berkas pasien

7/21/2019 berkas pasien

http://slidepdf.com/reader/full/berkas-pasien-56d9c2f21e5d1 1/29

KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITASLAPORAN KASUS DALAM KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS TERAPAN

PANDUAN

Lembar sampul tugas individual:

STUDI KASUS

JUDUL KASUS PEMBINAAN KELUA!A :

JUDUL KASUS "KUPASI :

NAMA MA#ASIS$A :

NIP :

NAMA PEMBIMBIN! :

1. PUSKESMAS :%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

2. PSPD :%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

1



KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

Da&tar Isi :

Ber'as Pasien(

A. Ber'as Keluarga (B. Ber'as "'upasi (

2

http://var/www/apps/conversion/tmp/scratch_4/HYPERLINK%23bookmark9

http://var/www/apps/conversion/tmp/scratch_4/HYPERLINK%23bookmark9



Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan___________________________________:

No Be!as :____________________________________

No" Re!am Me#is :____________________________________

Pasien !e$ :____________#alam !el%a&a

Data A#ministasi Tan&&al________________ #iisi oleh Nama :____________________________NIP:

Pasien Ketean&an

Nama

Um%'t&l" (ahi

Alamat

)enis !elamin

A&ama

Pen#i#i!an

Pe!e*aan

Stat%s +e!a,inan

Ke#atan&an yan& !e R%*%!an #ai !lini!'#o!te lain'#atan&

sen#ii Ke&a,atan'tenan& K%n*%n&an+etama !ali'!ontol'%tin Sen#ii'#ianta

oleh"""""""""""""""""""""""""""""""""""""" Telah #io-ati se-el%mnya .a'ti#a! Dia&nosis se-el%mnya :""""""""""""""""""""""""""

O-at yan& telah #imin%m :

Ale&i o-at .a'ti#a! Bila ya' ma/am o-atnya

System +em-ayaan Baya sen#ii'as%ansi'*am!es!in

Data Pelayanan Anamnesis 0s%-*e!ti

0#ila!%!an se/aa 3 alloanamnesis'a%toanamnesis #en&an______________

A" Alasan !e#atan&an' !el%han %tama 0temas%! !el%han yan& masih #iasa!an +a#a

!%n*%n&an %lan&an4 haa+an !e!ha,atian4 +ese+si +asien men&enai !el%han'+enya!it

B. Keluhan lain/tambaha

5

KEPANITERAAN K(INIK MODU( PROFESI KEDOKTERAN KOMUNITAS FAKU(TAS KEDOKTERANDAN I(MU KESE6ATAN PRO7RAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER



n20148 9" Ri,ayat +e*alanan +enya!it

se!aan&

0%ai!an se*a! tim-%l hin&&a

-e!em-an&nya +enya!it4 o-at$

o-atan yan& telah #imin%m4

+elayanan !esehatan yan& telah

#i+eoleh temas%! si!a+ #an

+eila!% +asien4 !el%a&a4 lin&!%n&an teha#a+ masalah y%an& a#a

D" Ri,ayat +enya!it !el%a&a

0%ai!an +enya!it yan& a#a +a#a !el%a&a -ai! yan& sama4 -e-e#a4 ma%+%n yan& ti#a!-eh%-%n&an #en&an masalah yan& a#a saat ini4 temas%! -a&aimana /aa an&&ota

!el%a&a tese-%t men&aha#a+inya

E" Ri,ayat +enya!it #ah%l%

0-ai! yan& sama ma%+%n yan& -e-e#a #en&an +enya!it se!aan&4 i,ayat +en&o-atan

#an +elayanan !esehatan yan& +enah #i+eoleh temas%! +en/e&ahan s+esi;! yan&

telah #iteima

<



B" Stat%s &enealis Mata :

T6T :

Pa% :

Jantung

=

A" Kea#aan

%m%m #an

tan#a$tan#a

>ital

temas%!

stat%s

&i?i

:Kea#aan

%m%m Te!anan

#aah Fe!"

Na#i Fe!"

