berkas pasien ikakom .docx

7/25/2019 berkas pasien ikakom .docx

1/19

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : UPTD Puskesmas Kecamatan PontianakUtara

(Puskesmas Siantan Hilir)No Berkas : 01No !ekam "e#is :Pasien ke$ : %ertama #alam keluar&a

Data '#ministrasiTan&&al Se%tem*er 01 #iisi oleh: 'nnisa Fir#ausia+ SKe#(,1110-00.)

Pasien Keteran&anNama Fira 'n&elaUmur/Tan&&al ahir tahun / 12$03$

00.'lamat 4l Parit Pan&eran

5&Flora4enis Kelamin Perem%uan'&ama KatolikSuku DayakPen#i#ikan Ti#ak SekolahPeker6aan Ti#ak Beker6aStatus Perka7inan Belum "enikahKe#atan&an yan&

ke

!u6ukan #ari klinik / #okter lain

/#atan& sen#iri

Ke&a7atan / tenan&

Kun6un&an %ertama kali / kontrol /

rutin

Sen#iri / #iantar oleh i*u %asienTelah #io*ati

se*elumnya

8a / Ti#ak Dia&nosis se*elumnya : #emam *atuk

%ilek

9*at yan& telah #iminum :

Parasetamol'ler&i o*at Ti#ak #iketahui Bila ya+ macam o*atnya:Sistem

Pem*ayaran

Bayar sen#iri / asuransi / 6amkeskin

Kartu Sehat Pontianak (KSP)

Data Pelayanan

Anamnesis (subjektif)(#ilakukan secara alloanamnesis / autoanamnesis #en&an i*u %asien)

' 'lasan ke#atan&an / keluhan utama (termasuk keluhan yan& masih #irasakan%a#a kun6un&an ulan&an+ hara%an kekha7atiran+ %erse%si %asien men&enaikeluhan / %emyakit)

1


2/19

Demam se6ak hari Selasa %a&i (%kl0-00 ;,B)

B Keluhan lain / tam*ahan

Batuk ti#ak *er#ahak #an %ilek+ mata &atal #an *erair


3/19

-$03$00.+ 1 hari le*ih a7al #ari kelahiran sehin&&a i*u 9S ti#akmenyan&ka #an ti#ak 6a#i melahirkan #i *i#an

5 !i7ayat tum*uh kem*an&

9S mulai meran&kak usia *ulan+ #u#uk usia - *ulan+ #an *er#iri se6ak usia1 tahun 9S mulai *anyak *er*icara usia tahun "enurut i*u 9S+ selama%ertum*uhan #an %erkem*an&an 9S+ ti#ak #itemukan a#anya ham*atanatau keterlam*atan #i*an#in&kan anak #isekitarnya

H !i7ayat imunisasi

,*u 9S selalu mem*a7a 9S untuk imunisasi #i Puskesmas / Posyan#u Semuaimunisasi 7a6i* #ilakukan kecuali cam%ak+ karena saat itu 9S se#an& sakit#an se#an& *era#a 6auh #ari Puskesmas (#irumah keluar&a #i kam%un&)

, !i7ayat %em*erian makan

9S hanya #i*eri 'S, hin&&a usia 10 *ulan Setelah itu+ 9S #i#am%in&i *u*urselain 'S, oleh i*unya Dan se6ak usia 1 tahun 9S su#ah mulai #i*erimakanan %a#at *eru%a nasi #an *erhenti minum 'S,

Pemeriksaan Fisik (objektif)

' Kea#aan umum #an tan#a$tan#a @ital termasuk status &iAiKea#aan

Umum

: Baik Suhu : 23+-kstremitas: akral han&at+ capillary refll #etik+ '#orsalis tera*a kuatStatus neurolo&is : ner@us kranial ti#ak #itemukan kelainan+ un&sisensorik #an motorik ti#ak

#itemukan kelainan


5/19

Diagnostik Holistik (assessment)$ 's%ek %ersonal

(alasan ke#atan&an+ hara%an+ #an kekha7atiran)

,*u 9S kha7atir akan #emam 9S yan& ti#ak turun 7alau%un su#ah #ilakukan%en&o*aan #an in&in anaknya untuk se&era sem*uh

$ 's%ek klinik(#ia&nosis ker6a / #ia&nosis *an#in& #an #ia&nosis oku%asi (*ila a#a)cantumkan ko#e %enyakit menurut ,


