TANDA TERIMA BERKAS USULAN IJAZAH

Nama Mahasiswa : ANDRIAN, S.TNo. PokokNomor Mahasiswa : 06140013Jurusan : Teknik InformatikaProgram Studi : Teknik Informatika

Paraf Petugas

1. Biodata Alumni

2. Menyerahkan photo copy ijazah terakhir yang dilegalisir 2 (dua) lbr

3. Menyerahkan Photo copy Transkrip Nilai Lokal 1 (satu) lembar (legalisir)

4. Menyerahkan pas photo hitam putih Pakaian Nasional (Pakai Stelan Jas + Dasi) ukuran 4x5 cm = 5 (lima) lbr, dan ukuran 3x4 = 5 (lima) lbr

5. Photo copy kartu Kartu Mahasiswa 1 (satu) lembar

6. Rekomendasi dan Konversi Nilai asli bagi mahasiswa yang melanjutkan

7. Photo copy Akte Kelahiran yang dilegalisir 1 (satu) lembar

8. Photo copy bukti pembayaran usulan ijazah

9. Photo copy bukti pembayaran sumbangan alumni

10. Photo copy bukti sumbangan pengembangan perpustakaan

11. Tanda bukti penyerahan Skripsi

12. Tanda bukti bebas peminjaman buku perpustakaan

13. Map folio warna biru

Banda Aceh, ….. April 2013 Petugas Pendaftaran

BIODATA ALUMNISEKOLAH TINGGI TEKNIK BINA CENDIKIA INDONESIA

BANDA ACEH

Nomor Anggota 1. (Diisi Petugas)Nama Lengkap dgn Gelar

2. ANDRIAN, S.T

Tempat / Tanggal Lahir 3. Lampaya, 01 Juli 1989Asal Sekolah / Thn Tamat

4. SMA Negeri 1 Lhoknga / 2006

Jurusan 5. Teknik InformatikaProgram Studi 6. Teknik InformatikaTahun Masuk 7. 2006Tanggal Ujian Sarjana 8. 28 Maret 2013 Alamat Rumah dan Kantor

9. Jln Banda Aceh – Meulaboh Km-13

a. Jalan : Banda Aceh – Meulaboh Km-13 b. Desa/Kelurahan *) : Lampaya

Hp.085371799725Catatan : c. Kec. : Lhoknga 1. Biodata ini untuk d. Kab/Kodya *) : Aceh Besar

keperluan kartu alumni

e. Propinsi : Aceh

2. Pas Photo uk. 2x3 = 2 lbr

10. Alamat (sebutkan dengan jelas)

3. Biodata mohon diketik a. Nama Instansi : b. Jalan :

*) Coret yang tidak perlu c. Kota : Tanggal Ijazah : ……………… (diisi oleh petugas) Banda Aceh, ……… April 2013

( ANDRIAN, S.T )

Nama & Tanda tangan

Pas Photo2x3

TANDA BUKTI PENYERAHAN SKRIPSI

Nama Mahasiswa : ANDRIAN, S.TNo. Pokok : 06140013Jurusan : Teknik InformatikaProgram Studi : Teknik Informatika

No. Penerima Nama dan Tanda Tangan Penerima

1Perpustakaan STT

BCI 1. ………………………………

2 Pembimbing Utama2. ………………………………

3Pembimbing

Pembantu 3. ………………………………

4 Ketua Jurusan4. ………………………………

TANDA BUKTI BEBASPEMINJAMAN BUKU PERPUSTAKAAN

Nama Mahasiswa : ANDRIAN, S.TNo. Pokok : 06140013Jurusan : Teknik InformatikaProgram Studi : Teknik Informatika

