbasis molekular dalam

pathogenesis ALS. SOD1, adalah enzim yang memerlukan tembaga, mengkatalisasi

konversi radikals superoksida yang bersifat toksik menjadi hidrogen peroksida dan

oksigen. Atom tembaga memediasi proses katalisis yang terjadi. SOD1 juga memiliki

kemampuan prooksidasi, termasuk peroksidasi, pembentukan hidroksil radikal, dan

nitrasi tirosin. Mutasi pada SOD1 yang mengganggu fungsi antioksidan

menyebabkan akumulasi superoksida yang bersifat toksik. Hipotesis penurunan

fungsi sebagai penyebab penyakit ternyata tidak terbukti karena ekspresi berlebihan

dari SOD1 yang termutasi (di mana alanin mensubstitusi glisin pada posisi 93 SOD1

(G93A) menyebabkan penyakit pada saraf motorik walaupun adanya peningkatan

aktivitas SOD1. Oleh karena itu, mutasi SOD1 menyebabkan penyakit dengan

toksisitas yang mengganggu fungsi, bukan karena penurunan aktivitas SOD1

2. Excitotoxicity

Ini adalah istilah untuk cedera neuronal yang disebabkan oleh rangsangan

glutamat berlebihan diinduksi dari reseptor glutamat postsynaptic seperti reseptor

7

permukaan sel NMDA dan reseptor AMPA. Stimulasi berlebih ini dari reseptor

glutamat diduga mengakibatkan masuknya kalsium ke dalam neuron besar, yang

menyebabkan terbentuknya oksida nitrat meningkat dan dengan demikian kematian

neuronal. Tingkat glutamat dalam CSF yang meningkat pada beberapa pasien dengan

ALS . Elevasi ini telah dikaitkan dengan hilangnya sel transporter asam amino

rangsang glial EAAT2 .

3. Stres Oksidatif

Stres oksidatif telah beberapa lama dikaitkan dengan neuro degeneratif dan

diketahui bahwa akumulasi reactive oxygen species (ROS) menyebabkan kematian

sel. Seperti mutasi pada enzim superoxide dismutase anti-oksidan 1 (SOD1) gen

dapat menyebabkan ALS, ada ketertarikan yang signifikan dalam mekanisme yang

mendasari proses neurodegenerative di ALS. Hipotesis ini didukung oleh temuan dari

perubahan biokimia yang mencerminkan kerusakan radikal bebas dan metabolisme

radikal bebas yang abnormal dalam jaringan sampel CSF dan pasca mortem pasien

ALS .

4. Disfungsi mitokondria

Kelainan morfologi mitokondria dan biokimia telah dilaporkan pada pasien ALS.

Mitokondria dari pasien ALS menunjukkan tingkat kalsium tinggi dan penurunan

aktivitas rantai pernapasan kompleks I dan IV, yang melibatkan ketidakmampuan

metabolisme energi.

5. Gangguan transportasi aksonal

Akson motor neuron dapat mencapai hingga satu meter panjangnya pada manusia,

dan mengandalkan sistem transportasi intraseluler yang efisien. Sistem ini terdiri dari

sistem transportasi anterograde (lambat dan cepat) dan retrograde, dan bergantung

pada molekul 'motor', kompleks kinesin protein (untuk anterograde) dan kompleks

dynein-dynactin (untuk retrograde) . Pada pasien dengan ALS ditemukan, mutasi

pada gen kinesin diketahui menyebabkan penyakit saraf motorik neurodegenerative

pada manusia seperti paraplegia spastik turun temurun dan penyakit Tipe 2A Charcot-

Marie-Tooth. Mutasi di kompleks dynactin menyebabkan gangguan motor neuron

yang lebih rendah dengan kelumpuhan pita suara pada manusia.

6. Agregasi neurofilamen

8

Neurofilamen protein bersama-sama dengan Peripherin (suatu protein filamen

intermediet) ditemukan di sebagian besar neuron motorik aksonal inklusi ALS pasien.

