LAPORAN KASUS RADIOLOGI

MULTIPLE SCLEROSIS

Disusun Oleh:

Fransisko Saverio Reinard Lumowa / 07120120106

Pembimbing

dr. Jeanne Leman, Sp.Rad

KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

SILOAM HOSPITALS LIPPO VILLAGE

2

I. IDENTITAS PASIEN

No Rekam Medik : 63-9X-XX

Nama Pasien : Ny. E

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 44 tahun

Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 21 Desember 1971

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Tanggal masuk RS : 22 Maret 2016

Dirawat di Ruang : 3C-05

Tanggal Keluar RS : 31 Maret 2016

II. ANAMNESIS

Pasien datang ke poli saraf Rumah Sakit Umum Siloam pada tanggal 22

Maret 2016, dan dilakukan autoanamnesis dengan pasien selama masa

perawatan pasien, yaitu pada tanggal: 22 Maret 2016 - 31 Maret 2016

a) Keluhan Utama

3

Kelemahan pada kedua tungkai 5 jam sebelum masuk rumah

sakit.

b) Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien perempuan berusia 44 tahun datang dengan keluhan

kedua tungkai lemah kurang lebih 5 jam sebelum masuk rumah sakit.

Kelemahan muncul mendadak saat pasien bangun tidur. Pasien

mempunyai riwayat trauma 15 jam sebelum masuk rumah sakit,

dengan kepala membentur lantai. Disertai dengan gangguan

keseimbangan sejak 3 tahun yang lalu, dan demam sehari sejak masuk

rumah sakit.

Pasien juga mengeluhkan tidak bisa menahan buang air kecil

dan buang air besar sejak 1,5 tahun yang lalu. Kelemahan tidak

disertai dengan nyeri di daerah pinggang dan rasa baal. Pasien

mengeluhkan gangguan pengelihatan sejak 4 tahun yang lalu, disertai

dengan riwayat pusing berputar yang hilang dengan sendirinya 5 tahun

sejak masuk rumah sakit.

c) Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien terdiagnosis Multipel Sklerosis sejak 3 tahun yang lalu.

Pasien juga pernah menderita hipertensi gestational, toxoplasmosis,

4

dan rubella. Tidak ada riwayat diabetes mellitus, TBC, alergi, maupun

trauma sebelumnya.

Perjalanan penyakit Multiple sclerosis Ny. E :

- 1999 : rasa kesemutan di kedua kaki

- 2003 : rasa kesemutan dan kebas di kedua tangan

- 2007 : vertigo

- 2009 : paraesthesia di tangan kanan

- 2011 : vertigo

- 2012 : gangguan penglihatan mata kanan > diagnosis Multiple

Sclerosis

- 2012 – 2016 : gangguan keseimbangan, gangguan daya ingat,

gangguan perilaku, gangguan BAB dan BAK, Kelemahan kedua

tungkai.

d) Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal adanya riwayat keluhan serupa, hipertensi,

alergi, kolesterol, diabetes mellitus dan serangan jantung dalam

keluarga.

e) Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi

Pasien menyangkal adanya kebiasaan merokok, minum

minuman beralkohol, dan penggunaan obat-obatan terlarang.

5

III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS

- Keadaan umum : Tampak sakit sedang

- Kesadaran : Compos Mentis (GCS = E4M6V5)

- Tekanan darah : 125/90 mmHg

- Nadi : 80 x/menit, irregular, isi cukup, simetris

- Suhu : 36,0oC

- Laju pernapasan : 24 x/menit, regular, simetris

Kepala dan Leher :

- Kepala : Normosefali, deformitas (-), dbn

- Hidung : Sekret (-), septum deviasi (-), dbn

- Telinga : Sekret (-), darah (-), dbn

- Mulut : Mukosa bibir lembab, sianosis (-), faring hiperemis (-),

ulserasi (-), tonsil T1/T1, dbn

- Leher : Tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid (-), dbn

- Paru : Vesikular +/+, ronki -/-, wheezing -/-

- Jantung : S1,S2, gallop (-), murmur (-)