Naas

S%h%

Beat

Ba#an

Tin&&i

Ba#an

Stat%s

7i?i

IMT :

!on*%n&ti

>a

S/lea :

Ins+e!si :

Pe!%si :

Ins+e!si :

Pe!%si :

Pal+asi :

A%s!%ita

si

Pal+asi :

A%s!%ita

si

:A-#omen

Ins+e!s

i :

Pe!%si

:

Pal+asi

:

A%s!%it

asi



P%n&&%n& : E!stemitas : Stat%s Ne%olo&is

Sketsa anatomis dan patologis dari lokalis:

e! list lem-a tam-ahan yan& #i+el%!an :

(em-a anamnesis o!%+asi'a!ti>itas a @

(em-a KMS #an im%nisasi @ (ain$lain4 yait%

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

Peng'a)ian Masala* Kese*atan Pasien

Susunlah kerangka konseptual yang menggambarkan adanya kaitan antara temuan pada anamnesisdan pemeriksaan fisik, masalah adanya faktor internal dan eksternal pada pasien yang mempengaruhi

penyakit dan merupakan alas an untuk pembinaan keluarga dan kununan ruma

"

Stat%s lo!alis :



KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

$ As+e! !lini!

_______________________________________________________________________________________________(diagnosis

kerja/ diagnosis banding dan diagnosis okupasi(bila ada) cantumkan kode penyakit menurut ICPC-2

pada setiap masalah, termasuk analisis lingkungan)

$ As+e! esi!o intenal

0me%+a!an a!to$a!to intenal yan& mem+en&a%hi masalah !esehatan +asien As+e!+si!ososial !el%a&a :________________________________________

0me%+a!

an a!to$a!to e!stenal yan& mem+en&a%hi masalah !esehatan +asien Dea*at %n&sional:

1'2'5'<'=

RENANA PENATA(AKSANAAN PASIEN 0+lannin&

No Ke&iatan Sasaan a!t% 6asil yan&#ihaa+!an

Ketean&an

C

h



As+e! +esonal



KEPANITERAAN KEDOKTERANKOMUNITAS

6asil yan&#ihaa+!an

+,-.

a!t%Ke&

iatanSa

saan Ketean&an

As+e! !lini!

As+e! esi!o

intenal

As+e! +si!ososial

!el%a&a #an

lin&!%n&an

Peset%*%an I ________0#o!te P)Klini!

Tan#a

Tan&an :

Nama )elas :

Tan&&al :



Tanggal Intervensi /ang dila'u'an0 diagn1sis *1listi2 danren2ana lan)utan

Ke#atan&an Petama Penatala!sanaan yan& #ila!%!an #an hasilnya :

Tin#a! (an*%t I



Tin#a! (an*%t II

Diagn1sis #1listi' pada saat bera'*irn/a pembinaan pertama

3a't1r Pendu'ung terselesai'ann/a masala* 'ese*atan pasien :

3a't1r peng*ambat terselesai'ann/a masala* 'ese*atan pasien :

0Kea#aan !esehatan +asien +a#a saat -ea!hinya +em-inaan +etama4 a!to$a!to +en#%!%n& #an +en&ham-at!esem-%han +asien4 in#i/ato !e-ehasilan4 seta en/ana +enatala!sanaan +asien selan*%tnya

Peset%*%an II ________0#o!te P)Klini!

Tan#a

Tan&an :

Nama )elas : Tan&&al :



KEPANITERAANKEDOKTERAN KOMUNITAS

BERKAS KELUARGA BINAAN

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan :_ No" Be!as :

No" Re!am

Me#is : Nama

Pem-ina : __

Alasan %nt%! #ila!sana!an +em-inaan !el%a&a +a#a !el%a&aini :

Pela!%a,at'/onta/t +eson'si&ni;/ant othe #ai +asiena#alah :_

%a&a yan& tin&&al se%mah ata% yan& memili!i h%-%n&an #e!at

#en&an !el%a&a

No NamaKe#%#%!an #alam

!el%a&a

7en#e Um% Pen#i#i!an Pe!e*aanBe+atisi+asi

#alam

+em-inaan

Ket

tam-ahan

1

2

5

<

=

C

1

11

12

12

!en"ana penatalaksanaan pasien selanutnya

_h%- #&n +asien:_

no" tel+_

#$%$ #&'()!$*+ K&-$!)$ $lamat

Ta-el" An&&ota !e



KEPANITERAANKEDOKTERAN KOMUNITAS

Dia&am 1" 7eno&am

)enogram disusun minimal generasi, beri "atatan kaki tentang semuakode/lambing yang digunakan, terdapat keterangan kesehatan, riayatpenyakit keturunan dan baaan, perilaku dan masalah sosial, beri inisial

nama dan usia pada tiap anggota keluarga, urutan usia dari kiri ke kanan,beri tanda yang tinggal di serumah, beri tanggal pembuatan genogra