No. PenerimaNama Petugas, Tanda Tangan,

dan Stempel

1Perpustakaan STT

BCI 1. ………………………………

2Perpustakaan

Wilayah 2. ………………………………

3Perpustakaan

Instansi 3. ………………………………

TANDA BUKTI BEBAS

BIAYA SPP, PRAKTIKUM, PEMBANGUNAN, IURAN MAHASISWA DAN SUMBANGAN PENGEMBANGAN PERPUSTAKAAN

Nama Mahasiswa : ANDRIAN, S.TNo. Pokok : 06140013Jurusan : Teknik InformatikaProgram Studi : Teknik Informatika

No. Penerima Nama Petugas, Tanda Tangan, dan Stempel

1 Biaya SPP1. ………………………………

2 Biaya Praktikum2. ………………………………

3 Biaya Pembangunan3. ………………………………

4 Iuran Mahasiswa 4. ………………………………

5Pengembangan

Perpustakaan 5. ………………………………

Bukti Pembayaran Usulan Ijazah

No. Agenda : ..................................

Nama Alumni...................................: ANDRIAN, S.T

Jumlah : Rp. 500.000,-

Tgl Bayar :...................................

Petugas

Nama & Tanda Tangan

Bukti Pembayaran Sumbangan Alumni

No. Agenda : ..................................

Nama Alumni...................................: ANDRIAN, S.T

Jumlah : Rp. 100.000,-

Tgl Bayar :...................................

Petugas

Nama & Tanda Tangan

Bukti Pembayaran Usulan Ijazah

No. Agenda : ..............................

Sudah diterima dari : ANDRIAN, S.T

Jumlah : Rp. 500.000,-

Tgl Bayar : ..........................................................................

Bukti Pembayaran Sumbangan Alumni

No. Agenda : ..............................

Sudah diterima dari : ANDRIAN, S.T

Jumlah : Rp. 100.000,-

Tgl Bayar : ..........................................................................

Sekolah Tinggi Teknik Bina Cendikia Indonesia (STT-

BCI) Banda Aceh

Sekolah Tinggi Teknik Bina Cendikia Indonesia (STT-

BCI) Banda Aceh

Sekolah Tinggi Teknik Bina Cendikia Indonesia (STT-

BCI) Banda Aceh

Sekolah Tinggi Teknik Bina Cendikia Indonesia (STT-

BCI) Banda Aceh

Petugas,

Nama & Tanda Tangan

Alumni,

Nama & Tanda Tangan

Petugas,

Nama & Tanda Tangan

Alumni,

Nama & Tanda Tangan

Bukti Pembayaran Iuran

Pembangunan

No. Agenda : ..................................

Nama Alumni...................................:

ANDRIAN, S.T

Tahap Bayar : Awal dan Akhir

Jumlah : Rp. 2.000.000,-

Tgl Bayar :...................................

Petugas

Nama & Tanda Tangan

Bukti Pembayaran Iuran Pustaka

No. Agenda : ..................................

Nama Alumni...................................:

ANDRIAN, S.T

Jumlah : Rp. 200.000,-

Tgl Bayar : ..................................

Petugas

Nama & Tanda TanganSekolah Tinggi Teknik Bina Cendikia Indonesia (STT-

BCI) Banda Aceh

Sekolah Tinggi Teknik Bina Cendikia Indonesia (STT-

BCI) Banda Aceh

Bukti Iuran Pembangunan

No. Agenda : ..............................

Sudah diterima dari : ANDRIAN, S.T

Tahap Bayar : Awal dan Akhir

Jumlah : Rp. 2.000.000,-

Tgl Bayar : ............................................

Bukti Iuran Buku Pustaka

No. Agenda : ..............................

Sudah diterima dari : ANDRIAN, S.T

Jumlah : Rp. 200.000,-

Tgl Bayar : ...........................................

Sekolah Tinggi Teknik Bina Cendikia Indonesia (STT-

BCI) Banda Aceh

Sekolah Tinggi Teknik Bina Cendikia Indonesia (STT-

BCI) Banda Aceh

Petugas,

Nama & Tanda Tangan

Alumni,

Nama & Tanda Tangan

Petugas,

Nama & Tanda Tangan

Alumni,

Nama & Tanda Tangan