- Abdomen : Bising usus (+)

6

- Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, terdapat penebalan berwarna

hitam pada kedua lutut pasien

STATUS NEUROLOGIS

- Kesadaran : Compos Mentis (GCS = E4M6V5)

- Mata:

o Pupil : bulat, isokor

o Reflex cahaya langsung : +/+

o Reflex cahaya tidak langsung : +/+

- Leher

o Pergerakan : normal

o Kaku kuduk : (-)

SARAF KRANIALIS

o N I: tidak dilakukan

o N II:

Visus : terganggu/terganggu

RCL : +/+

RCTL : +/+

Lapang pandang : tidak dilakukan

Warna : tidak dilakukan

7

Fundus : tidak dilakukan

Swing test : -/-

o N III, IV, VI

Sikap bola mata : normal/normal

Palpebral : normal/normal

Pupil : bulat, isokor d= 3mm/3mm

Pergerakan bola mata : tidak ada gerakan bola mata tertinggal

o N V

Motorik

M.Maseter : simetris

M. Temporalis : simetris

Membuka mulut : simetris

Gerakan rahang : simetris

Sensorik

V1/V1 : +/+

V2/V2 : +/+

V3/V3 : +/+

Refleks kornea : tidak dilakukan

o N VII

Sikap mulut istirahat : simetris

Angkat alis, kerut dahi : tidak simetris

8

Tutup mata dengan kuat : tidak simetris

Menyeringai : tidak simetris

Kembung pipi : tidak simetris

Rasa kecap 2/3 anterior lidah : tidak dilakukan

Tanda Chovstek : -

o VIII

N. Coclearis :

Pasien dapat mendengar dengan baik pada telinga kiri

dan kanan, baik suara bisikan maupun gesekan jari. Rinne,

Weber, Swabah tidak dilakukan

N. Vestibularis

Nistagmus : -/-

Fast pointing test : -/-

Fukuda stepping test : Tidak dilakukan

Romberg : Jatuh kearah kanan

Romberg dipertajam : Jatuh kearah kanan

Berjalan tandem : tidak normal

o N. IX, X

Arcus faring : normal/normal

Uvula : simetris di tengah

Disfonia : (-)

9

Disfagia : (-)

o N. XI

M. Sternocleidomastoid : normal

M. Trapezius : normal

o N.XII

Sikap lidah dalam mulut

Deviasi : (-)

Atrofi : (-)

Fasikulasi : (-)

Tremor : (-)

Menjulurkan lidah : (-)

Kekuatan lidah : normal

MOTORIK

Ekstremitas atas

o Inspeksi

Atrofi : -/-

Fasikulasi : -/-

o Palpasi

Tonus : normotonus/normotonus

o Kekuatan : 5555 5555

10

o Refleks fisiologis

Biceps : +/+

Triceps : +/+

Brachioradialis : +/+

o Reflex Patologis

Hoffman : -/-

Tromner : -/-

Ekstremitas bawah

o Inspeksi

Atrofi : -/-

Fasikulasi : -/-

o Palpasi

Tonus : normotonus/normotonus

o Kekuatan : 4444 4444

o Reflex fisiologis

Patella : +/+

Achilles : +/+

o Reflex patologis

Babinski : +/+

Chaddock : +/+

Oppenheim : -/-

11

Gordon : -/-

Schaeffer : -/-

SENSORIK

Eksteroseptif

- Raba : simetris

- Nyeri : simetris

- Suhu : tidak dilakukan

Propioseptif

- Posisi sendi : simetris

- Getar : tidak dilakukan

KOORDINASI

- Tes Tunjuk-Hidung : (-)

- Tes Tumit-Lutut : (+)

- Disdiadokokinesia : (-)

OTONOM

- Miksi : menggunakan kateter

- Defekasi : belum BAB selama dirawat

- Sekresi keringat : baik

12

FUNGSI LUHUR

- MMSE : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN TAMBAHAN

- Lasegue : (-)