Sebuah isoform beracun peripherin (peripherin 61), telah ditemukan menjadi racun

bagi neuron motorik bahkan ketika diekspresikan pada tingkat yang sederhana dan

terdeteksi dalam korda spinalis pasien ALS tetapi tidak kontrol

7. Agregasi protein

Inklusi Intra-sitoplasma adalah ciri dari ALS sporadis dan familial. Namun, masih

belum jelas, apakah pebentukkan agregat langsung menyebabkan toksisitas selular

dan memiliki peran kunci dalam patogenesis, jika agregat mungkin terlibat oleh

produk dari proses neurodegenerasi, atau jika pembentukan agregat mungkin benar-

benar menjadi proses yang menguntungkan dengan menjadi bagian dari mekanisme

pertahanan untuk mengurangi konsentrasi intracellular dari racun protein

8. Disfungsi inflamasi dan kontribusi sel non-syaraf

Meskipun ALS bukan gangguan autoimunitas primer atau disregulasi imun, ada

bukti yang cukup bahwa proses inflamasi dan sel non-syaraf mungkin memainkan

peranan dalam patogenesis ALS. Aktivasi sel mikroglial dan dendritik adalah

patologi terkemuka di ALS manusia dan tikus transgenik SOD1. Non-sel saraf

diaktifkan menghasilkan sitokin inflamasi seperti interleukin, COX-2, TNFa dan

MCP-1, dan bukti upregulation ditemukan dalam CSF atau spesimen sumsum tulang

belakang pasien ALS atau dalam model in vitro .

9. Defisit dalam faktor-faktor neurotropik dan disfungsi jalur sinyal

Penurunan tingkat faktor neurotropik (misalnya CTNF, BDNF, GDNF dan IGF-1)

telah diamati dalam pasien ALS pasca-mortem dan di dalam model in vitro. Pada

manusia, tiga mutasi pada gen VEGF yang ditemukan terkait dengan peningkatan

risiko mengembangkan ALS sporadis, meskipun metaanalisis ini oleh penulis yang

sama gagal untuk menunjukkan hubungan antara haplotype VEGF dan meningkatkan

risiko ALS pada manusia. Proses akhir dari kematian sel neuron dalam ALS diduga

mirip jalur kematian Sel terprogram (apoptosis). Penanda biokimia apoptosis

terdeteksi dalam tahap terminal pasien ALS.

2.5 Diagnosis dan Gejala Klinis

9

Tidak ada tes yang dapat memberikan diagnosis ALS secara pasti, meskipun

adanya gangguan pada UMN dan LMN dalam satu tubuh sudah sangat sugestif.

Diagnosis ALS terutama didasarkan pada tanda dan gejala-gejala yang dialami pasien dan

melalui serangkaian pemeriksaan penunjang untuk menyingkirkan kemungkinan penyakit

lainnya. Dokter menggali riwayat penyakit pasien secara mendalam dan menyeluruh dan

biasanya melakukan pemeriksaan neurologi untuk menilai apakah gejala-gejala seperti

kelemahan otot, atropi otot, hiperrefleksia, dan spastisitas semakin memburuk secara

progresif. Karena gejala-gejala pada ALS dapat mirip dengan penyakit lainnya, penyakit

yang lebih dapat diobati, maka tes yang sesuai harus dilakukan untuk menyingkirkan

kemungkinan penyakit yang lain.6

Salah satu dari tes tersebut adalah electromyography (EMG), suatu teknik

perekaman khusus yang dapat mendeteksi aktifitas elektrik dalam otot ketika sedang

beristirahat atau sedaang berkontraksi. Hasil EMG dapat mendukung diagnosis ALS dan

menyingkirkan kemungkinan penyakit yang lain. Tes ini akan menimbulkan

ketidaknyamanan pada pasien.1,6

Test lainnya yang umum dilakukan adalah mengukur nerve conduction velocity

(NCV). Elektroda diletakkan diatas nervus atau otot yang ingin diperiksa, kemudian akan

diberi sedikit kejutan listrik yang rasanya seperti kedutan atau spasme yang mengalir ke

saraf untuk mengukur kekuatan dan kecepatan berjalannya impuls.14 Kelainan spesifik

pada hasil NCV dapat menunjukkan, contohnya, bahwa pasien mengalami neuropati

perifer atau miopati, dibanding ALS.6

Dokter dapat meminta dilakukannya pemeriksaan magnetic resonance imaging

(MRI), suatu prosedur noninvasive yang menggunakan medan magnet dan gelombang

radio untuk mengambil gambar rinci otak dan medulla spinalis. Meskipun MRI seringkali

normal pada pasien ALS, MRI dapat membantu dalam menyingkirkan kemungkinan

penyebab yang lain, seperti tumor medulla spinalis, syringomyelia, atau cervical

spondylosis.7

Berdasarkan gejala yang dirasakan penderita dan hasil dari tes-tes diatas, dokter

dapat meminta tes terhadap sample darah dan urin untuk melenyapkan kemungkinan

penyakit lainnya. Dalam beberapa kasus, jika dokter mencurigai bahwa penderita lebih

10

condong ke myopati dibanding ALS, maka biopsy otot dapat dilakukan. Pada biopsy otot,

porsi kecil dari otot di biopsy kemudian di analisis di laboratorium.