15



m

Dia&am2"amily

!apFamily

ma+

#i&am-a!

an ses%ai

#en&an

intea!si

masin&$

masin&

an&&ota

!el%a&a"

B%-%h!anl

ah inisial

namaG

%sia +a#a

tia+

an&&ota

!el%a&a"

Bei

/atatan

!a!i

tentan&

sem%a

!o#e'lam-i

n& yan&

#i&%na!an4

-iasanya

&ais&an#a

%nt%!

men&h%-%

n&!an

yan& le-ih

eat4 &ais

te+%t%s

%nt%!

yan&

*aan&

-e*%m+a4

?i&?a&

%nt%!

+eselisihan #an

Taha+ansil%shi#%+!el%a&a:

_

Data Dinami!a

Kel%a&a Bent%!

Kel%a&a______________



#o%-le

slash

%nt%!

ti#a!

-eh%-%n&an

Ta-el 2"F%n&si$%n&si#alam!el%a&a

F%n&si Kel%a&a Penilaian Kesim+%lan Pem-ina %nt%! %n&si !el%a&a

yan& -esan&!%tan

BIO(O7IS

A#alah si!a+ #an +ila!%

!el%a&a selama ini #alam

men&ha#a+i esi!o

masalah -iolo&is4

+en/e&ahan4 /aa

men&atasinya #an

-ea#a+tasi #en&an

masalah -iolo&is 0masalah

;si! *asmaniah

Kom+onen +enialain yan& #i&%na!an #ises%ai!an

#en&an taha+an si!l%s !el%a&a saat ini" Ses%ai!an

+%la -ila !el%a&a memili!i le-ih #ai sat%

taha+an" Misalnya %nt%! !el%a&a #en&an ana!

-atita #an -ayi4 ma!a !om+onen +enialainnya

a#alah i,ayat AN4 !elen&!a+an im%nisasi4

men&ha#a+i ana! sa!it4 !el%a&a -een/ana #s-"

Be#asa!an +enilaian teha#a+ !om+onen +a#a

!el%a&a4 ma!a Pem-ina #a+at menyim+%l!an

a+a!ah %n&si -iolo&is !el%a&a ini -e%n&si

#en&an -ai!" Ata% memili!i !elemahan4 ata%

#is%n&si0telah a#a #am+a!nya #alam !el%a&a"

T%lis!an +%la !etean&an tam-ahan yan&

mem+e*elas +enilaian Pem-ina"



PSIKO(O7IS

A#alah si!a+ #an +eila!%

!el%a&a selama ini #alam

mem-an&%n h%-%n&an

+si!olo&is intenal anta

an&&ota !el%a&a"

Temas%! salam !e+%asan

+si!olo&is sel%%h !el%a&a

#an mana*emen !el%a&a

#alam men&ha#a+i

masalah +si!olo&is"

Kom+onen +enilaian yan& #i&%na!an -iasanya

me%+a!an !e-iasaan yan& #ila!%!an !el%a&a4

se+eti %tinitas men*a&a !om%ni!asi an&&ota

!el%a&a4 #s-"

Kesim+%lan

Pem-ina%nt%! %n&si

!el%a&a

yan&

-esan&!%ta

n

Kom+onen

+eniaianyan&

+,-.

F%n&siKel%a&a

Penilaian

SOSIA(A#alah si!a+ #an

+eila!% !el%a&a

selama ini #alam

mem+esia+!an

an&&ota !el%&a %nt%!

te*%n !e ten&ah

masyaa!at" Temas%!

#i #alamnya

+en#i#i!an omal #an

inomal %nt%!

men#a+at!an ma#ii

PSIKO(O7ISA#alah si!a+ #an

+eila!% !el%a&a

selama ini #alam

%saha +emen%han

!e-%t%han +ime4

se!%n#e4 #an tesie



#i&%na!an

a#laah

*en*an&

+en#i#i!an

omal4

inomal yan&+enah

#ii!%ti4

h%-%n&an

#en&an

masyaa!at

se!ita4

!ea!tian

#alam

-eo&anisasi4

i,ayat

+e!e*aan4

#s-

Komponenpeniaianyangdigunakanbukanhanya

pemenuhankebutuhanfisik danuang,namunpemenuhankebutuhanlainnya.Komponenuntukpenilaian

ekonomibukanhanyapemilikanterhadapbarangbarangelektronik,namuntermasukgaya hidup

danprioritas



penggunaan uang

.