- Tanda rangsang meningeal

o Kernig : (-)

o Brudzinski I : (-)

o Brudzinski II : (-)

- Tes valsava : tidak dilakukan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

- 22 Maret 2016

Hb : 12,69 (12-17 gr/dl)

Ht : 37,08 (37-54 %)

Eritrosit : 4.20 (3,8-5,2 juta/ul)

Leukosit : 7,65 (5-10 ribu/ul)

Laju Endap Darah : 18 (10-20 mm/jam)

Trombosit : 224,40 (150-440 ribu/uL)

13

Diff. count :

Basofil : 1 (0-1 %)

Eosinofil : 0 (2-4 %)

Neutrofil Batang : 3 (3-5 %)

Neutrofil Segmen : 82 (50-70 %)

Limfosit : 7 (25-40 %)

Monosit : 7 (2-6 %)

MCV : 88,25 (80-100 fL)

MCH : 30,20 (26-34 pg)

MCHC : 34,22 (32-36 g/dL)

SGOT : 22 (<50 u/L)

SGPT : 20 (<50 u/L)

Ureum : 10 (20-50 mg/dL)

Creatinine : 0,6 (0,8-1,1 mg/dL)

eGFR :115,4 (>60 mL/menit/1,73 m^2)

Random Blood Glucose : 117 (<200 mg/dL)

Natrium : 138 (137-145 mmol/L)

Kalium : 3,1 (3,6-5 mmol/L)

Klorida : 102 (98-107 mmol/L)

14

MRI Brain

- Tahun 2012

- Kesan :

15

- Tampak lesi hiperintens multipel

MRI Spine

- 29 Maret 2016

16

- Kesan:

- Lesi intensitas patologis multiple pada hamper seluruh medulla

spinalis setinggi vertebra C2-C7 > Sugestif Neuromyelitis Optika

- Degenerasi diskus intervertbralis segmen cervical dan spondylosis

cervical ringan

- Tidak tampak herniasi diskus segmen cervical, spondylolisthesis,

spondylitis, maupun SOL.

17

- Pada segmen C2/C3, C4/C5, dan C5/C6 tampak bulging ringan diskus

intervertebralis dan spur ke posteromedial yang mengindentasi thecal

sac, namun tidak menekan radix.

X-ray Thorax PA : Tak tampak kelainan

Visual Evoked Potential : Hasil belum keluar

V. RESUME

Pasien perempuan berusia 44 tahun datang dengan keluhan

kedua tungkai lemah kurang lebih 5 jam sebelum masuk rumah sakit.

Kelemahan muncul mendadak saat pasien bangun tidur. Pasien mempunyai

riwayat trauma 15 jam sebelum masuk rumah sakit, dengan kepala membentur

lantai. Disertai dengan gangguan keseimbangan sejak 3 tahun yang lalu, dan

demam sehari sejak masuk rumah sakit.

Pasien juga mengeluhkan tidak bisa menahan buang air kecil

dan buang air besar sejak 1,5 tahun yang lalu. Kelemahan tidak disertai

dengan nyeri di daerah pinggang dan rasa baal. Pasien mengeluhkan gangguan

pengelihatan sejak 4 tahun yang lalu, disertai dengan riwayat pusing berputar

yang hilang dengan sendirinya 5 tahun sejak masuk rumah sakit.

Pasien terdiagnosis Multipel Sklerosis sejak 3 tahun yang lalu. Pasien

juga pernah menderita hipertensi gestational, toxoplasmosis, dan rubella.

18

Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum pasien sakit sedang,

kesadaran compos mentis, GCS 15 (E4M6V5), tekanan darah 125/90 mmHg,

suhu 36,0oC, dan laju pernafasan 24 x/menit. Selain itu, juga ditemukan

penurunan visus dan paraphlegi pada kedua ekstremitas bawah.

Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan penurunan kalium dan

ureum pada pasien. Ada sedikit kenaikan pada neutrophil segmen.

Pada pemeriksaan radiologik ditemukan gambaran lesi hiperintens

multiple pada cerebrum dan medulla spinalis.

VI. DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis : Paraphlegi, gangguan cerebellum,

Diagnosis Topis : Medulla spinalis, cerebrum

Diagnosis Etiologi : Autoimun

Diagnosis Patologis : Demyelinisasi

Faktor yang menunjang diagnosis:

VII. DIAGNOSIS BANDING

- Neuromyelitis optika

- Myelopati traumatic

- Vaskular

19

- Infeksi (Myelitis infekif)

VIII. PEMBAHASAN

Multiple Sklerosis relaps :

- Terdapat riwayat Multiple Sklerosis sebelumnya :

Perjalanan penyakit Multiple sclerosis Ny. E :

- 1999 : rasa kesemutan di kedua kaki

- 2003 : rasa kesemutan dan kebas di kedua tangan

- 2007 : vertigo

- 2009 : paraesthesia di tangan kanan

- 2011 : vertigo

- 2012 : gangguan penglihatan mata kanan > diagnosis Multiple

Sclerosis

- 2012 – 2016 : gangguan keseimbangan, gangguan daya ingat,

gangguan perilaku, gangguan BAB dan BAK, Kelemahan kedua

tungkai.

- Terdapat gejala - gejala penyerta (gangguan keseimbangan, penurunan

daya ingat, gangguan menahan BAB dan BAK)

- Riwayat timbulnya gejala deficit neurologis yang sembuh dengan

sendirinya (kesemutan, vertigo, rasa baal)

20

- Gejala penyertanya bersifat progresif (terutama gangguan

keseimbangan)

- Gambaran radiologis mendukung diagnosis multiple sclerosis pada

pasien ini.

- Kontra : didahului oleh riwayat jatuh > mengarah ke traumatic

myelopathy

Neuromyelitis Optika :

- Sama dengan Multiple Sklerosis

Traumatic Myelopati :

- Didahului oleh riwayat jatuh

- Onset akut

- Kontra : Tidak ada deficit sensoris, tidak ada nyeri

Vaskular :

- Onset sudden (onset 5 jam sebelum masuk rumah sakit)

- Kontra : tidak ada deficit sensorik, tidak ada factor risiko gangguan

vascular (pasien tidak merokok, minum alcohol, tekanan darah 125/90,

tidak ada riwayat hipertensi, DM maupun terapi hormonal)

- Tidak terdapat nyeri (radicular pain)

21

Myelitis Infektif

- Pasien demam 7 jam sebelum onset

- Onset sudden (5 jam sebelum masuk rumah sakit)

- Kontra : tidak terdapat deficit sensorik, nyeri, factor risiko, gejala

infeksi kronik

IX. TATALAKSANA

o Methylprednisolone IV 250 mg, tapering off

o Omeprazole IV 40 mg

o Aspar-K 600 mg

o OBH 40 mg

o KSR

o Laxadine

o Imuran

X. PROGNOSIS

Ad Vitam : dubia ad malam

Ad Sanationam : dubia ad malam

Ad Fungsionam : malam

22

XI. TINJAUAN PUSTAKA

Multipel sclerosis (MS) adalah suatu penyakit degeneratif neurologi

yang menyerang pada daerah substansia alba Sistem saraf pusat. MS

merupakan suatu penyakit autoimun. Teori utama mengenai perkembangan

penyakit ini adalah kegagalan sistem imun mengenal protein virus dan lapisan

mielin saraf sehingga memproduksi antibodi untuk menyerang lapisan mielin

saraf.

Substansi lemak yang dikenal sebagai mielin (mengelilingi dan

membungkus serat saraf dan sebagai fasilitator konduksi dari transmisi

impuls saraf ) mengalami kerusakan secara intermiten (demielinisasi).

