BIMBINGAN KASUS ILMU KESEHATAN ANAKNUTRISI DAN PENYAKIT METABOLIK

Oleh:

Citra Aulia B

010810187

Engeline Chelsya S

010810188

Ayu Maharani K

010910189

Fahmy Indra

010710273

Riva Satya R

010911058

Eunice Geraldine O

010911071 Dhanang Hadi P

010911079

Pembimbing Nur Aisyah Wijaya, dr., Sp.A(K)DEPARTEMEN / SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD DR. SOETOMO

FAKULTAS KEDOKTERAN - UNIVERSITAS AIRLANGGA

SURABAYA

2013

STATUS PEDIATRII. Identitas

1. Nama

: An. A2. No register

: 12.22.64.663. Tanggal lahir

: 13 Maret 20134. Umur

: 1 bulan 23 hari5. Jenis kelamin

: Perempuan6. Alamat

: ujung Pangkah RT 2 RW 27. Tanggal pemeriksaan

: 6 Mei 20138. OrangtuaA. Ayah

Nama

: Tn. MUmur

: 42 tahun

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Swasta (kuli bangunan)B. Ibu

Nama

: Ny. AUmur

: 37 tahun

Pendidikan

: SMAPekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

II. Anamnesa

Keluhan utama

: BAB seringRiwayat penyakit sekarang : (tanggal 29 April 2013)Menurut ibu, BAB lebih sering 12-13x sehari sebanyak 2 sendok makan setiap kali keluar. BAB keluar dari lubang operasi sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. BAB lembek, tidak disertai darah dan lendir. Minuman seperti hari-hari sebelumnya yaitu susu formula SGM prematur 300cc dalam 24 jam. Ibu pasien mengaku memiliki 3 botol susu, dan mencuci botolnya dengan benar, yaitu setelah dicuci botol direbus dengan air panas. Kembung (-), panas (-), batuk (-), pilek (-), muntah (-), kejang (-), sesak (-), lemas (+).

BAK dalam batas normal (terakhir jam 10.00). Riwayat penyakit dahulu :

Pasien tidak bisa BAB sampai usia 2 hari, perut kembung membesar kemudian dirujuk ke RSDS di diagnosa dengan Hirschprung kemudian dilakukan operasi pembuatan saluran BAB dari perut. Riwayat antenatal :

Ibu pasien hamil usia 37 tahun, baru mengetahui kehamilannya secara tidak sengaja ketika usia kehamilan 3 bulan. Ibu pasien menggunakan KB suntik sebelumnya. Pada 3 bulan pertama, ibu sering mengkonsumsi jamu dan obat-obat pegal yang dibeli pribadi. Selama masa kehamilan ibu pasien pernah mengalami serangan asma saat usia kehamilan 6 bulan. Ibu pasien mengkonsumsi obat sirup untuk asma yang diminum 3x sehari setelah mengalami serangan asma. Selama hamil ibu pasien jarang kontrol, hanya kontrol 3x di bidan. Ibu pasien tidak merasa ukuran perutnya saat hamil lebih besar daripada kehamilan pada umumnya.Riwayat natal :

Pasien lahir dengan usia kehamilan 8 bulan, lahir di RS Ibnu Sina, operasi SC karena ketubannya pecah, dengan berat badan saat lahir 2250 gram, ketuban jernih. Riwayat neonatal :

Pasien langsung menangis pada saat lahir. Pucat, kuning, biru, perdarahan, kejang dan lumpuh saat lahir disangkal.Riwayat gizi :

Pasien tidak minum ASI sejak lahir.Susu formula sejak lahir.

Sekarang minum susu lactogen 15cc tiap 2 jam.Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti pasien, riwayat asma dan riwayat alergi dalam anggota keluarga disangkal. Riwayat penyakit psikososial :

Pasien anak ke-3 dari dari 3 bersaudara. Anak pertama usia 13 tahun, anak kedua usia 9 tahun. Pasien tinggal 1 rumah bersama dengan keluarga yang lain. Rumah ukuran. 10x10 m dihuni 8 orang. Lingkungan tempat tinggal pasien daerah padat penduduk dan terdapat banyak got yang tidak mengalir dengan lancar.

Pasien mengkonsumsi air minum untuk membuat susu formula dari sumur.