6/19

$

o

Kegiatan sasar

an

%aktu Hasil yang

&iharapkan

Keterang

an1 Aspek personal

>#ukasi men&enai

#emam %a#a

anak+ men&enai

Dengue Fever,

%enyakit yan&

mun&kin #i#erita

anak+ a%a yan&

harus #ilakukan

i*u #irumah+

men&etahui tan#a

*ahaya+ serta

menyarankan i*u

a&ar selalu

7as%a#a akan

%erkem*an&an

%enyakit #ari 9S

,*u 9S $0.$

01

,*u %asien

men&erti akan%enyakit 9S #an

#a%at melakukan

tera%i yan&

#i*erikan #irumah

#en&an *enar+

serta selalu

7as%a#a akan

a#anya tan#a

*ahaya #an

men&amati

%erkem*an&an

%enyakit 9S

N

o

Ke&iatan Sasara

n

;aktu Hasil yan&

#ihara%kan

Keteran&an

Aspek klinik"em*erikan tera%i

%a#a 9S+ *eru%a:P


7/19

terseran&

%enyakit+ #an

*eru%aya untuk

men&uran&i aktor

resiko se%erti

menin&katkan

#aya tahan

#en&an istirahat

#an makan

makanan yan&

*er&iAi

Aspek

psikososial

keluarga &an

lingkungan>#ukasi men&enai

%eran oran& #an

lin&kun&an #i

sekitar 9S yan&

#a%atmenye*a*kan 9S

terseran&

%enyakit+ sehin&&a

#a%at #ilakukan

tin#akan

%ence&ahan atau

%en&uran&an

%a6anan terha#a%

sum*er %enyakit

,*u 9S $0.$

01

,*u men&erti #an

#a%at

menyam%aikan

ke%a#a sekitarnya

*ah7a oran& #an

lin&kun&an sekitar

*er%eran #alam

ter6a#inya %enyakit

sehin&&a #a%at

#ilakukan tin#ak

%ence&ahan

Persetu6uan ,(#okter P4 klinik)

Tan#a Tan&an:

Nama 4elas :Tan&&al :

3


8/19

"in&ak #anjut &an Hasil 'nterensi

"anggal 'nterensi yang &ilakukan &iagnosis holistik &an

ren!ana lanjutan

Ke&atangan

pertama!a*u+ Se%tem*er

01

Demam hari ke$Penatalaksanaan yang &ilakukan &an hasilnya:

Non me#ikamentosa

>#ukasi men&enai tan#a *ahaya

>#ukasi men&enai %entin&nya untuk u%ayakan *anyak

minum

"e#ikamentosa

Parasetamol 0 m& #a%at #iulan&i tia% 6am 6ika

#emam ti#ak turun


9/19

P: non me#ikamentosa: e#ukasi men&enai %entin&nya

status hi#rasi 9S #an men&an6urkan i*u untuk selalu

mem*eri 9S minum+ men&an6urkan untuk memantau

tan#a *ahaya se%erti ke6an&+ lemah+ &elisah+ B'B cair

J2= atau %enurunan kesa#aranme#ikamentosa: P


10/19

en!ana penatalaksanaan pasien selanjutnya

Persetu6uan ,,(#okter P4 klinik)

Tan#a Tan&an:

Nama 4elas :Tan&&al :

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : UPTD Puskesmas Kecamatan PontianakUtara

(Puskesmas Siantan Hilir)No Berkas : 0No !ekam "e#is :Nama Pem*ina : 'nnisa Fir#ausia

'lasan untuk #ilaksanakan %em*inaan keluar&a %a#a keluar&a ini:

Pelaku ra7at / contact person/ signifcant other#ari %asien a#alah i*uHu*un&an #en&an %asien i*u

DA"A D.M+/AF' K.#0A/A'lamat: 4alan Parit Pan&eran 5an& Flora notel% 0-2-02-I

"abel 12 Anggota keluarga yang tinggal serumah atau memilikihubungan &ekat &engan keluarga