Demielinisasi menyebabkan ‘scar’ dan mengerasnya serat saraf pada otak,

medulla spinalis, batang otak, dan nervus optikus, yang menyebabkan

hantaran impuls saraf menjadi lambat dan akibatnya terjadi kelemahan,

gangguan sensorik, nyeri dan gangguan penglihatan.

Sindrom klinis pada MS secara klasik ditemukan adanya gangguan

yang bersifat relaps dan remisi yang mengenai traktus2 sistem saraf dengan

onset pada usia muda , dengan variasi gambaran klinis yang ditemukan sering

beragam, variasi ini termasuk dalam hal onset usia,manifestasi awal,

frekuensi, berat ringannya penyakit dan gejala sisa relaps, tingkat progresifitas

dan banyaknya gejala neurology yang timbul.

23

Variasi gambaran klinis ini menggambarkan banyaknya atau luasnya

daerah system saraf yang rusak. Secara umum seorang dokter mencurigai

suatu kasus MS bila ditemukan gejala :

Pasien mendapat 2 serangan dari gangguan neurologi (tiap serangan lebih

dari 24 jam dan berlangsung lebih dari 1 bulan, atau

Perkembangan gejala yang progresif secara perlahan selama periode

paling sedikit 6 bulan 9

Gejala atau simptom yang timbul pada MS dapat berupa.

1.      Gangguan kognitif :

2.          Gangguan Nervus Kranialis  

3.          Gangguan Sensorik

4.          Gangguan Motorik

5.          Gangguan Cerebelum

6.          Gangguan Berkemih, BAB dan disfungsi seksual

 

MS diklasifikasikan menjadi 2 kategori mayor.

1. Relaps Remisi (Relapsing remitting)

2. Progresifitas Kronis (Chronic Progressive) MS yang terbagi menjadi :

Progresifitas primer (Primary progressive)

Progresifitas Sekunder (Secondary Progressive)

Relaps Progresif (Progressive Relapsing)

24

Klasifikasi ini digunakan dalam memperkirakan prognosis pasien dan sebagai

pedoman dalam pemberian terapi.

1.      Relaps-Remisi (Relapsing Remitting)

Merupakan periode perburukan neurology yang akut dari MS

(relaps,serangan, atau eksaserbasi) yang diikuti oleh periode pulihnya

sebagian atau seluruh gejala progresifitas penyakit yang ada (remisi)

Frekuensi : ± 85 %

2. Progresifitas Primer (Primary Progressive)

MS dengan perburukan penyakit yang perlahan dan berlanjut sejak awal

serangan tanpa adanya relaps atau remisi,tetapi progresifitas yang ada berbeda

dari waktu ke waktu biasanya mendatar atau perburukan minimal .

Frekuensi : Jarang. ± 10 %

3. Progresifitas Sekunder (Secondary Progressive)

MS dengan awalnya mengalami relaps remisi kemudian penderita mengalami

perburukan secara tetap tanpa mengalami perbaikan minimal (remisi) atau

menetap.

Frekuensi : 50 % MS Relaps remisi berkembang menjadi bentuk ini

4. Relaps Progresif (Progressive Relapsing)

MS dengan perburukan penyakit yang terus menerus sejak awal serangan

diikuti oleh kekambuhan (serangan akut baru) tanpa atau dengan perbaikan.

Frekuensi : Jarang.± 5 % 

25

Kriteria diagnostik yang umum dipakai adalah kriteria McDonald yang

merupakan kriteria MS dengan konsep asli tahun 2001 dan revisi terakhir

tahun 2010. Kriteria McDonald menekankan adanya pemisahan menurut

waktu/disseminated in time (dua serangan atau lebih) dan pemisahan oleh

ruang/disseminated in space (dua atau lebih diagnosa topis yang berbeda).

Seseorang dinyatakan definite menderita MS bila terjadi pemisahan waktu dan

ruang yang dibuktikan secara klinis atau bila bukti secara klinis tidak lengkap

tetapi didukung oleh pemeriksaan penunjang (MRI, LCS atau VEP).

