Tatalaksana Resusitasi pada Asfiksia Neonatorum Vinsensia Dita IrvianaFakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJalan Terusan Arjuna No.6, Kebon Jeruk Jakarta BaratEmail : Vinsensiaditha@yahoo.comPendahuluan Asfiksia neonatorum adalah suatu keadaan bayi baru lahir yang gagal bernafas dengan spontan dan teratur segera setelah lahir. Keadaan ini disertai dengan hipoksia, hiperkapnia, dan berakhir dengan asidosis. Hipoksia yang terdapat pada penderita asfiksia ini merupakan faktor terpenting yang dapat menghambat adaptasi bayi baru lahir terhadap kehidupan ekstrauterine. Penelitian statistik dan pengalaman klinis atau patologi anatomis menunjukkan bahwa keadaan ini merupakan penyebab utama mortalitas dan morbiditas bayi baru lahir. Hal ini dibuktikan oleh Drage dan Brendes (1966) yang mendapatkan skor Apgar yang rendah sebagai manifestasi hipoksia berat pada bayi saat lahir akan memperlihatkan angka kematian yang tinggi. Hauput (1971) memperlihatkan bahwa frekuensi gangguan perdarahan pada bayi sebagai akibat hipoksia sangat tinggi. Asidosis, gangguan kardiovaskuler serta komplikasinya sebagai akibat langsung dari hipoksia merupakan penyebab utama kegagalan adaptasi bayi baru lahir (James, 1958). Kegagalan ini akan sering berlanjut menjadi sindrom gangguan pernapasan pada hari pertama setelah lahir.Skenario 4Seorang bayi dilahirkan dari ibu berusia 36 tahun, G2P0A1 kehamilan 36 minggu, melalui emergency section cesaria karena mengalami abruption plasenta. Pada menit pertama, bayi tidak mengis, tampak pucat, kaki dan tangan lemah tidak bergerak. Saat dilakukan pembersihan jalan nafas, bayi tidaka da respon, denyut jantung 50 kali/menit

Pembahasan Anamnesis Anamnesis adalah pemeriksaan yang dilakukan melalui suatu percakapan antara seorang dokter dan pasien secara langsung atau melalui perantaraan orang lain yang mengetahui kondisi pasien dengan tujuan untuk mendapatkan data pasien. Anamnesis pasien dilakukan secara allo-anamnesis kepada orang terdekat pasien karena berkaitan dengan keadaan gawat darurat pasien. Hal yang perlu ditanyakan adalah : Identitas ibu Riwayat penyakit sekarang Riwayat penyakit dulu Riwayat penyakit keluarga Riwayat kehamilan ibu, seperti jumlah kehamilan ibu, gangguan saat hamil, komplikasi pada kehamilan terdahulu, obat yang dikonsumsi saat hamil, pernah mengalami kejadian trauma saat hamil, pernahkah mengalami keguguran pada kehamilan sebelumnya (berapa kali dan umur kehamilan saat terjadi) Riwayat persalinan, seperti berapa kali melakukan persalinan, riwayat persalinan terdahulu, apakah persalinan normal atau SC, keadaan anak setelah dilahirkan.Pemeriksaan fisikSetelah anak dilahirkan, hal pertama yang kita lakukan adalah memeriksan keadaan fisik anak tersebut dengan menggunakan Apgar Score. Skor APGAR adalah sebuah metode yang diperkenalkan pertama kali pada tahun 1952 oleh Dr. Virginia Apgar sebagai sebuah metode sederhana untuk secara cepat menilai kondisi kesehatan bayi yang baru lahir menggunakan 5 kriteria sederhana dengan skala nilai nol, satu, dan dua. Kelima nilai kriteria tersebut kemudian dijumlahkan untuk menghasilkan angka nol hingga sepuluh.1I. Apgar ScoreDalam praktek, menentukan tingkat asfiksia bayi dengan tepat membutuhkan pengalaman dan observasi klinis yang cukup. Pada tahun lima puluhan digunakan criteria Breathinh time dan crying time karena tidak dapat