Penyakit infeksi seperti human immunodeficiency virus (HIV), human T-cell

leukemia virus (HTLV), dalam beberapa kasus dapat memunculkan gejala seperti ALS.

Gangguan neurologi seperti multiple sclerosis, post polio syndrome, multifocal motor

neuropati, dan atropi otot-otot tulang belakang juga dapat meniru aspek tertentu dari

penyakit dan harus dipertimbangkan oleh dokter saat membuat diagnosis.6

Karena prognosis tergantung dari penyakit dan banyak penyakit dan gangguan

yang menyerupai ALS pada tahap awal penyakit, maka pasien mungkin ingin

mendapatkan pendapat neurologis kedua. 6

Gejala-gejala ALS7

Disfungsi UMN Disfungsi LMN Gejala emosional

- Kontraktur

- Disartria

- Disfagia

- Dispneu

- siallorhea

- Spastisitas.

- Reflek tendon yang

cepat atau menyebar

abnormal.

- Adanya reflek

patologis.

- Hilangnya ketangkasan

dengan kekuatan

normal

- Kelemahan otot

- Fasikulasi.

- Atrofi.

- Kram otot

- Hiporefleks

- flasid

- Foot drop

- Kesulitan bernafas.

- Tertawa dan

menangis

involunter

- Depresi

2.6 Diagnosis Banding

1. Lyme disease

2. Posttraumatic Syringomyelia

11

3. Multiple Sclerosis

4. Spinal Muscular atrophy

5. Primary Lateral Sclerosis

2.7 Penatalaksanaan8

A. Medikamentosa

I. Terapi kausatif

a. Antagonis Glutamat :

Riluzole, Lamotrigine, dextrometrophan, gabapentin, rantai asam amino

b. Antioksidan

Vitamin E, Asetilsistein, Selegiline, Creatine, Selenium, KoEnzim Q10

c. Neutrotropik factor

Derivat factor neutrotropik, insulin like growth factor

d. Imunomodulator

Gangliosides, interfero, plasmaaresis, intravena immunoglobulin

e. Anti viral

Amantadine, tilorone

II. Terapi simptomatik

Simtomatik Obat

Keram Karbamazepin, phenitoin

Spastisitas Baclofen, tizanidine, dantrolen

Peningkatan sekresi saliva Atropine, Hyoscine hydrobromide ,

Hyoscine butylbromide, Hyoscine

scopoderm, Glycopyrronium, Amitriptyline

Sekresi persisten dari saliva

dan bronchial

Carbocisteine , Propranolol, Metoprolol

Laryngospasm Lorazepam

Pain Analgesic Non-steroidal, Opioids

12

Emosi yang labil Tricyclic antidepressant, Selective serotonin-

reuptake inhibitor, Levodopa,

Dextrometorphan and quinidine

Depression Amitriptyline, Citalopram

Insomnia Amitriptyline, Zolpidem

Anxietas Lorazepam

B. Non medikamentosa

1. Physical terapi

Salah satu efek samping dari penyakit ini adalah spasme atau kontraksi otot yang

tidak terkontrol. Terapi fisik tidak dapat mengembalikan fungsi otot normal, tetapi

dapat membantu dalam mencegah kontraksi yang menyakitkan otot dan kekuatan

otot dalam mempertahankan normal dan fungsi. Terapi fisik harus melibatkan

anggota keluarga, sehingga mereka dapat membantu menjaga terpai ini untuk

pasien ALS.

2. Terapi bicara

Terapi wicara juga dapat membantu dalam mempertahankan kemampuan

seseorang untuk berbicara. Terapi menelan juga penting, untuk membantu

masalah menelan ketika makan dan minum. Perawatan ini membantu mencegah

tersedak. Disarankan kepada pasien pasien mengatur posisi kepala dan posisi

lidah. Pasien dengan ALS juga harus mengubah konsistensi makanan untuk

membantu menelan.

3. Terapi okupasi

Agar pasien dapat melakukan aktifitas / kerja sehari-hari lebih mudah tanpa

bantuan orang lain.

4. Terapi pernapasan

Ketika kemampuan untuk bernapas menurun, seorang terapis pernafasan yang

dibutuhkan untuk mengukur pernapasan kapasitas. Tes ini harus dilakukan secara

13

teratur. Untuk membuat bernapas lebih mudah, pasien tidak boleh berbaring

setelah makan. Pasien tidak boleh makan makanan terlalu banyak, karena mereka

dapat meningkatkan tekanan perut dan mencegah perkembangan diafragma.