D

a

t

a

R

e

s

i

!

o

I

n

t

e

n

a

l

K

e

l

%

a

&

a

T

a

-

e

l

5

"

P

e

i

l

a

!

%

K

e

s



e

h

a

t

a

n

K

e

l

%

a

&

a

Peila!% Si!a+G +eila!% y& men&&am-a!an

+eila!% ts-

Kesim+%lan Pem-ina %nt%! +eila!%y-s

Kebersi*an pribadi dan

ling'unganA+a!ah tam+ilan in#i>i#%al #an

lin&!%n&an -esih #an tea,att4

-a&aimana !e-iasaan +ea,atan

!e-esihannya

Pen2ega*an spesi4' Temas%! +eila!% im%nisasi

an&&ota !el%a&a4 AN4 &ea!an

+en/e&ahan +enya!it yan& telah

#ian*%!an0-ai! +enya!it

men%la ma%+%n ti#a! men%la

!i5i 'eluargaPen&at%an ma!anan !el%a&a4

m%lai /aa +en&a#aan4 !%antitas

#an !%alitas ma!anan seta

+eila!% teha#a+ #iet yan&

#ian*%!an -a&i +enya!it

tetent% +a#a an&&ota !el%a&a



Asa* Asi* Asu*Peila!% !el%a&a #alam

memelihaa #an

men&o+timal!an +et%m-%han

#an +e!em-an&an *asmani #an

ohani ana!2

Kese*atan repr1du'si Temas%! %sia +e!a,inan4

+eila!% se!s sehat #an !el%a&a

-een/ana

Lati*an Jasmani6A'tivitas

4si' Ke&iatan !esehaian %nt%!

men&&am-a!an a+a!ah

se#entay lie ata% /%!%+ ata%

teat% #alam latihan *asmani"

Physi/al eHe/ise ti#a! selal%

ha%s -e%+a oleha&a se+eti

se+a! -ola4 -a#minton4 #s-

Penggunaan pela/anan

'ese*atanPeila!% !el%a&a a+a!ah #atan&

!e +osyan#%4 +%s!esmas4 #s-

%nt%! +e>enti *%&a ta% hanya

!%ati4 !%ati !e +en&o-atan

!om+lemente #an altenati>e4

se-%t!an *enisnya #an -ea+a

!esein&annya"

Kebiasaan6perila'u

lainn/a /ang buru'

untu' 'ese*atanMisalnya meo!o!4 min%m

al/ohol4 -e&a#an&4 #s-

se-%t!an !esein&annya #an

-anya!nya setia+ !ali #an *enis

yan& #i!ons%msi

Data saana +elayanan !esehatan #an lin&!%n&an !ehi#%+an

!el%a&a Ta-el <" Fa!to +elayanan !esehatan

Fa!to Ketean&an Kesim+%lan +em-ina %nt%! a!to +elayanan

!esehatan

%sat +elayanan !esehatan

yan& #i&%na!an oleh

!el%a&a

aa men/a+ai +%sat +elayanan

!esehatan tese-%t

ai +elayanan !esehatan

tese-%t #iasa!an

San&at mahal

+,-.



Mahal

Te*an&!a%

M%ah

7atis

%alitas +elayanan !esehatan

tese-%t #iasa!an

San&at -ai!

Bai!

Bisa

Ti#a! mem%as!an

B%%!



Ke+emili!an %mah : men%m+an&'!onta!'hi-ah'mili! sen#ii Daeah +e%mahan : !%m%h'+a#at

-esih'-e*a%han'me,ah

Kaa!teisti! %mah Kesim+%lan Pem-ina%nt%!

tem+at tin&&al

(%as %mah :" "H""""""m2

)%mlah oan& #alam sat% %mah : oan&

(%as halaman %mah :" "H""""""""m2

Betin&!at'ti#a! -etin&!at

(antai %mah #ai : tanah'semen'!eami!'lain$lain""""""""""

Din#in& %mah #ai :+a+an'tem-o!'!om-inasi

Penean&an #i#alam %mah

)en#ela

(isti!: a#a'ti#a!