memberikan informasi yang tepat pada keadaan tertentu. Penilaian secara Apgar mempunyai hubungan yang bermakna dengan mortalitas dan morbiditas bayi baru lahir. Cara ini dianggap paling cukup ideal dan telah banyak digunakan dimana-mana. Patokan yang klinis yang dinilai adalah : (1) menghitung frekensi jantung, (2) melihat usaha nafas, (3) menilai tonus, (4)menilai refleks rangsangan, dan (5)memperhatikan warna kulit. Setiap criteria diberi angka tertentu dan penilaian itusekarang lazim disebut skor Apgar. Skor Apgar ini biasanya dinilai 1 menit setelah bayi lahir lengkap, yaitu pada saat bayi telah diberi lingkungan yang baik serta telah dilakukan pengisapan lender dengan sempurna. Skor Aapgar 1 menit ini menunjukkan beratnya asfiksia yang diderita dan baik sekali sebagai pedoman untuk mementukan cara resusitasi. Skor Apgar pun dinilai setelah 5 menit bayi lahir, karena hal ini mempunyai korelasi yang erat dengan morbiditas dan mortalitas neonatal (Drage 1966).1,2Tabel 1. APGAR SCORE2Nilai 0Nilai 1Nilai 2Akronim

Warna kulit Seluruhnya biruWarna kulit tubuh normal merah muda, tetapi tangan dan kaki kebiruana (akrosianosis)Warna kulit tubuh, tangan, dan kaki normal merah muda tidak ada sianosisAppearance

Denjut jantungTidak ada100x/menitPulse

Respon refleksTidak ada respon terhadap stimulasiMeringis/menangis lemah ketika distimulasiMeringis/bersin/batuk saat stimulasiGrimace

Tonus otot Lemah / tidak adaSedikit gerakanBergerak aktifActivity

Pernapasan Tidak adaLemah atau tidak teraturMenangis kuat, pernapasan baik dan teraturRespiratory

Tabel 2. Interpretasi Skor ApgarJumlah skor Interpretasi Catatan

7-10Bayi normal

4-6Agak rendah Memerlukan tindakan medis segera seperti penyedotan lendir yang menyumbat jalan nafas, atau pemberian oksigen untuk membantu bernafas

0-3Sangat rendahMemerlukan tindakan medis yang lebih intensif

Dalam menghadapi bayi dengan keadaan asfiksia berat, penilaian cara ini kadang-kadang membuang waktu dan dalam hal ini dianjurkan untuk menilai secara cepat (Pediatrics staff, Roy. Wom. Hosp.Aust, 1967): (1) menghitung frekuensi jantung dengan cara meraba xifistrenum atau a.umbilikalis dan menentukan apakah jumlahnya lebih atau kurang dari 100x/menit, (2) menilai tonus otot apakah baik/buruk, (3) melihat warna kulit. Atas dasar pengalaman klinis di atas, asfiksia neonatorum dapat dibagi dalam :1. Vigorous baby skor Apgar 7-10. Dalam hal ini bayi dianggap sehat dan tidak memerlukan tindakan istimewa.2. Mild-moderate asphyxia (asfiksia sedang). Skor Apgar 4-6. Pada pemeriksaan akan terlihat frekuensi jantung lebih dari 100x/menit tonus otot kurang baik atau baik, sianosis, refleks iritabilitas tidak ada.3. Asfiksia berat. Apgar skor 0-3. Pada pemeriksaan fisis ditemukan frekuensi jantung kurang dari 100x/menit, tonus otot buruk, sianosis berat dan kadangkadang pucat, refleks iritabilitas tidak ada.Asfiksia berat dengan henti jantung. Dimaksudkan dengan henti jantung ialah keadaan (1) bunyi jantung fetus menghilang tidak lebih dari 10 menit sebelum lahir lengkap, (2) bunyi jantung bayi menghilang postpartum. Dalam hal ini pemeriksaan fisik lainnya sesuai yang ditemukan pada penderita asfiksia berat.Jumlah skor rendah pada tes menit pertama dapat menunjukkan bahwa bayi yang baru lahir ini membutuhkan perhatian medis lebih lanjut tetapi belum tentu mengindikasikan akan terjadi masalah jangka