III. Pemeriksaan Fisik

Tanggal 6 Mei 20131. Keadaan umum

Kesadaran : CMGerak Tangis:lemahPucat:tidak didapatkan

2. Vital sign

Tekanan darah: -

Nadi :140 kali/menit

Respiratory Rate (RR):36 kali/menit

Temperatur :36,3 Celcius3. AnthropometriStatus giziBBL: 2250 gram

Lingkar kepala: 34 cm

BB : 2000 gram (saat MRS : 1750 gram)PB: 47 centimeterBB Ideal: 4 kg HC = -2 SD

WAZ < - 3 SD

LAZ < - 3 SDWLZ < - 3 SD% BBI = 2 kg / 4 kg x 100% = 50 %

Kesimpulan: gizi buruk4. Kepala / leherBentuk kepala: Pada inspeksi didapatkan ubun-ubun besar belum menutup dan tidak cekung Mata :Tidak didapatkan anemia, ikterus, dan edema palpebra. Mata cowong (-). (Saat MRS didapatkan mata cowong)Hidung :Tidak didapatkan pernapasan cuping hidung

Muluttenggorok : Tidak didapatkan pembesaran tonsil, sariawan, gusi berdarah ataupun kelainan lainnya, tidak didapatkan sianosis.

Leher : Tidak didapatkan deviasi trakea, tanda peningkatan vena jugularis, pembesaran kelenjar tiroid, dan pembesaran KGB colli.

Kulit: tampak normal

5. Thoraks

PULMO

Inspeksi

Bentuk dada :Normal-tidak ada deformitas

Pergerakan kanankiri:Simetris

Retraksi :tidak didapatkan

Frekuensi napas :36 kali/menit

Pemanjangan ekspirasi :Tidak didapatkan

Palpasi

Gerak dada:Simetris

Fremitus suara :Simetris

Perkusi

Perbandingan kanan-kiri :Simetris, sonor-sonor

Auskultasi

Suara napas :Vesikuler/vesikuler

Pemanjangan ekspirasi:Tidak didapatkan

Suara tambahan:Stridor: Tidak didapatkan

Ronki: tidak didapatkan

Wheezing: Tidak didapatkan

Friction Rub: Tidak didapatkan

JANTUNG

Inspeksi:Impuls pada apeks (-)

Palpasi:Pulsasi pada apeks/ prekordial teraba pada ICS 5 midclavicular line sinistra-getar bising (thrill): (-)

Perkusi:Sulit dievaluasiAuskultasi:Suara jantung I-II tunggal

Irama: TeraturSuara tambahan :Bising:Tidak didapatkan

Gallop/ irama derap :Tidak didapatkan6. Abdomen

Inspeksi

Bentuk:normal, didapatkan stoma di sebelah kanan viabelTumor/ mass:Tidak didapatkanAuskultasi

Bising usus:(+)Palpasi:

Hepar:tidak teraba

Lien:Tidak teraba

Tumor:Tidak didapatkan

Turgor:cukup

Perkusi:Shifting dullness (-), meteorismus (-)7. Genitalia

Laki-laki :Dalam batas normal 8. Extremitas

Akral :HKM CRT < 2

Kulit:Tugor kulit normal

Edema:Tidak didapatkan

Otot:Dalam batas normal

Tulang:Dalam batas normalPantat merah : (-), baggy pants +

Problem list / daftar masalah

BAB sering 12-13x dalam sehari, lembek Riwayat operasi pembuatan saluran BAB Lahir 8 bulan, SC, BBL : 2250 gram

BB MRS : 1750 gram, BB 7 hari setelah MRS : 2000 gram

Tidak minum ASI sejak lahir

Konsumsi susu formula laktogen 15 cc tiap 2 jam KU lemah

IV. Pemeriksaan Penunjang (29 April 2013)

Kimia klinik:

BUN 18,5 mg/dl Albumin 4.8 g/dl

Glukosa darah 77 mg/dl

Kreatinin serum 0.24 mg/dl

CRP Kimia 1.45 mg/L

SGOT / SGPT 31/39DL

WBC 18000

HB 9,8 g/dl

Plt 397.000

RBC 3.050.000

HCT 28,0%

SE

Na/K/Cl 122/48/93

Foto baby gram :

Thoraks : bronkopneumoniaBOF : tidak tampak kelainanV. Diagnosis

Diare akut dehidrasi ringan sedang + FTGWVI. Planning

Diagnosa

FL, SE post koreksi

Terapi

- injeksi ampicilin sulbactam 2x100 mg iv

- injeksi vit A 50.000 iu

- probiotik 1x1

- zink 1x10 mg

- asam folet 1x1mg

- vit BC/C/E / 25 /

- mineral mix 1/10 sach dalam 100 cc susu

- susu pepti JR 10x24 cc = 240 cc 240 kkal

- rawat stoma

Monitoring

Vital sign Tanda-tanda dehidrasi

Edukasi

Menjelaskan kembali tentang penyakitnya

Menjelaskan tentang komplikasi yang mungkin muncul terkait perjalanan penyakitnya.

Menjelaskan tentang pemeriksaan penudan rencana terapi yang akan dilakukan8