$

o

$a

ma

Ke&u&u

kan

&alam

keluarg

a

/en&er

0m

urPen&i&ika

n

Pekerj

aan

-erpartisi

pasi

&alam

pembinaa

n

Ket

tamba

han

1 Ke%ala

keluar&aaki$laki

S"P/se#era

6at

"ekani

k8a

,stri

%erem%u

an

S"K/se#era

6at,!T 8a

2 'nakkan#un&

Perem%uan

tahu

Ti#ak*eker6a

10


11/19

n

Diagram 12 /enogram

Data Dinamika KeluargaBentuk Keluar&a: ,nti

Taha%an siklus hi#u% keluar&a: The amily with young children(taha% keluar&a#en&an anak$anak)

Diagram 32 Family Map

"abel 32 Fungsi4fungsi &alam keluarga

11

5eno&ram #isusun minimal 2 &enerasi+ *eri catatan kaki tentan& semua ko#e/lam*an& yan& #i&unakan+ter#a%at keteran&an kesehatan+ ri7ayat %enyakit keturunan #an *a7aan+ %erilaku #an masalah sosial+ *eriinisial nama #an usia %a#a tia% an&&ota keluar&a+ urutan usia #ari kiri ke kanan+ *eri tan#a yan& tin&&al

Family map #i&am*arkan sesai #en&an interaksi masin&$masin& an&&ota keluar&a Bu*uhkanlah inisialnama usia %a#a tia% an&&ota keluar&a Beri catatan kaki tentan& semua ko#e/lam*an& yani&unakan+ *iasanya &aris &an#a untuk men&hu*un&kan yan& le*ih erat+ &aris ter%utus untuk yan&


12/19

Fungsi Keluarga Penilaian

Kesimpulan Pembina untuk

Fungsi Keluarga yang

-ersangkutan

B,995,S

'#alah sika% #an %erilakukeluar&a selama ini

#alam men&ha#a%i

resiko masalah *iolo&is+

%ence&ahan+ cara

men&atasinya #an

*era#a%tasi #en&an

masalah *iolo&is

(masalah ?sik #an

6asmaniah)

Kom%onen %enilaian yan&

#i&unakan #isesuaikan #en&an

taha%an siklus keluar&a saat ini

Sesuaikan %ula *ila keluar&a

memiliki le*ih #ari satu taha%an

"isalnya+ untuk keluar&a #en&an

anak *atita #an *ayi+ maka

kom%onen %enilaiannya a#alah

ri7ayat 'N


13/19

keluar&a Termasuk

salam ke%uasan

%sikolo&is seluruh

keluar&a #an mana6emen

keluar&a #alam

men&ha#a%i masalah

%sikolo&is

S9S,'

'#alah sika% #an %erilaku

keluar&a selama ini

#alam mem%ersia%kan

an&&ota keluar&a untuk

ter6un ke tenah

masyarakat Termasuk #i

#alamnya %en#i#ikan

ormal #an inormal

untuk men#a%atkan

man#iri

Kom%onen %enilaian yan&

#i&unakan a#alah 6en6an&

%en#i#ikan ormal+ inormal yan&

%ernah #iikuti+ hu*un&an #en&an

masyarakat sekitar+ keaktian

#alam *eror&anisasi+ ri7ayat

%eker6aan+ #s*

PS,K995,S

'#alah sika% #an %erilaku

keluar&a selama ini

#alam usaha %emenuhan

ke*utuhan %rimer+

sekun#er+ #an tersier

Kom%onn %enilaian yan&

#i&unakan *ukan hanya

%emenuhan ke*utuhan ?sik #an

uan&+ namun termasuk &aya hi#u%

#an %rioritas %en&&unaan uan&

12


14/19


15/19

Asah Asih Asuh

Perilaku keluar&a #alam

memelihara #an

men&o%timalkan

%ertum*uhan #an

%erkem*an&an 6asmani

#an rohani anak$anak

Kesehatan repro&uksi

Termasuk usia

%erka7inan+ %erilaku

seks sehat #an keluar&a

*erencana

#atihan jasmani 8

aktiitas sik

Ke&aiatan keseharian

untuk men&&am*arkan

a%akah sedentary lie

atau cuku% atau teratur

#alam latihan 6asmani

Physical exerciseti#ak

selalu harus *eru%a

olahra&a se%erti se%ak

*ola+ *a#minton+ #s*

Penggunaan

pelayanan kesehatan

Perilaku keluar&a a%aka

#atan& ke %osyan#u+

%uskesmas+ #s* untuk

%re@enti 6u&a atau

hanya kurati+ kurati ke

%en&o*atan

kom%lementer #an

alternati+ se*utkan

6enisnya #an *era%a

keserin&annya

Kebiasaan8perilaku

lainnya yang buruk

untuk kesehatan

"isalnya merokok+

minum alkohol+

*e&a#an&+ #s* se*utkan

1


16/19

keserin&an #an

*anyaknya setia% kali

6enis yan& #ikonsumsi

Data sarana pelayanan kesehatan &an lingkungan kehi&upan keluarga"abel 92 Faktor pelayanan kesehatan