panjang, khususnya jika terdapat peningkatan skor pada tes menit kelima. Jia skor Apgar tetap di bawah 3 dalam tes berikutnya ( 10,15 atau 30 menit), maka ada resiko bahwa anak tersebut mengalami kerusakan saraf jangka panjang. Juga ada resiko kecil tapi signifikan akan kerusakan otak. Namun demikian, tujuan tes Apgar adalah untu mementukan dengan cepat apakah bayi yang baru lahir tersebut membutuhkan penganganan medis segera dan tidak didisain untuk memberikan prdiksi jangka panjang akan kesehatan bayi tersebut. Dilakukan pemantauan nilai Apgar pada menit ke 1 dan ke 5, bila nilai Apgar 5 menit masih kurang dari 7 penilaian dilanjutkan tiap 5 menit sampai skor mencapai 7. Nilai apgar berguna untuk menilai keberhasilan resusiatsi bayi baru lahir dan menentukan prognosis, bukan untuk memulai resusitasi karena resusitasi dimulai 30 detik setelah lahir bila bayi tidak menangis (bukan 1 menit seperti penilaian skor Apgar).Selain itu, lakukan juga pemeriksaan pada cairan ketuban ibu apakah dapat dilihat adanya mekonium atau tidak. Pada hasil observasi pada skenario di atas bayi megap-megap, LDJ 50x/menit dan tonus otot tidak baik (keplek).1,2Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan laboratoriumPada pasien anak yang mengalami asfiksia, disarankan dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk mendapatkan hasil analisis gas darah tali pusat. Pasien dapat menunjukkan hasil asidosis pada darah tali pusat dimana: PaO2 < 50 mmHg (N: 80-100mmHg) PaCO2 > 55 mmHg (N: 35-45mmHg) Ph < 7..30 (N: 7.35 7.45)Apabila bayi sudah tidak membutuhkan bantuan resusitasi aktif, pemeriksaan penunjang diarahkan pada kecurigaan atas komplikasi, berupa :3 Darah perifer lengkap Analisis gas darah sesudah lahir Gula darah sewaktu Elektrolit darah ( Kasium, Natrium, Kalium) Ureum kreatinin Laktat Pemeriksaan radiologi/foto dada Pemeriksaan EEGWorking Diagnosis1. Asfiksia neonatorumEtiologi Pengembangan paru pada bayi baru lahir terjadi pada menit-menit pertama kelahiran kemudian disusul dengan pernapasan teratur. Bila terdapat gangguan pertukaran gas atau pengangkutan oksigen dari ibu ke janin, akan terjadi asfiksia janin atau neonatus. Gangguan ini dapat timbul pada masa kehamilan,persalinan segera setelah lahir. Hampir sebagian besar asfiksia bayi baru lahir ini merupakan kelanjutan asfiksia janin.Neonatus Resiko Tinggi Mengalami Asfiksia Asfiksia neonatorum dapat merupakan kelanjutan dari ketegangan janin (fetal distress) intrauterine yang disebabkan oleh banyka hal seperti yang terlihat pada penjabaran . fetal distress adalah keadaan ketidakseimbangan kebutuhan O2 dan nutrisi janin sehingga menimbulakan perubuhan metabolism janin menuju metabolism anaerob yang menyebabkan hasil akhir metabolismenya bukan CO2 lagi2,4Beberapa sumber mendefinisikan asfiksia neonatorum sebagai :a) Ikatan Dokter Anak IndonesiaAsfiksia neonatorum adalah kegagalan napas secara spontan dan teratur pada saat lahir atau beberapa saat setelah lahir yang ditandai dengan hipoksemia, hiperkarbia dan asidosis.b) WHO ( World Health Organization) Asfiksia neonatorum adalah kegagalan bernapas secara spontan dan teratur segera setelah lahir.c) ACOG dan AAP ( American College of Obstetricians and Gynekcologist dan American Academi of Pediatrics ) Seorang neonatus disebut mengalami asfiksia bila memenuhi kondisi sebagai berikut : Nilai Apgar menit ke lima 