Tabel 2.1. Kriteria McDonald14

Attacks Clinical

lesion

Requirements for diagnosis MS

2 or more 2 or more None

2 or more 1 lesion Dissemination in space (DIS), demonstrated by:

MRI

(CSF (+) or further clinical attack)

New criteria: DIS demonstrated by the presence of

1 or more 2 lesions in at least 2 of 4 of area CNS:

Periventricular, Juxtacortical, Infratentorial, or

Spinal Cord.

1 attack 2 lesion Dissemination in time (DIT), demonstrated by:

MRI or second clinical attack

New criteria: No longer a need to have separate

MRIs run; DIT demonstrated by: Simultaneous

26

presence of asymptomatic gadolinium-enhancing

and nonenhancing lesions at any time; or A new T2

and/or gadolinium-enhancing lesion(s) on follow-

up MRI, irrespective of its timing with reference to

a baseline scan; or Await a second clinical attack.

[This allows for quicker diagnosis without

sacrificing specificity, while improving sensitivity.]

1 attack 1 lesion New criteria: DIS and DIT, demonstrated by:

For DIS: 1 or more T2 lesion in at least 2 of 4 MS-

typical regions of the CNS (periventricular,

juxtacortical, infratentorial, or spinal cord); or

Await a second clinical attack implicating a

different CNS site; and For DIT: Simultaneous

presence of asymptomatic gadolinium-enhancing

and nonenhancing lesions at any time; or A new T2

and/or gadolinium-enhancing lesion(s) on follow-

up MRI, irrespective of its timing with reference to

a baseline scan; or Await a second clinical attack.

0 attack

Insidious neurological

progression

suggestive of MS

New criteria: One year of disease progression

(retrospectively or prospectively determined) and

two or three of the following:

1. Evidence for DIS in the brain based on 1 or more

T2 lesions in the MS-characteristic (periventricular,

juxtacortical, or infratentorial) regions

2. Evidence for DIS in the spinal cord based on 2 or

more T2 lesions in the cord

3. Positive CSF (isoelectric focusing evidence of

oligoclonal bands and/or elevated IgG index)

27

Pemisahan secara waktu maksudnya adalah terjadinya dua serangan

atau lebih dimana jarak antara dua serangan minimal 30 hari dan satu episode

serangan minimal berlangsung 24 jam. Sedangkan pemisahan oleh ruang

adalah terdapatnya dua atau lebih gejala neurologis obyektif yang

mencerminkan dua lesi yang diagnosis topisnya berbeda.

Kriteria definite (disseminated in space) MRI harus meliputi 3 dari 4 kriteria:

o Adanya 1 lesi yang besar atau minimal 9 lesi yang kecil

o Minimal 1 lesi infratentorial

o Minimal 1 lesi juxtakortikal

o Minimal 3 lesi periventrikel.

Selain itu pada MRI dapat terlihat gambaran atrofi korteks yang didahului

oleh pembesaran ventrikel.

Daftar Pustaka

1 McCance KL, Huether SE. Pathophysiology: The Biologic Basis for Disease in

Adults and Children. 6th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2010.

2 Rasad, Sjahriar. Radiologi Diagnostik. Edisi 2. Jakarta: Universitas Indonesia; 2008:

116.3Harrison TR. Harrison's Principles of Internal Medicine. 18 th ed. New York City:

McGraw Hill; 2012

28

4Mumenthaler, Mark. Mattle, Heinrich. Taub, Elsan. Neurology fourth edition.

Switzerland: Thieme.2004.

5Multiple Sclerosis, available from :

http://www.radiologyassistant.nl/en/p4556dea65db62/multiple-

sclerosis.html#i45a3a8fb4f7aa, was accessed on April 7th

6Diagnosing Multiple sclerosis, available from : http/www.Nationalmssociety.org,

was accessed on April 7th

7Herring, William. Learning Radiology – Recognizing The Basic. Philadelphia:

MosbyElsevier; 2007

29

30