Faktor Keterangan

Kesimpulan pembina

untuk faktor pelayanan

kesehatanPusat %elayanan kesehatan

yan& #i&unakan oleh

keluar&a


17/19

Tata letak #i #alam rumah: kuran& ra%iSum*er air

'ir minum *erasal #ari

Sumur / %om%a tan&an / %om%a listrik / P'" /

*eli #i tukan& le#en& / air &alon 'ir cuci #an masak #ari

Sumur / %om%a tan&an / %om%a listrik / P'" /

*eli #i tukan& le#en& / air &alon

4arak sum*er air #ari septic tan ! (lima)

meterKamar man#i keluar&a: a#a / ti#ak a#a

Dalam rumah / luar rumah

4umlah (#ua) *uah+ ukuran 1 = 1 m

4am*an: '#a / ti#ak a#a

Den&an %e&an&an / tan%a %e&an&an

Bentuk 6am*an: 6on&kok / #u#ukim*ah sam%ah

im*ah #ialirkan ke ti#ak a#a / &ot / kali

Tem%at sam%ah #i luar rumah : a#a / ti#ak

Kesan ke*ersihan ln&kun&an %ermukiman :

*aik / cuku% / kuran&

Diagram 52 Denah rumah

(termasuk ukuran+ &am*aran @entilasi+ tata ruan& #an arah mata an&in)

Diagram 92 Peta rumah &i!apai !ari klinik(a&ar %em*ina selan6utnya mu#ah menemukannya kem*ali)

Pengkajian Masalah Kesehatan KeluargaSusunlah keran&ka konse%tual yan& men&&am*arkan a#anya kaitan %a#a

temuan #ata #emo&ra?+ #ata #inamika+ masalah a#anya aktor internal #aneksternal %a#a keluar&a yan& mem%en&aruhi masalah kesehatan #an

13


18/19

meru%akan #asar untuk %em*inaan keluar&a #a%at men&a#o%si "andala o#ealth#an *a&an$*a&an lainnya

Diagnosis Kesehatan Keluarga"asalah internal keluar&a

"asalah eksternal keluar&a

*kor Kemampuan Keluarga &alam Penyelesaian Masalah &an en!anaPenatalaksanaanN

oKe&aiatan Sasaran ;aktu

Hasil yan&

#ihara%kan

$oping

scorea7al"asalah internal

"asalah eskternal

Keteran&an coping score:1 Ti#ak #ilakukan+ menolak+ ti#ak a#a %artisi%asi "au melakukan ta%i ti#ak mam%u+ ti#ak a#a sum*er (hanya kein&inan)

%enyelesaian masalah #ilakukan se%enuhnya olehprovider2 "au melakukan+ namun %erlu %en&&alian sum*er yan& *elum

#imanaatkan sehin&&a %enyelesaian masalah #ilakukan se*a&ian *esarolehprovider

"au melakukan namun tak se%enuhnya masih ter&antun& %a#a u%ayaprovider

Da%at #ilakukan se%enuhnya oleh keluar&a

"in&ak lanjut &an hasil interensi"anggal 'nterensi yang &ilakukan kemajuan masalah kesehatan

1-


19/19

keluarga keseuaian &engan hasil yang &iharapkan &an

ren!ana selanjutnyaKe#atan&an

%ertama

Tin#ak lan6ut

,

Tin#ak lan6ut

,,

Tin#ak lan6ut

,,,

Kesimpulan Pembinaan Keluarga pa&a Pembinaan Keluarga *aat 'ni(kea#aan kesehatan keluar&a %a#a saat *erakhirnya %em*inaan %ertama+ aktor$aktor

%en#ukun& #an %en&ham*at %artisi%asi keluar&a+ in#ikator ke*erhasilan+ serta rencana%em*inaan keluar&a selan6utnya)

1.

berkas pasien ikakom .docx

Documents