0-3 Adanya asidosis pada pemeriksaan darah tali pusat (pH,7.0) Gangguan neurologis (misalnya kejang, hipotonia atau koma) Adanya gangguan gangguan sistem multiorgan (misalnya : gangguan kardiovaskuler, gastrointestinal, hematologi, pulmoner atau renal)Towell (1966) mengajukan penggolongan penyebab kegagalan pernapasan pada bayi terdiri dari :1. Faktor ibu Hipoksia ibu. Hal ini akan mnimbulkan hipoksia janin dengan segala akibatnya. Hipoksia ibu ini dapat terjadi karena hipoventilasi akibat pemberian obat analgetika atau anetesia dalam. Gangguan aliran darah uterus. Mengurangnya aliran darah pada uterus akan menyebaban berkurangnya pengaliran oksigen ke plasenta dan demikian pula ke janin. Hal ini sering ditemukan pada keadaan : gangguan kontraktilitas uterus, misalnya hipertoni, hipotoni, atau tetani uterus akibat penyakit atau obat. Hipotensi mendadak pada ibu karena perdarahan. Hipertensi pada penyakit ekalmpsia dan lain-lain.2. Faktor plasenta Pertukaran gas antara ibu dan janin dipengaruhi oleh luas dan kondisi plasenta. Asfiksia janin akan terjadi bila terdapat gangguan mendadak pada plasenta, misalnya solution plasenta, perdarahan plasenta dan lain-lain.3. Faktor fetusKompresi umbilicus akan mengakibatkan terganggunya aliran darah dalam pembuluh darah umbilicus dan menghambat pertukaran gas antara ibu dan janin. Gangguan aliran darah ini dapat ditemukan pada keadaan tali pusat menumbung, tali puat melilit leher, kompresi tali pusat antara janin dan jalan lahir dan lain-lain.4. Faktor neonatus Depresi pusat pernafasan pada bayi baru lahir dapat terjadi karena beberapa hal, yaitu pemakaian obat anastesia/analgetika yang lebih pada ibu secara langsung dapat menimbulkan depresi pusat pernapasan janin, trauma yang terjadi pada persalinan, misalnya perdarahan intracranial, kelainan congenital pada bayi misalnya hernia diagfragmatika, atresia atau stenosis saluran pernapasan, hipoplasia paru dan lain-lain.1

Pada skenario dijelaskan bayi dilahirkan secara emergency section cesaria karena mengalami abraptio plasenta. Abraptio plsenta adalah lepasnya plasenta dengan implantasi normal sebelum waktunya, sehingga menimbulkan berbagai manifestasi klinis yang tergantung dari luas lepasnya plasenta dan besarnya hematom. Manifestasi klinis dapat berupa perdarahana yang tampak diluar atau hanya retroplasenter sehingga menimbulkan ketegangan dan rasa sakit.Penyebab terjadinya solution plasenta :a. Sebeb maternal Idiopatik Trauma langsung abdomen Pengosongan uterus terlalu cepat (pecahnya ketubahn pada hidramnion, setelah persalinan anak pertama dan kehamilan ganda) Pada paritas dan usia maternal yang makin tinggi Terjadi pada hipertensi maternal (hipertensi pada kehamilan, pada superimposed hipertensi kehamilan)b. Sebab janin Tali pusat pendek / lilitan tali pusat dengan aktivitas janin yang besar dapat menimbulkan hematom retroplasenter sirkulasi Ibu hamil dengan kekurangana asam folatc. Akibat tindakan obstetric Terjadi setelah versi luar pada tali pusat yang kebetulan pendek / lilitan tali pusat Kesalahan dalam melakukan versi luar yang menyebabkan tali pusat tegang dan menimbulkan perdarahan retroplasenter.5Bila janin kekurangan O2 bertambah, timbulah rangsangan terhadap N. Vagus sehingga bunyi jantung janin jadi lambat. Bila kekurangan O2 ini terus-menerus, maka N.vagus tidak dapat dipengaruhi lagi. Timbullah kini