KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITASBERKAS PASIEN

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan: UPK PUSKESMAS ALIANYANGNo Berkas: 01____________________________No. Rekam Medis: xxx___________________________Pasien ke-: _1____________________________Data Administrasi Tanggal: 5 Februari 2015_________________Diisi oleh: Risnawati Wahab________________

PasienKeterangan

NamaChristeeve Senour

Umur/Tanggal Lahir17 tahun24-12-1997

Alamat Jl. Uray Bawadi

Jenis KelaminLaki-Laki

AgamaKatolik

PendidikanSMAKelas 2

PekerjaanPelajar

Status PerkawinanBelum Menikah

Kedatangan yang ke: IDatang sendiriKasus TenangKunjungan pertama kaliDiantar oleh pengasuh

Telah diobati sebelumnyaYaDiagnosis sebelumnya : -Obat yang telah diberikan : Salep 88

Alergi obatTidakBila ya, macam obatnya: -

Sistem PembayaranBayar sendiri

Data PelayananAnamnesis (subjektif)(dilakukan secara; alloanamnesis / autoanamnesis dengan pasien)A. Alasan kedatangan / keluhan utama (termasuk keluhan yang masih dirasakan pada kunjungan ulangan, harapan kekhawatiran, persepsi pasien mengenai keluhan / pemyakit): Gatal di kedua tangan_____________________________________________

B. Keluhan lain / tambahanTidak ada keluhan lain____________________________________________

C. Riwayat perjalanan penyakit sekarang(uraikan sejak timbul hingga berkembangnya penyakit, obat-obatan yang telah diminum, pelayanan kesehatan yang telah diperoleh termasuk sikap dan perilaku pasien, keluarga, lingkungan terhadap masalah yang ada)Keluhan ini dirasakan pasien sejak desember 2014. Pasien mengaku awalnya timbul benjolan seperti digigit nyamuk dan terasa gatal. Gatal di rasakan di tangan kanan dengan satu lesi, lalu makin lama makin banyak. Pasien mengaku gatal lebih kuat di rasakan pada waktu malam hari. Pasien menggaruk luka sehingga timbul luka lecet dan bernanah. Demam disangkal. Pasien mengobati luka tersebut dengan membeli obat warung yaitu salep 88, akan tetapi tidak sembuh maka dari itu pasien datang berobat ke UPK Puskesmas Alianyang pada tanggal 5 Februari 2015.

D. Riwayat penyakit keluarga(uraikan penyakit yang ada pada keluarga baik yang sama, berbeda, maupun yang tidak berhubungan dengan masalah yang ada saat ini, termasuk bagaimana cara anggota keluarga tersebut menghadapinya)Kedua orangtua masih hidup. Keluarga tidak pernah menderita penyakit yang sama ataupun penyakit yang lainnya. Keluarga tidak tinggal bersama pasien. Pasien tinggal di panti sosial di satu lantai dengan beberapa orang. Teman sekamar menderita penyakit yang sama.

E. Riwayat penyakit dahulu(baik yang sama maupun yang berbeda dengan penyakit sekarang, riwayat pengobatan dan pelayanan kesehatan yang pernah diperoleh termasuk pencegahan spesifik yang telah diterimaSebelum penyakit ini pasien mengaku jarang sakit, hanya sakit demam, batuk, pilek dan sembuh setelah di beri obat yang di beli dari warung biasa.

Pemeriksaan Fisik (objektif)A. Keadaan Umum dan Tanda-Tanda Vital Termasuk Status GiziKeadaan Umum : Tampak sakit ringanSuhu : 37,5oC

Tekanan darah : 110/70Berat Badan : 48 kg

Frek. Nadi : 60x/menitTinggi Badan : 167 cm

Frek. Nafas : 20x/menitStatus Gizi : IMT : 17,21

B. Status GeneralisKulit: Sawo matang, sikatriks (-) , ikterik (-)Mata: Konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-/-)THT: Telinga: Sekret (-/-), serumen (-/-) Hidung: Sekret (-/-), darah (-/-) Tenggorokan : Tonsil T1/T1 Paru: Inspeksi : Simetris pada paru kanan dan kiri, kondisi statis dan dinamisPalpasi : Fremitus taktil normalPerkusi : Sonor (+/+)Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)Jantung: Inspeksi : Iktus kordis tampak pada SIC V linea midklavikularis sinistra Palpasi : Iktus kordis teraba pada SIC V linea midklavikularis sinistraPerkusi : Batas kanan dan kiri jantung normal Auskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)Abdomen: Inspeksi: perut datar, venektasi (-), massa (-), sikatrik (-)Auskultasi: bising usus 6x/menit, bruit (-)Perkusi: timpani pada seluruh kuadran abdomenPalpasi: nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Punggung: tidak ada deformitasEkstremitas: akral hangat, CRT