Bila a#a4 malam hai men&%na!an""""""""""""""

Jentilasi

25



Kelem-a-an %mah : lem-a-'ti#a!

Bant%an >entilasi #i#alam %mah : a#a'ti#a!

Bila a#a4 yait% : A'Ki+as an&in'eHha%st an

Ke-esihan #i#alam %mah

Tata leta! -aan& #alam %mah

S%m-e ai

Ai min%m -easal #ai :

S%m%'+om+a tan&an'+om+a listi!'PAM'-eli #it%!an& le#en&

Ai /%/i #an masa! #ai :

S%m%'+om+a tan&an'+om+a listi!'PAM'-eli #it%!an& le#en&

)aa! s%m-e ai #ai se+ti/ tan!:m

Kama man#i !el%a&a: a#a'ti#a! a#a

Dalam %mah'l%a %mah

)%mlah""""""""""-%ah4 %!%an"""""""""H""""""""""m2

)am-an : a#a'ti#a! a#a

Den&an +e&an&an'tan+a +e&an&an Bent%! *am-an : *on&!o!'#%#%!

(im-ah sam+ah

2<



(im-ah #iali!an !e : ti#a! a#a'&ot'!ali

Tem+at sam+ah #i l%a %mah : a#a'ti#a!

Kesan !e-esihan lin&!%n&an +em%!iman : -ai!'/%!%+'!%an&

Dia&am 5" Denah %mah

temas%! %!%an4 &am-aan >entilasi4 tata%an& #an aah mata

an&in

Dia&am <" Peta %mah #i/a+ai #ai !lini!

agar 3embina selanutnya mudah menemukannyakembali

S%s%nlah !ean&!a !onse+t%al yan& men&&am-a!an a#anya !aitan +a#a tem%an +a#a #ata #emo&a;!4

#ata #inami!a4 masalah a#anya a/to intenal #an e!stenal +a#a !el%a&a yan& mem+en&a%hi maslaah

!esehatan #an me%+a!an #asa %nt%! +em-inaan !el%a&a #a+at men&a#o+si #ai man#ala o health #an

-a&a$-a&an lainnya

2=



Dia&nosis Kesehatan Kel%a&a

Masalah intenal Kel%a&a :

Masalah e!stenal Kel%a&a :

No Ke&iatan Sasaan a!t% 6asil yan&#ihaa+!an

o+in& s/oe a,al

Masalah intenal

2



Masalah e!stenal

1. Ti#a! #ila!%!an4 menola!4 ti#a! a#a +atisi+asi

2. Ma% mela!%!an ta+i ti#a! mam+%4 ta! a#a s%m-e 0hanya !ein&inan +enyelesaian masalah #ila!%!an

se+en%hnya

oleh +o>i#e

. Ma% mela!%!an4 nam%n +el% +en&&alian s%m-e yan& -el%m #imanaat!an sehin&&a +enyelesaian

masalah #ila!%!an se-a&ian -esa oleh +o>i#e

4. Ma% mela!%!an nam%n ta! se+en%hnya masih te&ant%n& +a#a %+aya +o>#e

5. Da+at #ila!%!an se+en%hnya oleh !el%a&a

2C

Ketean&an coping score"



Tin#a! lan*%t #an hasil inte>ensi

Tan&&alINTERJENSI .AN7 DI(AKUKAN4 KEMA)UAN MAS(AA6 KESE6ATAN KE(UAR7A4

KESESUAIAN DEN7AN 6ASI( .AN7 DI6ARAPKAN DAN RENANA SE(AN)UTN.A

Ke#atan&an

+etama

Tin#a!

lan*%t I

2



Tin#a!

lan*%t II

Kesim+%lan Pem-inaan Kel%a&a Pa#a Pem-inaan Kel%a&a Saat Ini

0 !ea#aan !esehatan !el%a&a +a#a saat -ea!hinya +em-inaan +etama4 a/to9a!to +en#%!%n& #an

+en&ham-at +atisi+asi !el%a&a4 in#i/ato !e-ehasilan4 seta en/ana +em-inaan !el%a&a selan*%tnya

berkas pasien

Documents