rangsangan dari N. Simpatikus, denyut jantung janin (DJJ) menjadi lebih cepat akhirnya irreguler dan menghilang. Secara klinis tanda-tanda asfiksia adalah denyut jantung janin yang lebih cepat dari 160x permenit atau kurang dari 100x permenit, halus dan irreguler, serta adanya pengeluaran mekonium. Janin akan mengadakan pernapasan intrauterine dan bila kita periksa kemudian, terdapat banyak air ketuban dan mekonium dalam paru. Bronkus tersumbat dan terjadi atelektasis, bila janin lahir alveoli tidak berkembang.Diagnosis asfiksia :In utero DJJ irreguler dan frekuensinya lebih dari 160 atau kurang dari 100 kali permenit Terdapat mekonium dalam air ketuban Amnioskopi, kardiotokografi, ultrasonografiSetelah bayi lahir Bayi tampak pucat dan sianosis Denyut nadi lemah Pernapasan tidak ada atau megapa-megap Kehilangan tonus otot Refleks hilang atau berakhir.Patofisiologi Asfiksia NeonatorumPernapasan spontan bayi baru lahir bergantung kepada kondisi janin pada masa kehamilan dan persalinan. Proses kelahiran sendiri selalu menimbulkan asfiksia ringan yang bersifat sementara pada bayi (asfiksia transien). Proses ini dianggap sangat perlu untuk merangsang kemoreseptor pusat pernapasan agar tejadi primary gasping yang kemudian akan berlanjut dengan pernapasan teratur. Sifat asfiksia ini tidak mempunyai pengaruh buruk karena reaksi adaptasi bayi dapat mengatasinya. Bila terdapat gangguan pertukaran gas atau pengangkutan oksigen selama kehamilan atau persalinan akan terjadi asfiksia yang lebih berat. Keadaan ini akan mempengaruhi fungsi sel tubuh dan bila tidak teratasi akan menyebabkan kematian. Kerusakan dan gangguan fungsi ini dapat reversible atau tidak tergantung pada berat dan lamanya asfiksia. Asfiksia yang terjadi dimulai dengan suatu periode apnue (primary apnoea) disetai dengan penurunan frekuensi jantung. Selanjutnya bayi akan memperlihatkan usaha bernafas yang kemudian diikuti oleh pernapasan teratur. Pada penderita asfiksia berat, usaha pernapasan ini tidak tampak dan selanjutnya bayi berada pada periode apnue kedua. Pada tingkat ini disamping bradikardia ditemukan pula penurunan tekanan darah. Terjadi pula gangguan metabolism dan perubahan keseimbangan asam basa pada tubuh bayi. Pada tingkat pertama gangguan pertukaran gas mungkin hanya menimbulkan asidosis respiratorik, pada keadaan lebih lanjut dapat terjadi proses metabolism anaerobic berupa glikolisis glikogen sehingga akan hilang sumber glikogen dan dapat mempengaruhi fungsi jantung.1Differential Diagnosis 1. Neonatal PneumoniaPneumonia neonatal adalah infeksi pada paru paru, serangan mungkin terjadi dalam beberapa jam kelahiran dan merupakan bagian yang dapat disamakan dengan kumpulan gejala sepsis atau setelah tujuh hari dan terbatas pada paru-paru. Tanda-tandanya mungkin terbatas pada kegagalan pernafasan atau berlanjut ke arah syok dan kematian. Infeksi dapat ditularkan melalui plasenta, aspirasi atau diperoleh setelah kelahiran (Caserta, 2009). Penyebab dari pneumonia neonatal adalah hampir sama seperti penyebab pneumonia pada umumnya, yaitu :6a. Bakteri : grup B Streptokokus, Staphyilococcus aureus, E. Coli, pseudomonas, Klebsiella.b. Virus : RSV, Adenovirus, Enterovirus,CMVc. Jamur : CandidaGejala klinis Tergantung pada lokasi, tipe kuman dan tingkat beratnya penyakit. Adanya etiologi seperti jamur dan inhalasi mikroba ke dalam tubuh manusia melalui