Ketika tidur, kepala harus ditinggikan 15 sampai 30 derajat supaya organ-organ

perut menjauh dari diafragma. Ketika kapasitas pernapasan turun di bawah 70%,

bantuan pernapasan noninvasif harus disediakan. Hal ini melibatkan masker yang

terhubung ke ventilator mekanis. Ketika kapasitas bernapas jatuh

di bawah 50%, permanen hook-up untuk ventilator harus dipertimbangkan.

2.8 Komplikasi

Selama perjalanan penyakit, orang dengan ALS akan mengalami komplikasi yang diantara lain termasuk

1. Gangguan Pernafasan9

Seiring berjalannya waktu, ALS melumphkan otot pernafasan. Pada tingkat lanjut, penderita ALS memilih untuk dilakukan trakeostomi dan dibantu pernafasan dengan respirator. Penyebab paling sering kematian pada ALS diakibatkan oleh kegagalan pernafasan

2. Gangguan BerbicaraKebanyakan penderita ALS akan mengalami kesulitan berbicara. Awalnya sedikit pelo dan semakin lama akan semakin buruk dengan ucapan akan semakin sulit dimengerti oleh orang lain dan para penderita memanfaatkan bantuan teknologi komunikasi lain

3. Gangguan makanDiakibatkan oleh gangguan menelan, orang dengan ALS dapat mengalami malnutrisi dan dehidrasi. Para penderita ALS juga cenderung mengalami aspirasi makanan maupun minuman terhadap paru-paru

4. Gangguan IngatanBeberapa orang dengan ALS mengalami gangguan ingatan dan memberi keputusan. Beberapa akan didiagnosis dengan bentuk dementia Frontotemporal

2.9 Prognosis

ALS adalah penyakit yang fatal. Hidup rata-rata adalah 3 tahun dari onset klinis

kelemahan. Namun, kelangsungan hidup yang lebih panjang tidak langka. Sekitar 15%

dari pasien dengan ALS hidup 5 tahun setelah diagnosis, dan sekitar 5% bertahan selama

lebih dari 10 tahun. Kelangsungan hidup jangka panjang dikaitkan dengan usia yang

14

lebih muda saat onset, laki-laki, dan anggota tubuh daripada bulbar onset gejala. Laporan

Langka remisi spontan ada.

Penyakit motorneuron yang terbatas seperti PMA,PBP, PLS yang tidak

berkembang menjadi ALS klasik memiliki progresifitas yang lebih lambat dan

kelangsungan hidup yang lebih panjang.

BAB III

PENUTUP

ALS merupakan penyakit yang fatal dan jarang ditemukan. Karena etiologi penyebab

primer terutama dikarenakan genetik. Banyak penelitian yang sudah dilakukan namun belum

juga dapat ditemukan terapi yang efektif. Prognosis dari penyakit ini pun buruk, satu-satunya hal

yang dapat dilakukan adalah dengan meningkatkan survival dan memperlambat progresifitas

penyakit.

15

DAFTAR PUSTAKA

1. Campelone JV. Amyotrophic lateral sclerosis. Available at

http://pennstatehershey.adam.com/content.aspx?productId=117&pid=1&gid=000688

(accessed 1 October 2015).

2. McCarthy J. A Manual For People Living with ALS, 5th ed. Toronto: ALS Society of

Canada; 2009. 

3. Gilroy J. Basic Neurology, 3rd ed. New York: McGraw Hill; 2000. 

4. Armon C. Amyotrophic Lateral Sclerosis. Available at

http://emedicine.medscape.com/article/1170097-overview (accessed 1 October 2010).

5. Ropper AH, Samuels MA, Klein JP. Adams and Victor's Principles of Neurology, 10th

ed. New York: McGraw-Hill; 2014. P. 1110

16

6. Office of Communications and Public Liaison. Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) Fact

Sheet. http://www.ninds.nih.gov/disorders/amyotrophiclateralsclerosis/detail_ALS.htm

(accessed 1 October 2015).

7. Sathavisam S. Motor neurone disease: clinical features, diagnosis, diagnostic pitfalls and

prognostic markers. Singapore Med J 2010; 51(5): p 367-73 .

8. Wijesekera LC, Leigh PN. Amyotrophic Lateral Sclerosis : Review. Orphanet Journal of

Rare Diseases 2009; 4(3): p.355-77.

9. Lechtzin N. Respiratory Effects of Amyotrophic Lateral Sclerosis: Problems and

Solutions. Respiratory Care 2006; 51(8): p. 871-84.

17