udara, aspirasi organisme, hematogen dapat menyebabkan reaksi infalamsi hebat. Dari reaksi inflamasi akan timbul panas, anoreksia, mual, muntah, serta nyeri pleuritis. Adanya edema dan bronkospasme ysng menimbulkan manifestasi klinis dyspnoe, sianosis, dan batuk, selain itu jugs menyebabkan adanya partial oklusi yang akan membuat daerah paru menjadi padat.2. Meconium Aspiration Syndrome Sindrom aspirasi mekonium terjadi jika janin menghirup mekonium yang tercampur dengan cairan ketuban , baik saat bayi masih berada dalam rahim maupun sesaat setelah dilahirkan. Cairan ketuban dan mekonium bercampur membentuk cairan berwarna hijau dengan kekentalan yang bervariasi. Jika selama masih berada di dalam rahim janin bernafas atau jika bayi menghirup nafasnya yang pertama, maka campuran air ketuban dan mekonium bisa terhirup ke dalam paru-paru. Mekonium yang terhirup bisa menyebabkan penyumbatan parsial ataupun total pada saluran pernapasan. Gejala klinis :Kulit bayi tampak kehijauan (terjadi jika mekonium telah dikeluarkan lama sebelum persalinan), ketika lahir bayi tampak lemas atau lemah, kulit bayi tampak kebiruan (sianosis), laju pernapasan yang cepat, apnue, tampak tanda-tanda postmaturitas ( berat badannya kurang, kulitnya mengelupas.6II. Langkah langkah Resusitasi Pada Bayi Indikasi Secara garis besar pelaksanaan resusitasi mengikuti algoritma resusitasi neonatal. Pada pemeriksaan atau penilaian awal dilakukan dengan menjawab 4 pertanyaan yaitu: Apakah bayi cukup bulan ? Apakah air ketuban jernih ? Apakah bayi bernapas atau menangis ? Apakah tonus otot bayi baik atau kuatBila semua jawaban YA maka bayi langsung dimasukkan dalam prosedur perawatan runtin dan tidak dipisahkan dari ibu nya. Bayi dikeringkan, diletkankan didada ibunya dan diselimuti dengan kain linen kering untuk menjaga suhu. Bila terdapat jawaban TIDAK dari salah satu petanyaan di atas maka bayi memerlukan satu atau beberapa tindakan resusitasi berikut secara berurutan:Tindakan pada asfiksia neonatorumTujuan utama mengatasi asfiksia ialah untuk mempertahankan kelangsungan hidup bayi dan membatasi gejala sisa (sekuele) yang mungkin timbul dikemudian hari. Tindakan yang dikerjakan pada bayi lazim disebut resusitasi bayi baru lahir.1,2Sebelum resusitasi dikerjakann, perlu diperhatikan bahwa :1. Faktor waktu sangat penting. Makin lama bayi menderita asfiksia perubahan homeostasis yang timbul makin berat, resusitasi akan timbul lebih sulit dan kemungkinan timbulnya skuele dan meningkat2. Kerusakan yang timbul pada bayi akibat anoksia/hipoksia antenatal tidak dapat diperbaiki, tapi kerusakan yang akan terjadi karena anoksia/hipoksia pascanatal harus dicegah dan diatasi.3. Riwayat kehamilan dan partus akan memberikan keterangan yang jelas tentang faktor penyebab terjadinya depresi pernafasan pada bayi baru lahir4. Penilaian bayi baru lahir perlu dikenal baik, agar resusitasi yang dilakukan dapat dipilih dan ditentukan secara adekuat.Prinsip dasar resusitasi yang perlu diingat adalah:1. Memberikan lingkungan yang baik pada bayi dan mengusahakan saluran pernafasan tetap bebas serta merangsang timbulnya pernafasan, yaitu agar oksigenasi dan pengeluaran CO2 berjalan lancer. 2. Memberikan bantuan pernafasan secara aktif pada bayi yang menunjukkan usaha pernafasan lemah.3. Melakukan koreksi terhadap asidosis yang terjadi4. Menjaga agar sirkulasi darah tetap baik.

Peralatan Kain 3 buah Alat penghisap lendir DeLee atau balon karet Peralatan balon dan sungkup Peralatan intubasi LaringoskopSelang endotrakeal (endotracheal tube ) dan stilet (bila tersedia) yang cocok dengan pipa endotrakeal yang ada. Alat pemacar panas (radiant warmer) atau sumber panas lainnyaPeralatan intubasi : Laringoskop Selang endotrakeal ( endotracheal tube ) dan stilet ( bila tersedia) yang cocok dengan pipa endoktrakeal yang ada Alat pemancar panas (radiant warmer) atau sumber panas lainnya.Protocol Resusitasi Protocol resusitasi neonatus berikut ini direkomendasikan oleh American of Pediatric and American Heart Association (1994). yaitu :Langkah awal dalam stabilisasi :1. Mencegah kehilangan panas. Letakkan bayi telentang dalam tempat tidur berpenghangat radiasi dan keringkan cairan amnion2. Memposisikan bayi dengan sedikit menengadahkan kepalanyaBayi diletakkan telentang dengan leher sedikit tengadah dalam posisi menghidu agar posisi faring, laings, dan trakea dalam satu gari lurus yang akana mempermudah masuknya udara. Posisi ini adalah posisi terbaik untuk melakukan ventilasi dengan balon dan sungkup dan atau untuk pemasangan pipa endotrakeal3. Membersihkan jalan napas sesuai keperluanAspirasi mekonium saat proses persalinan dapat menyebabkan pneumonia aspirasi. Cara yang tepat untuk membersihkan jalan napas adalah bergantung pada keaktifan bayi dan ada/tidaknya mekonium. Bila terdapat mekonium dalam cairan amnion dan bayi tidak bugar ( bayi mengalami depresi pernapasan, tonus otot kurang dan frekuensi jantung kurang dari 100x/menit segera lakukan penghisapan trakea meliputi langkah-langkah pemasangan laringoskop dan selang endotrakeal ke dalam trakea, kemudian dengn kateter penghisap dilakukan pembersihan daerah mulut, faring, dan trakea sampai glottis. Bila terdapat mekonium dalam cairan amnion namun bayi tampak bugar, pembersihan sekret dari jalan napas dlakukan sperti pada bayi tanpa mekonium.4. Mengeringkan bayi, merangsanga pernapasan, dan meletakkan pada posisi yang benarMeletakkan pada posisi yang benar, menghisap sekret dan mengeringkan akan member rangsangan yang cukup pada bayi untuk memulai pernafasan. Bila setelah dilakukan hal itu namun bayi belum bernafas adekuat, maka dapat dilakukan perangsangan taktil dengan menepuk atau menyentil telapak kaki, atau dengan menggosok punggung, tubuh atau ekstremitas bayi. Bayi yang berada dalam apnue primer akan bereaksi pada hampir semua rangsangan, sementara bayi yang berada dalam apnue skunder, rangsangan apapun tidak akan memnimbulkan reaksi pernapasan. Karena nya cukup satu atau dua tepukan pada telapak kaki atau gosok pada punggung.Penilaian :Penilaian dilakukan setelah 30 detik untuk menentukan perlu tidaknya resusitasi lanjut. Tanda vital yang perlu dinilai adalh sebagai berikut :a. Pernapasan = gerakan dada, frekuensi dan dalamnya pernapasan bertambah setelah rangsangan taktil. Pernapasan yang megap-megap memerlukan intervensi lanjutanb. Frekuensi jantung > 100x/menit hitung permenitc. Warna kulit = tampak kemerahan pada bibir dan seluruh tubuh. Warna kulit bayi yang berubah dari biru menjadi kemerahan adalah petanda yang paling cepat akan adanya pernapasan dan sirkulasi yang adekuat. Pada sianosis sentral yang memerlukan intervensi Pemberian oksigenBila bayi masih terlihat sianosis sentral, maka diberikan tambahan oksigen. Pemberian oksigen aliran bebas dapat dilakukan dengan menggunakan sungkup oksigen , sungkup dengan balon tidak mengembang sendiri, T-piece resuscitator dan selang atau pipa oksigen. Pada bayi cukup bulan dianjurkan untuk menggunakan oksigen 100%. Pengehentian pemberian oksigen dilakukan bertahap bila tidak terdapat sianosis sentral lagi, yaitu bayi tetap merah atau saturasi oksigen tetap baik walaupun konsentrasi oksigen sama dengan konsentrasi oksigen ruangan. Ventilasi Tekanan PositifVentilasi tekanan positif (VTP) dilakukan sebagai langkah resusitasi lanjutan bila semua tindakan diatas tidak menyebabkan bayi bernapas atau frekuensi jantungnya tetap kurang dari 100x/menit. Kontraindikasi penggunaan ventilasi tekanan positif adalah hernia difragma. Frekuensi denyut jantung dievaluasi setelah pemberian ventilasi tekanan positif 15 30 detik. Jika frekuensi denyut jantung sekarang diatas 100x/menit, evaluasi warna. Jika frekuensi denyut jantung 60-100 dan meningkat lanjutkan ventilasi. Jika frekuensi denyut jantung dibawah 60 dan tidak meningkat, ventilasi dilanjutkan dengan kompresi dada dimulai. Pada kondisi ini intubasi trakea perlu dipertimbangkan. Kompresi DadaTindakan kompresi dada ( cardiac massage ) terdiri dari kompresi yang teratur pada tulang dada, yaitu menekan jantung ke arah tulang belakang, meningkatkan tekanan intratorakal, dan memperbaiki sirkulasi darah ke seluruh organ vital tubuh. Ventilasi dan kompresi harus dilakukan secara bergantian.Prinsip dasar pada kompresi dada adalah:1. Posisi bayi : topangan yang keras pada bagian belakang bayi dengan leher sedikit tengadah2. Kompresi : Lokasi ibu jari atau dua jari: pada bayi baru lahir tekanan diberikan pada 1/3 bawah tulang dada yang terletak antara processus xiphoideus dan garis khayal yang menghubungkan kedua putting susu bayi3. Kedalaman : diberikan tekanan yang cukup untuk menekan tulang dada sedalam kurang lebih 1/3 diameter anteroposterior dada, kemudia tekanan dilepaskan untuk memberi kesempatan jantung terisi.4. Frekuensi : satu siklus yang berlangsung selama 2 detik, terdiri dari satu ventilasi dan tiga kompresi5. Penghentian kompresi : Setelah 30 detik, untuk menilai kembali frekuensi jantung ventilasi dihentikan selama 6 detik. Penghitungan frekuensi jantung selama ventilasi dihentikan. Jika frekuensi jantung telah diatas 60x/menit kompresi dada dihentikan, namun ventilasi diteruskan dengan kecepatan 40-60x/menit. Jika frekuensi jantung tetap kurang dari 60x/menit, maka pemasangan kateter umbilical untuk memasukkan obat dan pemberian epinerfin harus dilakukan. Jika frekuensi jantung lebih dari 100x/meni dan bayi dapat bernapas spontan, ventilasi tekanan positif dapat dihentikan tetapi bayi masih mendapat oksigen alir bebas yang kemudian secara bertahap dihentikan. Setelah observasi beberapa lama dikamar bersalin bayi dapat dipindahkan ke ruang perawatan.1 Intubasi EndotrakealIntubasi endotrakeal penting pada empat situasi; ketika ventilasi tekanan positif memanjang dibutuhkan, ketika kantung dan masker ventilasi tidak efektif, ketika diutuhkan pengisapan trakea dan ketika dicurigai terjai hernia diafrgmatikaTeknik Intubasi :Kepala bayi berada dalam posisi menghadap ke atas. Laringoskop dimasukkan ke dalam sisi kanan mulut, kemudian diarahkan ke posterior kea rah orofaring, kemudian laringoskop digerakkan secara perlahan kedalam ruang diantara dasar lidah dan epiglotis elevasi perlahan ujung laringoskop akan mengangkat ujung epiglotis serta memajankan glottis dan pita suara. Pipa endotrakeal dimasukkan melalui sisi kanan mulut dan dimasukkan melalui pita suarasampai pita mencapai glotis.Tabel 3. Ukuran pipa endotrakeal2Ukuran pipa (diameter)Berat (gram)Usia kehamilan (minggu)

2,5< 100